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Nome:______________________________________________________________________
MOBILIDADE
MOVIMENTOS LABIAIS
DESEMPENHO
Protrusão Retração Lateralidade D Lateralidade E Escores
Preciso (3) (3) (3) (3)
Falta de (2) (2) (2) (2)
precisão/
tremor
Inabilidade (1) (1) (1) (1)
severa
Somatória
Desempenho
MOVIMENTOS DA LÍNGUA
Protruir Retrair Lateral D Lateral E Elevar Abaixar Escores
Preciso (3) (3) (3) (3) (3) (3)
Falta de (2) (2) (2) (2) (2) (2)
precisão/
tremor
Inabilidade (1) (1) (1) (1) (1) (1)
severa
Somatória
MOVIMENTOS DA MANDÍBULA
DESEMPENHO
Abaixar Elevar Lateral D Lateral E Protruir Escores
Preciso (3) (3) (3) (3) (3)
Falta de (2) (2) (2) (2) (2)
precisão/
tremor
Inabilidade (1) (1) (1) (1) (1)
severa
Somatória
FUNÇÕES
Respiração Escores
Respiração nasal Normal (3)
Respiração oronasal Leve (2)
Severa (1)
Resultado do sujeito avaliado
3
Mastigação Escores
Bilateral alternada (4)
simultânea (vertical) (3)
Linha média Normal Desvio para medida (mm) Desvio para medida
direita esquerda
Movimentos mandibulares
Movimentoss Medidas (mm)
Normal Dor Desvio Overbite Distância Total
Inter-
incisivos
ABERTURA D E D E
Fechamento D E D E
Lateralidade Interferências
Dor Guia de Occlusão Lado de Lado de Medidas
trabalho Balanceio
(não-trabalho)
Direita D E
Esquerda D E
D E D E D E
D=Direita
E= Esquerda