Influenza A em

Influenza A
Conceito
A influenza, vírus causador da gripe, é uma infecção viral

que afeta principalmente nariz, garganta, brônquios e,
ocasionalmente, os pulmões.
A infecção dura aproximadamente uma semana, sendo

reconhecida por apresentar febre alta de início repentino,
acompanhada por dores musculares, dor de cabeça, mal-estar
intenso, tosse não produtiva e coriza.
Fonte: OPAS/OMS Brasil

Histórico
1733 1918 1918
Disseminação no
Origem Gripe Espanhola
Brasil
A palavra influenza é de Pandemia com grande A epidemia iniciou-se após
origem italiana, utilizada impacto em todo o mundo, desembarque de marinheiros
primeiramente, por com estimativa de 50% da doentes em Recife, provenientes
população mundial infectada de Dakar. A partir da capital
Gagliarde.
e de 30 milhões de óbitos. A pernambucana disseminou-se
pandemia ficou conhecida, para outros estados.
como “Gripe Espanhola”
Consenso para o Tratamento e Profilaxia da Influenza (Gripe) no Brasil, Flávia J. Almeida, Eitan N. Berezin, Calil K. Farhat, Otávio A. Cintra, Renato T. Stein, Dennis A. R. Burns, Clóvis C. Arns, André V.
Lomar, João Toniolo Neto, Rita Medeiros
Histórico
1933 1947 1957
Sistema de Vigilância
Vírus Isolado Gripe Asiática
Epidemiológica
O vírus, Influenza A, foi Pandemia de influenza,
isolado por Wilson Smith e A Organização Mundial de
conhecida como “Gripe
seus colaboradores Saúde (OMS) desenvolveu
Asiática”, foi responsável
Christopher Andrews e um sistema de vigilância
por aproximadamente um
Patrick Laidlaw. epidemiológica de influenza
milhão de óbitos.
em todos os continentes.
Ainda assim, outros surtos
pandêmicos ocorreram.
Histórico
1968 1977 2003
Gripe de Hong-Kong Surto nos EUA Gripe Aviária

A pandemia, conhecida como Surto de infecção pelo vírus Um surto da gripe aviária
"Gripe de Hong-Kong" (H3N2), A/H1N1 verificou-se nos EUA, na Ásia levou as
foi responsável por cerca de atingindo principalmente pessoas autoridades a ordenarem
um milhão de óbitos. Esta jovens, com significativa o sacrifício de dezenas
epidemia, semelhante à de morbidade.Apesar de localizada, de milhões de aves de
1957, acometeu a população houve decisão de vacinação em criação.
de faixas etárias mais massa
elevadas.
Histórico
2009 2009 2010
Pandemia Saldo Divisão Pandêmica

Foi identificada uma cepa Estima-se que ao final de A pandemia foi dividida
emergente que apresentava 2009, 200 milhões de em duas fases:
rearranjo triplo, composta por pessoas haviam sido operacionais e
RNA de linhagens de vírus que infectadas pelo novo vírus. epidemiológicas.
circulavam em humanos, suínos
e aves. Houve uma transmissão
mundial, cuja circulação inicial
ocorreu no México.
Vírus Influenza
● Família: Orthomyxoviridae.
● Gênero: Influenzavirus
● Subtipos: A, B e C.
● Morfologia:
Vírus envelopado com simetria helicoidal, membrana
lipoprotéica, com RNA segmentado (08).
Livro: Fundamentos da microbiologia. Arnaldo Rocha (Org). - São Paulo: Rideel, 2016
Classificação do vírus Influenza
● Gênero (subtipos): A partir das nucleoproteínas e
proteínas de matriz.
● Tipos: A partir das glicoproteínas H e N.
● Outras características como:
- Animal em que se isolou;
- Origem geográfica;
- Código do laboratório/nº de cultivo;
- Ano de isolamento;
Universidade do Minho - Biologia Aplicada. Vírus da gripe: um problema ainda por resolver. Albino Martins
Cristóvão Lima, Nuno Silva e Rui Silva. Virologia, Dezembro, 2000.
Figura: Nomenclatura do vírus Influenza A.
ICB (Departamento de Microbiologia). Grandes endemias: Influenza. Dra. Charlotte Hársi Domotor.
Influenza A (Subtipos)
● H1N1: Popularmente conhecido como “gripe suína”

