. Anatomia Pélvica
Fisioterapia em Saúde da Mulher e Uroproctologia.
Data: 03/08/2022
- O assoalho pélvico é um músculo postural
sendo muito importante tanto no homem como
na mulher;
- O câncer de próstata causa incontinência
urinária no homem e atuamos muito nesses
casos – o homem costuma aderir mais ao
tratamento do que a mulher – a anamnese e
tratamento é feito pela palpação retal.
Note que temos diferença na anatomia do
assoalho pélvico do homem para a mulher
principalmente em relação ao diâmetro (o da
mulher tende a ser maior).
.
Mantemos posturas estáticas durante muito
tempo do dia (seja muito tempo de pé ou muito
tempo sentado) e por isso a pelve precisa
fornecer certa estabilidade para evitar
compensações levando a quadros álgicos.
Temos ligamentos muito fortes na pelve que
ajudam a manter a estabilidade mesmo em
situações de stress (ex: ganho de peso, gravidez,
queda).
Ligamentos → Estabilizadores muito potentes.
Durante o período gestacional a mulher ganha
cerca de 10 kg em um curto espaço de tempo e o
corpo vai suportar esse aumento através de uma
boa estabilidade pélvica (sistema ósseo + sistema
ligamentar + sistema músculo-esquelético) → se
isso não ocorrer bem essa gestante vai
apresentar um quadro álgico como a dor pélvica
ou dor lombar. Note que essa dor não ocorre
devido a gravidez mas sim a gravidez demonstra
alterações que já existiam.
- A mulher tem um prazo muito curto de
reprodução, 30 anos de idade já é considerado
“tarde” para engravidar.
→ O sedentarismo influencia muito nessas
descompensações também.
- A fisioterapia não aumenta a chance de parto
normal mas se o parto normal ocorrer a gestante
que fez fisioterapia terá menor chance de sofrer
danos (laceração) da musculatura do assoalho
pélvico.
● Contranutação → 1° estágio do trabalho
de parto – ocorre a ampliação do espaço
superior propiciando o encaixe do feto.
● Nutação → 2° fase do estágio do trabalho
de parto – aumenta a passagem e
propicia a descida do feto.
- Sustentar os órgãos internos (útero, bexiga,
reto): A função de sustentação é muito
importante → Fibras do tipo I.
- Resistir aos aumentos de pressão
intra-abdominal: Pular, espirrar, tossir - toda vez
que temos um aumento de pressão intra
abdominal essa musculatura sobe (para
equilibrar as forças). Se esse equilíbrio não
ocorrer de forma adequada essa musculatura
vai descer e podemos ter sintomas pélvicos.
- A musculatura do assoalho pélvico gera
controle sobre a bexiga;
- Mulheres atletas têm maior predisposição a ter
incontinência urinária de esforço devido a
grande pressão intra abdominal.
→ A atividade física pode gerar predisposição
para disfunções do A.P.
→ Menopausa também é um fator de risco -
disfunção hormonal (perda de estrogênio) +
perda de massa magra + aumento de peso +
sedentarismo.
Camada superficial → Função sexual.
Camada superficial + média → Função
esfincteriana (fecha o canal de xixi, coco +
canal vaginal).
Camada profunda → Função de sustentação.
● É por isso que dizemos que quando o
paciente faz fisioterapia ele ganha um
pacote, uma vez que não conseguimos
tratar essas estruturas de forma isolada.
IMPORTANTE:
O músculo do assoalho pélvico masculino
não tem função de SUSTENTAÇÃO.
Períneo corresponde a musculatura superficial
do assoalho pélvico (m. bulboesponjoso, m.
isquiocavernoso e m. transverso superficial do
períneo).
- O nervo pudendo inerva todos esses músculos
quando se tem uma laceração pode ocorrer o
rompimento de algumas raízes do nervo
pudendo.
Camada superficial:
- Isquiocavernoso
- Bulboesponjoso
- Transverso superficial do períneo
- Esfincter anal esterno
- Corresponde a musculatura mais medial.
Camada média:
- M. transverso profundo do períneo
- esfíncter externo da uretra.
- Veremos que a uretra e o anus tem o esfíncter
interno e externo, o interno é constituído de
musculatura lisa.
- O esfíncter interno no homem passa dentro da
próstata e quando ocorre a necessidade da
retirada da próstata (ex: câncer), muitas vezes,
esse esfíncter vai sair junto e só sobra o esfíncter
externo (o qual é constituído de musculatura
esquelética - controle voluntário).
Musculatura profunda do assoalho pélvico:
- Diafragma pélvico
- Músculo levantador do ânus (que se
subdivide em m. puborretal, m. pubococcígeo e m.
 iliococcígeo).
- Músculo coccígeo.

- Nota: O músculo coccígeo também é chamado

de isquiococcígeo.
- é a musculatura responsável por fechar a pelve
e fornecer sustentação.

Nota: Lembrar que o nervo pudendo inerva todo

o “pacote” e é por isso que quando reabilitamos
um paciente ele ganha um “pacote”. É por isso
também que não conseguimos contrair as
camadas de forma separada.

Uma laceração ou episiotomia pode lesar essas

raízes do n. pudendo → vai gerar uma
sensibilidade menor na região.

Tendo-se em vista que 70% destes músculos é

constituído por fibras do tipo I
(postural/resistência) → processo fibrótico -
podemos ter trigger points no assoalho pélvico.
Os roteadores da pelve também tem interferência
no assoalho pélvico - muitas vezes as pessoas não
sabem contrair o assoalho pélvico porque ela não
sabe contrair nem o glúteo → O paciente precisa
adquirir consciência corporal e controle motor.

Importante:

O assoalho pélvico é um músculo esquelético

constituído 70% de fibras do tipo I e 30% de fibras
do tipo II. Essas fibras do tipo II são muito
importantes pois toda vez que aumentamos a
pressão intra abdominal precisamos de uma
atividade reflexa das fibras do tipo II.
- Quando formos reabilitar as funções de força e
resistência em nossos pacientes precisamos de
treinamentos onde seja possível resgatar esses 2
tipos de fibras, para tal iremos estimular uma
contração muito grande através do cone vaginal
ou de atividades funcionais como por exemplo
contrair o assoalho pélvico e pular.

Para casa:

Resposta:

1) m. Puborretal.
2) m. Pubococcígeo.
3) m. Iliococcígeo.

Os 03 juntos formam músculo levantador do ânus que

pertence ao diafragma pélvico (musculatura profunda do
assoalho pélvico).
 Data: 08/08/2022 - Núcleos da base
- Tálamo
Neurofisiologia da micção - Sistema límbico → O sistema límbico
(emoções) tem controle sobre o Sistema
- O estilo de vida sedentário faz com que o MAP nervoso autônomo parassimpático –
seja ainda mais sobrecarregado (ainda mais vontade de fazer xixi por estar muito
quando pensamos que não ativamos ele tanto e nervoso, por exemplo.
muitos nem sabem de sua existência). - Hipotálamo
- Ao longo dos anos a mulher tende a ter - Cerebelo
disfunções pélvicas que podem ter haver com a - Medula espinhal.
deficiência dos músculos do assoalho pélvico.
- Nem toda incontinência urinária tem relação
com disfunção do assoalho pélvico → É
MULTIFATORIAL.
- Incontinência urinária ou dor durante a relação
sexual não é normal !!! - independente da idade.

