• Dr Neiw Iamada

• Serviço de Uroginecologia do HGI

 Incontinência Urinária
Perda involuntária de urina, clinicamente demonstrável, que cause
problema social ou higiênica para a mulher (ICS / Committee on
Stardardsation of termilogy,1991).

Dr. Neiw Iamada

 •40% das mulheres terão durante
a vida, queixas de IU,
•50% das pessoas acima de 65
anos

Incontinência
Urinária
Problema de saúde pública

•Principal causa de internações

em serviços para idosos (EUA),
Autoestima, segurança e higiene •10 a 12 Bilhões de dólares/ano
(EUA), Custo superior ao
tratamento do IAM e IRC
 Incontinência Urinária

IUE:
Toda perda urinária através do meato externo da uretra, quando a
pressão vesical excede a pressão uretral, na ausência de contração do
músculo detrusor.

Hiperatividade Vesical:
Hiperreflexia do detrusor: (doenças neurológicas e degenerativas)
Instabilidade do detrusor: sem causa clínica definida (Blaivas, 1991)
Mista: Hiperatividade e IUE
 Mecanismo da Continência Urinária
na Mulher

• Bexiga estável • Pressão intra uretral > Pressão vesical:

– Integridade Anatômica da Pelve (musculatura,fáscias e

ligamentos);
– Função preservada do Assoalho pélvico “Anatomia Dinâmica”
– Mecanismo esfincteriano intrinseco - hormonal;
– Suporte anatômico do colo vesical e uretra proximal;
– Fibras nervosas.
 Anatomia da Continência

• Aparelho de Suspensão
• Aparelho de Sustentação dos orgãos pélvicos
 Aparelho de Suspensão
Componente Ligamentar da Pelve

É um conjunto de lâminas fibrosas de

tecido conjuntivo que recobrem as
paredes da pelve menor, envolvendo as
vísceras pélvicas e formando ligamentos
suspensores dos diversos orgãos pélvicos.
 Componente Ligamentar – Aparelho de Suspensão

Ligamento
Uterossacro

Ligamento
Cardinal

Ligamento
Pubo-vésico uterino
Arco Tendíneo
 Aparelho de Sustentação
Componente Muscular
Elevador do Ânus

M. Piramidal

M. Coccígeo

M. obturador int.

M. Pubococcígeo
M. Ileococcígeo

M. Pubo retal
 Componente Muscular
Elevador do Ânus

Músculo
Piramidal

Músculo
Coccígeo Músculo
Obturador
Interno

Músculo
Elevador
Del Ano
Componente Muscular
Elevador do Ânus
 Aparelho de Sustentação
• Fáscia Endopélvica (2 folhetos derivados da
fáscia transversalis da parede abdominal).
• 1º Folheto: Reveste a parede pélvica e se une às fáscias
dos músculos.
• 2º Folheto: (Viceral) recobre o útero, vagina e reto.
• Ela difere das estruturas fundamentais, tais como os
ligamentos pubo-vesico uterino, uterossacros e
paramétrios.
• Envolve a bexiga e o reto formando a fáscia vesico-
vaginal, pubocervical e fáscia retovaginal.

• Ligamento uretropélvico e
Pubouretral.
Fáscia Pubocervical
Fáscia Recto Vaginal
 Teoria Integral
Histórico
• Em 1976 a ICS – Sociedade Internacional de Continência Urinária, publicou o seu
primeiro relato sobre os conceitos modernos relacionados aos mecanismos de
continência urinária, baseados em achados urodinâmicos.

posição adequada do colo vesical

intra-abominal supra-púbica
 Teoria Integral
DeLancey e Petrus

• De Lancey e posteriormente, em 1990, Petrus,

desenvolveram a teoria integral, e introduziram o
conceito de um mecanismo extrínseco ativado por
musculatura pélvica específica, que por estímulos
inibitórios e facilitadores, coordenam um sistema de
forças que atua sobre a vagina e permite o fechamento
e abertura uretral.
 Teoria Integral
DeLancey e Petrus

