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Atuação da Fisioterapia na Dor Pélvica Crónica

Iracema Santos Rocha1
fisioterapeutairacema@gmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia 2
Pós-graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia – Faculdade Ávila

Resumo
O presente artigo realizado através de revisão bibliográfica, tem por objetivo contribuir com
informações sobre a dor pélvica crônica é uma doença de alta prevalência, com grande
impacto na qualidade de vida e produtividade, além de custos significantes para os serviços
de saúde. Seu tratamento é muitas vezes insatisfatório e limitado ao alívio temporário dos
sintomas. Neste artigo, nós discutimos uma abordagem ampliada da dor pélvica crônica.
Salientamos que uma história clínica e exame físico adequado deveriam incluir atenção
especial aos sintomas gastrintestinal, urinário, ginecológico, musculoesquelético,
neurológico, psicológico e endócrino. Mas, independentemente da causa, os sintomas são
característicos da dor decorrente de DPC (Dor Pélvica Crónica) é um dos sintomas que mais
afetam a qualidade de vida das mulheres, comprometendo o seu dia a dia. Procedimentos
cirúrgicos específicos tais como a laparoscopia, deveriam ser indicados somente para
pacientes selecionadas, após excluir principalmente síndrome do intestino irritável e dor de
origem miofascial.
Palavras-chave: Dor Pélvica Crônica; Endometriose; Fisioterapia.

1. Introdução
O objetivo deste artigo é apresentar a dor pélvica crônica que é caracterizada como uma dor,
localizada na região abdominal inferior que pode estender-se por toda a pelve, com duração
de pelo menos seis meses e pode ter caráter contínuo ou intermitente, que intensifica-se no
período menstrual ou na relação sexual, interferindo também em atividades habituais e que
necessita de tratamento clínico ou cirúrgico. A etiologia não é clara e usualmente resulta de
uma complexa interação entre os sintomas gastrintestinal, urinário, ginecológico,
musculoesqueléticos, neurológico, psicológico e endócrino, influenciado ainda por fatore
socioculturais. A dor pélvica crônica (DPC) é um grave problema de saúde pública. O
primeiro relato sobre o impacto desta patologia na vida das mulheres data de 1883, quando
Lawson Tait, um ginecologista da época vitoriana, observou que mulheres que permaneciam
várias horas sentadas ao piano possuíam sintomas muito semelhantes aos da dor pélvica
estudada atualmente. Tait então atribuiu estes sintomas à falta de retorno sanguíneo ovariano
causado pelos longos períodos em que estas mulheres permaneciam sentadas. Desde então, o
interesse pelo estudo da DPC vem aumentando. Porém, apesar da evolução do conhecimento
sobre a DPC, ainda é muito pouco o que se sabe sobre esta patologia e, nos dias de hoje, ainda
não há um consenso sobre conceito, fisiopatologia, etiologia ou prevalência da DPC.
1
Pós-graduando em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia.
2
Orientadora. Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde
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Na fisioterapia, havendo um tratamento adequado para cada paciente, resultaremos do alívio

da dor, melhora ou correção das alterações posturais, redução do espasmos musculares e
orientação para as atividades de vidas diárias (AVD’s).

2. Anatomia da Mulher
O Sistema genital feminino é formado por um conjunto de órgãos distribuídos em dois
grupos: um grupo interno, formado por ovários, tubas uterinas, útero e vagina; e outro
externo, formado por vulva, lábios maiores e menores, clitóris, glândulas vestibulares e bulbo
do vestíbulo (LEPORI, 2002; BASTOS, 2006).
Segundo Moreno (2009), É importante lembrar que a anatomia não é uma ciência estática e
que as descrições apresentadas em livros geralmente não correspondem às necessidades dos
especialistas. Tanto os cirurgiões em treinamento quanto os fisioterapeutas que atuam na
recuperação funcional dessas estruturas devem conhecer a anatomia de forma objetiva e
atualizada, para aplicação imediata de técnicas na prática clínica diária.

