PREFEITURA MUNICIPAL DE MACAPÁ

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

DEPARTAMENTO DE ENSINO
DIVISÃO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL

ANAMNESE

I - IDENTIFICAÇÃO:
Aluno (a)_________________________________________________________ Sexo: ____________
Serie: ___________ Turno: ___________ Turma: ___________
Data do Nascimento: _____/ _____/ ________ Idade: ___________
Naturalidade: ______________________ Nacionalidade:
Endereço: ______________________________________________________________ Nº_________
Bairro: _______________________________ Telefone:_________________________

II - Escola Solicitante: ________________________________________________________________

III – motivo do encaminhamento: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________

III - FILIAÇÃO:
Pai: _____________________________________________________________ Idade:_____________
Profissão: _________________ Local de trabalho: ______________ Grau de instrução: ____________
Mãe:_____________________________________________________________ Idade: ____________
Profissão: _________________ Local de trabalho: ______________ Grau de instrução: ____________

IV – COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Irmãos: ____________

Nome: Idade: ______________
Nome: Idade: ______________
Nome: Idade: ______________

V – ASPECTO SOCIO ECONOMICO FAMILIAR

Tipo de residência: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros
Nº cômodos: ___________ Tipo de moradia: ( ) madeira ( ) alvenaria ( ) mista
Saneamento: ( ) esgoto ( ) água encanada ( ) poço ( ) torneira publica
Quantas pessoas residem na casa? ______________ Quantas trabalham: _______________________
Renda Familiar: ___________________________
O discente recebe algum benefício? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?

VI – QUADRO HISTÓRICO PESSOAL:

Gestação
A gravidez foi desejada/planejada ( ) sim ( ) não
Reação do pai? ( ) feliz ( ) receoso ( ) não aceitação
Fez Pré-natal: ( ) sim ( ) não Local: _______________________
Passou bem durante a gravidez (física e psicologicamente): _____________________________________
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Fez ultrassonografia? ( ) sim ( ) não Em que mês: ___________________________________

Teve algum acidente: ___________________________________________________________________
Usou alguma substancia que possa ter prejudicado o bebê durante a gravidez?
( ) Álcool ( ) Cigarro ( ) Medicação Controlada
Teve doenças durante a gravidez?
( ) rubéola ( ) sarampo ( ) toxoplasmose ( ) hemorragia ( ) asma
( ) alergia ( ) anemia ( ) albumina ( ) pneumonia ( ) sífilis
( ) perda de ( ) hemorragia ( ) hipotensão ( ) hipertensão
liquido
Histórico de aborto: ( ) sim ( ) não ( ) espontâneo ( ) provocado

Parto
Local do Nascimento: ( ) casa ( ) hospital ( ) outros ________________________________
Condição do Parto: ( )normal ( )cesariana ( )Fórceps ( )demorado ( )traumático
Posição de nascimento? ( ) de cabeça ( ) de nádegas ( ) de ombros ( )transversal
Descrição do Parto? Duração: __________ Peso: ___________ Altura: __________
Problema circular com o cordão: ( ) sim ( ) não
Chorou logo ao nascer: ( ) sim ( ) não ( ) forte ( ) fraco
Apresentou algum problema de saúde? ( ) cianose ( ) icterícia ( ) anóxia ( ) convulsão
( ) necessitou de oxigênio

Imunização
( ) BCG ( )DTP ( ) Sarampo ( ) Febre amarela ( ) Hepatite B ( ) outros

Nutrição
Aleitamento materno: ( ) sim ( ) não. Até quando? ________________________________________
Teve ou tem problema de desnutrição? ( ) sim ( ) não
Teve algum distúrbio de alimentação? ( ) inapetência ( ) voracidade ( ) vomito ( )alergia lactose
Precisou fazer frenectomia: ( ) sim ( ) não
Alimentação atual: ______________________________________________________________________

