FISIOPATOLOGIA DOS PROLAPSOS PÉLVICOS

PROF. ÍTALO MORAIS

 Ítalo Morais
Professor
Propedêutica

u Considerações anatômicas:

§ Sustentação passiva

§ Sustentação ativa
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Professor
Propedêutica

u Sustentação passiva – fáscia

endopélvica
u Rede fibromuscular de
colágeno elastina e músculo
liso
u Ligamentosresponsáveis pela
sustentação do útero e
porção superior da vagina
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Professor
Propedêutica
u Fáscia pubocervical: suporte na parte
anterior
u Fáscia retovaginal: suporte posterior
u Fáscia paravaginal ou paracolpos: está
inserida no arco tendineo do M. elevador
do ânus
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Professor
Propedêutica
u Definição prolapso pélvico

§ É um estado patológico causado pelo

enfraquecimento das estruturas pélvicas de
suporte (muscular e fascial), resultando na
herniação de uma ou mais vísceras pélvicas.
(Bengson, 1990)
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Professor
Propedêutica
u Definição de distopia genital

§ Descida de pelo menos uma das seguintes estruturas: parede vaginal

anterior, parede vaginal posterior ou ápice da vagina
(Sociedade Internacional de Continência)
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Fatores de Risco

u Intrínsecos

§ alterações de tecido conjuntivo

§ alterações neurológicas
§ alterações esqueléticas
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Fatores de Risco

u Extrínsecos (adquiridos):

§ multiparidade (70%) e traumatismos obstétricos

§ idade e menopausa
§ mudanças estruturais da coluna
§ aumento da pressão intra-abdominal (ortostatismo prolongado)
§ obesidade
§ doenças respiratórias (tosse)
§ atividade esportiva intensa
§ tabagismo
§ constipação
§ trauma cirúrgico.
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Fisiopatologia

u Desequilíbrio
das estruturas de suporte encarregadas de
manter os órgãos pélvicos em sua posição normal

u Herniação de uma ou mais vísceras pélvicas

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Fisiopatologia

u Fatores
congênitos ou adquiridos que atuam sobre as estruturas (osso,
músculo, nervo, tec conjuntivo)

u Aumento crônico da pressão intra-abdominal

u Enfraquecimento dos aparelhos de suspensão e sustentação

u Consequência do rompimento do equilíbrio da estática pélvica

u Deslocamento de órgãos pélvicos

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Classificação

u Tradicionalmentedenomina-se o prolapso de acordo com o

órgão que herniou pela vagina.

uO que não significa que o defeito central foi naquele órgão.

u Narealidade, é consequência de um defeito nas estruturas

que conectam esse órgão a parede pélvica.
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Classificação

u Defeitos
apicais = decorrente da ruptura do complexo
ligamentar uterossacro
§ Prolapso uterino ou de cúpula vaginal
§ Enterocele
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Classificação

u Defeitos anteriores = ruptura da fáscia pubocervical

§ Cistocele central e uretrocele

u Defeito lateral = desgarramento dos paracolpos

§ Cistocele lateral
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Classificação

u Defeitos posteriores = ruptura da fáscia de retovaginal

§ Retocele
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Diagnóstico

u Exame físico / especular

u Palpação do assoalho
pélvico

u Manobras provocativas

u Estudo urodinâmico
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Professor
Prolapso Uterino ou Vaginal

u GrauI: o colo atinge o terço inferior da

vagina, sem ultrapassar o introito vaginal.
u Grau II: o colo ou parte do corpo,
exteriorizam-se através do introito
vaginal
u Grau III: o colo e todo o corpo se
exterioriza através do introito vaginal.
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Prolapso de Uretra ou Bexiga

u Grau 0: Posição normal (ao esforço)

u Grau I: atinge o terço inferior da vagina, sem ultrapassar
o introito vaginal. (ao esforço)
u Grau II: órgão atinge o introito vaginal. (ao esforço)
u GrauIII: o órgão se exterioriza através do introito vaginal.
(ao esforço)
u Grau IV: órgão se exterioriza mesmo em repouso.
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Professor
Prolapso de Reto

u Leve: atinge o terço inferior da vagina, sem ultrapassar o

introito vaginal. (ao esforço)

u Moderado: órgão atinge o introito vaginal. (ao esforço)

u Grave:o órgão se exterioriza através do introito vaginal.