Além dos músculos do assoalho pélvico, a

fisioterapia também trata a bexiga tendo em
vista que a mesma é composta por musculatura
lisa e pode ser condicionada, ou seja, podemos
educá-la.
- Lesão no córtex cerebral pode levar a uma
contração involuntária do m. detrusor (ex: AVE).
- O m. detrusor só se contrai no momento da
micção estando relaxando em toda a fase de
enchimento da bexiga.
- Alguns indivíduos apresentam hiperatividade
do detrusor de forma idiopática ou neurológica.
- O diagnóstico de hiperatividade do detrusor só
é dado pelo estudo Urodinâmico.

- Lesão de neurônio motor superior →

Bexiga mais espástica
- Lesão mais no “meio” → Sinergia.
A bexiga é controlada por um sistema complexo - Lesão de neurônio motor inferior →
que vai desde o SNC até o SNP. Bexiga mais flácida.
Note que dependendo do nível da lesão teremos
Bexiga (composta por musculatura lisa - m. comportamentos vesicais diferentes.
detrusor) + receptores na parede da bexiga que
detectam o enchimento:
Enchimento da bexiga → 150 ml (primeiro
desejo miccional) → Córtex cerebral (giro pré
central) → Quero ou não fazer xixi?
- é o sistema nervoso autônomo simpático que
age controlando a bexiga.

“é SIMPÁTICO ser continente e PARASSIMPÁTICO

ser mijão”

Estruturas relacionadas a micção:

- Córtex cerebral (Giro pré central) → Vou ou
não fazer xixi? (tomada de decisão)
- Ponte- Centro pontino → efeito excitatório
sobre o detrusor.
- Até os 02 anos de idade o córtex não tem
controle sobre a micção.
- Complacência vesical → capacidade de
armazenar grandes quantidades de urina com
baixa pressão – vamos observar que durante
toda a fase de enchimento da bexiga a sua
pressão interna é baixa e é por isso que não
perdemos xixi.
→ Enurese: é a incapacidade de conter micção,
eliminando a urina (principalmente dormindo).
- É esperado que até os 05 anos o controle
cortical esteja completamente desenvolvido.
O plexo pélvico é uma rede de fibras
autonômicas localizadas lateralmente ao reto. É
composto por nervos pélvicos e nervos
hipogástricos.
● Nervos hipogástricos (T10 a L2):
(Enchimento - SNA Simpático)
○ neurotransmissor: noradrenalina;
○ receptores:
- alfa-adrenérgicos (colo vesical) → Uretra.
- beta-adrenérgicos (corpo vesical) →
Bexiga.
● Nervos Pélvicos (S2 a S4):
(Esvaziamento - SNA Parassimpático).
○ neurotransmissor: acetilcolina;
○ receptores: muscarínicos e nicotínicos.
● Núcleo de onuf (S2 a S4):
○ Nervos Pudendos;
○ musculatura estriada (músculo assoalho
pélvico).
Sistema nervoso somático – tanto enchimento
quanto esvaziamento.
*** Durante a fase de enchimento vesical quem
controla o enchimento é o SNA Simpático. Nessa
fase o m. detrusor está relaxado e a pressão está
baixa. Quando o m. detrusor contrai durante a
fase de enchimento a pressão dentro da bexiga
aumenta e a pessoa tem uma vontade MUITO
grande de fazer xixi → Hiperatividade do
detrusor.
Para que sejamos continentes a bexiga precisa
estar relaxada na fase de enchimento e a uretra
precisa ter estruturas contraídas.
● Portanto, para sermos continentes a
pressão vesical na fase de enchimento
precisa ser menor que a pressão uretral.
A perda de xixi ocorre quando a pressão vesical
vence a pressão uretral.
Fase de enchimento:
➔ Pressão na bexiga - BAIXA.
➔ Pressão na uretra - ALTA (músculo do
assoalho pélvico + esfíncter externo +
outros mecanismos como o esfíncter
interno).
➔ Esfíncter interno e externos contraídos
A musculatura da uretra tem uma atividade
reflexa, ou seja, se a pressão aumentar ela
automaticamente contrai (por isso não perdemos
xixi quando pulamos).

Quando o homem faz uma cirurgia para a retira
a próstata por exemplo, retira um pedaço da
uretra (porção proximal da uretra onde está
localizado o esfíncter interno) → é por este
motivo que se diz que a prostatectomia aumenta
a chance de se ter incontinência urinária uma
vez que a pressão na uretra diminui. A perda
urinária está diretamente relacionada com a
extensão da cirurgia pois em cânceres mais
avançados pode-se retirar até o esfíncter
externo.
● Se o paciente estiver perdendo xixi
durante a noite é comum receitar
remédios inibidores de acetilcolina -
anticolinérgico.
→ Esses medicamentos possuem muito efeito
colateral (boca seca, intestino preso entre
outros).
- Utilizam toxina botulínica também para tratar
bexiga hiperativa.

Paciente com dissinergia → Detrusor contrai e a

uretra também contrai.

P: Por que na fase de enchimento a MAP está

contraída MESMO sem a gente está pensando
em contrair?
R: Porque a MAP é composta por 70% de fibras do
tipo I – mantém a sustentação.

Se a musculatura do AP estiver muito tensionada Lembrando que nós que relaxamos o esfíncter
pode gerar dor na relação sexual, na defecação, externo.
retenção de xixi → lembrando que para essas
situações a musculatura precisa relaxar.

Pessoas postergadora tem uma hiperatividade

da musculatura do assoalho pélvico.

P: Paciente perdendo xixi durante a noite

(noctúria) + detrusor está contraindo na fase de
enchimento. Qual é o melhor medicamento para
este paciente tomar pensando nos receptores
químicos já estudados?
R: Tendo em vista que o m. detrusor está
contraindo na fase de enchimento deve-se
administrar um anticolinérgico neste paciente.

Contrair e relaxar 5x o assoalho pélvico (Reflexo
de guarda) → Inibe o desejo miccional.
→ Essa técnica pode fazer com que o uso do
medicamento não seja necessário.
Data: 10/08/2022
Temos 06 mecanismos que aumentam a pressão
e ajudam a controlar o xixi (note que estes
mecanismos são interligados):
- Esfíncter Interno
- Esfíncter externo
- Coaptação da mucosa
- Sistema facial e ligamentar
- Topografia intra-abdominal do colo
vesical
- Assoalho pélvico.
Destes 6 mecanismos a fisioterapia é capaz de
atuar em 02, são eles: Assoalho pélvico e
Esfíncter externo.
Topografia intra-abdominal do colo vesical →
aumenta a pressão no colo vesical.
- Algumas mulheres têm incontinência no
período menstrual.
- Incontinência de esforço:
↑ pressão na bexiga
↓ pressão uretral
Durante a anamnese com base na quantidade
de xixi que o paciente relata perder já
conseguimos ter uma ideia se ele vai ter alta do
tratamento ainda perdendo certa quantidade de
xixi ou continente.
 Toda vez que esse ângulo está localizado acima
da sínfise púbica temos um aumento da pressão
na bexiga e na porção proximal da uretra,
equilibrando um pouco essas pressões. Por outro
lado, quando o ângulo está abaixo da sínfise
púbica, há aumento apenas da pressão da
bexiga, logo, as pressões entre a bexiga e a
uretra estão desequilibradas.

