ANAMNESE PSICOLÓCA ADULTO/IDOSO DATA:__/__/___

NOME:___________________________________________SUS:_____________________
DATA DE NASCIMENTO:__/__/____ IDADE:_____ESTADO CIVIL:____________________
ESCOLARIDADE:__________________________TELEFONE (__) ____________________
PROFISSÃO:______________________ ENDEREÇO:______________________________
QUEIXA PRINCIPAL:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
HISTÓRICO:_______________________________________________________________
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QUEIXAS COGNITIVAS: (Sintomas) ____________________________________________
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PERSONALIDADE PRÉVIA: (Como é seu jeito de ser? Ocorreu alguma mudança?)__________________
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VIDA SOCIAL: (Com quem convive? O que faz de lazer? Algum tipo de grupo?) ____________________
___________________________________________________________________________________
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DINÂMICA FAMILIAR: (Com quem mora, irmãos (idade), profissão?)____________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
HÁBITOS E ROTINAS: (Alimentação, sono, o que faz durante o dia?)_____________________________
___________________________________________________________________________________
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HISTÓRICO FAMILIAR:_________________________________________________________________
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MEDICAÇÃO E TRATAMENTOS JÁ REALIZADOS: ____________________________________________
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 ANAMNESE PSICOLÓCA INFANTIL
DATA:__/__/___

NOME:______________________________________IDADE:______SUS:________________
DATA DE NASCIMENTO: __/__/____ ESCOLA: ___________________________SÉRIE:____
MÃE:____________________________________________________PROFISSÃO:_________
PAI:____________________________________________________PROFISSÃO:__________
IRMÃOS:_____________________________________________________________________
ENDEREÇO: __________________________________________TELEFONE: ( )___________
QUEIXA PRINCIPAL: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTÓRICO:__________________________________________________________________
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DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA: (Gestação, parto, quando começou a andar e falar?)
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ESCOLARIDADE: (Adaptação, desenvolvimento, dificuldades de aprendizagem?)________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VIDA SOCIAL: (Com quem convive, amigos?)______________________________________
_____________________________________________________________________________
DINÂMICA FAMILIAR: (Relação com os pais e familiares, com quem mora, arranjo
familiar?)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HÁBITOS E ROTINA:
Alimentação:
___________________________________________________________________________
Sono:________________________________________________________________________
O que gosta de fazer:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: (Algum familiar com histórico relacionado com o do
paciente?)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO/ HISTÓRICO MÉDICO: (Outras doenças, cirurgia, internação,
cirurgia?)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
RESPONSAVEL: _______________________________________________________________