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FICHA DE ANAMNESE FARMACÊUTICA

Nome:_________________________________________________________________
Nascimento: ____/____/____ Estado Civil:______________ Raça:_____________
Endereço:___________________________________________Bairro_____________
Profissão:____________________ Aposentado ( ) Telefone: ( )_______________
Tipo sanguíneo:_______________ Peso:__________________ Altura:____________
Principal (is) doença (s) Crônica (s): ( ) Diabetes ( ) Pressão Arterial ( ) Obesidade
1. Histórico de queixa
Como começou os sintomas?
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Há quanto tempo está doente?
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Fatores que agravam os sintomas?
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Fatores que aliviam os sintomas?
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Sintomas atuais?
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Já tomou algum medicamento para esses sintomas?
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2. Hábitos Atuais: ( ) fuma ( ) Bebe

Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não . Se sim, quantos vezes na semana__________

3. Alergia a algum medicamento ou alimento? ( ) Sim ( ) Não.

Se sim, qual (is) medicamento(s)? ___________________________________________

4. Utiliza algum medicamento ou chás, suplementos vitamínicos, homeopático não

prescrito pelo médico. ( ) Sim ( ) Não.
Se sim, quais e porque? ___________________________________________________

5. Histórico de alguma doença na família? Qual?_____________________________

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