Você está na página 1de 30

Monitorização de Fármacos

A monitorização de fármacos (TDM) é um processo em que a


concentração de uma substância química administrada a um
indivíduo com fim terapêutico ou de diagnóstico, é observada,
registada ou detectada

A farmacoterapia é a parte da farmacologia que diz respeito à


aplicação ou administração de fármacos a doentes com o
propósito de prevenir e tratar uma doença

Para que a prática clínica seja efectiva, a farmacodinâmica e a


farmacocinética dos fármacos deve ser conhecida

TDM = Therapeutic Drug Monitoring


Monitorização de Fármacos

O rápido desenvolvimento da monitorização terapêutica ocorreu


entre os anos de 1960/70, fruto do desenvolvimento de:

Fármacos de relevante eficácia, mas com estreita margem


terapêutica

Técnicas analíticas exactas, precisas, sensíveis e específicas


para as determinações de fármacos nos fluidos biológicos

Computadores e programas informáticos com capacidade de


análise dos dados farmacocinéticos e de antecipar as doses,
de acordo com os regimes posológicos em curso
Monitorização de Fármacos

Farmacocinética - “ o que o corpo faz ao fármaco” –

Descreve o processo pelo qual o fármaco entra no organismo, a


biotransformação que sofre, a sua distribuição e a dos seus
metabolitos pelos tecidos e a eliminação do fármaco e seus
metabolitos

Farmacodinâmica - “o que o fármaco faz ao corpo” –

Permite compreender o processo de interacção das substâncias


farmacologicamente activas com os locais alvo e as conse-
quências bioquímicas e fisiológicas que promovem, quer sejam
efeitos terapêuticos ou adversos
Monitorização de Fármacos

Conceptualmente podem relacionar-se:

Farmacocinética Farmacodinâmica
Regime Concentração Efeito
posológico
No sangue No local
de acção
Monitorização de Fármacos

Farmacocinética Clínica

É uma área científica, emergente da Farmacologia, que estuda


a acção dos fármacos sobre o corpo humano ao longo de um
período de tempo, mediante o conhecimento dos processos
LADME:

libertação, absorção, distribuição, metabolismo e excreção

que definem e condicionam a evolução das concentrações


plasmáticas do fármaco em função do tempo
Monitorização de Fármacos

Libertação
Compreende o conjunto de processos mediante os quais o fárma-
co abandona a forma farmacêutica, através da qual foi admi-
nistrado

Absorção
Constitui o processo pelo qual, após a libertação, o fármaco trans-
põe as membranas fisiológicas que separam o local da absor-
ção da circulação sistémica
A absorção segue normalmente uma cinética de primeira ordem,
ou seja, a velocidade do processo é proporcional à quantidade
de fármaco que se encontra a um determinado tempo no local
de absorção, sendo Ka a constante de velocidade de absorção
Monitorização de Fármacos

Distribuição
É o processo ou conjunto de processos pelos quais o fármaco
acede aos diferentes órgãos e tecidos corporais a partir da
circulação sistémica
Expressa-se globalmente por um parâmetro farmacocinético que
é o volume de distribuição (Vd), que representa uma constante
de proporcionalidade entre a quantidade de fármaco no orga-
nismo e a sua concentração plasmática

Metabolismo
Descreve o processo de formação de um ou mais produtos, de-
signados metabolitos, que nem sempre são inactivos
(exºBZDs)
Monitorização de Fármacos

Excreção
Corresponde à saída do fármaco do organismo, tanto na sua
forma inalterada como na forma de produtos resultantes da
biotransformação

A eliminação de fármacos pode ser descrita mediante três


parâmetros farmacocinéticos:
„ a constante de velocidade de eliminação (Ke)
„ a semi-vida de eliminação (t½)
„ a clearance (CL)
Monitorização de Fármacos

Semi-vida de eliminação (t½)

Define-se como o período de


tempo necessário para que
a quantidade de fármaco no
organismo ou a sua concen-
tração plasmática se reduza
a metade

É, possivelmente, o parâmetro
farmacocinético mais usado
na prática clínica
Monitorização de Fármacos

Administração em doses múltiplas

Um regime de doses múltiplas caracteriza-se pela administração


de uma dose de manutenção a intervalos de tempo definidos,
denominados intervalos de dosificação ou intervalos posoló-
gicos
Estes regimes posológicos devem estar programados por forma a
que se alcancem concentrações adequadas de fármaco, dentro
de determinada margem terapêutica, sem que haja excessiva
flutuação ou acumulação de fármaco no organismo