● H1N2: "Gripe Aviária”
● H3N2: “Gripe de Hong Kong”
● H2N2: “Gripe asiática”. Erradicada em 1968;
● H5N1: Gripe entre aves domésticas da Ásia;
● H7N2: Também chamado de vírus da gripe aviária;
Entre outros.
Neuraminidase
Hemaglutinina
Ribonucleoproteína
(Genoma)
Canal Iônico M2
Douglas Jordan; Dr. Ruben Donis, Dr. James Stevens, Dr. Jerry Tokars/CDC
Figura: Organização do genoma do vírus Influenza.
Influenza virus RNA genome. Vincent Racaniello. May, 01. 2009.
Tabela: Principais funções das proteínas resultante dos transcritos dos 8 segmentos do genoma do
vírus de Influenza A.
Adaptado de www.micro.msb.le.ac.uk/335/orthomyxoviruses.html
Consenso para o Tratamento e Profilaxia da Influenza (Gripe) no Brasil, Flávia J. Almeida, Eitan N. Berezin, Calil K. Farhat, Otávio A. Cintra,
Renato T. Stein, Dennis A. R. Burns, Clóvis C. Arns, André V. Lomar, João Toniolo Neto, Rita Medeiros
Mudanças Antigênicas
Algumas cepas podem ser responsáveis por epidemias e
pandemias, sendo assim um problema de saúde pública (Ex:
H1N1 em 2009).
As principais modificações genéticas são:
● Drift: Mudança com menor mutação no gene. Gera

epidemias.
● Shift: Mudança maior com troca de segmentos de genes
na mutação, gerando um novo subtipo. Gera pandemias
Livro: Vacinação da Mulher; Neves, Nilma - Kfouri, Renato - Febrasgo. 1a edição, Elsevier, 2015.
Cap 12 - Influenza. Juarez Cunha e Lessandra Michelim)
Figura. A- Dois vírus influenza diferentes (L e M) infectam a mesma célula. B- Três vírus são
produzidos após o processo replicativo: vírus L, M e o vírus R3 (mistura gênica do L e do M).
Livro: Fundamentos da microbiologia. Arnaldo Rocha (Org). - São Paulo: Rideel, 2016
Figura: Histórico de eventos de rearranjo na
evolução do vírus A da influenza A (H1N1) de
2009.
Livro: Tratado de Pediatria; Kliegman, Stanton, St Geme, Schor. 20ª edição, Elsevier, 2018. (Cap
258 - Vírus Influenza. Fiona P. Havers e Angeja J.P. Campbell)
SG x SRAG
● Síndrome gripal (SG):
A SG se caracteriza pelo aparecimento súbito de febre,
cefaléia, mialgias, tosse, dor de garganta e fadiga.
● Síndrome respiratória aguda grave (SRAG):

Nos casos mais graves, existe dificuldade respiratória
associada, evoluindo com infiltrado difuso pulmonar com
ou sem consolidações (a notificação é obrigatória às
autoridades de saúde).
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD). July 10, 2019.
Livro: Tratado de Pediatria; Kliegman, Stanton, St Geme, Schor. 20ª edição, Elsevier, 2018. (Cap 258 - Vírus Influenza. Fiona P. Havers e Angeja J.P. Campbell).
População de Risco
● Idosos acima de 65 anos;