• De acordo com essa teoria, a

elasticidade e posição da vagina, bem
como os ligamentos, fascias e músculos
são os principais responsáveis pelo
mecanismo de continência urinária.
 Teoria Integral
DeLancey e Petrus

Fatores extrínsecos

Fáscias

Vagina Órgão central do

equilíbrio e função da pelve Musculatura pélvica
Ligamentos

Estímulos Estímulos
Facilitatórios Inibitórios

Abertura e Fechamento
Da
Uretra
 O que diz a teoria Integral?
• vaginal é componente central do mecanismo de continência.
• A elasticidade vaginal depende da integridade tecidual, dos
componentes vascular e conjuntivo, que estão relacionados diretamente
com o estímulo hormonal, e de particularidades constitucionais como
tipo de colágeno e componentes da matriz extracelular de cada
indivíduo.
• O sistema de suspensão é composto principalmente pela fáscia endopélvica
que se continua lateralmente com a fáscia púbica do arco tendíneo. Ela
fornece o apoio para a uretra sobre a parede vaginal anterior (Efeito
hammock descrito por De Lancey).
• A frouxidão vaginal, além de não permitir a adequada compressão da
uretra, para promover seu fechamento durante períodos de aumento
transitório da pressão intra-abdominal, também prejudica a
transmissão neural, que coordena o funcionamento vesical-
esfincteriano, fazendo com que a bexiga não consiga se manter estável
durante o enchimento, gerando a hiperatividade vesical.
Teoria Integral
Teoria integral
 Resumindo …
3 níveis de fixação
Se extende desde o colo vesical até a cervix.
É composto pelas estructuras:
 Fascia pubocervical (5) Puborretal
 Arco tendíneo da fáscia pélvica (4)

 Ligamento uterossacro (7)

 Fascia retovaginal (8)
 Corpo perineal (9)

 Ligamento pubouretral
 Suporte suburetral
 Ligamento externo da
uretra
o Nivel I:
I Sua função seria a de ancorar a cérvice e o
fornix posterior da vagina.
o Nivel II:
II A fáscia a este nível transmite a força do
elevador a parte superior da vagina, estirando-a para
trás e para baixo.
o Nivel III:
III Função de ancoramento perineal distal.
Função dinâmica.
 Zonas de sustentação vaginal e efeito sobre a
continência urinária.

• A zona posterior (nível 1) tem como seus principais componentes o

ligamento útero sacro e os paramétrios.
• Sintomas:

– Sua integridade permite a adequada resposta reflexa dos estímulos processados pelo
córtex e transmitidos para a musculatura do assoalho pélvico.
– O relaxamento da musculatura do assoalho pélvico permite que a força resultante
posterior promova a abertura da uretra, e sua contração comprime a uretra contra a
zona anterior, permitindo seu fechamento.
 Zonas de sustentação vaginal e efeito sobre a
continência urinária.

• A zona média (nível 2) é composta pela fáscia endopélvica do arco

tendíneo.
• Sintomas:

– Um defeito desta região resulta na procidência de parede vaginal anterior, tornando

a força resultante inferior (para baixo) dominante, mantendo a parede posterior da
uretra “aberta” com perda urinária.
 Zonas de sustentação vaginal e efeito sobre a
continência urinária.

• A zona anterior (nível 3) é composta pelo ligamento pubo-uretral

(efeito hammock)
• Sintomas:

– A força resultante anterior depende da integridade deste ligamento, que permite a

compressão da uretra contra a parede vaginal anterior durante o aumento transitório
da pressão abdominal, e também é responsável por manter a estabilidade da zona
sensitiva do colo vesical durante o enchimento, impedindo o estímulo aferente
precoce.
Biomecánica de la dinámica de los soportes vaginales: Si la parte superior de la Vagina anormal (V) tiene un ángulo
“a” mayor de 45° con la horizontal, no puede ser angulada y comprimida. Las fuerzas musculares (flechas) pueden
actuar directamente sobre las paredes anterior, posterior o superior de la vagina (V), creando el potencial para
hernia (flechas). Cuanto más cerrado el angulo (a1) de la vagina normal (V1) se aproxime a 0, mayor será el
estiramiento hacia atrás, alrededor del cuerpo perineal (PB), y así más ajustado el cierre del canal vaginal por las
fuerzas hacia abajo.
Pelve norma em repouso
Pelve norma com contração
Prolapso sem esforço
Prolapso com esforço
 Colo Vesical