Para isso há que conhecer os parâmetros cinéticos do fármaco


após a administração de uma dose única
Monitorização de Fármacos

A determinação da concentração do fármaco no organismo após


a sua administração extravasal, dá origem a uma curva de níveis
plasmáticos-tempo em que o ramo ascendente corresponde à
absorção e o ramo descendente corresponde aos processos de
distribuição e eliminação do fármaco

CME – Concentração mínima eficaz <>


ao mínimo de fármaco nos receptores
para que se produza o efeito desejado

CMT – Concentração máxima tolerada


<> à concentração em que começam a
manifestar-se os efeitos indesejados
Monitorização de Fármacos

Administração em doses múltiplas

A administração de doses sucessivas produz um incremento pro-


gressivo das concentrações plasmáticas máximas (CMT) e
mínimas (CME), como consequência da existência de concen-
trações residuais no final de cada um dos intervalos posológi-
cos

Esse incremento continuará até que se igualem as velocidades de


administração e eliminação do fármaco, alcançando-se então o
estado de equilíbrio estacionário (steady-state)
Na prática clínica, esse estado atinge-se depois de transcorridas 5
semi-vidas de eliminação
Monitorização de Fármacos
Administração em doses múltiplas
Monitorização de Fármacos
Administração em perfusão contínua (via i.v.)

A
Monitorização de Fármacos

Modelos farmacocinéticos

Foram concebidos para que seja correcta a interpretação das


relações existentes entre as concentrações e o efeito farmaco-
lógico, simplificando o complexo sistema biológico que é o
organismo e os processos que o fármaco nele experimenta

São concebidos mediante o desenvolvimento de funções matemá-


ticas que permitem de uma forma concisa expressar relações
quantitativas

Para a simulação dos processos LADME podem utilizar-se diversos


tipos de modelos matemáticos, a partir dos quais se desenvol-
vem as equações que descrevem a evolução temporal das
concentrações plasmáticas no organismo
Monitorização de Fármacos

São, fundamentalmente, dois os tipos de modelos:

1. Modelos compartimentais
Representam o organismo como uma série de compartimentos liga-
dos entre si de forma reversível
Podem ser mono-, bi- ou multicomportamentais conforme o com-
portamento do fármaco no organismo

2. Modelos fisiológicos
Têm por base conhecimentos anatomo-fisiológicos
Podem aplicar-se a diferentes espécies animais e com alguns
fármacos podem extrapolar-se, para o homem, os resultados
obtidos de forma simples e fiável
Monitorização de Fármacos
Conceptualmente, o fármaco tem um comportamento dinâmico e a
velocidade dos processos quantifica-se mediante constantes de velo-
cidade de entrada e de saída do compartimento
Monitorização de Fármacos

A optimização dos tratamentos, que implica alcançar a máxima


eficácia do medicamento num menor tempo possível e com um
risco mínimo de toxicidade, redundam numa vantagem para o
doente
Farmacocinética clínica

Monitorização

Laboratório Prática clínica


Monitorização de Fármacos
Os modelos Farmacocinéticos são úteis para:
1. Prever concentrações plasmáticas, tecidulares e urinárias associadas a
qualquer regime de dosificação
2. Calcular o regime de dosificação óptimo para cada doente, permitindo
a individualização posológica
3. Avaliar a possível acumulação do fármaco e/ou seus metabolitos no
organismo
4. Correlacionar as concentrações do fármaco com efeitos farmacológicos
e/ou toxicológicos
5. Avaliar as diferenças na biodisponibilidade e bioequivalência das formu-
lações
6. Descrever o efeito das alterações fisiológicas e/ou patológicas na absor-
ção, distribuição e eliminação dos fármacos
7. Explicar as interacções farmacológicas
Monitorização de Fármacos

Benefícios directos

„ Redução do tempo de internamento


„ Redução de efeitos adversos e custos inerentes
„ Maior controlo terapêutico
„ Redução da mortalidade e morbilidade
„ Redução do custo em fármacos, especialmente os i.v.
„ Redução do número de colheitas desadequadas
„ Redução dos custos em laboratório
Monitorização de Fármacos