● Crianças de 5 meses até 5 anos de idade;
● Portadores de DPOCs e hemoglobinopatias;
● Diabéticos;
● Gestantes;
● Profissionais da saúde;
● Imunocomprometidos;
BMJ Best Practice. - Gripe (infecção por influenza). Última atualização: Mar 05, 2019
Transmissão
● Direta: através de gotículas de aerossol expelidas

durante o ato de espirrar, tossir ou falar de indivíduo
infectado. Essa disseminação ocorre mais facilmente em
ambientes fechados.
● Indireta: após tocar com as mãos uma superfície ou um
objeto contaminado com o vírus e em seguida tocar os
olhos, boca ou nariz.
Influenza (gripe). Dr. Julival Ribeiro – HBDF Revisão: Dra. Nancy Bellei - DIP/UNIFESP. Abr 2017.
Transmissão
● A pessoa com influenza é infectante desde o primeiro dia

antes dos sintomas, até 5 a 10 dias.
● Os surtos de Influenza podem ocorrer em qualquer
estação em países tropicais, sendo os meses de abril a
setembro, os mais críticos no Brasil.
● O vírus ele é resistente no ambiente por 10 horas
aproximadamente.
Mecanismos Fisiopatológicos
● Entrada pela via respiratória;

● Infecção do epitélio com auxílio da HA;
● Depósito de ácido siálico (responsável pelo
reconhecimento e ligação do vírus a células do epitélio
respiratório.)
● Absorção entre 4-6 horas;
● Replicação entre 10-14 dias.
Livro: Tratado de Pediatria; Kliegman, Stanton, St Geme, Schor. 20ª edição, Elsevier, 2018. (Cap 258 - Vírus Influenza. Fiona P. Havers e Angeja J.P. Campbell)
Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment. Susanne Herold, Christin Becker, Karen M. Ridge, G.R. Scott Budinger European Respiratory Journal
2015 45: 1463-1478;
Sinais e Sintomas
● Febre e/ou calafrios;
● Tosse;
● Dor de garganta;
● Coriza ou nariz entupido;
● Dores musculares ou corporais;
● Dores de cabeça;
● Fadiga;
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD). July 10, 2019.
Complicações
● Diminuição da produção de muco;

● Descamação da camada epitelial;
● Invasões bacterianas secundárias, diretamente ou
através do epitélio, no caso da orelha média, por meio da
obstrução da drenagem normal da tuba auditiva.
● Pneumonias bacterianas secundárias.
● Pneumonias virais primárias;
Epidemiologia
A OMS estima que ocorram de 3 a 5 milhões de casos de gripe
por ano, com 250 a 500 mil mortes em todo o mundo.
Somado ao aumento da mortalidade, as epidemias anuais de

influenza geram enorme demanda aos serviços de saúde,
grande número de hospitalizações e altos gastos, existindo
ainda o risco da emergência de novas cepas capazes de causar
pandemias.
Influenza, Juarez Cunha, Lessandra Michelim - Capítulo 12, p. 90. Vacinação da Mulher.
Epidemiologia
Em 2009, houve predomínio de circulação do vírus influenza A, com
circulação do Vírus Respiratório Sincicial (VRS) na primeira metade do
ano;
Em 2010, do vírus influenza B entre as semanas epidemiológicas (SE) 27 e

32.
No ano de 2011, o vírus influenza A teve maior circulação nas primeiras SE

do ano (até a SE 9) e entre as SE 25 e 31.
Verificou-se um percentual maior de positividade para influenza A em

2009 (36,7%) e para VRS em 2010 (31,8%) e 2011 (37,3%).
Epidemiologia
Região Norte - maior percentual de positividade para VRS nos três anos
(42,8% em 2009, 45,6% em 2010 e 39,5% em 2011).
Região Nordeste - predomínio de vírus influenza A em 2009 (40,5%) e de

VRS em 2010 (23,8%) e 2011 (37%).
Região Sudeste - mesmo percentual de positividade para influenza A e

VRS em 2009 (37,1%) e predomínio de VRS em 2010 (38,9%) e 2011 (53%).
Região Sul - predomínio de influenza A nos anos de 2009 (45,9%) e 2011

(51%), e maior identificação de influenza B (34,6%) em 2010.
Região Centro-oeste - destaque para vírus influenza A em 2009 (42,4%),

