Anamnese Adulto

Data início de atendimento: ________________________________

Nome:_________________________________________________
Idade: ___________ Sexo:________ Nacionalidade:____________
Data de nasc: ___________________________________________
Estado Civil:____________________________________________
Nome do companheiro: ___________________________________
Grau de instrução: _______________________________________
Profissão: ______________________________________________
( ) Trabalho Integral ( ) Trabalho Parcial ( ) Aposentado ( ) Afastado
( ) Não trabalha
Filhos:__________________________________________________
_______________________________________________________
Cidade:____________________________ UF:_________________
Tel pessoal: _____________________Tel Parente:______________

ATENDIMENTO:

Frequência:_____________________________________________________

Motivo pela busca do atendimento:

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_______________________________________________________________
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Sintomas: ______________________________________________________

Histórico de Saúde:

Já fez psicoterapia: _______________________________________________

Já Consultou com psiquiatra ou neurologista:
_______________________________________________________________

Uso de medicação:
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Internação psiquiátrica:
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Saúde mental (Tentativa de suicídio, Brigas, agressões, alucinações, pânico,

fobias)
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Outros problemas de saúde: ________________________________________

Sono: __________________________________________________________

Alimentação: ____________________________________________________

Uso de bebidas alcoólicas/ Drogas / Cigarro?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Histórico de vida pessoal:

Gestação e parto: ________________________________________________

Infância/ Por quem foi criado:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Adolescência:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Idade adulta (Relacionamentos, trabalho, família)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

Afetividade e socialização

Relação com os filhos: ____________________________________________

Relação com cônjuge: _____________________________________________

Relação com pais: ________________________________________________

Relação com irmãos: ______________________________________________

Relação com amigos: _____________________________________________

Relação no trabalho: ______________________________________________

Dinâmica de vida

Dia a Dia: ______________________________________________________

______________________________________________________________

Fins de semana: ________________________________________________

O que gosta de fazer? ____________________________________________

Aspirações futuras: ______________________________________________

Grupo familiar:

NOME IDADE PARENTESCO OCUPAÇÃO