Benefícios indirectos

„ Educação sanitária
Š Hábitos terapêuticos
Š Adesão à terapêutica
Š Importância da farmacocinética
„ Compilação de informação relevante para investigação
clínica
„ Contribuição para uma melhoria da terapêutica no geral
(identificando sub-populações e/ou factores com neces-
sidades de dosificação e/ou respostas diferentes)
Monitorização de Fármacos

Oportunidade e frequência de colheitas

Aminoglucosidos:

„ Amicacina
„ Gentamicina
„ Netilmicina
„ Tobramicina
„ Kanamicina
„ Estreptomicina
Monitorização de Fármacos

Aminoglucosidos
Tratamento em início –
Obter 2 ou 3 amostras de sangue após a administração da primeira dose e
de acordo com o intervalo posológico (IP)
IP - 8h 2, 4 e 6 h pós-infusão
12 h 2, 5 e 8 h pós-infusão
>12 h 6, 12 e 18 ou 24 h pós-infusão
Tratamento já em curso –
Deve, também, obter-se mais uma amostra antes da próxima administração
Querendo reduzir para apenas 2 amostras –
Obter uma amostra imediatamente antes da administração da dose e a outra
2 h após isso
Monitorização de Fármacos

Oportunidade e frequência de colheitas

Antidepressivos tricíclicos:

„ Amitriptilina
„ Imipramina
„ Nortriptilina
Monitorização de Fármacos

Antidepressivos tricíclicos

Tratamento em início –

Monitorizar, mas nunca antes do 7º dia sobre o início do tratamento ou


ajuste posológico. A oportunidade de obtenção da amostra de sangue
dependerá do intervalo posológico (IP)

IP - 8h Pré-dose
12 h Pré-dose
24 h > 10 h pós-dose
Monitorização de Fármacos

Oportunidade e frequência de colheitas


Antiepilépticos:
Tempo mínimo de
tratamento antes de TDM Tempo de colheita

„ Carbamazepina 2-4 sem Pré-dose


„ Fenitoína 7-10 dias Pré-dose
„ Fenobarbital 3-4 sem >8 h pós-dose
„ Ác. Valpróico 1-3 dias Pré-dose

Após um ajuste posológico devem ser respeitados os mesmos


intervalos de tempo, excepto para a CBZ que é de 4-5 dias
(fenómeno de auto-indução)
Monitorização de Fármacos

Oportunidade e frequência de colheitas


Lítio:

Nunca antes de 12 horas sobre a toma (tolerância de +/- 30 minutos)

A concentração obtida às 24 h é já um bom indicador sobre a dose de


manutenção

Dosear cada 2 a 6 meses ou nos ajustes posológicos


Monitorização de Fármacos

Oportunidade e frequência de colheitas


Digoxina:

Nunca antes de 10 horas sobre o início do tratamento (i.v. ou oral)

Os efeitos farmacológicos e tóxicos correlacionam-se melhor com


as concentrações tissulares do que com as plasmáticas
O pico plasmático acontece às 2 a 3h após a dose oral, mas a
nível de tecidos só ocorre pelas 6 a 10h
Monitorização de Fármacos

Oportunidade e frequência de colheitas


Teofilina:
Perfusão I.V. Paciente Tempo de colheita
Crianças, adultos fumadores ≥ 24 h pós-infusão
Adultos não fumadores 36-48 h pós-infusão
Insuf. Cardíaca e/ou hepática >48 h pós-infusão
Terapia oral
Imediatamente antes da administração da dose
Nunca antes do 3º dia de tratamento
Em caso de suspeita de toxicidade convém determinar o nível
máximo: 1-2h e 3-6h pós-dose para formulações convencio-
nais ou retardadas, respectivamente
Monitorização de Fármacos

Fármaco Nível Terapêutico Nível Tóxico


Carbamazepina 4 a 12 μg/mL > 15 μg/mL
Fenitoína 10 a 20 μg/mL > 20 μg/mL
Fenobarbital 15 a 40 μg/mL > 55 μg/mL
Ác. Valpróico 50 a 100 μg/mL > 100 μg/mL
Lítio 0,8 a 1,2 mmol/L > 2,0 mmol/L
(Letal > 3,0 mmol/L)
Digoxina 0,8 a 2,0 ng/mL > 2,5 ng/mL
Teofilina 10 a 20 μg/mL > 20 μg/mL
(Letal > 30 μg/mL)