ANAMNESE

Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____

Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________

Endereço:_________________________________________________________

Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________

Peso:________Kg. Estatura:________m.

Qual seu objetivo no tantra?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Sexualidade? _______________________________________

Em um relacionamento?  Sim  Não

Status de relacionamento ?

___________________________________________

Já participou de uma sessão de massagem tântrica?  Sim  Não

Qual(is) e a quanto tempo?

__________________________________________________________________
_________ ________________________________________________________

Quantas sessões e com qual frequência?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Você pratica, ou já praticou meditação, yoga, constelação, reiki ou alguma

coisa nessa vertente?  Sim  Não
Qual(is) e por quanto tempo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

E a quanto tempo deixou de praticar?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Faz quantas refeições por dia?  1 2 3 4 5  Mais de 5

Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________

Tem alguma disfunção sexual?  Sim  Não

Qual(is)? ___________________________________________

Como ela afeta no seu dia-a-dia e na sua auto estima?

__________________________________________

Já procurou outro profissional antes para tratar? Qual(is)?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Teve alguma evolução? _______________________________________

Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

 Impotência sexual  Sexo sem prazer  Vulvodinia

 Depressão  Ejaculação precoce  Vaginismo
 Dor no sexo  Falta de libido  Bartholinite
 Excesso de masturbação
 Ardência no genital
 Procedimento cirúrgico nos órgãos sexuais
 Vergonha do corpo