2.1 Órgãos genitais internos

1.Ovários
Os ovários, órgãos par, têm dimensões variáveis, de indivíduo a indivíduo. Apresentam as
seguintes medidas, em média: comprimento de 3 a 4cm; altura de 2 a 2,5cm; e espessura de
1,5 a 2cm. Têm cor cinzenta e superfície rugosa em mulheres adultas, localizando-se na face
posterior do ligamento largo, próximo à ampola tubária. Quando está em repouso, o ovário
ocupa a fossa de Waldeyer, de forma triangular, constituída pela artéria ilíaca externa, pelo
ureter e pela inserção pélvica do ligamento largo (Bastos, 2006; Baracho, 2007.
O ovário é sustentado por três ligamentos: preso ao corno uterino do lado correspondente; o
meso-ovário, preso à face posterior do ligamento largo, contendo em seu interior os vasos e os
nervos que nutrem o órgão; e o ligamento suspensor do ovário, ou infundíbulo pélvico, que do
lado9 oposto ao ligamento útero-ovárico, fixa o ovário à parede pélvica. Na espessura deste
ligamento, situam-se a artéria ovárica e os nervos do plexo ovárico, importantes na inervação
sensitiva da pelve (BAREK, 2005).

2.Tubas uterinas
As tubas uterinas são dois órgãos ocos e alongados, que se localizam na borda superior do
ligamento largo e estão ligadas por uma dobra peritoneal: a mesos salpinge. As tubas
apresentam duas aberturas: uma na cavidade uterina, à altura dos cornos do útero, chamada
óstio uterino da tuba; e outra na cavidade abdominal, óstio abdominal da tuba (BARACHO,
2007)
A tuba uterina pode ser dividida em três porções: a parte uterina, incluída na espessura da
parede do útero; o istmo da tuba, que é a parte intermediária, mais estreita; e a ampola,
segmento mais dilatado, aberta na cavidade abdominal pelo infundíbulo tubário, circundado
de franjas denominadas fímbrias tubárias (SPALTEHOLZ, 1988).
A cavidade do órgão tem características próprias, pois, em corte transversal, mostra-se muito
irregular, com numerosas saliências. A mucosa tubária, ou endossalpinge, apresenta três
diferentes tipos de células: ciliadas; sem cílios, ou secretórias; e intersticiais, ou em cunha
(BARECK, 2005).
As células sem cílios intercalam-se entre as precedentes e tornam-se maiores e mais ricas em
citoplasma no pré-mênstruo. As células intersticiais interpõem-se entre as secretórias
(BASTOS, 2006).
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A fase pós-menstrual imediata apresenta epitélio baixo no oviduto, mas sua regeneração é
rápida durante a fase proliferativa. Durante o período de pós-menopausa, o epitélio é baixo e
plano, as pregas tornam-se arredondadas e fibrosas, e os cílios desaparecem (Kistner, 1989).

3.Útero
Segundo Kistner (1989), o útero é um órgão muscular oco que fica deitado na pelve
propriamente dita, entre a bexiga e o reto, possuindo uma forma de pera achatada com 7 a
8cm de comprimento, com um espaço interno muito pequeno, servindo como alojamento para
o embrião. O útero é dividido em quatro partes: corpo, fundo, istmo e cérvice. O corpo é sua
maior porção, com um formato triangular, localizado na parte superior do útero. O istmo é o
estreitamento inferior que, junto com a cérvice, é denominado colo do útero. A sérvice, ou
colo do útero, possui de 2 a 3cm de comprimento e projeta-se para o interior da vagina,
formando duas porções: uma supravaginal e outra vagina, e a comunicação9 com a vagina é
chamada de óstio uterino (SPALTEHOLZ, 1988).
A túnica mucosa, ou endométrio, é altamente vascularizada e coberta por um epitélio que se
invagina em diversas glândulas uterinas. Durante o ciclo menstrual, ocorrem espessamento da
camada superficial, aumento dos vasos sanguíneos, dilatação das glândulas uterinas e
rompimento dos vasos superficiais. A túnica muscular intermediária é denominada miométrio
e forma grande parte da musculatura uterina. O ligamento largo do útero se estende da parede
lateral da pelve; a parte onde se encontra a tuba uterina é denominada mesossalpinge; e a
adjacente ao útero, mesométrio. O ligamento redondo é estreito e sai do útero abaixo da tuba
uterina, passando pelo ligamento largo e indo em direção à parede pélvica (BASTOS, 2006).