Exemplo de deficiência de estrogênio →

Menopausa.
Ao redor da uretra existe uma submucosa
mediada por vários vasos sanguíneos. Esses
vasos são dependentes de estrogênio, ou seja,
quanto mais estrogênio, mais pressão na uretra.

Ângulo uretrovesical → ângulo entre a bexiga e a

uretra.
 Data: 10/08/2022

Disfunções Pélvicas

Incontinência Urinária de Esforço: .

Grande impacto social - ↓ Qualidade de vida.

A estimativa da prevalência varia muito devido a

uma questão cultural uma vez que muitas
pessoas não contam que têm IU.

Os últimos 03 fatores podem ou não estar

Tabagismo → tosse: ↑ pressão.
associados.
Menopausa - ↓ estrogênio.
 Incontinência de esforço → URETRA
Bexiga Hiperativa → BEXIGA.

Incontinência = perda urinária.

→ Para tratar não precisamos do estudo

urodinâmico, normalmente ele só é feito quando
a fisioterapia não está apresentando os
resultados esperados e queremos investigar o
que está acontecendo.

As sub-sacrais não são tão comuns.

Para o prognóstico a hiperatividade do detrusor
de causa idiopática é melhor que a neurogênica.
 Data: 17/08/2022 O paciente tem que ir com a bexiga cheia (o que
já é um problema para esses pacientes).
Estudo Urodinâmico Etapa 1 - Urofluxometria .

Tanto o homem como a mulher devem fazer esse

exame sentados.
Ou seja, avalia a bexiga de uma forma funcional. Não conseguimos nessa etapa dar o
- é um exame chato que incomoda o paciente diagnóstico!
ICS – responsável pelo consenso geral e
preconiza que o estudo urodinâmico só deve ser
feito quando já se tentou um tratamento
conservador (fisioterapia) e não se teve uma
resposta boa.

O estudo Urodinâmico é indicado para todas

bexigas neurogênicas!

- Orientação terapêutica e principalmente

cirúrgica
→ acompanhamento do paciente principalmente
para compreender o porquê o tratamento
conservador não funcionou.

fluxometria normal, começamos com um fluxo

menor e conforme o detrusor vai contraindo a
quantidade aumenta (fluxo).

- O tempo costuma estar relacionado com o

volume.

O ideal é em torno de 15 ml por segundo.

Alguns pacientes não alcançam o fluxo

necessário e logo levam mais tempo (alguns
pacientes levam até 4 minutos para fazer xixi).
A partir dos 50 anos os homens iniciam o
processo de hiperplasia prostática benigna
(acontece com a maioria dos homens) – a
próstata começa a crescer — a uretra passa
dentro da próstata então ao crescer ela gera
uma ligeira compressão da uretra.
→ todo homem a partir dos 50 anos tem que
observar essa função miccional e observar se
após fazer o xixi ainda sente uma vontade ou se
o fluxo está baixo demais.
A intervenção é hormonal ou em último caso faz
uma RTU (Ressecção transuretral de próstata) -
pode levar a uma incontinência - mas entre reter
e perder é melhor perder.
Fluxometria – quantidade de urina em uma
unidade de tempo.
● Paciente com urgência tem muita vontade
de fazer xixi mas quando vai fazer sai
pouquinho.
Pelo menos 150 ml pq se for muito pequeno não
conseguimos analisar essa curva
O ideal é que o fluxo seja acima de 15 ml por
segundo, se ele for menor que 15 (fluxo muito
baixo), nos fisioterapeutas temos que tomar
muito cuidado para fortalecer o assoalho pélvico
deste indivíduo - às vezes esse assoalho pode
estar hiperativo ou muito tenso → Ao treinar
muita força e resistência pode piorar a situação
do paciente.
Na entrevista podemos observar que o paciente
está obstruído através de algumas perguntas.
➔ Você gasta muito tempo para fazer xixi ?
➔ Você faz força para fazer xixi?
➔ Depois que você termina de fazer xixi
ainda fica pingando xixi?
➔ Depois que você termina de fazer xixi você
sente que ainda fica um pouco de xixi
guardando?
— Essas perguntas vão ajudar a saber se essa
continência urinária é por obstrução.
Se notamos o risco de obstrução temos que
retornar ele ao médico - OBSTRUÇÃO É
CONTRAINDICAÇÃO PARA FORTALECIMENTO DO
ASSOALHO PÉLVICO.
→ não devemos fazer nenhuma força na barriga
para fazer a micção, por isso é indicado que o
xixi seja feito sentado para relaxar de forma mais
eficiente.
Volume residual – em pacientes obstruídos
costuma ter esse volume mais alto.
- Até 20% da capacidade vesical é considerado
normal.
Etapa 2 - Cistometria .
Vamos observar como a bexiga se comporta na
fase de enchimento e esvaziamento (as pressões).
Para isso é colocado soro fisiológico dentro da
bexiga (através de uma sonda) do paciente para
simular o enchimento vesical.
- temos que ter cuidado, tem que ser devagar
com o soro aquecido a uma temperatura
corporal se não o detrusor contrai gerando
alteração no resultado do teste.
São colocadas 2 sondas, uma para colocar o
soro e outra para captar as pressões.
REGISTRO DAS PRESSÕES
- A bexiga é influenciada pela pressão do
detrusor e pela pressão abdominal
- Se a contração do detrusor ocorrer em
qualquer outro momento que não no
esvaziamento é patológico.
para saber a pressão abdominal é colocado um
transdutor de pressão no reto.
★ APENAS O ESTUDO URODINÂMICO É
CAPAZ DE DETERMINAR A
HIPERATIVIDADE DETRUSORA.
ao aumentar a pressão na bexiga houve perda
de xixi → perda de esforço
O estudo urodinâmico gera o PPE (pressão de
perda ao esforço).
★ O esperado é que a PPE seja zero!

➔ Os achados clínicos só conseguem Quanto mais baixa a pressão de perda pior é -

determinar a Bexiga Hiperativa. um pouco de pressão já leva a perda de xixi – ex
ao levantar da cadeira — O prognóstico é PIOR
uma vez que só atuamos através da fisioterapia
no esfíncter externo e no assoalho pélvico.

O gráfico demonstra um processo fisiológico

tanto de enchimento como de esvaziamento,
note que durante toda fase de enchimento o
detrusor está relaxado e na fase de
esvaziamento ocorre o aumento de sua pressão
junto com o aumento da pressão intravesical.

Entorno de 150 ml já sentimos vontade de fazer

xixi

- Sensibilidade vesical diminuída – sente

vontade de fazer xixi quase na
capacidade máxima
- Sensibilidade vesical aumentada - com
pouco volume já sente vontade.

O estudo nos dá a capacidade vesical máxima.

