FICHA ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome: _________________________________________________________________________________________________
Data de nasc.: ______/_______/________ Cel: ( ) ________________________ E-mail: ______________________
Endereço:______________________________________________________________________________________________
RG:___________________________ CPF: ________________________________ Profissão: ________________________
Peso: ______________ Altura:_____________ Como me conheceu: ________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL

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INFORMAÇÕES PESSOAIS

Possui problema de saúde?

( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Cardiopatia ( ) Asma ( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo ( ) Rinite alérgica ( ) Câncer ( ) Lúpus ( ) Vitiligo ( ) Psoríase
( ) Síndrome do ovário micropolicístico ( ) HIV positivo ( ) Outros
Qual?________________________________________________________________________________________________
Possui alergia a algum medicamento?____________________________________________________________
Possui alergia a algum inseto? ____________________________________________________________________
Possui alergia a algum alimento? _________________________________________________________________
Faz uso regular de algum medicamento?_________________________________________________________
Como é a sua cicatrização?________________________________________________________________________
Possui sangramento abundante? _________________________________________________________________
Se expõe ao sol com frequência? __________________________________________________________________
Utiliza filtro solar? ( ) Não utilizo ( ) As vezes ( ) Diariamente
Ira viajar de avião nos próximos 7 dias?__________________________________________________________
Possui histórico de desmaios?_____________________________________________________________________
Já teve herpes labial? ______________________________________________________________________________
Esta Gravida? _________________ Alguma possibilidade de estar?__________________________________
Está amamentando?_______________________________________________________________________________
Já fez uso de esteroides anabolizantes? ( ) Sim ( ) Não Quando?_________________________________
Faz/fez uso de algum medicamento para depressão ou ansiedade?____________________________
Faz uso de algum medicamento para emagrecer ou dormir? ___________________________________
Pratica atividade física?____________________________________________________________________________
Qual é a quantidade de água que ingere por dia?
( ) Menos de 500 ml ( ) Menos de 1l ( ) De 1- 2 l ( ) De 2 – 3 l ( ) Mais de 3 l
Já tomou anestesia local? ________________ Se sim, ocorreu tudo bem?____________________________
Fuma? ( ) Não fumo ( ) Fumo esporadicamente ( ) Fumo diariamente
(quantos cigarros por dia?)
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Consome bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Consumo socialmente ( ) Consumo diariamente
Animais de estimação em casa? ___________________________________________________________________
Está tomando corticoide? __________________________________________________________________________
Já realizou alguma cirurgia? Qual(s) e quando?___________________________________________________
Já realizou procedimentos estéticos?
( ) Nunca realizei
( ) Botox – quando foi a ultima aplicação? ______________________________________________________
( ) Preenchimento – quando foi a última aplicação? ____________________________________________
( ) Enzimas – quando foi a última aplicação? ___________________________________________________
( ) Laser – quando foi o último? _________________________________________________________________
( ) Peeling químico – quando foi o último?_______________________________________________________
( ) Fios de sustentação – quando foi o último?__________________________________________________
( ) Microagulhamento – quando foi o último?___________________________________________________
( ) Outros – especifique:___________________________________________________________________________
Possui preenchimento permanente com PMMA (metracil)?______________________________________
Sua pele tem tendência a acne?____________________________________________________________________
Já fez tratamento com isotretinoína (Roacutan)? Se sim, quando?_______________________________
Tomou vacina no último mês? ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________________________________

Declaro que respondi a verdade e não ocultei nenhum dado nesta ficha de anamnese.

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Assinatura do paciente

Rio de janeiro, _______ de ____________________ de __________.