4.Vagina
É uma estrutura tubular fibromuscular, revestida por epitélio escamoso estratificado, que vai
do vestíbulo até o útero. Sua função é receber o pênis durante o coito e proteger a entrada do
fluido seminal através do óstio externo da cérvix (KISTNER, 1989).
A parece anterior da vagina está em contato com a uretra membranosa e a bexiga, separadas
somente por uma fina camada da fáscia endopélvica, a fáscia pubovesicovaginal. A porção
mais cefálica da parede anterior da vagina termina numa bolsa cega, ou fórnix, e seu epitélio.
É um tubo fibromuscular de 7 a 10cm de comprimento, que funciona como um órgão de
cópula e também como canal de parto. Vai da rima pudenda, ou vestíbulo da vagina, até a
cérvix, ou colo do útero (SPALTEHOLZ, 1988).
A vagina fica localizada atrás da bexiga e da uretra e anteriormente ao reto e ao ânus. Sua
parte superior é mais larga, próxima à cérvix. Externamente, a vagina se abre no seu vestíbulo
através do óstio vaginal. Seu epitélio de revestimento é do tipo plano celular estratificado
(BASTOS, 2006).

5.Hímem
Segundo Bastos (2006), o hímem é a membrana situada no vestíbulo da vagina. É uma prega
membranosa irregular de espessura variada, que fecha parcialmente o orifício da vagina.
Estende-se desde o assoalho da uretra à fossa navicular e pode-se apresentar imperfurado,
totalmente ausente, incompleto ou cribriforme (Kistner, 1989). Pode ser vários tipos e, no
primeiro coito, mas principalmente no parto, é dilacerado; seus restos formam as carúnculas
himenais ou mitriformes (SPALTEHOLZ, 1988).
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2.2 Órgãos genitais externos

1.Vulva
A vulva, ou genitália feminina externa, é formada pelas seguintes estruturas: lábio maior,
lábio menor, clitóris, vestíbulo, hímem, bulbo do vestíbulo, monte de Vênus, meato uretral,
glândula vulvovaginais e dutos das glândulas Peri uretrais (SPALTEHOLZ, 1988).
A porção mais externa da vulva é coberta por uma porção de pele modificada, a qual contém
folículos pilosos e glândulas sudoríparas e sebáceas. Na superfície interna, as áreas mais
internas do lábio menor são úmidas e não contêm folículos pilosos. A vulva corresponde à
entrada para a vagina e, em condições normais, cobre e protege o orifício uretral (KISTNER,
1989).

2.Monte de Vênus
O monte de Vênus é a região recoberta de pelos, em disposição própria do sexo. Na mulher, é
triangular, com a base voltada para cima e de limite bem nítido (Bastos, 2006). É a parte mais
cefálica da vulva e consiste no acúmulo do tecido subcutâneo gorduroso em quantidade
excessiva, formando um coxim arredondado sobre a sínfise púbica (KISTNER, 1989).

3.Lábios Maiores
Os lábios maiores do pudendo (grandes lábios), são cobertos de pele e pelos, e restringem a
vulva, concorrendo para mantê-la protegida. Apresentam no subcutâneo, coxim de tecido
gorduroso, cujo maior desenvolvimento ocorre na idade adulta (Bastos, 2006). A pele que
cobre o lábio maior é espessa, contém muitas glândulas sebáceas e sudoríparas e é coberta por
pelos, exceto ao longo da parte inferior da face mais interna (KISTNER, 1989).

4.Lábios Menores
Os lábios menores do pudendo (pequenos lábios, ninfas ou lábios internos), se situam-se mais
externamente, separados dos lábios maiores pelo sulco interlabial. Têm revestimento cutâneo
e limitam o vestíbulo da vaginal pela sua parte interna. Ao se encontrarem pelas extremidades
mais altas, desdobram-se em dois ramos que, unindo-se com os do lado oposto, envolvem o
clitóris (Bastos, 2006). Em certas ocasiões, podem estar muito hipertrofiados e projetam-se
além dos lábios maiores. Elas repousam diretamente próximas umas às outras, com a borda
livre convexa, e se estendem caudalmente do prepúcio do clitóris para e juntar ao lábio maior
e assim, terminar na forquilha posterior (KISTNER, 1989).

5.Clitóris
O clitóris é um componente simples, de estrutura cavernosa, lembrando um pênis atrofiado.
Afastando e tracionando os lábios menores, expõe-se à região ligeiramente escavada, o
vestíbulo da vagina, onde se abrem: o óstio vaginal, limitado pelo hímem; o óstio externo da
uretra, logo abaixo do clitóris; e os orifícios externos das glândulas parauretrais e das
glândulas vestibulares maiores (BASTOS, 2006). É circunspeto por duas raízes, que
atravessam o ramo púbico, para se unir sob a sínfise no corpo do clitóris, sua função parece
ser de um centro nervoso para o coito. Antes do contato, a estimulação sexual causa um
ingurgitamento e uma dilatação e assim que o pênis é introduzido, o clitóris torna-se mais
sensível ao movimento (KISTNER, 1989).