Complacência - Capacidade que a bexiga tem de

armazenar grandes volumes a baixa pressão.
- É esperado que a complacência esteja abaixo
de 40 ml/cmH2O.

→ Incontinência urinária de esforço, grave ou

não.
- toda vez que se aumenta a pressão na barriga
se espera que aumente a pressão na bexiga
- Se o paciente aumento a pressão na barriga e

Entre 60 e 90 é indefinido.
É melhor ter acima de 60 o mais próximo de 90
possível do que ter ela baixa.
fase de enchimento com hiperatividade do
detrusor
Note que na fase de enchimento houve a
contração do detrusor.
Nem todo indivíduo que tem hiperatividade do
detrusor tem perda urinária.
Etapa 3 - Estudo fluxo/pressão .
No último teste do estudo urodinâmico, é
avaliado, de maneira mais detalhada, o
esvaziamento vesical. Com a bexiga na
capacidade cistométrica máxima e com os
cateteres para a medida das pressões inseridas.
- O indivíduo é orientado a urinar no fluxômetro.
Nessa fase do estudo, são observados:
- Pressão pré-miccional → medida
imediatamente antes da contração
isovolumétrica do detrusor;
- Pressão de abertura → aferida no início
do fluxo miccional;
- Pressão miccional máxima → valor máximo
da PD durante o esvaziamento;
- Pressão no Qmáx → valor máximo da PD
durante o esvaziamento;
- Qmáx → fluxo de micção máxima.
Além destes parâmetros citados acima, é
buscado avaliar a existência de obstruções ou
de dificuldade miccional.
Em um esvaziamento vesical normal, identifica-se
a pressão de contração do detrusor menor que
50 cmH20, a qual é mantida até o esvaziamento
vesical completo. O Qmáx mantém-se >15 ml/s,
simultaneamente com a PD.
_______________________________________________________
P: Como saber através do estudo urodinâmico se
a paciente apresenta incontinência urinária de
esforço?
R: Através do PPE (pressão de perda ao esforço) -
se ele estiver 0 a paciente não tem.
Incontinência de urgência → O detrusor contrai
e a paciente perde o xixi.
Hiperatividade do detrusor → pode ou não
perder xixi, uma vez que, mesmo com o detrusor
sendo ativado no momento errado outras
estruturas vão compensar segurando esse xixi.
Incontinência de esforço + Hiperatividade
detrusora → incontinência mista [problema na
uretra e na bexiga].
 Data: 22/08/2022
Avaliação fisioterapêutica nas
disfunções dos MAP - Entrevista.
É importante compreender o papel de cada um,
nós como fisioterapeutas tratamos uma
estrutura que pode ajudar o paciente com a
condição dele. O médico trata a doença e nós
tratamos a estrutura, portanto os dois se
agregam.
O paciente só adere ao tratamento se ele estiver
incomodado, se essa condição gera um
incômodo para ele tendo em vista que os
impactos são individuais e que não
necessariamente estão ligados à gravidade.
– temos que ficar atentos pois até a percepção
de dor para cada indivíduo é uma.
→ Na saúde da mulher o impacto costuma ser
mais social (o paciente deixa de sair por
exemplo).
- Existem pacientes que certas condições não
impactam na qualidade de vida dele devido aos
seus fatores pessoais, para alguns usar fralda
por exemplo não é nenhum problema e isso pode
nos prejudicar no tratamento pois ele pode não
aderir ao tratamento devido ao fato de aquela
situação não se mostrar um incômodo.
É importante colocar o'que coletamos na
entrevista na tabela da CIF para que possamos
ver o paciente como um todo.
Como avaliamos cada estrutura:
- Controle a capacidade que o músculo tem de
contrair ao meu comando ou seja os movimentos
voluntários (lembrando que 30% das mulheres
não sabem contrair assoalho pélvico).
- Coordenação é a capacidade de contrair o
músculo sem utilizar excesso de sinergismo.
Ex: ao contrair o assoalho pélvico o glúteo entra
junto quando o indivíduo está sentado. Quanto
mais utilizamos o sinergismo pior é para o
assoalho pélvico.
- Reflexos de movimentos involuntários - é
comum por exemplo ao tossir o assoalho pélvico
contrair (essa atividade reflexa é comum) se o
assoalho pélvico descer significa que temos um
problema nessa atividade reflexa.
- Tônus de músculos isolados e grupos de
músculos → fazemos através da palpação
muscular (cerca de 2,5 cm) vemos a resistência
que o músculo tem na palpação sem a
contração.
- É comum encontrar um músculo hipertônico
associado à dor.
- Por último, avaliamos força e resistência.

G - Gestações, PC - Parno normal, PC - parno

cecaria. A -

Nossa avaliação vai se basear em 03 eixos →

Entrevista, exames complementares e exame
físico.

Na avaliação da clínica nós preenchemos a ficha

e depois passamos para um texto escrito.
Uma das mais importantes ferramentas mas
também uma das mais difíceis.
vamos entender de uma forma funcional como o
paciente toma líquido e o quanto ele libera esse
líquido.
→ Hábitos hídricos e hábitos miccionais.
Quando o paciente registra conseguimos ter
uma ideia apesar de não ser 100% fidedigno.
- é importante fazer o estudo diário miccional em
todos os pacientes para entendermos a situação
dele melhorando muito a proposta de
tratamento dele.

Esse possui a sensação vesical – ou seja, porque

o paciente foi ao banheiro → teve vontade de
fazer xixi, ia sair e por isso fez xixi.. etc – esse
valor é quantificado e respondido em forma de
números.

incontinência de esforço - 01 dia.

incontinência de urgência - fazer os 03 dias.
Capacidade funcional média (CFM): soma os 03
maiores volumes urinários e divide por 03.
ex: 400+350+200=950.
950 dividido por 03= 316,6

Cuidado: A hiperatividade detrusora só é

confirmada com um estudo urodinâmico
podemos apenas dizer que o paciente tem uma
bexiga hiperativa.
- alguns pacientes que são postergadores
(acumulam muita urina) ela fica muito ácida e
irrita os receptores vesicais por isso é comum
confundirem a sensação de ainda ter xixi mesmo
depois de fazê-lo com infecção urinária.
- Noctúria: pessoa que acorda EXCLUSIVAMENTE
para fazer xixi (acorda, faz xixi já volta e dorme).
- Capacidade funcional média (CFM): Somo os 03
maiores valores é dividido por 03 → conseguimos
saber o máximo que essa bexiga consegue
armazenar
★ As mulheres têm em média uma
capacidade vesical de 350 ml.
Vamos pergunta ao paciente se ele usa algum
protetor (seja fralda ou absorvente) se sim vamos
saber quantos ele usa e pedir a ele para trazer
na próxima consulta (se ele usa 04 fraldas ele vai
trazer 05 por exemplo) vamos pesar essas fraldas
ele vai usá-las 1 dia antes da próxima consulta e
trazer ela para gente. Nós iremos pesá-las
novamente e quantificar a quantidade de xixi
que esse paciente perdeu durante o dia.
- Podemos utilizar esse teste para saber se o
paciente está melhorando a perca de xixi ou não
repetindo o teste mais a frente no tratamento.