• Fatores intrinsecos do colo Vesical

– Fechamento passivo da junção uretro-vesical (Tecido
conjuntivo e musculatura lisa)
 Uretra
Mecanismo Uretral Intrínseco

• Estruturas hormônio dependentes

• Mucosa e Submucosa - Efeito selante devido a
sua superfície e a vasculatura da submucosa.
• Musculatura lisa (Esfincter uretral interno) -
(mais desenvolvida no terço médio da uretra e terço
cranial)
– Anel de músculo liso involuntário do trigono
– 2 Alças de músculo lisos em volta da uretra derivado do
detrusor
– Camada de Musculatura lisa interna longitudinal 8:1
– Camada de Musculatura lisa externa cilíndrica.
• Plexo vascular
• Seu entumecimento leva a oclusão da uretra e seu
esvaziamento a liberação da urina.
 Mecanismo Uretral Extrínseco: Esfincter externo

• Músculo extriado peri uretral

• Presente no terço médio da
uretra: Tipo I 70% (não
produz fadiga) Tipo II 30% Músculo estriado peri-uretral
(ação rápida em aumentos
momentâneos de pressão)
• Músculo compressor da Uretra
• Músculo esfincter uretro vaginal Músculo uretro-vaginal

Músculo Compressor da uretra

 Diagnóstico da IUE
(Hipermobilidade do colo vesical - Deficiência esficteriana intrínseca)

• Hipermobilidade do colo vesical

– Urodinâmica: Pressão de perda urinária > 90 cm de H2O;

– Tip test: teste do cotonete - Deslocamento > que 30 º.

• Deficiência esfincteriana intrínseca

– Urodinâmica: Pressão de perda urinária < 60 cm de H2O;

– Clínica: Perda urinária aos pequenos esforços.

 Diagnóstico da IUE
(Classificação de Blaivas & Olsson)

–Tipo 0 : História de IUE sem demonstração objetiva da

Perda; Colo Vesical e uretra abrem no esforço.
–Tipo I: Colo Vesical e uretra abrem e descem menos de 2 cm
no esforço, com cistocele mínima ou ausente.
–Tipo IIA: Colo Vesical e uretra abrem e descem mais de 2 cm
no esforço, com cistocele.
–Tipo IIB: Colo Vesical e uretra ficam abaixo da Sínfise
Púbica no repouso podendo descer ou não no esforço.
–Tipo III: colo Vesical e uretra estão abertos na ausência de
contração do Dextrusor.
 Tratamento Clínico da IUE
•Indicação:

• IUE leve ou Moderada (com pouca distopia genital e função muscular preservada),
– Coadjuvantes das técnicas cirúrgicas,
– Contra-indicações cirúrgicas.
• Hiperatividade (hiperrreflexia e instabilidade)

•Métodos:

– Medicamentoso – Drogas anti-colinérgicas,  adrenérgicas ex. Cloridrato de

imipramina que eleva o tônus da musculatura uretral e relaxa a musculatura
vesical.
– Fisioterápicos & Comportamentais – Exercícios perineais, Cones Vaginais e
Eletroestimulação.
 Drogas no Tratamento da IU
Ação dos Medicamentos

Inervação do Trato urinário Inferior

In erv a çã o d o T ra to u rin á rio S N C Có rtex

in fe rior C e re be lo
P o n te
T á la m o hip o tála m o S . lím b ico

S NA SNA SN A n tid ep re s siv o s

S im p ático P a ra ss im p á tico S o m ático In ib id or es
M e d u la T o rá co -lo m b a r T 1 0 a L 2 S 2 -S 4 N . P é lv ico N .P u d e n d o da
N . H ip o g á strico A sso alh o p é lvico ,u re tra R e ca p ta çã o d e se ro ton ina

p ós G a ng lion a r p ré -g â n g lio na r A ce tilco lina A sso alh o p é lv ico

