Ficha de Avaliação – Fisioterapia e RPG

NOME:___________________________________________________________________
TEL:_________________________________________. IDADE:____________________
EMAIL:__________________________________________________________________
PROFISSÃO:______________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: __________________________________________________

1. Queixa principal do paciente:

2. Início da queixa:

3. História pregressa (antecedentes):

4. Hábitos sociais e familiares:

5. Exames complementares:

6. Sinais vitais:

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 7. Dor: segundo o paciente:

Local : ( ) sim ( ) não. Área_________________________________________________

Irradiação ( ) sim ( ) não. Área_______________________________________________
Processo inflamatório ( ) sim ( ) não. Área______________________________________
Alteração de coloração ( ) sim ( ) não. Área_____________________________________
O que causa ou o que piora: __________________________________________________
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8. Limitação de movimento:

9. Distúrbios de Sono:

10. Distúrbios orgânicos (hipertensão, diabetes, entre outros):

11. Fumante ( ) sim ( ) não Etilista ( ) sim ( ) não

Labirintite ( ) sim ( ) não

12. Cirurgias anteriores:

13. Uso de medicação contínua?

14. Qual horário do dia a dor incomoda mais?

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 15. Como é a dor:
( ) pontada
( ) queimação
( ) formigamento
( ) aumento de temperatura
( ) origina cefaléias
( ) pulsação
( ) se mulher – piora com a fase menstrual

16. Faz uso de medicamentos para dor? Eles resolvem?

AVALIAÇÃO FÍSICA

17. Inspeção:

18. Palpação:

19. Marcha:

20. Presença de Trigger/tender points

21. Mobilidade articular/goniometria:

22. Avaliação de força muscular/testes:

AVALIAÇÃO POSTURAL

A) VISTA ANTERIOR

B) VISTA LATERAL

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 C) VISTA POSTERIOR

D) DESVIOS POSTURAIS ( ) sim ( ) não. Área____________________________

AVALIAÇÃO MENTAL/EMOCIONAL

A) TESTES DE TRANSTORNO E DEPRESSÃO

 Eu faço as coisas devagar ( ) SIM ( )NÃO

 Meu futuro parece desesperador ( ) SIM ( )NÃO
 É difícil para mim se concentrar ( ) SIM ( )NÃO
 O prazer e a alegria têm estado presente em minha vida ( ) SIM ( )NÃO
 Tenho dificuldades em tomar decisões ( ) SIM ( )NÃO
 Perdi o interesse em coisas que já tiveram interesse para mim ( ) SIM ( )NÃO
 Me sinto triste, desmotivado e infeliz ( ) SIM ( )NÃO
 Estou agitado e às vezes irritado ( ) SIM ( )NÃO
 Me sinto cansado ( ) SIM ( )NÃO
 Me sinto fracassado ( ) SIM ( )NÃO
 Me sinto sem energia ( ) SIM ( )NÃO
 Meu sono não está tranqüilo ( ) SIM ( )NÃO
 Sem fazer dieta perdi ou adquiri peso ( ) SIM ( )NÃO

RESULTADOS
0 – 5 = NÃO TEM DEPRESSÃO ( )
6 – 9 = DEPRESSÃO LEVE ( )
› 10 = DEPRESSÃO ( )

B) NÍVEL DE STRESS

 Pratica atividade física ( ) SIM ( )NÃO ( ) AS VEZES

 Você fica doente ( ) FREQUENTEMENTE ( )RARAMENTE ( ) AS VEZES
 Você chora ( ) MUITO FÁCIL ( )RARAMENTE ( ) AS VEZES
 Você tem medo da dor?

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  Você já convive com ela?
TESTES ESPECÍFICOS NA AVALIAÇÃO DE RPG

 TEP: ( ) supra-umbilical ( ) infra-umbilical

 Teste de flexão lateral: ( ) D (CPE / CAF e) ( ) E (CPE / CAF d)

( ) Normal

 Teste de Rotação: ( ) D (CCAe / CCP d) ( ) E (CCAd / CCP e)

( ) Normal

 Tensionamento Global: Cervical ( ) D ( ) E Pés ( ) D ( ) E

 Visualização das Concavidades:

AVALIAÇÃO PSICOEMOCIONAL

Segmento Corporal Fechamento Abertura

Cabeça Anteriorização Posteriorização

Cervical Retificação Hiperlordose

Ombro Protusão Elevação

Rotação interna Posterorização
Enrolamento Vertical Enrolamento Horizontal
Coluna Torácica Tendência à Cifose Tendência à Retificação

Coluna Lombar

Pelve Retroversão Anteversão

Joelho Flexo Hiperextensão

Valgismo Varismo
Rotação Interna Rotação Externa

Tornozelo Retropé Valgo Pronado Retropé Varo Supinado

Antepé valgo Antepé varo
↓ Arco plantar ↑ Arco plantar
RESULTADO

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TESTE NEURAL

TESTE CENTRAL ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO

SLUMP ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
N. FEMORAL ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
N. ISQUIÁTICO ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
N. RADIAL ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
N. ULNAR ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
N. MEDIANO ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO

Data de início do tratamento:

Assinatura do profissional/CREFITO