● 1,3 gramas é muito pouco quando

pensamos na população brasileira, por
isso aqui vamos considerar 4,0 gramas
como ponto de corte.

Vamos fazer o Pad teste em todos os pacientes

com perda urinária.

Copinhos utilizados para quantificar o xixi e o

líquido ingerido.

tem confiabilidade e está em fase de validação.

Nota: podemos fazer a atividade utilizando este
aplicativo.
 Data: 24/08/2022

Avaliação fisioterapêutica nas

disfunções dos MAP - Exame físico
1° dia - Entrevista + Pedido do diário miccional.
2° dia - Recebo o diário (analiso e interpreto
junto ao paciente) + Orientações.
3° dia - Exame físico.

Vamos pedir que o paciente traga uma toalinha

de casa (vigilância sanitária preconiza que esse
tecido seja do paciente). Hemorroida → ESFORÇO.
Seja por carregar muito peso ou por constipação
intestinal.
*** Ficar muito tempo sentado no vaso sanitário
também pode dar hemorróida.

Observar a existência de cicatriz:

Vamos começar nosso exame físico pela

avaliação postural pois sabe-se atualmente que
muitas vezes alguma alteração postural pode ter Portanto, na inspeção vamos observar a
relação com o assoalho pélvico. coloração e o aspecto → presença de
- Lembrando que o excesso de peso é um fator hemorroidas (indicativo de esforço), presença de
de risco para disfunções do assoalho pélvico. cicatrizes.
- Vamos utilizar os testes que aprendemos na
ortopedia, principalmente aqueles relacionados
à instabilidade pélvica.

Vamos avaliar a capacidade que o indivíduo tem

de contrair o assoalho pélvico. Quando
contraímos o assoalho pélvico podemos ver ele
sendo “sugado para dentro” → Função
esfincteriana e de elevação. Alguns indivíduos
Depois das orientações e preparação vamos
vão ver apenas a função de fechamento, apenas
iniciar pela inspeção.
uma musculatura mais íntegra vai ter a função
de fechamento e elevação.
Comando verbal: “Respire fundo, solte o ar e
contraia os músculos do períneo como se fosse
segurar o xixi, evitando prender a respiração ou
usar abdome, bumbum e/ou coxas, e depois pare
de contrair.”
Esse comando final é muito importante pois
algumas pessoas acabam usando muito os
sinergistas sem conseguir contrair os MAP.

- Classificação:
○ Presente: quando observa-se o
deslocamento cranial do centro tendíneo
do períneo;
○ Ausente: nenhum movimento do centro
tendíneo do períneo é observado.

Observar presença de prolapsos: “O prolapso de

órgão pélvico (POP) ou prolapso genital é
definido como o deslocamento das vísceras
pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato
genital”.

Pode ocorre:
- Prolapso de parede anterior → Bexiga.
- Prolapso de parede superior → Útero. Tônus: Vamos palpar e observar como o músculo
- Prolapso de parede posterior → Intestino. está.
** Normalmente uma hipertonia vem associada
- O paciente não sente tanta dor. ao quadro álgico.
- Vamos avaliar tanto a contração como o
- Em situações mais avançadas como as da relaxamento, algumas pessoas não
imagem, se trata de uma situação cirúrgica, mas conseguem relaxar.
a fisioterapia consegue atuar em estágios
iniciais, ou seja, quando está começando a
descer (melhora-se a função de sustentação).

***colpoperineoplastia → cirurgia feita para

prolapso de parede anterior. Normalmente essa
cirurgia é feita para correção e o paciente vai
para fisioterapia para evitar recidiva.

Avaliação das funções dos Músculos do

Assoalho Pélvico:

Temos uma tabela validada que pode ser

utilizada para se fazer essa avaliação e inspeção A perna do paciente fica sempre contrária à
dos músculos do assoalho pélvico: porta → privacidade!
 → Pedimos para o paciente contrair e depois
relaxar e então palpamos e analisamos o tônus
no repouso.

Vamos avaliar principalmente o m. pubococcígeo

e o m. bulbouretral.

Temos que observar se o paciente está usando

muito o sinergista, devemos lembrar que sempre
vai entrar um pouco mas não deve entrar
demais.
 - Mede a pressão (lembrando que pressão não é
força). Utilizamos muito para monitorar a
contração do indivíduo observando se ele está
relaxando ou contraindo como estamos pedindo.
- Este aparelho não isola o tipo de contração
então se o paciente acionar por exemplo os
glúteos o detector vai captar também.
Ele nos dá uma luzinha se informando se está
contraindo ou relaxando mas esse valor não é
quantificado.

é o único no mundo validado cientificamente.

Ele mede a pressão do assoalho pélvico
(quantifica essa pressão)

Além da avaliação postural, inspeção e

palpação, temos outros instrumentos que iremos
usar e que fazem parte do processo avaliativo
mas que muitas vezes são mais utilizados no
processo de terapêutica. São eles:
Capta a atividade elétrica do músculo (não
devemos correlacionar isso a força). O
interessante deste recurso é que podemos por
exemplo colocar sensores em áreas diferentes e
assim observar se está tendo muita contração de
sinergistas, por exemplo.

Mede a força do assoalho pélvico de forma

objetiva.
 Data: 29/08/2022
Terapia comportamental
Terapia comportamental → educação em saúde +
MUDANÇA de hábitos de vida.
→ terapia comportamental é um tratamento de
primeira linha para quem tem urgência miccional
– melhoramos em até 70% a situação deste
paciente.
O paciente-cliente tem que entender que ele está
no centro do tratamento e não é o fisioterapeuta
que é responsável pela melhora do seu caso
clínico. Iremos guiar este paciente mas a adesão
e compromisso dele é o ponto chave do
tratamento (principalmente a adesão às
orientações domiciliares).
Muito do que é feito na terapia comportamental
é o fisioterapeuta.
→ temos estudos mostrando que nem sempre (na
grande maioria) a cartilha para orientação
domiciliar não é uma boa estratégia.
- o vídeo muitas vezes é uma estratégia boa (mas
nem sempre acessível a todos) – devemos nos
atentar aos fatores pessoais.
→ Motivação é um dos principais pontos da
terapia comportamental. Precisamos acreditar
naquilo que estamos fazendo e assim
transpassar isto para o paciente dando a ele
segurança e motivação e assim a adesão.
Exemplo: fazer um paciente que gosta muito de
café parar de tomar café.
● Um paciente que tem urgência não deve
tomar mais que 200 ml ao dia.
Nada deve ser importado - vamos dar uma
proposta ao paciente mas não vamos impor,
vamos propor, portanto, vamos propor ao
paciente que ele tente em 15 dias tomar 200 ml
ao dia e pensar se vale a pena ou não diminuir a
ingestão do café.
Hábitos de vida que podem impactar:
- atividade física de muito impacto (ex: peteca).
Não iremos proibir o paciente mas pensar em
uma estratégia que equilibre essa situação
(iremos melhorar essa estrutura e ajustar esses
hábitos). As vezes inicialmente precisamos
interromper certa modalidade e implementar
outra.
→ A constipação intestinal (+ fazer força para
fazer coco) também pode piorar a função vesical.
REGIMES DE ESVAZIAMENTO PROGRAMADO:
- o diário miccional é uma excelente primeira
estratégia → através dele iremos fazer a
programação de micção.
Lembrando que a bexiga é uma estrutura que
pode ser condicionada!
 ● nervo pudendo → reflexo de guarda →
controla o reflexo miccional.
- 5 contrações do assoalho pélvico vai
controlar a vontade (reflexo de guarda).
Controle de peso
Não devemos falar para o paciente que ele deve
emagrecer (se ele tem excesso de peso ele já está
ciente disto) logo, devemos educar o paciente
sobre a consequência do excesso de peso e se
ele identificar que isso é um problema fazemos o
gancho e entramos no assunto. O paciente
precisa estar ciente que é um fator que pode
impactar MAS sem impor nada!

