ANAMNESE MUSICOTERAPÊUTICA INFANTIL

Nome completo:
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Data de nascimento: ____/____/____

Endereço:
_____________________________________________________________________________
__

Telefones para contato:

____________________________________________________________________

Filiação: Nome da
Mãe:_____________________________________________________________________

Pai:__________________________________________________________________________
__________

Profissão:_____________________________________________________________________
___________

Escola:___________________________________________ Ano/
Série:_____________________________

Religião:______________________________________________________________________
__________

Outras atividades
(terapias):_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
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Contexto
familiar:______________________________________________________________________
____

Motivo do encaminhamento - queixa (como acontece, motivação, como a família lida, quando
começou):_____________________________________________________________________
__________

_____________________________________________________________________________
___________

_____________________________________________________________________________
___________

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Como foi a gestação? Algum problema físico/emocional durante a
gestação:___________________________

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___________

Dificuldades vivenciadas durante a primeira infância (traumas/ internações/

amamentação):_______________

_____________________________________________________________________________
___________

_____________________________________________________________________________
___________

_____________________________________________________________________________
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Desenvolvimento

Com quanto tempo de vida

sentou:____________________________________________________________

Engatinhou:___________________________________________________________________
___________

Andou:_______________________________________________________________________
___________

Começou a
falar:_________________________________________________________________________
_

Executa as AVD’s sozinha: ( )Sim ( )Não, quais as dificuldades?

__________________________________

_____________________________________________________________________________
___________

Toma alguma
medicação:___________________________________________________________________

Algum
diagnóstico:___________________________________________________________________
_____

Como é o sono/ Período/ Dorme sozinho

(a):___________________________________________________

_____________________________________________________________________________
___________
Socialização

Como normalmente é o humor da

criança:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
___________

Atividades com a
criança:___________________________________________________________________

Interação com outras crianças (tem

amigos?):___________________________________________________

Relacionamento com o
pai:__________________________________________________________________

Relacionamento com a
mãe:_________________________________________________________________

Relacionamento com
irmãos:________________________________________________________________

Como é o relacionamento dos pais em relação à

criança:__________________________________________

_____________________________________________________________________________
__________

Atividades preferidas da
criança:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
___________

Tipos de reações

Como reage à
ordens:______________________________________________________________________

É agressivo: ( )Não ( )Sim. Quais situações?

_________________________________________________

Dependente: ( )Não ( )Sim. Quais situações?

_________________________________________________

Afetivo: ( )Não ( )Sim

Identidade sonoro-musical

Contato anterior com instrumentos

musicais:____________________________________________________
Preferências
instrumentais:_________________________________________________________________
_

Preferências musicais (cantores/

bandas):______________________________________________________

_____________________________________________________________________________
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___________

Ouviu sons/canções durante a gravidez?

______________________________________________________

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__________

Ambiente sonoro durante a

infância:__________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________
__________

Preferência musical dos

pais:________________________________________________________________

Rechaços:_____________________________________________________________________
__________

Observações
gerais:_______________________________________________________________________

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, ______ de ________________________ de 2024.