6.O Assoalho Pélvico

A região perineal é composta pelos músculos levantador do ânus (músculos puborretal,
pubococcígeo e iliococcígeo), músculo isquiococcígeo, esfíncter externo do ânus, esfíncter
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externo da uretra, isquiocavernoso e bulboesponjoso. No homem, a pelve encontra-se em uma

posição um pouco mais superior do que na mulher (MORENO, 2004).
Segundo Fischer (1983), o conhecimento da anatomia funcional dessa musculatura, associado
aos exercícios e ao uso da eletroestimulação (quando necessário), será vital para uma terapia
eficaz. O compartimento do períneo localiza-se abaixo da cavidade pélvica, separando-se
dessa cavidade pelo diafragma da pelve. O períneo é uma área losângica. As estruturas
osteofibrosas que delimitam o períneo são (Moreno, 2004):
− sínfise pública: anteriormente;
− ramos inferiores do púbis e ramos isquiopúbicos do osso do quadril: anterior e
lateralmente;
− túberes isquiáticos: lateralmente;
− ligamento sacrotuberais: posterior e lateralmente;
− partes inferiores do sacro e do cóccix: posteriormente.

Já os músculos do assoalho pélvico fecham a região inferior da cavidade pélvica, estendendo-

se da sínfise púbica até o cóccix, e podem ser palpados internamente, a alguns centímetros da
entrada da vagina, sendo responsáveis pela sensação de pressão sentida durante a penetração e
todo o ato sexual (BARACHO, 2007).
Os músculos do assoalho pélvico são perfurados por três canais: vagina, uretra e ânus, e, ao
redor dessas aberturas, existem bandas circulares de músculos especializados, os chamados
esfíncteres, os quais funcionam como válvulas, que permanecem fechadas na maioria do
tempo. Ao urinar, defecar ou durante o ato sexual, a musculatura relaxa momentaneamente e
os esfíncteres abrem. Logo após, eles se contraem novamente, fechando os canais (POLDEN
e MANTLE, 2002; STEPHENSON E O’CONNOR, 2003).
A função dessa musculatura é auxiliar os ligamentos pélvicos na sustentação das vísceras
pélvicas. Agindo como fortes elásticos, esses ligamentos unem esses órgãos aos ossos da
pelve, sustentando-os em suas posições normais, especialmente quando a mulher está em pé,
já que o assoalho, ou fundo da pelve, não é fechado por nenhum osso. Cada vez que alguma
situação forçar esses órgãos abdominais para baixo, como que os expulsando da cavidade
pélvica, os músculos perineais se contrairão reflexamente, empurrando os órgãos para cima e
evitando a sobrecarga dos ligamentos, ou seja, eles sustentarão o peso de todos os órgãos
abdominais, mantendo-o0s em suas posições anatômicas normais (ZALPOUR, 2005).
Durante a gestação, essas musculaturas sofrem extrema tensão, sustentando o peso extra
durante as 36 semanas gestacionais, além de serem fortemente distendidas especialmente pela
cabeça fetal durante o parto. É durante o período expulsivo do trabalho de parto que os
músculos passam pela maior agressão de sua existência (STEPHENSON e O’CONNOR,
2003).
São esses músculos pélvicos os responsáveis pela sensação de pressão intravaginal durante o
ato sexual, sendo os únicos responsáveis por praticamente todas as manobras pompoares
(RACCO, 2006). O enfraquecimento progressivo desses músculos, característica do
envelhecimento e comum após o parto, resulta na diminuição dessa sensação de pressão, tanto
para a mulher quanto para o parceiro (PAPALÉO E CARVALHO, 2004).

3. Fisiologia da mulher

Segundo Gayton (2006), o ciclo menstrual acontece em razão de alguns fatores controlados
por determinados hormônios que possuem uma variação cíclica, e sua fundamental função é
preparar o organismos para a gestação, controlando especialmente a ovulação e o aporte
nutricional para o futuro embrião. Os hormônios em questão são (BARACAT E LIMA,
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2005).