Gestão da regularidade intestinal

Questionário ROMA 3 - conseguimos saber se o
paciente tem constipação intestinal. Saber o que
o paciente come é muito importante – mas não
vamos fazer dieta e sim orientar algumas
modificações. Se essas modificações não forem
suficientes iremos encaminhar este paciente.

Cessação de tabagismo
Gerenciamento de fluidos → pacientes que têm
As EVIDÊNCIAS da nicotina em relação a urina
urgência têm que tomar cuidado com a
ainda são baixas. O cigarro vai ter grande
quantidade de líquido ingerido – de 20 a 25 ml
influência devido a tosse que ele pode causar a
por quilograma de peso.
longo prazo.
- pouco líquido demais vai deixar a bexiga muito
ácida o que piora a urgência.
- o líquido tem que ser em pequenos volumes e
várias vezes ao dia para não expandir essa
bexiga de uma vez e gerar urgência.
- pessoas que fazem xixi durante a noite
(noctúria) não devem tomar muito líquido à noite
- reduzir o máximo possível pelo menos 4h antes
de dormir.

Modificação da dieta
- Cafeína

- coca-cola (tem cafeína)

- chá verde
- chá preto
- chá matte.

Existe evidência científica de que a cafeína não

faz bem para esses pacientes pois elas irritam a
parede vesical gerando mais urgência nesses
pacientes.

Alimentos que existe relação mas não temos

ainda comprovação científica.

- Pimenta
- Adoçantes a base de espartano
- frutas muito cítricas.
- Bebida gaseificada

Vamos orientar o paciente a reduzir a ingestão

destes alimentos durante 2 semanas e observar
qual foi o retorno (se diminuiu os sintomas) - se
não houver mudanças não vale a pena
retirarmos isso do paciente - NÃO DEVEMOS
OBRIGAR O PACIENTE A NADA - a decisão é do
paciente e não de nós.
 O nível de evidência 03 é baixo mas vale a pena
tentar.

pacientes que têm edema devem colocar as

pernas para cima 2-3h antes de dormir - para
ocorrer essa filtragem antes do paciente dormir.

Esse esforço a longo prazo pode gerar

neuropatia do nervo pudendo.

Temos 04 modelos de treinamento da bexiga:

O café da manhã e o almoço são as refeições

mais importantes para a ingestão de fibras e
estimular o reflexo gastrocólico. Esse reflexo
também pode ser inibido e a longo prazo isso é
um problema para o paciente.
Nós trabalhamos muito com treinamento vesical
tendo em vista o tipo de paciente que nós temos.
A professora considera como uma das
estratégias com mais retorno.
- 5 contrações do assoalho pélvico (MAP)
- distrair (não pensar que está com vontade
de fazer xixi).
Data: 31/08/2022
- A terapia comportamental é um conjunto de
propostas;
- mudança de hábitos → um dos eixos mais
difíceis pois depende muito do compromisso do
paciente com o tratamento.
- Temos que estar ciente que alguns fatores nós
não vamos conseguir mudar, como por exemplo o
sobrepeso, mas temos a obrigação de alertar o
nosso paciente sobre o risco que esse sobrepeso
trás e que o mesmo vai impactar na atividade
miccional dele → ele precisa entender que a
mudança de hábitos serão necessárias e precisa
estar disposto para tal.
- Se o paciente não aceitar as mudanças nós
vamos continuar o tratamento mas alertando a
ele que iremos conseguir melhorar alguns
sintomas, no entanto não iremos conseguir um
resultado tão grande → Isso tem que ficar muito
claro para o paciente.
★ Se determinado fator vai impactar na
melhora da sintomatologia do paciente
temos como obrigação alertá-lo → mas a
tomada de decisão é dele !
Treinamento vesical: O treinamento vesical é
utilizado para pacientes com o cognitivo
preservado e que portanto conseguem entender
os comandos verbais.
- é uma estratégia terapêutica na qual iremos
conhecer o comportamento da bexiga do
indivíduo e a partir deste conhecimento iremos
criar algumas orientações para tentar fazer com
que essa bexiga que não está funcionando de
uma forma organizada consiga se reorganizar.
★ Sabendo-se que a bexiga é uma estrutura
condicionada, conseguimos organizar ela
através do treinamento.
- Corrigir os padrões das frequências urinárias:
Se o indivíduo vai muito ao banheiro ou pouco
temos que achar um equilíbrio para ele. Vamos
saber se esses idas ao banheiro estão
desreguladas tendo em vista a quantidade de
líquido que este indivíduo toma (nesse momento
o diário miccional é muito importante).
- Promover o controle da urgência urinária:
Iremos aprender técnicas para esse controle.
- Prolongar os intervalos miccionais: Ao
aumentar o intervalo, damos oportunidade para
a bexiga armazenar mais xixi. Logo, aumentamos
a capacidade vesical do indivíduo. Com isso,
reduzimos os episódios de perdas urinárias. E o
mais legal de tudo isso, é restaurar a confiança
do paciente no controle da função vesical.
→ O condicionamento vai depender de pessoa
pra pessoa.
Temos algumas hipóteses que explicam o
mecanismo de ação do treinamento vesical
sobre a função vesical:
● Melhora da inibição cortical sobre as
contrações involuntárias.
Lembrando que quando o receptor percebe o
enchimento ele manda um estímulo para o córtex
e ele é responsável pela contratação ou não do
detrusor para esvaziar a bexiga → Indivíduos
com hiperatividade do detrusor têm a contração
precoce. Através da atividade do assoalho Relação do treinamento vesical com o diário miccional:
pélvico tentamos controlar essa atividade do
detrusor.

● Melhora a modulação central pelos

impulsos sensoriais aferentes

A sensação vesical que o indivíduo tem, a partir

do momento que geramos um aumento de
intervalo + estímulo do n. pudendo, conseguimos
modular a sensação (percepção) de enchimento
vesical.

● Melhora do controle cortical sobre o

fechamento uretral

Através do controle voluntário.

● Indivíduos mais informados e conscientes

mudam o seu comportamento,
aumentando a “capacidade de reserva”
do trato urinário inferior, através do 1° instrumento validado e está sendo adaptado
condicionamento vesical. para a cultura brasileira.

