ANAMNESE

Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/___Sexo:____ Profisso:_________________
rea de Atuao:_________________________________________________
Endereo:_______________________________________________________
Bairro:_______________ __Cidade:_________________Estado:__________
Fone: Residencial:____________ Celular:_________Trabalho:___________
Emergencial:_______________ Recados:____________________________

OBJETIVOS RELACIONADOS ATIVIDADE FSICA

( ) Esttico

( ) Condicionamento Fsico

( ) Sade

( ) Convivncia Pessoal

( ) Lazer

( ) Teraputico

Outros:_________________________________________________________
_______________________________________________________________

ATIVIDADES FSICAS

Pratica atualmente?

( ) Sim

No ( )

H quanto Tempo?_______________________________________________
Qual ou quais atividades?_________________________________________
Quantas vezes por semana?_______________________________________
J praticou?

( ) Sim

No ( )

Qual ou quais atividades?_________________________________________

H quanto tempo deixou de pratic-las?_____________________________
Voc tem preferncia por alguma atividade fsica?____________________

HISTRICO FAMILIAR

Alguma patologia pregressa ou anormalidades na famlia? ( )Sim No ( )

Pai:____________________________________________________________
Me:___________________________________________________________
Avs:__________________________________________________________
Outros:_________________________________________________________
_______________________________________________________________

ANLISE CLNICA

J sofreu ou sofre de algumas destas anormalidades?

( ) Diabetes

( ) Artrite

( ) Hipertenso

( ) Artrose

( ) Asma

( ) Desmaios

( ) Desconfortos Intestinais

( ) Problemas Menstruais

( )Dores Articulares

( ) Hrnia de Disco

Outros:_________________________________________________________
_______________________________________________________________

J foi submetido (a ) a algum tipo de cirurgia? ( ) Sim

No ( )

Quais?_________________________________________________________
_______________________________________________________________

Voc utiliza algum tipo de medicamento?

( ) Sim

No ( )

Quais?_________________________________________________________
Para qu?_______________________________________________________
H quanto tempo?_______________________________________________

HABITOS DE VIDA

Voc fuma?

( ) sim

No ( )

Quantos cigarros por dia?_________H quanto tempo fuma?___________

Se e Ex- fumante a quanto tempo parou de fumar?____________________
Porque?________________________________________________________

HABITOS ALIMENTARES

Quantas vezes se alimenta ao dia?__________________________________

Atualmente esta de dieta

( ) Sim

No ( )

A dieta foi prescrita por ( ) mdico ( ) Nutricionista ( ) Conta prpria

J fez algum tipo de dieta?

( ) Sim

No ( )

Durante quanto tempo?_______ H quanto tempo?____________________

Obteve xito?__________ Quem prescreveu?_______________________

OBSERVAOES:_________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DECLARAO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente das propostas de avaliao fsica, prescrio e
acompanhamento da atividade personalizada. Assumo a veracidade das
informaes prestadas na ficha de ANAMNESE em anexo para a
participao em um programa de atividades fsicas.
Nome:___________________________________________Data:___/___/___
Assinatura do Cliente:____________________________________________