Avaliação funcional do AP no

que consiste incontinências

urinárias e prolapsos
Anamnese, funcionalidade, conscientização, palpação, testes,
modalidades terapêuticas. Cinesioterapia,
biofeedback/eletroestimulação, tratamentos comportamentais
Anatomia
 O assoalho pélvico: músculos e ligamentos que tem a função básica
de sustentar os órgãos pélvicos e abdominais.
 Ao mesmo tempo em que funciona como sustentação das vísceras,
também participa da continência fecal e urinária e deve permitir o
coito, o parto e a eliminação de produtos de excreção.
 Possui três camadas principais:
 Fáscia endopélvica, músculos elevador do ânus e membrana
perineal-esfíncter externo do ânus. (As vísceras pélvicas estão
conectadas às paredes pélvicas laterais pela fáscia endopélvica.
 Diafragma pélvico (musculo elevador do anus e sua aponeurose
superior e inferior
 Membrana perineal ou diafragma urogenital, localizado abaixo do
elevador do anus.
Anatomia
 O musculo do elevador do anus constituía principal defesa contra
prolapso, sendo continuidade duas partes:
 Uma em forma de U bastante desenvolvida, que se origina na sínfise
púbica, manda fibras para as paredes laterais da vagina e reto, assim
como continua posteriormente ao reto formando um slingem torno do
mesmo e retorna a sínfise púbica (musculo pubococcígeo)
 Segunda parte se origina das paredes laterais da pelve de cada lado
inserindo-se na linha mediana, pemenos espessa (musculo
ileococcígeo)
Anatomia
 O AP assume um papel importante na manutenção da continência
urinária e da estática pélvica, a sua avaliação funcional é fator
prognóstico importante da terapêutica das mulheres com disfunção.
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Chiaparaet al, 2007, afirmam que a musculatura perineal pode
ser avaliada pela verificação da abertura vulvovaginal e da
distância anovulvar. Normalmente a vulva é fechada, sendo
distensão traduzida por uma abertura do orificovaginal com
possível déficit do musculo constritor da vulva e do musculo
bulboesponjoso.
 Graduação da abertura vulvovaginal:
 Totalmente fechada (capacidade muscular preservada);
 Abertura discreta (pequeno déficit muscular);
 Abertura moderada (até 0,5cm: agravamento da deficiência
muscular);
 Abertura acentuada (a partir de 0,5cm: comprometimento funcional
total);
Avaliação do Assoalho Pélvico
 O núcleo fibroso central do períneo é o ponto de inserção e de
cruzamento da maior parte dos músculos do assoalho pélvico,
representado pela distancia anovulvar.
 Distancias entre 3 a 3,5 cm sendo considerada normal e distancias
inferiores a 2 cm podem significar perineoplastias, patologias obstétricas
e alterações uroginecologicas, por outro lado, quanto maior a distancia,
maior será a probabilidade de haver diminuição da força muscular e
ocorrência de prolapsos.
 O tônus também é um importante componente para manutenção de
uma contração adequada. Avaliando a consistência do núcleo fibroso,
através de uma digitopressãolocal.
 Consistência elástica: normalidade
 Consistência rígida: hipertonus
 Consistência deficiente: hipotonus
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Stop test
 Restringe-se à avaliação, não deve ser usado com programa de exercícios
pélvicos, uma vez que seu uso contínuo poderia acarretar alterações nos
reflexos miccionais habituais.
 Solicita-se a paciente:
 Realizar o teste 1 x ao dia, e posteriormente, 2 x ao mês
 Para avaliar as mudanças da função muscular.
 O teste é realizado durante a micção da avaliada, que deve manter a
musculatura abdominal relaxada e interromper o jato urinário uma ou duas
vezes, após 5 segundos de seu inicio. A paciente será, então, classificada.
 Avaliação do assoalho pélvico
 Alerta para o desenvolvimento de resíduo pós miccional, aumentando as
chances de infecção urinária.
Avaliação do Assoalho Pélvico
 É necessário avaliar a atividade das musculaturas acessórias:
primeiro através da inspeção durante a contração isolada perineal.
 Observar se durante a contração se:
 Houve contração isolada eficiente;
 A paciente fez uma força de expulsão;
 Houve contração dos adutores das regiões anteriores ou alguma outra sinergia
muscular;
 Houve manobra de valsalva associando contração abdominal;
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Segundo Bo & Sherburn, 2005, a
avaliação da função e da força da
musculatura do assoalho pélvico é
necessária para se ensinar e dar
feedback com respeito à habilidade
da paciente em contrair e
documentar a mudança de trofismo
do inicio ao final da intervenção.
 É essencial manter a normalidade do
tecido de sustentação musculo-
aponeuroticodo assoalho pélvico. São
fatores fundamentais para manter o
colo vesical acima da sínfise púbica
responsável pelo ângulo uretrovesical
posterior e pela inclinação uretral.
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Para Moreno, 2009, as pacientes com prolapso genital têm
algum grau de defeito no suporte pélvico, permitindo que a
vagina, o útero e seus órgãos adjacentes estejam posicionados
abaixo da sua topografia normal.
 O prolapso genital é uma consequência de um defeito nas
estruturas que conectam esses órgão à parede pélvica, e não
uma anormalidade na bexiga ou no reto.
(Moreno, 2009) (DeLancey, 1996).
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Proposto por Chiapara, o teste específico das fibras musculares
perineais (T efim-perineal) que avalia as fibras fásicas de força e as
fibras tônicas de resistência separadamente e o tempo de contração
e sua repetição permitem um feedback avaliativo.
 Na avaliação das fibras fáscias dos elevadores do ânus, o examinador
introduz diagonalmente os dedos indicador e médio mais
profundamente no canal vaginal, mantém os dedos separados e
pronados para impor resistência e solicita uma contração.
 Já no teste das fibras tônicas, que são fibras lentas e menos
fadigáveis, a contração deve ser solicitada antes de impôs a
resistência. (Chiapara, 2007).
Avaliação do Assoalho Pélvico
Avaliação do Assoalho Pélvico
Avaliação do Assoalho Pélvico
Avaliação do Assoalho Pélvico
 O esquema PERFECT, permite quantificar a intensidade, o numero de
contrações, tanto rápidas como lentas, além do tempo de
sustentação das contrações.
Avaliação do Assoalho Pélvico
 A análise morfométrica dos músculos esfíncter anal externo,
elevador do ânus e puborretal demonstrou que a musculatura
do assoalho pélvico (MAP) é composta por fibras lentas do tipo I
(70%) e por fibras rápidas do tipo II (30%).
(Goslingetal.,1983).
FIBRAS TIPO I FIBRAS TIPO II
(Boucier, 2004)