P: Qual é o mecanismo de ação do treinamento - Precisamos compreender a sensação vesical

vesical sobre o controle das disfunções
deste paciente, ou seja, o que o levou a ir ao
miccionais ?
banheiro. O ideal é que o indivíduo vá ao
R: CONDICIONAMENTO!
banheiro por estar com vontade de ir (sem
perda) – No diário m. essa sensação vai de 0 a 5.

- Avaliar se o paciente tentou manipular as

informações do diário m. - por isso o ideal é que
o diário m. seja feito por mais dias [03 dias].

- Precisamos ficar atentos também à ingestão

(distribuição) de líquido durante o dia.

Como vantagens, a literatura diz ser simples

quando comparada a intervenção cirúrgica. Não
há efeito colateral por ser uma educação, ou
melhor, uma reeducação.

- Se o indivíduo não tiver uma condição

funcional, neurológica e cognitiva ele não é
candidato para o treinamento vesical uma vez
que ele não vai conseguir compreender os
comandos necessários. Além disso, é necessário O treinamento vesical chega a melhorar até 76%
a manutenção das mudanças de hábitos a longo dos sintomas deste paciente.
prazo. E o mais difícil é mostrar pro indivíduo
que o tratamento depende mais dele que do Nota: Em média, o que ingerimos de líquido e o
terapeuta.
que eliminamos está em torno de 20% para mais
- Precisamos motivá-los → sem disciplina não ou para menos.
alcançamos nada!
 durante o dia (quando estava acordado).

Frequência urinária noturna: Soma-se a

quantidade de vezes que essa pessoa fez xixi
durante a noite (quando dormiu).

Ingestão de líquido:
- Se o indivíduo tomar pouco líquido, a
urina fica mais concentrada (mais ácida) e
irrita mais os receptores da bexiga.
- Pessoas que têm disfunção miccional não
podem tomar líquido em excesso.
- Em torno de 1,5 a 2L é uma ingestão boa
para um IMC médio. Esses valores podem
variar se a pessoa for mais “pesada”.
- Pacientes que perdem xixi ao esforço não
devem tomar grandes quantidade de líquido de
uma vez só. Normalmente aconselhamos que
esse paciente não tome mais de 200 ml por vez.
Logo, grandes valores ingeridos precisam ser
fracionados.
→ A bexiga filtra em torno de 2 ml/min, por esse
motivo, dizemos que o ideal é ir ao banheiro de 3
em 3 horas (cerca de 360 ml), pois é quando a
bexiga chega na CFM.
- Não é legal armazenar grandes volumes de
urina. Ao armazenar muito, perdemos a
complacência e a sensação de enchimento
devido a distensão dos receptores vesicais
podendo futuramente gerar problemas.
- Indivíduos diabéticos é muito comum
armazenar grandes volumes de urina devido a
neuropatia periférica. → perda da sensibilidade
vesical.

- Se o indivíduo tem noctúria, é importante

reduzir a ingestão de líquido cerca de 3-4 horas
antes de dormir (ter cuidado com sopa de
legumes também).

- Tipo de líquido: Lembrar que substâncias como

cafeína, sucos cítricos e pimenta podem ter
relação com a queixa do paciente.

2 - Contrair os MAP: Se ela não souber contrair

Volume total de micção diurna: Soma-se todo
o volume urinado durante o dia (volume
urinado)
Volume médio (VM): (Volume urinado dividido
pela Frequência diurna)
pedidos para contrair o bumbum uma vez que
acionando o glúteo sabemos que ela vai acionar
o nervo podendo de alguma forma [contrair e
relaxar 5x].

Capacidade funcional média (CFM): (soma os 3

maiores valores e divide por 3).

Frequência urinária diurna: Soma-se a

quantidade de vezes que essa pessoa fez xixi
 Dica para prova:
Deu vontade de fazer xixi? → contrair os
MAP → ativou o n. pudendo → o estímulo do n.
pudendo chegar até a medula → reflexo para
inibir o receptor vesical que está gerando a
vontade de fazer xixi.

Distrair é usar a concentração mental,

independente do que seja.
 Data: 05/09/2022

Reabilitação das funções dos

músculos do Assoalho Pélvico
 slide diferente!

Abordagem fisioterapêutica nas deficiências dos

músculos do assoalho pélvico

Depende:
Diagnóstico funcional da mulher

+ Deficiências
+ funções musculares do AP
+ Postaris - estabilização lombo-pélvica.
+ Limitação em atividades
+ restrições na participação social
+ Fatores de contexto (pessoais e
ambientais)

“Tratamento dose específico (treinamos uma

estrutura para função e não só para força e
resistência) conforme a demanda social e o perfil
atitudinal da mulher → Ver os propósitos dessa
mulher. Se dá conta de fazer sozinha ou não os
exercícios propostos”. (Baracho, Elza)

É importante fazer uma avaliação postural pois

se ele não estabilizar bem não há sustentação.
uma deficiência da musculatura pélvica e tronco
a chance de se ter uma deficiência do assoalho
pélvico é enorme. Muitas vezes precisamos
trabalhar de fora para dentro.

O treinamento de força e resistência é muito

importante, mas vai ser a última parte do
tratamento. Antes disso temos que ensinar a
contração, coordenação, estabilização entre
outros.

controle - coordenação e tônus, depois força e

resistência.