VRS em 2010 (37,1%) e os vírus influenza A (37,1%) e VRS (33,7%) em 2011.
Métodos Diagnósticos
Geralmente, a Influenza é diagnosticada durante surtos em

comunidades.
● Anamnese;
● Exames laboratoriais:
- Diagnóstico clínico;
- Diagnóstico diferencial.
Anamnese e Exame Físico
Principais fatores de diagnóstico:
- Estação do inverno: A gripe (influenza) tende a ter um

padrão de surto sazonal, com epidemia geralmente
ocorrendo entre o final do outono e o início da primavera.
- Surto atual de gripe: A suspeita de influenza sazonal

deve ser alta, se houver um surto documentado na
comunidade.
- Não vacinado: deve-se perguntar aos pacientes se eles

recebem ou não vacina contra gripe todos os anos.
- Tosse com febre: a presença de um início agudo com

febre e tosse tem um valor preditivo positivo de somente
30% a 53% para a gripe em pacientes não hospitalizados
e hospitalizados, respectivamente.
Achados laboratoriais
Não são específicos. Pode ser encontrado:
- Leucopenia relativa.
,,,
Leucocitose Padrão Leucopenia
Achados laboratoriais
Não são específicos. Pode ser encontrado:
Presença de infiltrado ou atelectasia observados em radiografia

de tórax.
Cultura viral
● Exame confirmatório. Padrão Ouro.

● Usado para detecção do vírus ou do antígeno viral.
● Amostras aceitáveis incluem: Swab nasofaríngeo,
lavagem nasal, lavagem brônquica, aspirado nasal e
escarro.
● É um método demorado, com limitação na prática diária.
● Resultados em até 72 horas.
Cultura viral
Amostras aceitáveis incluem: nasofaríngeo;
Cultura viral
Amostras aceitáveis incluem: lavagem nasal;
Cultura viral
Amostras aceitáveis incluem: aspirado nasal;
Cultura viral
Amostras aceitáveis incluem: escarro.
Cultures were incubated
with digoxigenin-labeled
lectins SNA (a and c) or MAA
(b and d), followed by fixation
and double-immunostaining
for digoxigenin (red) and cilia
(gray). (a and b) Scanned
images of stained cultures
(membrane diameter 12
mm). (c and d) Micrographs of
mounted cultures. (Bars = 10
μm.)
Human and avian influenza viruses target different cell types in cultures of human airway epithelium Mikhail N. Matrosovich, Tatyana Y. Matrosovich, Thomas Gray, Noel A. Roberts, and
Hans-Dieter Klenk PNAS March 30, 2004 101 (13) 4620-4624; https://doi.org/10.1073/pnas.0308001101
Testes Rápidos
● Vários testes rápidos para detecção de influenza A e B

têm sido desenvolvidos.
● Menor sensibilidade que a cultura viral;
● Resultados disponíveis em até 30 minutos.
Teste Rápido
* Disponíveis no Brasil.
Teste Rápido - Directigen Flu A (Becton Dickinson)*
As amostras são adicionadas a um dispositivo do teste
ColorPAC, e qualquer Ag do vírus presente liga-se de forma
não específica à superfície da membrana à medida que a
amostra passa através da mesma.
Os conjugados de Ac monoclonais específicos ligam-se ao Ag

aprisionado na membrana. Dois substratos são adicionados
sequencialmente e deixados a incubar por 5 minutos,
aparecendo um triângulo roxo na membrana, o que indica o
teste positivo.
Teste Rápido - Directigen Flu A (Becton Dickinson)*
Positivo Negativo
Teste Rápido - Quickvue (Quidel)
A amostra extraída do paciente deve ser colocada no Tubo do
Reagente e após decorrido um determinado intervalo, as
partículas virais contidas na amostra rompem-se, expondo
nucleoproteínas internas virais.
Após a extração, a Tira de Teste deve ser colocada no Tubo do

Reagente, onde as nucleoproteínas presentes na amostra
reagirão quimicamente com o reagente na Tira de Teste.
QuickVue Influenza A+B Test Página 2 de 19

Caso a amostra extraída contenha antígenos da influenza tipo
A ou B, surgirá na Tira de Teste uma linha de teste de tom
cor-de-rosa ao vermelho, juntamente com uma linha azul para
controle de procedimento, indicando assim um resultado
positivo.