N ora d re n a lin a A ce tilc olin a E sfin cte r ex ter n o d a u re tra

D ro g a s A lfa A d re n é rg ic a s D r og a s B eta A dr e n é rg ic as D r og a s A n ti M u sca rínic as

A lfa A d re né rg ica B e ta re ce p tor e s m u sc ar inic os

F e ch a m e n to u r etral R e la x a a B e x iga C o n trai o d e trus or

• Estes nervos originam terminações nervosas labiais, perineais, cliterodianas e profundas para o musculo estriado
periuretral e músculo elevador do ânus, para manutenção do tônus e contrações reflexas conseqüêntes a esforços.

Estímulo Inibição
 Anticolinérgicos Antimuscarínicos

• Anticolinérgicos (Anti- • Efeitos Colaterais

muscarínicos) • Secura na boca
–
–
SNA Parassimpático (inibição)
Inibe a contração do Detrusor X •
•
Transpiração
Taquicardia
– Inibe a secreção Gástrica e • Constipação
intestinal • Glaucoma agudo
• Má acomodação visual

• Compostos de Amônio Terciário

– Absorção uniforme TGI
– Efeito colateral no SNC
• Classes
– C. Oxibutinina
– Anticolinérgico e Antiespamódico
– Retemic 5 mg (2,5 a 5 mg 2 a
3 X/dia
• Compostos de Amônio Quartenários – Tartarato Tolterodina
– Absorção irregular TGI – Detrusitol 2 (2 X ao dia) ou
– Brometo de emeprônio 200 mg 3 X dia LA (1X dia)
– Dicicloverina
• Alcalóides de Beladona e Derivados – Bentyl (Medley)10 a 40 mg
(2 X ao dia)
– Escopolamina (Hioscina)
 Antidepressivos Tricíclicos

• Cloridrato de Imipramina
• Mecanismo de Ação:
– Inibem a recaptação da serotonina
– Estimulação Alfa adrenérgica
• Indicações:
– Anti depressivo • Efeitos colaterais
– IUE G e Mista
– Hiperatividade Detrusora
– Hipotensão, sedação
– Apetite
– S extrapiramidal, convulções
• Ação:
– Arritmias
• Anticolinérgico
– IR
• Anti-histamínico
• Relaxante muscular direto
• Estimulante alfa adrenérgico
 TRATAMENTO CONSERVADOR COMPORTAMENTAL
E FISIOTERÁPICO
AFA – AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA
MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO
A paciente é submetida a exame de toque vaginal.
E xercício Fisico na Cura da IUEG Solicita-se a contração do assoalho pélvico de modo a
segurar os dedos do examinador.
A capacidade de contrair ou não é registrada,
A v aliaç ão da fu nção conjuntamente ao cálculo da resistência e do tempo
e máximo em que a contração perdurou, atribuindo-se o
C a pa cid ad e d e co ntraçã o d a M u scu latu ra grau conforme a classificação de AFA – ORTIZ, 1994.
GRAU O = Sem função perineal subjetiva (visual) e
objetiva (detectada pela palpação)
S ub jetiva - dig ital GRAU 1 = Sem função perineal subjetiva e objetiva débil
P erine ôm etro GRAU 2 = Função perineal subjetiva e objetiva medianas
(sem resistência opositora à palpação)
GRAU 3 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas,
com resistência opositora mantida à palpação por menos
O bje tiv os de 5 segundos
F o rta le c er a M u scu latura pé lv ica GRAU 4 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas,
R e ed uc a r a BE XIG A com resistência opositora mantida à palpação por mais de
5 segundos.