Sempre pensar: Para que estamos avaliando esse

assoalho pélvico?
Sempre vamos achar alguma deficiência mas
temos que ter cuidado porque nem sempre ela
está gerando uma disfunção.
→ Por que preciso reabilitar e para que?
Reabilitação das deficiências do músculo do
assoalho pélvico.
Vantagens: Baixo custo; Ausência de efeitos
colaterais.
Indicação: 25 min.
→ O treino dos músculos do assoalho pélvico é
melhor que o não treino!
– mas precisamos saber se esse paciente sabe
contrair os MAP.
Recurso
- Treinamento dos músculos do assoalho
pélvico.
- Estimulação elétrica
- Cones vaginais
- Biofeedback
- Terapia comportamental.
Se o indivíduo não sabe contrair de forma
adequada:
- Eletroterapia - As correntes elétricas excito
motoras são capazes de gerar um controle
motor. Máquina que nos permite modular os
parâmetros é melhor, equipamento com
correntes fechadas não é uma boa escola.
Frequência de 30 a 50 Hz.
Duração de pulso: a partir de 150 a 200 já
conseguimos atingir a fibra motora. Em
pacientes com deficiências neurais precisamos
de valores mais altos.
O tempo de relaxamento precisa ser 2x maior
que o de contração pois o assoalho pélvico
fadiga muito rápido.
Ensinar o paciente através de figuras e imagens
+ palpação.
Podemos utilizar gelo em pacientes que têm
neuropatia ou intercalar água quente e água fria
(em tubetes).
Podemos pedir ao paciente por exemplo para
colocar a mão no bumbum e sentir se ele está
entrando (ativando) e vamos pedir pra ele relaxar
o bumbum.
- Podemos utilizar do biofeedback - pressórico
(luzinha) e eletromiográfico (gráfico)
Cone vaginal é como se fosse um alter,
Fases de TMAP
1) Educação:
a) Informar a localização da pelve e da MAP.
b) Relação entre a MAP com a uretra, vagina e o
anus
c) Função da MAP com ênfase na disfunção do
paciente
d) AUTOGERENCIAMENTO APOIADO:
Compartilhar com o paciente a responsabilidade
do seu próprio processo de melhora ou de cura.
A MOTIVAÇÃO É UM DOS ITENS MAIS
IMPORTANTES DO TMAP.
2) Treino de controle (contrair-relaxar)
Palpação das referências ósseas, limites
anatômicos do AP.
Ex: De frequente para o espelho, o fisioterapeuta
explica a paciente e a mesma faz a palpação
(sobre a roupa) da sua MAP com e sem
contração. O fisioterapeuta pode fazer junto
para mostrar a postura correta; uso da bola.
palpação interna dando biofeedback
3) Treino de coordenação
- Solicitar, inicialmente, uma contração leve da
MAP (para os músculos acessórios não entrarem).
Eletroterapia
- Nervo pudendo
Requisitos: Inervação parcial do assoalho pélvico;
condições cognitivas para compreender o
tratamento; Habilidade em perceber a contração
muscular voluntariamente.
→ CUIDADO: não vamos usar o limiar sensorial se
não ele não terá resultados — precisamos de
CONTRAÇÃO (limiar de contração - motor)
Contraindicação: Implante metálico ou
marcapasso cardíaco; gravidez; Infecção
urinária; Inflamação e-ou infecção da vulva e
vagina; prolapso genital severo (graus 3 e 4);
Menstruação-Hemorragia; Câncer ginecológico;
DIU (a professora disse não concorda ser
contraindicação para o DIU - o campo elétrico é
muito local – temos que ter cuidado com o diu de
cobre) e uso de pessarios intra vaginais (segura o
prolapso).
- São contraindicações relativas.
Intracavitária
- Eletrodo vaginal
- Eletrodo anal
Menor impedância da pele, tecido adiposo e
pelos.
Transcutâneo
- Eletrodo externo transcutâneo
Maior impedância.
Vai estimular o pubococcígeo e o puborretal → o
posicionamento do eletrodo é muito importante
CUIDADO
- Sensações desagradáveis, desconforto
- irritação vaginal
- dor (NÃO DEVE GERAR DOR)
INFECÇÃO DO TRATO.
Pacientes que não tem controle adequado vamos
usar de 30 a 70HZ (principalmente 50 HZ)
não trabalhar mais que 20 min. (contando os
ciclos)
inibição do detrusor - abaixo de 20 HZ.
excito motoras - de 30 a 70 HZ

corrente neuromodulatória

Entre S2 e S4 conseguimos modular a função

vesical.
exemplo: Nervo tibial (sai em nível de s2 - s4).
Nervo pudendo
- frequências baixas (abaixo de 20 HZ) →
SENSORIAL.

objetivo de reorganizar a função vesical

A primeira sessão do paciente é feita com a

bexiga cheia - vamos escolher a via neural
considerando a condição do paciente.
- começo com 20 HZ e o paciente está com 7 de
vontade de fazer xixi, a cada 3/4 minutos
perguntamos de novo como está essa vontade e
vamos achar a frequência ideal para inibir
vamos abaixando até achar essa frequência
ideal. até ele dizer que a vontade desapareceu
- não vai ao banheiro durante os próximos 15 min

- duração de pulso 100 a 150.

- frequência 20 hz
- tempo 20 min no mínimo.
Primeira linha para disfunção vesical:
- treinamento comportamental
- eletroterapia
- medicamentos.

Estimulação eletrica transcutanea do nervo

tibial:

2 eletrodos posicionados com esparadrapo + gel.

- 1 hz procura-se identificar o nervo tibial –
duração de pulso a partir de 100-150
mínimo de 30 min.

Biofeedback (BEB)
- Feedback que permite a conscientização
objetiva de uma função fisiológica que as
pessoas normalmente não têm consciência.
- Pode ser utilizado para avaliação e tratamento.
o paciente precisa ter algum grau de contração.

A ELETROESTIMULAÇÃO gera uma contração

passiva já o biofeedback registra essa contração.

Força = Pressão sobre área.

Cone vaginal:
- força e resistência
Eles têm o mesmo tamanho mas com peso
diferentes.
Se introduzimos e a paciente só anda segurando
trabalhamos as fibras do tipo I (resistência)
Se introduzirmos o cone a paciente pula com ele
lá dentro estamos trabalhando as fibras do tipo
II pois a estrutura faz força para segurar o peso
lá dentro.
 Data: 12/09/2022

Treinamento dos MAP.

Naquelas que sabem contrair mas não contraem

de forma eficiente temos que trabalhar força e
resistência.

Quando melhoramos a estrutura do músculo

aumentamos a pressão dos canais Todo treinamento muscular deve ser progressivo.
- melhoramos a base de resistência-suporte da
região.

- Quando o paciente não tem a co-contração

temos que treinar para que ele tenha.

No mínimo 2x na semana, mas o ideal é que seja

todos dias.

Depois que o tratamento estiver terminado

temos que explicar para o paciente que ele vai
ter que fazer essa contração-treinamento do
MAP para o resto da vida! Ele pode associar
São condições de saúde que podem estar
essas contrações a outros exercícios como por
comprometidas devido a uma deficiência de
exemplo na academia ou no pilates.
ativação dos músculos.
Às vezes vamos trabalhar com uma quantidade
menor de contrações (abaixo de 8 a 12
contrações) vamos observar isso durante a
anamnese quando estivermos fazendo o exame
físico. conforme o paciente for progredindo
vamos aumentando o tempo de contração e
repetições.

O tempo de sustentação vem do paciente -

cuidado para não dar um tempo muito grande
pois o paciente vai usar musculatura acessória.

Com 3 meses mais ou menos já vemos um

resultado.

A média de atendimento na clínica fica em 20-22

sessões.

O treinamento precisa ser sustentado a vida

toda.

A última fase do treinamento precisa ser

funcional – dia a dia. Mas note que a atividade Cuidado com o termo utilizado pois algumas
(tratamento) precisa ser de forma progressiva. pessoas por exemplo não sabem o que é relaxar.

Nota: até o tempo de relaxamento pode ser uma

forma de progressão.

Os exercícios domiciliares fazem parte do

treinamento - só vamos dar exercício domiciliares
para aqueles que já sabem contrair (em um
paciente com por exemplo força 01 ele não sabe
contrair logo não é indicado o exercício
domiciliar). O PACIENTE PRECISA TER O
CONTROLE RESTAURADO - hipertonia, não sabe
contrair ou está usando muito músculo exemplo, contrai e agacha para pegar uma caixa.
acessório - não deve fazer ainda.

★ Vamos colocar carga para o paciente

acima do grau de força 03!
Eletroestimulação → para o músculo que não Paciente com grau de força 3 não compensa
sabe contrair. usar corrente excitomotora - ele sabe contrair!
Biofeedback (pressórico) - nos indica que o
paciente está contraindo.
a duração de pulso em torno de 200
microssegundos ela acha alta, normalmente usa
em torno de 100.

Deficiência de contração → fazer avaliação

postural.
slide cortou: Não deve ser utilizado como método
de avaliação!