RT-PCR (polymerase chain
reaction)
● Detecta Influenza A e B.
● Usado para detecção do vírus.
● Amostras aceitáveis incluem: Swab nasofaríngeo,
lavagem nasal, lavagem brônquica, aspirado nasal e
escarro.
● Resultados entre 2 a 4 horas.
Endpoint analysis of three RT-PCR assays targeting influenza A virus. Nucleic acids extracted from 10-fold serial dilutions of pandemic (H1N1) 2009 influenza virus were subjected to the influenza A
virus and swH1 duplex RT-PCR assay (A); the influenza A virus, influenza B virus, and RSV triplex RT-PCR assay (B); and a real-time RT-PCR assay targeting influenza A virus. Lanes 1, 100-bp ladder;
lanes 2 to 7, dilutions ranging from 10 0 to 10 Ϫ 5 ; lanes 8, reagent control.
Sorologia: ELISA direto
● Detecta Influenza A e B.
● Avalia amostras séricas pareadas agudas coletadas em
até uma semana após o início da doença) e
convalescentes (coletadas de 2 a 4 semanas após a
amostra aguda).
● Um resultado positivo indica infecção recente.
● Os resultados podem levar 2 semanas ou mais para
serem entregues.
BMJ Best Practice. - Gripe (infecção por influenza). Última atualização:

Mar 05, 2019
ELISA method designed to evaluate the relative
concentration of specific antibodies (Y) anti-influenza
A/H1N1/2009 virus in human serum and plasma.
Figure posted on 20.02.2013, 22:50 by Mario M. Alvarez
Felipe López-Pacheco José M. Aguilar-Yañez Roberto
Portillo-Lara Gonzalo I. Mendoza-Ochoa Sergio
García-Echauri Pamela Freiden Stacey Schultz-Cherry
Manuel I. Zertuche-Guerra David Bulnes-Abundis Johari
Salgado-Gallegos Leticia Elizondo-Montemayor Martín
Hernández-Torre
Capítulo 258, Vírus Influenza1, Fiona P. Havers e Angela J.P. Campbell
Farmacoterapia
● Fármacos inibidores das neuraminidases.
- Oseltamivir ou Zanamivir.
Figura: Posologia e administração de oseltamivir e zanamivir no tratamento da gripe, por faixa etária.
Ministério da Saúde. Protocolo de tratamento de influenza 2013. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2013.
Farmacoterapia
● Fármacos inibidores de adamantanas.
- Amantadina ou Rimantadina.
Farmacoterapia
● A partir de 2010, foi-se recomendada apenas a utilização
de fármacos inibidores das neuraminidases.
● O uso precoce de antivirais, dentro das primeiras 24-48

horas, pode diminuir tempo e gravidade da doença.
Prognóstico
● Prognóstico simples, geralmente excelente.

● Tosse e fadiga podem se prolongar por semanas.
● A influenza grave pode estar associada a hospitalizações

e morte, mesmo em crianças previamente saudáveis.
Prevenção
● Boas práticas de higiene.
Prevenção
● A vacinação é a melhor forma de prevenir a doença.
● Recomendado principalmente para mulheres grávidas e
crianças entre 6 meses a 18 anos de idade.
Vacinas
● Vacina da influenza inativada (IIV)
- Intramuscular.
- Possui componentes de vírus mortos (inativados),
incapaz de causar a infecção.
Como são as vacinas?
As vacinas influenza disponíveis no Brasil são todas

inativadas (de vírus mortos), portanto sem capacidade de
causar doença. Até 2014, estavam disponíveis no Brasil
apenas as vacinas trivalentes, com duas cepas A/H1N1,
A/H3N2 e uma cepa B (linhagem Yamagata ou Victoria).
Vacinas influenza no Brasil em 2019, Isabella Ballalai, Renato Kfouri, Juarez Cunha, Mônica Levi e Ricardo Feijó
As novas vacinas quadrivalentes, licenciadas desde 2015,

