Psicologia Clínica & Trânsito

Leonardo C. Ede
Psicólogo Clínico - Avaliações Psicológicas e Cognitivas

Av. Á lvares Cabral, 381 - sala 1806 - Lourdes, BH/MG | Tel.: (31) 9 8855-5459

Por favor, preencher a seguir com letra legível

Nome completo:____________________________________________________________
Idade:__________Escolaridade:___________________________CPF:_________________
Telefone:_______________________ Motivo do exame: ___________________________
Categoria da CNH:________Data da 1a.Habilitação: / /
Dirige com Frequência? ( )sim ( )não. É motorista profissional? ( )sim ( )não.
Qual veículo você dirige:? ( ) carro ( )van ou ônibus ( )moto( )carga/caminhão.
Já sofreu algum acidente grave? ( )sim ( )não. Se sim, alguma sequela?_______________

1. Vida Profissional
Atual – Função: ____________________________Tempo de serviço:________________
Anterior – Função:__________________________Tempo de serviço:________________
2. Vida Familiar
( )Solteiro ( )Casado ( )Amigado ( )Divorciado ( )Viúvo
Possui filhos: ( )sim ( )não Quantos:____________
Sobre seus pais:
Pai – Profissão:______________________Escolaridade: ___________CNH: ( )sim ( )não.
Mãe – Profissão: ____________________Escolaridade: ____________CNH: ( )sim ( )não.
3. Vida Social
O que gosta de fazer nas horas de folga?________________________________________
Participa de grupos com atividades:
( )Culturais ( )Religiosas ( )Politicas ( )Esportivas ( )Caridade ( )Outros:___________
4. Sobre sua saúde
No momento algum problema o preocupa? Se sim, descreva brevemente.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Possui algum problema de saúde? ( )sim ( )não. Qual?______________________________
Está aposentado (a) ou já foi afastado por motivo de saúde? ( ) sim ( )não.
Alguma hospitalização/Cirurgias ( ) sim ( )não. Qual? ______________________________
Teve algum desmaio: ( )sim ( )não. Tem dor de cabeça frequente? ( )sim ( )não. Você tem
tremor nas mãos? ( )sim ( )não. Fuma cigarro? ( )sim ( )não. Usa drogas: ( )sim ( )não.
Faz uso de bebida alcoólica? ( )sim ( )não. Qual a frequência:________________________
Você possui algum histórico de uso de drogas ou alcoolismo? ( ) sim ( )não.
Está usando algum medicamento? ( )sim ( )não. Qual:_____________________________
Já fez eletroencefalograma? ( )sim ( )não. Qual motivo?____________________________
Tem problemas neurológicos ou mentais na família? ( ) sim ( )não. E abuso de álcool ou
drogas? ( ) sim ( )não.
Dormiu bem? ( )sim ( )não. Alimentou-se bem? ( )sim ( )não. Está descansado? ( )sim
( )não.
5. Sobre você
Descreva a seguir características suas, que defina seus pontos fortes ou virtudes e pontos
frágeis ou dificuldades. Cite quatro palavras (em cada) que você julga ter em sua
personalidade. “Eu sou assim”.
Pontos Fortes. Ex: “paciente”: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
Pontos fracos. Ex: “egoísta”:__________________________________________________
__________________________________________________________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras.

Ass. do candidato: __________________________________________________

Data: / /

Abaixo área do psicólogo. Síntese da Avaliação:

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