Antecedentes patológicos
Última Consulta Médica? ( ) 1 mês ( ) de 2 a 4 meses ( ) 6 meses ( ) 1 ano ou mais
Suspeita de alguma alteração na ( ) audição ( ) Visão ( ) outros doenças. Quais?
_______________________________________________________________________________
Doenças infantis: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) meningite ( ) catapora
( ) pneumonia ( ) coqueluche ( ) malária ( ) dengue ( ) asma
Já foi operado, internado e/ou sofreu algum acidente? Quais? ( ) sim ( ) não
_____________________________________________________________________________________
Algum tipo de problema médico?
_____________________________________________________________________________________
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Toma algum medicamento controlado? ( ) sim ( ) não Quais? ____________________________

Sono
Dorme bem ( ) sim ( ) não Porque?
______________________________________________________________________________

Desenvolvimento psicomotor
Sentou:c/meses____________ Engatinhou:c/ meses____________ Andou:c/ meses ____________
Quedas frequentes ( ) Sim ( ) Não
Apresenta algum problema de marcha? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta algum problema ortopédico? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta alguma deficiência física? ( ) Sim ( ) Não
Sobe escada ( ) Sim ( ) Não
Tem equilíbrio ( ) Sim ( ) Não
Controle dos esfíncteres ( ) Sim ( ) Não
Nas atividades de vida diária: ( ) Dependente ( ) Semi dependente ( ) Independente

Desenvolvimento Linguagem
Sorriu: c/ meses_______ Balbuciou: c/meses__________ Falou c/_meses ou anos _______ Trocou ou
troca letras? Quais?____________________________
Fala compreensível: ____________ Compreende ordens: ___________ Se faz entender: ___________

Hábitos
( ) chupeta ( ) chupa dedo ( ) roí unhas ( ) mamadeira ( ) bruxismo

VI- ESTRUTURA FAMILIAR:

Os pais vivem: ( ) juntos ( ) separados Quanto tempo:____________________________
Tem contato com o genitor (a): ( ) Sim ( ) Não
Casou novamente? ( ) Sim ( ) Não
Quanto tempo os pais ficam fora: ( ) o dia todo ( ) pela manhã ( ) pela tarde ( ) noite

Relacionamento familiar:
Método de educar a criança?
( ) Adverte ( ) Bate ( ) Não liga ( ) estabelece limite ( ) usar recompensa
( ) retirar privilégios ( ) Castigos
Quem mais ajuda em relação ao filho? ( ) pai ( ) mãe ( ) os dois ( ) irmãos ( ) outros _________

Enfrentamento de conflitos em virtude do filho ( ) sim ( ) não

Comportamento da criança:
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( ) mimada ( ) independente ( ) superprotegida ( )tola ( )triste ( ) alegre

( ) calma ( ) medrosa ( )mal humorada ( ) agitada ( ) agressiva

( ) Seu filho aprende com rapidez e facilidade

( ) Tem vocabulário extenso para sua idade
( ) Demostra senso de humor em várias situações
( ) É detalhista
( ) Preocupa-se com os sentimentos dos outros
( ) Quer descobrir o “como” e o “por que” das coisas fazendo perguntas provocativas
( ) Quer sempre aprofundar-se nos assuntos
( ) Gosta muito de ler interpretando textos com facilidade
( ) Expressa-se muito bem
( ) Tem senso critico
( ) Aceita e propõe desafios
( ) Tem hábitos de desmontar e montar objetos frequentemente
( ) Apresenta independência para realizar tarefas
( ) Demostra desinteresse em atividades intelectuais
( ) É persistente nas atividades que lhe interessam
( ) Tem sempre ideias e soluções para problemas complexos
( ) Tem um raciocínio lógico desenvolvido (não só na matemática)

X - ATIVIDADES DE VIDA DIARIA:

HIGIENE
Identifica objetos de higiene ( ) sim ( )não ( )com ajuda
Gosta de banho ( )sim ( )não ( )com ajuda
Toma banho sozinho(a) ( )sim ( )não ( )com ajuda
Lava as mãos ( )sim ( )não ( )com ajuda
Enxuga as mãos ( )sim ( )não ( )com ajuda
Pede pra ir ao banheiro ( )sim ( )não ( )com ajuda
Escova os dentes ( )sim ( )não ( )com ajuda
Penteia os cabelos ( )sim ( )não ( )com ajuda
Abre e fecha porta ( )sim ( )não ( )com ajuda
Abre e fecha torneira ( )sim ( )não ( )com ajuda
VESTUÁRIO
Amarra dando laços ( )sim ( )não ( )com ajuda
Abre e fecha zíper ( )sim ( )não ( )com ajuda
Tira a roupa ( )sim ( )não ( )com ajuda
Abotoa ( )sim ( )não ( )com ajuda
Calça sapato ( )sim ( )não ( )com ajuda
Calça meia ( )sim ( )não ( )com ajuda