− FSH (hormônio folículo estimulante): é produzido e liberado por uma glândula situada na
base do cérebro, a adeno-hipófise, e tem como principal função iniciar o amadurecimento
dos óvulos no ovário.
− LH (hormônio luteinizante): também produzido e liberado pela adeno-hipófise, tem a
função de terminar o amadurecimento do óvulo e estimular sua liberação para o útero.
Durante o amadurecimento do óvulo, as células próximas a ele passam a produzir (Pinto et
al., 2004).
− Estrogênio: hormônio que, durante a adolescência, é responsável pelos caracteres sexuais
femininos, como o desenvolvimento das mamas e de alguns tecidos adiposos e o
amadurecimento dos órgãos sexuais; também é responsável pelo início do
desenvolvimento do endométrio.
− Progesterona: durante a adolescência, é responsável pelo aparecimento dos caracteres
sexuais femininos e, durante o ciclo menstrual, conclui o desenvolvimento do endométrio.

As células ovarianas que estavam próximas aos óvulos em desenvolvimento, quando não há
fecundação, perdem sua função secretora de estrogênio e progesterona cerca de oito a dez dias
após a ovulação. Com a queda desses hormônio, bloqueia-se a irrigação sanguínea do
endométrio, levando-o à morte e à sua posterior expulsão por meio das contrações uterinas,
ocasionando a menstruação. Enquanto o estrogênio estava alto, este inibia a secreção de FSH
e LH, contudo, como ocorre sua queda pouco antes da menstruação, o FSH e o LH voltam a
ser produzidos, reiniciando o ciclo (POCOCK E RICHARDS, 2006).
Segundo Marque; Pinto e Silva; Amaral (2011), A menstruação e o ciclo hormonal feminino
são definidos por alguns autores, médicos e pesquisadores como uma orquestra que deve
funcionar harmonicamente e a mulher deve utilizar-se dos seus ciclos em prol de uma
inteligência hormonal. Outros autores caracterizam a menstruação como algo inútil e que
“ciclar” muitas vezes na vida pode ser causa de surgimento de doenças. Por mais paradoxal
que seja esse assunto, as próprias mulheres revelam que mesmo sendo um incômodo, a
menstruação está associada à saúde, à fertilidade, à feminilidade e à juventude. A
menstruação marca, portanto, a distinção entre os sexos de modo particular, expressando uma
natureza diferente, à parte dos atributos físicos, pois é cíclica. Define as mulheres, permitindo-
as agir em causa
própria sem o julgamento dos homens e representa um testemunho recorrente e intrusivo da
feminilidade reprodutiva de uma mulher, ou seja, a essência do seu estado reprodutivo.

