Endereço: Rua Glauber Rocha, 66 – Jardim Paraíso – Luís Eduardo Magalhães - BA

CNPJ 138453950001-75 Credenciamento: Portaria DOU N.º 417 de 05 de maio de 2017.

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

1.0 IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Idade:________ Telefone: ______________Sexo:___________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Sinais vitais: FC: ________ PA: ________ FR: ________ Tº: ________ SpO2: ________
AVALIAÇÃO:

2.1 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________

2.2 História da Doença Atual - HDA:______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.3 História da Doença Pregressa - HDP:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.4 Hábitos de Vida:___________________________________________________________________
2.5 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.6 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________

EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
1.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Desorientado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais e resultado?_______________________________________________________________

3.3 USA MEDICAMENTOS:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.4 REALIZOU CIRURGIA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________

3.5 PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema s/ cacifo ( ) Edema c/ cacifo ( ) Calor ( ) Hipertonia ( ) Hipotonia ( ) Outros
AVALIAÇÃO POSTURAL

VISTA ANTERIOR

a. Cabeça: ( )Alinhada ( ) Inclinada D□ E□

( )Rotação D□ E□

b. Ombros: ( ) Simétricos ( ) Elevado D□ E□

c. Triângulo de Thale: ( )Simétricos ( )Assimétricos D□ E□

d. Tronco: ( )Alinhado ( ) Rotação D□ E□

e. Cristas Ilíacas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas D□ E□

f. Quadril: ( ) Normal ( ) Rotação interna D□ E□

( ) Rotação externa D□ E□

g. Joelhos: ( ) Normal ( )Genovalgo D□ E□ ( ) Genovaro D□ E □

VISTA LATERAL

a. Cabeça: ( ) Normal ( )Projetada p/ frente ( ) Projetada p/ trás

b. Ombros: ( ) Normal ( ) Protruso ( ) Retraído

c. Coluna Cervical: ( )Normal ( ) Hiperlordose

( )Retificação

d. Coluna Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada

 e. Coluna Lombar: ( )Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação

f. Cintura Pélvica: ( ) Normal ( ) Antiversão ( ) Retroversão

g. Joelhos: ( ) Normal ( ) Genorecurvado ( ) Genoflexo

VISTA POSTERIOR

a. Ombros: ( )Normal ( ) Escápula Alada D□

E□ ( )
Retraída D□ E
□

b. Coluna Vertebral: ( )Normal ( ) Escoliose “S” □

“S invertido” □ “C” □

c. Pregas Glúteas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas D□ E□

d. Pé:

d1. Direito : ( ) Normal ( ) Plano ( )

Cavo

( ) Valgo ( ) Varo

d2. Esquerdo : ( ) Normal ( ) Plano ( )

Cavo

( ) Valgo ( ) Varo

Avaliação Motora:
Tônus: _____________________________________________________________________________
Reações e Reflexos: __________________________________________________________________
ADM: _____________________________________________________________________________
Força Muscular: _____________________________________________________________________
Sensibilidade: _______________________________________________________________________
Controle Motor: _____________________________________________________________________

SEMIOLOGIA (Inspeção / perimetria / sensibilidade superficial / reflexos tendinosos):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

TESTES ESPECIFICOS (Testes ortopédicos / Testes neurológicos / Testes respiratórios / Reflexos

em pediatria):

Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________

Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________
Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________
Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________
Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________

3.9 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)

Localização da dor:_________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES (Gestações, condições específicas, etc.):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.2 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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Assinatura estagiário Assinatura preceptor

(Assinatura e nº CREFITO)