Tratamento

E xercícios Pe rin e ais K eg el B iofe ed ba ck E letroe stim u lação T rein am en to Ve sical

m ov im e ntos vo lun tários re pe tid os In form a çõe s so bre q ua is m úsculo s trab alh ar IU E A lta 50 a 10 0 m hz U rgi-in co ntinê ncia
IU E e M ista C o ntraçõ es vo lun tária s d o AP H ipe rativid ad e d o d etrusor 5 a 20 m hz
T ôn u s d o e sfín cte r p eriu re tra IU E e Urg ên cia F ibra s T ipo II e m T ip o I, n e o a xô nio s, v asos

co ne s v ag ina is
2 a 3 X a o d ia
2 0 a 9 0 g ra m a s (1 a 9)
 Tratamento Cirúrgico da IUE

Tratam ento Cirúrgico da IUE

IUE

Hiperm obilidade do colo vesical Insuficiência esfincteriana intrínseca

Paciente m agra Paciente Obesa Cirurgia de S ling

TVT

Cirurgia de Bursh Cirurgia de S ling

TVT
 • Kelly Kennedy
Colporrafia Anterior
• Indicações: tratamento da cistocele
• Técnica:
– Plicadura da fascia periuretral (Pontos de Kelly)
– Reposicionamento com pontos duplos do colo vesical (Pontos de Kennedy)

• Complicações:
– Baixa
– 2 a 6 % de Bexiga hiperativa
– Fibrose periuretral

Resultados:
• Sucesso - Resultado : 63% (12 meses) e
37% após 5 anos
 Uretropexia Retropúbica
Técnica de Burch
• 1949 - Marshall, Marchetti e Kratz (Via retropúbica)
– Fáscia peri-uretral X perióstio retropúbico

• 1961 – Burch
– Modificações (menor sangramento, menor dificuldade na delimitação do trajeto uretral e
mair facilidade na fixaçãodos pontos)
– Túnica fibrosa da vagina e Ligamentos de Cooper

• Complicações:
– Obstruções ureterais
• Transfixação da base Vesical
• Plicadura do trigono vesical
• Angulação do ureter na colpossuspensão
• Sucesso:
– Weil & Cols., 1984 – 91% de sucesso em 6 meses;
– Feyereisl, J, 1994 – 81% de Sucesso enre 5 a 10 anos
de PO.

• Tempos Cirúrgicos:
– Individualização da uretra (não ha necessidade de dissecção até a proximidade do meato
uretral)
• Ligamentos de Cooper: Faixa de tecido fibroso na superfície postero superio da SP é de fácil
identificação
• ColoVesical identificável através da tração da sonda nº 20
• Toque bi-digital identifica a vagina
 Sling Fascial 1

• 1940 – Sling com fáscia do Músculo Reto-abdominal

– Corrige tanto alterações de comprometimento intrinseco uretral quanto alterações de
hipermobilidade do colo vesical.

• Complicações:
• Indicações: – Perfuração vesical e/ou uretral
– Insuficiência esfincteriana Intrinsica – Infecção
– Obesidade – Dor
– – Retenção urinária prolongada – necessita de avaliação
Atividade Física Intensa
urodinâmica
– Fragilidade do tecido peri-uretral – Retenção com Pressão de micção > que 30 cm H2O
– Atividade física intensa sugere obstrução
– Retenção com Pressão de micção < que 30 cm H2O
sugere hipocontratilidade do Dextrusor.

• Resultados:
• Sucesso - Resultado Global entre 80 e 95% (48 meses)
• O mesmo para Sling do:
– Fáscia Reto Abdominal
– Fáscia Lata
– Fáscia liofilizada de Cadaver (Blaivas, J C, 1993)
 Sling Heterólogo & TVT 1

• Indicações:
– Insuficiência esfincteriana Intrinsica
–
• Complicações:
Hipermobilidade Associada a IUE tipo III
– Perfuração vesical, mais freqüente
– Obesidade
– Perfuração uretral
– DPOC
– Urgência
– Fragilidade do tecido peri-uretral – Freqüência
– Atividade física intensa
– Obs. Estar antento aos casos de IU mista com comprometimento
relativo do Dextrusor.

• Resultados:
• Sucesso - Resultado de cura entre 80 e 90% e
melhora de 4 a 11%