ANAMNESE ADULTO

Data: ___ / ___/ ___

1) Identificação:

Nome completo:
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Idade: _____ Nascimento: ____/____/____ Escolaridade:_____________
Ocupação:__________________________________
Como chegou ate aqui:____________________________
Endereço residencial:
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Já fez psicoterapia antes SIM ( ) NÃO ( ) Se sim, quanto
tempo____________________________
Faz algum acompanhamento Médico: SIM ( ) NÃO ( )
Qual? _________________________________________________
Faz acompanhamento psiquiátrico SIM ( ) NÃO ( ) Se sim,
por quanto tempo? _______________________________
Há algum diagnóstico psiquiátrico SIM ( ) NÃO ( )
Se sim, qual _____________________________________________
Faz uso de medicação: SIM ( ) NÃO ( )
Qual: __________________________________________________
Religião: ____________________________________________

2) Dados Familiares:

Pai: ___________________________________ Idade: __________

Profissão: _______________________________
Mãe: __________________________________ Idade: __________
Profissão:________________________________
Filhos:__________________________________Idade: __________
Situação Conjugal: ______________________________
Contato do Cônjuge: _________________________________________
Irmãos: (Nome e Idade): ______________________________________
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Com quem você está vivendo agora:
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DESCREVA:

Relação Materna: como você avalia a qualidade da relação, o que você percebe
de positivo e o que considera que poderia ser melhorado na relação.
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Relação Paterna: como você avalia a qualidade da relação, o que você percebe
de positivo e o que considera que poderia ser melhorado na relação.
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Relação com Filhos: quantos filhos você tem, existem filhos fora da relação
atual, e como avalia sua relação com os filhos.
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Relação com Cônjuge: relate idade, ocupação, há quanto tempo estão juntos e
como é seu relacionamento com a família dele (a)
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Relação com Irmãos: quantos irmãos, idade, como avalia a qualidade da

relação.
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3) Dados Clínico:

De forma breve descreva a história e o desenvolvimento da sua queixa do

início ate o momento presente:
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Avalie a gravidade do seu problema:

Levemente perturbador ( ) Muito grave ( ) Extremamente grave ( )
Moderadamente grave ( ) Totalmente incapacitante ( )

Com quem você já se consultou sobre seus problemas atuais:

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Descreva sobre como você se avalia nesse momento, se possível relate sobre
sua autoestima, sexualidade, sonhos, alimentação, sono, qualidade de vida e
demais aspectos que considere importante:
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Relacione sua expectativa e benefícios que espera ter com a psicoterapia:

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