MODELO FICHA DE AVALIAÇÃO DE PILATES

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Data de nascimento: Sexo: Estado civil:

Profissão:

Endereço:

Telefones:

Diagnóstico clínico:

2. ANAMNESE

Queixa principal:

Histórico médico:

Medicação: Não/Sim | Qual:

Patologias concomitantes:

Outras informações:
 3. ANÁLISE POSTURAL

SEGMENTO D E CARACTERÍSTICA
( ) Linha média
Cabeça ( ) Rodada p/ D ( ) Rodada p/ E
( ) Fletida p/ D ( ) Fletida p/ E
() () Alinhado
Ombros () () Elevado
() () Deprimido
() () Alinhada
Clavículas () () Verticalizada (>20º)
() () Horizontalizada (<20º)
Tórax ( ) Normal ( ) Peito de pombo ( ) Tonel
() () Neutro
Braços () () Pronado
() () Supinado
Triângulo de Tales ( ) Diminuído D ( ) Diminuído E ( ) Simétrico
Pelve ( ) Alinhada ( ) Rodada anterior
() () Simétrica
Patelas () () Elevada
() () Lateralizada
() () Normal
Joelhos () () Valgo
() () Varo
() () Normal
Hálux () () Vago
() () Varo
() () Normal
() () Pronado
() () Supinado
Pés
() () Arco normal
() () Arco cavo
() () Arco plano

OBS:
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4. AVALIAÇÃO FUNCIONAL

0%: não conseguiu realizar o exercício ou sentiu alguma DOR relacionada ao movimento solicitado;
4%: fez o movimento incompleto sem sentir DOR;
8%: realizou o movimento completo SEM DOR;
10%: realizou o exercício avançado.

1. Alongamento de Cadeia Posterior 6. Estabilidade Rotacional

D - 0% 4% 8% 10% D - 0% 4% 8% 10%
E - 0% 4% 8% 10% E - 0% 4% 8% 10%
Obs: Obs:

2. Mobilidade de Tornozelo 7. The Hundred

D - 0% 4% 8% 10% D - 0% 4% 8% 10%
E - 0% 4% 8% 10% E - 0% 4% 8% 10%
Obs: Obs:

3. Cintura Escapular – Mobilidade de Ombro 8. Stretches Front

D - 0% 4% 8% 10% D - 0% 4% 8% 10%
E - 0% 4% 8% 10% E - 0% 4% 8% 10%
Obs: Obs:

4. Estabilidade de Joelho e Mobilidade de

9. Roll Up
Quadril
D - 0% 4% 8% 10% D - 0% 4% 8% 10%
E - 0% 4% 8% 10% E - 0% 4% 8% 10%
Obs: Obs:

5. Agachamento – Mobilidade Integrada 10. Roll Down

D - 0% 4% 8% 10% D - 0% 4% 8% 10%
E - 0% 4% 8% 10% E - 0% 4% 8% 10%
Obs: Obs:

TOTAL: ______________________________
 0 % a 20% - Ruim (ATENÇÃO)
21% a 40% - Regular
41% a 60 % - Bom
61% a 80% - Muito Bom
81% a 100% - Excelente

5. RESULTADO

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6. OBJETIVO DO TRATAMENTO

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ASSINATURA

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