GRUPO UNIASSELVI-FAMEBLU

FICHA DE AVALIAÇÃO CINESIOFUNCIONAL CLINICA ESCOLA – FAMEBLU - ORTOPEDIA

Estagiário: _____________________________
Professora(a):
Nome do médico: _______________________________

Data da Avaliação ____ / /

1. DADOS PESSOAIS

Nome:

Idade: Data de Nascimento: / /

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Profissão: Função: Tempo:

Estado civil:

Endereço:

Naturalidade:

Telefone:

Peso: Altura:

Dominância: ( ) Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro

Diagnóstico Clínico:

Diagnóstico Fisioterapêutico:
2. ANAMNESE

Queixa Principal:

HMA / HMP:

Patologias Associadas:

Medicamentos:

Cirurgias:

( ) Cicatriz ( ) Fibrose
Prótese: ( ) Sim ( ) Não local:
Obs:
Hábitos de Vida:
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não. Quantidade diária: .
Etilista: ( ) Sim ( ) Não Tipo: Freq.:
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não.
Qual: . Vezes por semana: .
3 - Considerações sobre as dores:
Localização: ( ) Cervical – Intensidade:
( ) Dorsal – Intensidade:
( ) Lombar – Intensidade:
(Obs: intensidade: 0 = sem dor 10 = pior dor imaginável – Escala Visual Análoga - EVA)

Irradiação: ( ) Nenhuma
( ) trapézio
( ) MSD ( ) MSE
( ) MID - acima do joelho
( ) MID - abaixo do joelho
( )MIE – acima do joelho
( ) MIE – abaixo do joelho
( ) outro: .

Horário da dor: ( ) matutina ( ) vespertina ( ) noturna ( ) sem horário

Tempo do primeiro episódio de dor: ( ) Anos ( ) meses ( )dias
Obs.:
_
Estágio da dor: ( ) aguda
( ) crônica
Fatores de piora:
( ) esforço físico
( ) repouso prolongado
( ) posição em pé
( ) posição sentada
( ) deambulação
( ) tensão emocional
( ) esporte

( ) movimento
( ) outro: .
Fatores que aliviam:
( ) repouso
( ) calor local
( ) fisioterapia
( ) medicação
( ) movimento
( ) exercício/alongamento
( )outro: .

Tratamento: ( ) não
( ) sim:
( ) clínico ( ) fisioterapia ( ) medicamentoso
( ) outro: .

4. EXAME FÍSICO GERAL

4.1 Sinais Vitais:
FC:_____bpm;
FR:______
PA: mmhg Pulso Periférico:
Sinais de TVP _
4.2 Palpação:
4.2.1 Partes Moles:

4.2.2 Partes ósseas:

Edema:
Grau I:
Grau II:
Grau III:
Deformidades:
Órtese:
Prótese:

5. PERIMETRIA:

Direito Esquerdo
6. AVALIAÇÃO POSTURAL

Vista Anterior
Cabeça ( ) alinhada ( ) inclinada à D ( ) inclinada à E
Ombros ( ) simétricos ( ) D mais elevado ( ) E mais elevado
Mamilos ( ) alinhados ( ) D mais elevado ( ) E mais elevado
Triângulo de ( ) simétricos ( ) maior à D ( ) maior à E
Talles
Linha Alba ( ) alinhada ( ) desvio à D ( ) desvio à E
Quadril ( ) cristas ilíacas ( ) crista ilíaca D ( ) crista ilíaca E
simétricas mais elevada mais elevada
Coxa ( ) simétricas ( ) rodadas ( ) rodadas
internamente externamente
Patela ( ) simétricas ( ) assimétricas -
Pés ( ) normal ( ) plano ( ) cavo

