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ANEXO 2
(AMIOFE)
Data_______/__________/________
Nome:______________________________________________________________________
DN___/____/___ Idade:_________
Endereço:
____________________________________________________________________________
Responsável:_________________________________________________________________
Sucção História
Aleitamento natural em meses (Término)
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12
MOBILIDADE
DESEMPENHO MOVIMENTOS lABIAIS
Protrusão Retração Lateralidade D Lateralidade E Escores
Normal (2) (2) (2) (2)
Habilidade (1) (1) (1) (1)
insuficiente
tremor
Sem (0) (0) (0) (0)
habilidade
Não realiza (0) (0) (0) (0)
Somatória
SOMATÓRIA MÁXIMA = 08
FUNÇÕES
Respiração Escores
Respiração nasal Normal (3)
Respiração oronasal Leve (2)
Severa (1)
Resultado do sujeito avaliado
Mastigação Escores
Bilateral alternada (4)
simultânea (vertical) (3)
Fechamento D E D E
Lateralidade Interferência
Dor Guias de Trabalho Balanceio Medida
desoclusão
Direita D E
Esquerda D E