(ao esforço)
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Professor
Classificação de Bump (POP-Q)

u Escalade avaliação validada para descrever com precisão

a posição anatômica dos órgãos pélvicos.
u Posição supina, sentada ou em pé
u Identifica a maior distopia ao esforço
u Hímen: ponto de referência 0
§ Pontos acima do hímen – sinal negativo (-) Ex.: 3cm acima do hímen = -3
§ Pontos distais ao hímen – sinal positivo (+) Ex.: 3cm abaixo do hímen = +3

(Bump et al, 1996)

 Ítalo Morais
Professor
Classificação de Bump (POP-Q)
u Pontos avaliados:
§ Aa: linha média da parede vaginal anterior, 3cm proximal ao
meato externo da uretra (-3 a +3cm).
§ Ba: posição mais distal da porção de parede anterior entre o
ponto Aa e o ápice vaginal (-3 até p comprimento vaginal
total).
§ C: ponto mais distal da cérvix uterina ou cúpula vaginal de
pacientes histerectomizadas.
§ D: localização do fórnice posterior do paciente com colo
uterino.
§ Ap: linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao
hímen.
§ Bp: posição mais distal da porção da parede posterior entre o
ponto Ap e o ápice vaginal (vai de -3 até o comprimento
vaginal total). (Bump et al, 1996)
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Classificação de Bump (POP-Q)
u Comprimentos avaliados:
§ HG (hiato genital): medido do ponto médio do meato externo
da uretra à linha média posterior na altura do hímen.
§ CP (corpo perineal): margem posterior do hiato genital ao
ponto médio do orifício anal.
§ CVT (comprimento vaginal total): Profundidade vaginal em
centímetros quando o ponto C ou D são colocados em sua
posição máxima.

(Bump et al, 1996)

 Ítalo Morais
Professor
Classificação de Bump (POP-Q)
u Representação linear:
§ Aa,Ba,C,D,Bp,Ap,CVT, HG, CP (Ex: -3,-3,-7,-9,-3,-3,9,2,2)

u Representação em grade 3x3:

-3 -3 -7

2 2 9

-3 -3 -9
(Bump et al, 1996)
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Classificação de Bump (POP-Q)
u Estadiamento:
§ Estágio 0: não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, Bp estão em -3 cm e os pontos C e D
estão entre os comprimento total da vagina e o comprimento total da vagina menos
dois centímetros.
§ Estágio I: o ponto de maior prolapso está localizado a 1 cm acima do hímen (-1cm).
§ Estagio II: a porção mais distal do prolapso está entre um centímetro acima e um
abaixo do hímen(-1 a +1cm).
§ Estagio III: a porção mais distal do prolapso está mais do que um centímetro abaixo
do hímen(+1cm ), porém não se desloca mais do que o comprimento total da vagina
menos 2 cm.
§ Estágio IV: eversão completa. A porção mais distal do prolapso desloca-se, no
mínimo, o comprimento total da vagina menos dois centímetros

(Bump et al, 1996)

 Ítalo Morais
Professor
Classificação de Bump (POP-Q)
u Exemplos:
§ A: eversão completa da vagina (estágio IV)
§ B: Suporte pélvico normal (estágio 0)

(Bump et al, 1996)

 Ítalo Morais
Professor
Quadro Clínico

u 50% das mulheres com > 50 anos.

u Menos de 20% buscam tratamento.
u Muitas são assintomáticas, o que dificulta o diagnóstico precoce
u Sensação de peso ou desconforto na vagina (“bola na vagina”)

u Menor intensidade dos sintomas pela manhã e piora no decorrer do dia.

u Piora com esforço físico. Melhora em decúbito.

u Dor hipogástrica que pode irradiar para lombar e/ou região pélvica.
 Ítalo Morais
Professor
Quadro Clínico

u Sintomas locais
§ sensação de peso
§ dor vaginal
§ lesões ulceradas no tecido prolapsado

u Sintomas urinários
§ hiperatividade vesical
§ incontinência urinária de esforço
§ disfunções miccionais
§ Retenção urinária
 Ítalo Morais
Professor
Quadro Clínico
u Sintomas sexuais
§ dificuldade na penetração
§ dispareunia/desconforto no coito

u Sintomas intestinais
§ constipação
§ evacuação incompleta
§ flatos
§ incontinência fecal
 Ítalo Morais
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Profilaxia

u Boa assistência ao parto

u Reduzir a exposição aos fatores que aumentam a

pressão intra-abdominal
 Ítalo Morais
Professor
Tratamentos Cirúrgicos

u Reconstrução pélvica

u Restaurar ou manter a anatomia

u Corrigir funções viscerais (urinárias e gastrointestinais)

u Restaurar e manter a capacidade sexual ativa

 Ítalo Morais
Professor
Pessarios Vaginais

u Tratamento paliativo

u Prolapsos com estadiamento 3 e 4

u Associadoà contraindicação cirúrgica

ou doenças associadas

u Durante a gravidez ou puerpério recente

u Pacientes que pretendem ter filhos

 Ítalo Morais
Professor
Tratamento Fisioterapêutico

u Não promove redução do prolapso, evita sua progressão

u Deve ser realizado em prolapsos leves, estadiamento 1 ou 2

u Principalmente para pacientes idosas com risco cirúrgico

elevado
Até a próxima aula...
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