4. Dor Pélvica Crônica

Segundo Nogueira (2006), a dor pélvica Crônica (DPC), é definida como uma dor que ocorre
na região da pelve, na região da parede abdominal (abaixo do umbigo) e ou na região lombar
que dura por mais de três meses e até seis meses, podendo ou não estar relacionada com o
ciclo menstrual. É uma doença suficientemente intensa para interferir nas atividades habituais,
com impacto direto na vida conjugal, social e profissional, sendo considerado um sério
problema de saúde pública.
Segundo Baracho (2007), a dor é produzida pela excitação de terminações nervosas livres não
especializadas de fibras nervosas. As fibras mielinizadas têm condução rápida, são
distribuídas particularmente na pele e na mucosa e têm condução mais lenta, são amplamente
distribuídas (incluindo as vísceras) e geralmente apresentam percepção dolorosa retardada,
difusa e menos aguda.
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Segundo Howard (2003), existe vários fatores que corroboram para a manutenção e/ou
evolução da dor pélvica crônica. Entre eles podemos citar: 1) mudanças neuroplásticas que
ocorrem no corpo posterior da medula espinhal em consequência de mudanças
eletrofisiológicas, bioquímicas e metabólicas promovidas pelo estímulo nocivo inicial, o que
leva à inflamação neurológica devido à liberação de fator de crescimento neural e substância
P na periferia, local de origem do estímulo, exacerbando o mesmo; 2) sensibilidade cruzada
entre vísceras que compartilham uma mesma inervação (reflexo víscero-visceral); e 3)
desenvolvimento de um reflexo víscero-muscular que pode culminar não só em repercussões
disfuncionais, como dificuldade miccional ou incontinência urinária, mas também no
desenvolvimento de síndrome miofascial e geração de novos pontos de dor.
Consequentemente há uma sobreposição de sintomas como dispareunia, dismenorréia,
queixas gastrintestinais, geniturinárias e músculo-esqueléticas. Independente da causa, os
sintomas são característicos. A dor decorrente da DPC é um dos sintomas que mais afetam a
qualidade de vida da mulher, comprometendo seu dia a dia incluindo os aspectos sexuais (dor
na relação falta de interesse, anorgasmia). Essa dor causa um aumento da tensão muscular no
corpo, e muitas vezes pode ser confundida coma dor de origem uroginecológica, gerando um
ciclo vicioso de dor e tensão.
A prevalência estimada de dor pélvica crônica é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos
(superior à enxaqueca, asma e dor nas costas), variando de 14 a 24% em mulheres na idade
reprodutiva, com impacto direto na sua vida conjugal, social e profissional3-6, o que
transforma a dor pélvica crônica em um sério problema de saúde pública. Cerca de 60% das
mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico específico e 20% nunca realizaram
qualquer investigação para elucidar a causa da dor7. Em unidades de cuidados primários, 39%
das mulheres queixam-se de dor pélvica. É responsável por 40 a 50% das laparoscopias
ginecológicas, 10% das consultas ginecológicas e, aproximadamente, 12% das histerectomia
(BRODER, 2000).
Segundo Wesselmann (2001), atualmente vem sendo dada ênfase ao papel da inflamação
neurogênica na fisiopatologia da dor pélvica crônica. Qualquer estrutura abdomino-pélvica
pode estar envolvida na etiologia da dor pélvica crônica, mas, principalmente, órgãos do trato
genital superior, vasos sanguíneos, músculos e fáscias da parede abdominal e assoalho
pélvico, entre outros. Muitas vezes, inflamação ou congestão em órgãos reprodutivos, e
mesmo do trato urinário ou digestivo de causas fisiológicas (menstruação, ovulação) ou
patológicas como a endometriose, pode causar dor visceral, até mesmo quando a lesão
primária ocorre em músculos e pele que compartilham uma inervação oriunda de um mesmo
segmento espinal. A predominância de dor pélvica crônica em mulheres não pode ser
explicada por este tipo de hiperalgesia desencadeada por alterações cíclicas no aparelho
reprodutor. Adicionalmente, influências psicossociais e culturais podem contribuir para a
hiperalgesia. Durante o exame físico geral, especial atenção deve ser dada ao modo de andar,
características faciais de sofrimento e posturas antálgicas.
O exame abdominal deve iniciar com a inspeção de cicatrizes e deformações; na palpação
deve-se verificar a presença de massas, aumento do tamanho de vísceras e distensão de alças
intestinais. Na avaliação da parede abdominal, tentar identificar pontos dolorosos e/ou pontos
de "gatilho" que desencadeiam dor mais profunda ou em faixas musculares, inclusive na
região inguinal. A palpação da parede abdominal com elevando a cabeça e contração dos
músculos da parede abdominal (teste de Carnett) é útil no diagnóstico de dor de origem na
parede abdominal endometriose e de dor originária na cavidade pélvica. A dor miofascial
pode ser devida à tensão muscular, lesão de terminações nervosas, miosites, traumas e hérnias
na parede abdominal. O exame pélvico deve ser realizado da maneira mais confortável e
delicada possível, pois a sensibilidade dolorosa dessas pacientes está frequentemente
exacerbada. A bexiga deve estar vazia. O exame deve-se iniciar pela inspeção da genitália
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externa (vulva, vestíbulo e uretra) à procura de lesões ou pontos dolorosos, seguida pelo
exame especular tradicional. O exame vaginal é realizado a seguir para avaliação da uretra,
base da bexiga e região do trígono na parede vaginal anterior, tentando identificar pontos
dolorosos de origem uretral ou vesical. O próximo passo consiste na avaliação unidigital dos
músculos do assoalho pélvico (levantadores do ânus: pubococcígeos, puborretais e
iliococcígeos; coccígeos; piriformes e obturadores internos)
Segundo Steege (2006), muitas pacientes têm espasmos dolorosos de músculos do assoalho
pélvico. Essa disfunção pode ser primária ou secundária a outras doenças, como cistite
intersticial e endometriose. O exame retal deverá ser realizado sempre que necessário, e
nesses casos, o septo reto-vaginal deve ser avaliado cuidadosamente para verificar a presença
de nodulações dolorosas sugestivas de endometriose.
É muito importante que a paciente com DPC saiba que o tratamento não proporciona a cura e
sim o alívio dos sintomas, melhorando a sua qualidade de vida. Além da fisioterapia, uma
abordagem multidisciplinar se faz necessária, incluindo principalmente médico e psicólogo.
Como as mulheres com DPC frequentemente apresentam alguma alteração na musculatura do
assoalho pélvico, a fisioterapia atua no alívio da dor e na reeducação muscular e sensitiva
desta região. Para alcançar esses objetivos o fisioterapeuta faz uso de massagens, liberação
dos trigger points (pontos de tensão muscular), alongamentos, exercícios terapêuticos e
trabalho postural. É importante que a mulher procure um fisioterapeuta especialista em
uroginecológica. A melhora é gradual e o processo pode ser doloroso, mas é fundamental que
a mulher persista e realize o tratamento regularmente.
O sucesso do tratamento fisioterapêutico depende de uma avaliação física adequada, que
permita identificar com exatidão as regiões ósteo-musculares realmente afetadas. A grande
maioria dos testes ortopédicos não tem especificidade comprovada, no entanto estudos
mostraram que 50% das mulheres com dor pélvica crônica tinham alterações
musculoesqueléticas que ainda vislumbram possibilidades no tratamento fisioterapêutico para
essas alterações, como cinesioterapia, reeducação postural global e eletroterapia. A
fisioterapia inserida na equipe multiprofissional que atende a mulher com queixa álgica
contribui para esclarecer a causa destes sintomas e atua sinergicamente nas afecções
ginecológicas que geram distúrbios osteomusculares (WUO, 2005).