contemplam, além dessas três, uma segunda cepa B,
contendo em sua composição as duas linhagens de Influenza
B: Victoria e Yamagata.
Como as trivalentes, as vacinas quadrivalentes são

inativadas e não possuem adjuvantes.
Em relação à formulação 2018, houve alteração nas cepas A
(H3N2) nas vacinas tri e quadrivalentes e na cepa B
presente na vacina trivalente.
Segurança, imunogenicidade e eficácia da vacina contra o vírus influenza em crianças. Otávio A. L. CintraI; Luis C. ReyII. IInfectologista pediátrico, Doutor em pediatria, Médico assistente,
Departamento de Pediatria, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP. Docente, Faculdade de Medicina Barão de Mauá,
Ribeirão Preto, SP IIPediatra infectologista, Doutor, Unidade de Pesquisas Clínicas, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará (UFCE), Fortaleza, CE. Mestre,
Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE.
Figura: Dosagem da vacina contra o vírus da Influenza para crianças de 6 meses a 8 anos de idade.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Summary recommendations: prevention and control of influenza with vacines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices–United
States, 2014-15.
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Inﬂuenza A

A inﬂuenza, vírus causador da gripe, é uma infecção viral

A infecção dura aproximadamente uma semana, sendo

Fonte: OPAS/OMS Brasil

1733 1918 1918

1933 1947 1957

1968 1977 2003

Gripe de Hong-Kong Surto nos EUA Gripe Aviária

2009 2009 2010

Pandemia Saldo Divisão Pandêmica

● H1N1: Popularmente conhecido como “gripe suína”

As principais modiﬁcações genéticas são:

● Drift: Mudança com menor mutação no gene. Gera

● Síndrome respiratória aguda grave (SRAG):

● Idosos acima de 65 anos;

● Direta: através de gotículas de aerossol expelidas

● A pessoa com inﬂuenza é infectante desde o primeiro dia

● Entrada pela via respiratória;

● Diminuição da produção de muco;

Somado ao aumento da mortalidade, as epidemias anuais de

Em 2010, do vírus inﬂuenza B entre as semanas epidemiológicas (SE) 27 e

No ano de 2011, o vírus inﬂuenza A teve maior circulação nas primeiras SE

Veriﬁcou-se um percentual maior de positividade para inﬂuenza A em

Região Nordeste - predomínio de vírus inﬂuenza A em 2009 (40,5%) e de

Região Sudeste - mesmo percentual de positividade para inﬂuenza A e

Região Sul - predomínio de inﬂuenza A nos anos de 2009 (45,9%) e 2011

Região Centro-oeste - destaque para vírus inﬂuenza A em 2009 (42,4%),

Geralmente, a Inﬂuenza é diagnosticada durante surtos em

- Estação do inverno: A gripe (inﬂuenza) tende a ter um

- Surto atual de gripe: A suspeita de inﬂuenza sazonal

- Não vacinado: deve-se perguntar aos pacientes se eles

- Tosse com febre: a presença de um início agudo com

Leucocitose Padrão Leucopenia

Presença de inﬁltrado ou atelectasia observados em radiograﬁa

● Exame conﬁrmatório. Padrão Ouro.

● Vários testes rápidos para detecção de inﬂuenza A e B

Os conjugados de Ac monoclonais especíﬁcos ligam-se ao Ag

Após a extração, a Tira de Teste deve ser colocada no Tubo do

QuickVue Influenza A+B Test Página 2 de 19

QuickVue Influenza A+B Test Página 2 de 19

QuickVue Influenza A+B Test Página 2 de 19

BMJ Best Practice. - Gripe (infecção por inﬂuenza). Última atualização:

● O uso precoce de antivirais, dentro das primeiras 24-48

● Prognóstico simples, geralmente excelente.

● A inﬂuenza grave pode estar associada a hospitalizações

As vacinas inﬂuenza disponíveis no Brasil são todas

As novas vacinas quadrivalentes, licenciadas desde 2015,

Como as trivalentes, as vacinas quadrivalentes são

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