Lentas e Rápidas e
prolongadas fortes

Tônus/
Suporte Continência
Avaliação do Assoalho Pélvico
INIBIÇÃO
VESICAL

FORTALECIM
PROPRIOCEP
ENTO
ÇÃO
MUSCULAR

ANALGESIA
Avaliação do Assoalho Pélvico

INIBIÇÃO ESTÍMULOS ATIVAÇÃO

EE BAIXA
EXCITATÓRIOS DO N. REFLEXOGENICA DO
FREQUÊNCIA
PÉLVICO N. HIPOGÁSTRICO

REDUÇÃIO DOS RELAXAMENTO DO

SINTOMAS DE BH M. DETRUSOR
Avaliação do Assoalho Pélvico

INIBIÇÃO
VESICAL

FORTALECI
PROPRIOC
MENTO
EPÇÃO
MUSCULAR

ANALGESIA
Disfunções do Assoalho Pélvico

INCONTINÊNCIAS URINÁRIA / FECAL

RETENÇÃO URINÁRIA / CONSTIPAÇÃO

DISFUNÇÃO PÓS SARS COV

 Avaliação e diagnóstico
fisioterapêutico das
incontinências urinárias e
prolapsos
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Para Moreno, 2009, as pacientes com prolapso genital têm
algum grau de defeito no suporte pélvico, permitindo que a
vagina, o útero e seus órgãos adjacentes estejam posicionados
abaixo da sua topografia normal.
 O prolapso genital é uma consequência de um defeito nas
estruturas que conectam esses órgão à parede pélvica, e não
uma anormalidade na bexiga ou no reto.
(Moreno, 2009) (DeLancey, 1996)
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Exame neurológico
 Três testes simples avaliam o arcoreflexo sacral e demonstram a
integridade do componente motor do nervo pudendo:
 Reflexos bulbocavernoso (contração do músculo bulbocavernoso após
estimulação do clitóris);
 Cutâneo-anal (contração do esfíncter anal após estimulação da pele
perianal);
 Reflexo da tosse. (contração da musculatura do assoalho pélvico
durante a tosse);
 O arco reflexo sacral pode estar ausente em até 20% das
pacientes normais.
(Urofisoterapia, Palma, 2014)
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Alguns fatores predispõem a formação de prolapsos genitais,
tais como:
 Deficiência de estrógenos;
 Envelhecimento por atrofia genital pós-menopausa;
 Aumento crônico da pressão intra-abdominal - como na obesidade - e
doenças respiratórias associadas à tosse e atividades de impacto,
que causam elevações súbitas da pressão abdominal.
 O trabalho de parto e os partos vaginais têm sido considerados como
fatores precipitantes no desenvolvimento de prolapsos genitais,
principalmente devido ao dano direto e indireto ao sistema de suporte
do assoalho pélvico (fáscias, músculos e nervos).
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Parede anterior:
 Uretrocele
 Cistocele
 Parede posterior
 Retocele
Avaliação do Assoalho Pélvico
 Em 1999, a ICS propôs uma nova classificação com o objetivo
de padronizar de forma mais comparável e fiel os prolapsos
genitais.
 Nesta nova divisão, os termos cistocele, enterocele, retrocele e
junção uretrovesical foram abolidos por estarem relacionados
aos órgãos que estariam do outro lado da parede vaginal e,
talvez, não estivessem prolapsados.
 Propõe-se que esses termos devem ser usados somente se
testes específicos comprovarem o envolvimento desses órgãos.
Em contrapartida, passam a ser utilizados os termos prolapso
de parede anterior, posterior ou apical da vagina.
Baracho, 2012)