5. Principais causas de Dor Pélvica

Causas Genitais
− Dismenorréia
− Adenomiose
− Aderências pélvicas
− Doença inflamatória pélvica (DIP)
− Malformações genitais
− Corpo lúteo hemorrágico
− Neoplasias dos genitais internos (masculino e feminino)
− Torção de mioma uterino pediculado
− Aborto ou ameaça de aborto
− Distopias uterinas
− Hidrossalpinge
− Piometria
− Torção de pedículo de ovário
− Mioma em degeneração
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− DIU (dispositivo contraceptivo intra-uterino)

− Endometriose
− Cistos ovarianos
− Endometrite
− Gravidez ectópica
− Varizes pélvicas
− Dor de ovulação
− Hematometria
− Tuberculose

Causas Urológicas
− Cistites
− Retenção urinária
− Uretrites
− Malformações
− Litíase (renal, uretral e da bexiga)
− Processos inflamatórios da próstata e vesícula seminal
− Neoplasias

Várias são as causas de dor pélvica, além de outros como: Gastrointestinais (parasitoses
instestinais, enterites, retocolite ulcerativa, diverticulites, hérnias, colelitíase, torção de alças
intestinais, infarto do mesentério tuberculose, enterite regional tipo Crohn, apendicite,
neoplasias, aderências intestinais, obstrução intestinal, colopatias funcionais);
Osteomusculares (miosites, artrites, neoplasias ósseas e musculares, traumas e sequelas,
lombalgia, hérnia de disco intervertebral, endometriose de parede abdominal, lordose, cifose e
escoliose, fibrosites, malformações, osteoporose); Vasculares (varizes pélvicas, aneurisma
das artérias da pelve, arterites, tromboflebite pélvica); Psicoemocional (depressão, psicoses
com somatização, história de agressão física ou abuso sexual.

Metodolgia

Foi feita uma pesquisa de uma revisão bibliográfica que trata pacientes com dor pélvica
Crônica. A ferramenta para buscar este artigo foi por livros, artigos científicos que foram
realizadas no site SCIELO. (Biblioteca Cientifica Eletrônica em Linha), com as palavras
chaves: Dor Pélvica Crônica; Endometriose; Fisioterapia. Foram incluídas publicações
cientificas dos últimos dez anos de (2000 a 2013) avaliadas no período de Maio de 2011 a
Outubro de 2012 e literaturas específicas do assunto (livros, dissertações e trabalho de
conclusão de cursos).

Resultados e Discussão

Há poucos dados na literatura a respeito do tratamento fisioterapêutico para mulheres

portadoras de DPC, porém os recursos terapêutico mais utilizados para este tratamento são as
terapias manuais e a eletroterapia. As terapias manuais são empregadas principalmente no
tratamento da síndrome miofascial por meio da compressão isquêmica e de espasmos da
musculatura pélvica através da massagem perineal (CELSO CARVALHO; CLARICE
TANAKA, 2011).
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A fisioterapia conta com vários recursos para o tratamento da DPC. A escolha do melhor
recurso a ser utilizado dependerá da possível etiologia da doença associada às informações
obtidas durante a avaliação. Usualmente, o foco que o fisioterapeuta deve dar ao tratamento é
o de alívio da sintomatologia dolorosa, porém nos casos onde a causa é musculoesquelética, a
correção do problema de base gerará uma melhora, senão a cura, da paciente (BARACHO
2007).

