Nome:______________________________________________________ Idade:________________

Área Profissional:
Empresa onde trabalha: ___________________________________________________________________
Função: _______________________________________________ Tempo na Profissão: _______________
Tempo na Empresa: __________________ Horário de Trabalho: __________ Escala: ________________
Principais Funções:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O que fazia antes profissionalmente: _________________________________________________________

Área Acadêmica:
Escolaridade: ___________________________________________________________________________

Área Familiar:

Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Amasiado.___________( anos )

Casa: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Parentes ( ) Outro: __________________________________________
Profissão do (a) cônjuge: __________________________________________________________________
Número de Filhos: ______________Idade dos filhos: ___________________________________________
Fale em poucas palavras como é o relacionamento Familiar:_______________________________________
______________________________________________________________________________________
Quem compõe a renda Familiar: ____________________________________________________________
Já teve outro casamento: ___________________________________________________________________
Motivo da separação: _____________________________________________________________________
Pai: ___________________________________________________________________________________
Mae: __________________________________________________________________________________
Nº de Irmãos: ________Sua posição na hierarquia ______________________________________________
Fale em poucas palavras como é o relacionamento Familiar:_______________________________________
______________________________________________________________________________________
Na Infância e Adolescência
a) Como era o estado de saúde:
___________________________________________________________________________
b) Como era o desempenho escolar:
_______________________________________________________________
c) Como os pais administravam as Punições:
________________________________________________________________________
d) Saúde Atual:
a) Tabagismo: _______________________________________________________________________
b) Consumo de Alcóolicos:_____________________________________________________________
c) Uso de drogas: ____________________________________________________________________
d) Tratamento de Saúde: _______________________________________________________________
e) Uso de Medicamentos: ______________________________________________________________
f) Internações Médicas: _______________________________________________________________
g) Tratamento psicológico, psiquiátrico, neurológico:
_________________________________________________________________________________
h) Vícios: __________________________________________________________________________
 Autodescrição:

a) Lazer: ___________________________________________________________________________
b) Sou uma pessoa:___________________________________________________________________
c) Toda a minha vida: _________________________________________________________________
d) Quando eu era criança: ______________________________________________________________
e) Uma das coisas que me orgulho: ______________________________________________________
f) Uma das coisas que não consigo esquecer: ______________________________________________
g) Uma das coisas que me sinto culpado: __________________________________________________
h) Minha mãe sempre foi: ______________________________________________________________
i) O que precisava da minha mãe e nunca tive:
_________________________________________________________________________________
j) Meu pai sempre foi: ______________________________________________________________
k) O que precisava do meu pai e nunca tive: _______________________________________________
l) O ruim de crescer é: _____________________________

Situacional:

Nas últimas semanas apresentou alguns desses episódios: sentiu triste ( ), deprimido ( ), angustiado ( ),
irritado ( ), desanimado ( ), desmotivado ( )ou com frequentes alterações de humor ( )? Comente.
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