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XI - SOCIALIZAÇÃO:
Facilidade de Comunicação: ( ) sim ( ) não
Gosta de brincar: ( ) sozinho ( ) em grupo ( ) não gosta
Brincadeiras preferidas?_________________________________________________________________
Desinteressar-se pelos brinquedos?_______________________________________________________
Que tipo de brinquedos prefere?__________________________________________________________
Apresenta facilidade para contatos?________________________________________________________
Prefere brincar com crianças de sua idade, mais velha, ou mais nova?_____________________________
Local onde a criança costuma brincar:
Esporte preferido:
Programa de televisão que costumar assistir:

XIII - EVOLUÇÃO DA SEXUALIDADE

Morde os lábios?______________________Quando:__________________________________________
Apresenta curiosidade em relação ao seu próprio corpo?_______________
Recebe orientação dos pais?__________________________
Tem namorado(a)_____________________
Masturba-se______________________Em que local?_________________________________________
Foi abusado sexualmente?_______________________________Quando:___________________

XIV RELIGIÃO::

XIV - ESCOLARIDADE:
Idade de ingresso na escola: _____________________________________
Teve facilidade de adaptação: ( ) sim ( ) não
Início na Educação Infantil: ( ) Maternal ( ) 1º Período ( ) 2º Período ( ) 3º Período
Frequenta ou frequentou educação especial ( ) sim ( ) não
Ano que iniciou o Ensino Fundamental: ____________________ Idade:_______________
Vai bem na atual escola? ________________________________________________________________
Demonstra gostar da escola que estuda? ____________________________________________________
Gosta de estudar? ______________________________________________________________________
Os Pais estudam com a criança?___________________________________________________________
Em casa tem horário estipulados para as atividades escolares?______________ Qual? _____________
Demonstra gostar da professora?__________________________________________________________
O que é falado quando suas atividades são satisfatórias? _______________________________________
E não satisfatórias______________________________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? ( ) sim ( ) não ,quantas vezes?_________ Porquê? ___________________
Qual atitude foi tomada? _________________________________________________________________
Já Mudou de escola? ______________________ Quantas vezes?________________________________
Falta muito na escola atual? ( ) sim ( ) não, Por que?
__________________________________________________
Participa de alguma atividade extra-escolar (programas educativos ou outros) ( )sim ( )não
quais? _______________________________________________________________________________
Ele gosta do reforço? ( ) sim ( ) não ______________________________________________________
Como responsável do aluno (a) o que você acha da escola atual? ________________________________
Opinião sobre o professor (a): _____________________________________________________________

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XV - ANTECEDENTES FAMILIARES: (As questões devem ser respondidas, considerando-se; Pai, mãe,
avós paternos, tios e primos maternos e paternos)
Atitudes envolvendo Nervosismo? Quem? ____________________ como? ______________________
Dificuldade de aprendizagem? Quem? _____________________________________________________
Doença Mental? Quem? _________________________________________________________________
Internado? ( ) sim ( ) não, Quem? Porquê? __________________________
Alcoolismo? ( ) sim ( ) não ,Quem?__________________________________________________
Jogo? ( ) sim ( ) não ,Quem? __________________________________________________
Fuga? ( ) sim ( ) não, Quem? __________________________________________________
Suicídio? ( ) sim ( ) não , Quem? __________________________________________________
Homicídio? ( ) sim ( ) não, Quem? ___________________________________________________

XVII - AMBIENTE SOCIAL:

Programas de finais de semana? Onde?
Atitude (comportamento) da criança com relação ao ambiente? _________
_________________________________________________________________________________

____________________________________________
Assinatura do Responsável do (a) aluno (a)

____________________________________________
Assinatura do Técnico/DIEES

Macapá-AP, ____de_____________de ________.