Avaliação Fisioterapêutica na DPC

Avaliação postural
Durante a avaliação postural, devem ser observadas alterações no alinhamento da cabeça
(inclinação, rotação, prostração ou retração), posicionamento e simetria de ombros
(desnivelamento, protrusão ou retração), triângulo de Tales (distância entre o epicôndilo
medial e o tronco), posicionamento e simetria das escápulas (desniveladas, aladas ou planas),
curvaturas da coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose), simetria da pelve (nivelamento das
espinhas ilíacas, anteversão e retroversão), joelhos (simétricos, genu valgum ou genu varum)
e pés (simétricos, planos ou cavos). Avaliados ainda o grau de encurtamento dos músculos da
cadeia posterior por meio da medida terceiro dedo-solo (medida da distância entre o tereiro
dedo da mão e o solo, durante a flexão de tronco) e mensuração do comprimento dos
membros inferiores, tanto a medida real (distância da espinha ilíaca anterossuperior ao
maléolo medial) quanto aparente (distância da cicatriz umbilical ao maléolo medial) (CELSO
CARVALHO; CLARICE TANAKA, 2011).

Tratamento Fisioterapêutica da DPC

a) Relaxamento prévio (reduz o tônus e favorece o alongamento);

b) Respiração diafragmática (percepção de menor estresse e maior relaxamento);
c) Alongamento (menores riscos para lesões e facilidades na aprendizagem);
d) Terapias manuais (técnicas de liberação miofasciais);
e) Reeducação postural;
f) Eletroterapia (tens);
g) Hidroterapia;
h) Massagem perineal;
i) Técnicas de tratamento de constipação;
j) Pilates;
l) Alongamento;
m) Massagem;
n) Terapia comportamental.

Protocolo de Cinesioterapia
a) Em pé, movimentos circulares com a cabeça;
b) Alongamento dos tríceps;
c) Esticar o corpo, como se fosse pegar, encostar no teto;
d) Alongamento dos flexores do quadril;
e) Sentada: alongamento do piriforme;
f) Sentada: alongamento dos adutores;
g) Série de Wiliams;
h) DD: movimentos de báscula;
i) Em pé: movimentos circulares com a pelve;
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j) Alongamento global.

Protocolo de Constipação
a) Manobras no abdômen;
b) Ginástica hipopressiva;
c) Uso do balonete;
d) Exercícios perineais;
e) Uso do balonete com manobra de evacuação;
f) Orientações;
g) Diário defecatório

Protocolo de Liberação Miofascial

a) Respiração diafragmática;
b) Pompage cervical;
c) Pompage lombar;
d) Tração dos MMII;
e) Liberação miofascial; coxa e quadril;
f) Pompage do ombro;
g) Massagem do coro cabeludo;
h) Liberação da fáscia plantar;
i) Massagem do tecido conjuntivo;
j) Movimento de J nos m. paravertebrais;
l) Movimento de pata de urso nas nádegas;
m) Pompage do tronco.

Fonte: fisioterapia na saúde da mulher: Teoria e Prática (2011)

Conclusão
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Podemos concluir que a dor pélvica crônica é uma doença com alta prevalência, no entanto,
muitas pacientes ficam sem o diagnóstico específico e, como consequências sem um
tratamento adequado. O papel do clínico é essencial: fazer um diagnóstico preciso e precoce;
evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários, particularmente laparoscopia, ao menos antes
de descartar síndrome do intestino irritável e síndrome miofascial e tem papel fundamental em
instituir tratamento adequado e quando necessário usar medidas para o controle da dor. Por
outro lado, o papel do fisioterapeuta também é de fundamental importância: auxiliar na
elaboração de metas para sua prevenção; desvendar os mecanismos fisiopatológicos com o
intuito de permitir tratamentos mais eficazes, especialmente no combate à dor; e,
essencialmente, divulgar esses conhecimentos para aplicação clínica tão logo seja possível.
Enfim, esse artigo pretende esclarecer alguns pontos sobre a doença, dor pélvica crônica e
fornecer subsídios ao clínico para fornecer diagnóstico e tratamento adequado de suas
pacientes.

Referências

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