Vista Lateral Direita

Cabeça ( ) alinhada ( ) inclinada ( ) inclinada
anteriormente posteriormente
Cervical ( ) normal ( ) hiperlordose -
Ombros ( ) normal ( ) protuso ( ) retração
Dorsal ( ) normal ( ) retificada ( ) hipercifose
Abdômen ( ) normal ( ) protuso -
Lombar ( ) normal ( ) retificação ( ) hiperlordose
Quadril ( ) normal ( ) retrovertido ( ) anterovertido
Joelho ( ) normal ( ) semifletido ( ) hiperextendido
Pés ( ) apoio normal ( ) apoio antepé ( ) apoio retropé

Vista Lateral Esquerda

Cabeça ( ) alinhada ( ) inclinada ( ) inclinada
anteriormente posteriormente
Cervical ( ) normal ( ) hiperlordose -
Ombros ( ) normal ( ) protuso ( ) retração
Dorsal ( ) normal ( ) retificada ( ) hipercifose
Abdômen ( ) normal ( ) protuso -
Lombar ( ) normal ( ) retificação ( ) hiperlordose
Quadril ( ) normal ( ) retrovertido ( ) anterovertido
Joelho ( ) normal ( ) semifletido ( ) hiperextendido
Pés ( ) apoio normal ( ) apoio antepé ( ) apoio retropé
 Vista Posterior
Cabeça ( ) alinhada ( ) inclinada à D ( ) inclinada à E
Cervical ( ) alinhada ( ) desvio lateral à D ( ) desvio lateral à E
Ombros ( ) simétricos ( ) D mais elevado ( ) E mais elevado
Escápula ( ) simétricas ( ) D mais elevada ( ) E mais elevada
Triângulo de ( ) normal ( ) maior à D ( ) maior à E
Talles
Dorsal ( ) alinhada ( ) desvio lateral à D ( ) desvio lateral à E
Lombar ( ) alinhada ( ) desvio lateral à D ( ) desvio lateral à E
Quadril ( ) cristas ilíacas ( ) crista ilíaca D ( ) crista ilíaca E mais
simétricas mais elevada elevada
Joelho ( ) simétricos ( ) geno varo ( ) geno valgo
Pés ( ) normal ( )varo ( ) valgo

7. GONIOMETRIA:

Coluna Cervical Coluna Lombar

Flexão (0-65/0-95°)

Extensão (0-50/0-35°)

Flexão lateral (0-40°)

Rotação (0-55/0-35°)

Ombro D Ombro E

Flexão (0-180°)

Extensão (0-45°)

Adução (0-40°)

Abdução (0-180°)

Rotação interna (0-90°)

Rotação Externa (0-90°)

 Cotovelo D Cotovelo E

Flexão (0-145°)

Extensão (145-0°)

Punho D Punho E

Flexão (0-90°)

Extensão (0-70°)

Adução (0-45°)

Abdução (0-20°)

Quadril D Quadril E

Flexão (0-125°)

Extensão (0-10°)

Adução (0-15°)

Abdução (0-45°)

Rotação interna (0-45°)

Rotação Externa (0-45°)

Joelho D Joelho E

Flexão (0-140°)

Extensão (140-0°)

Tornozelo D Tornozelo E

Flexão Plantar (0-45°)

Flexão Dorsal (0-20°)

Abdução (0-40°)

Adução (0-20°)
8-Reflexos

Reflexos DIREITO ESQUERDO

Aquileu

Patelar

Biciptal

Triciptal

Estiloradial

9. GRAU DE FORÇA

Músculo Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5

EXAME NEUROLÓGICO:

Investigação dinâmica:
Caminhar na ponta dos pés (S1) ( ) Normal ( ) Dificuldade à E ( ) Dificuldade à D
Caminhar nos calcanhares (L 5) ( ) Normal ( ) Dificuldade à E ( ) Dificuldade à D

Obs.:
 TESTES ESPECÍFICOS:

_
OBJETIVOS DE TRATAMENTO:

TRATAMENTO:
 EXAMES COMPLEMENTARES:

Recebido na data:
Assinatura

Devolução ao paciente na
data: Assinatura

Favor conferir o recebimento de todos os exames antes de assinar, obrigada!