INCONTINÊNCIA URINÁRIA E DISTOPIAS GENITAIS (PROLAPSO)

Definição

DEFININÇÃO ANTIGA: Toda perda de urina involuntária que traz prejuízo social, psicológico e econômico a mulher.

DEFINIÇÃO ATUAL: Toda e qualquer perda de urina que ocorra de maneira involuntária. Ou seja, não é necessário
que seja acompanhada de prejuízos econômicos, social e psicológico

Epidemiologia

• Prevalência aumenta com o envelhecimento: quase 50% das mulheres acima dos 50 anos apresentam algum
grau de instabilidade vesical, assim como homens.
• EUA: em torno de 33 milhões de afetadas.

• Afeta qualidade de vida, sono e estado de depressão. Sua gravidade pode aumentar com a idade.
• Seu impacto econômico é maior do que as pneumonias/gripe, osteoporose, diabetes e câncer de mama. (Dados
dos EUA) - isso porque a incidência é muito alta
• A qualidade de vida se equivale a qualidade de vida de paciente com DM tipo 2.

Mecanismo da continência urinária

Para haver continência é preciso ter integridade das estruturas pélvicas que dão suporte a uretra, bexiga e estruturas
dessa região. As estruturas envolvidas são:

• Ligamento pubouretral - sustenta uretra na sua posição anatômica

• rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal): sustentam uretra em sua porção médio proximal
• musculatura estriada

A uretra tem um suporte na sua porção média, eles funcionam como um coxim, formado por essa fáscias (arco tendíneo
do períneo + prolongamento anterior+ ligamento uretrovesical + ligamento uretral) que se condensam. É preciso
lembrar que a uretra repousa na parede anterior da vagina. Todas essas estruturas dão suporte a uretra na sua saída da
bexiga indo em direção ao meio externo.

A uretra apresenta cerca de 5cm de comprimento

Classificação das incontinências urinárias

EXTRA URETRAL - A perda não ocorre pela uretra

• Fístulas:
o uretro-vaginal, uretro-vesical, vesico-vaginal
• Divertículos
• Mal-formações da uretra ou ureter
• Ureter ectópico

URETRAL - perda urinária é pelo esforço

• Incontinência urinária de esforço - mais comum

• Bexiga hiperativa
• Incontinência urinária mista
o Quadro de incontinência urinária de esforço associada a bexiga hiperativa
• Transbordamento “Overflow”: casos em que há forte componente neurológico associado, geralmente
associados a bexiga neurogênica.

Fisiopatologia

Tanto na incontinência urinária de esforço como na incontinência urinária por bexiga hiperativa, a fisiopatologia é
explicada por meio de teorias.
Não sendo reconhecido exatamente os mecanismos envolvidos, seja, não se sabe bem porque essas condições existem.
Nenhuma teoria é muito boa. A teoria integral é a mais recente e busca explicar as duas situações ao mesmo tempo.

TEORIA INTEGRAL

Os sintomas de perda urinária associadas ao esforço, urgência (vontade imperiosa de urinar - pessoa não tem tempo de
cegar ao vaso) e esvaziamento incompleto derivam principalmente da flacidez da vagina e/ou de seus ligamentos
próximo, tendo como causa o tecido conectivo alterado.

Essa teoria tenta explicar a incontinência, principalmente a mulheres que tem múltiplos partos - que geram lesão ou
destruição tecidual. Ou em situações relacionadas a alterações da síntese do colágeno - há varias síndromes em que
ocorre essa condição, como a Sd de Ehlers Danlos.

Essa teoria foi desenvolvida na década de 90, por dois pesquisadores (Petros e Ulmsten) e desde então ela vem ganhando
espaço mas ainda continua como teoria.

Acreditava-se que existiam pontos específicos que apresentavam defeitos anatômicos ou neurofisiológicos e isso gerava
a perda urinária, particularmente a incontinência urinária de esforço (IUE). Durante muito tempo se imaginou que a
incontinência urinária de esforço estivesse a associada, por exemplo, com prolapso de parede vaginal anterior –
chamadas de ‘ bexigas caídas’ ou cistoceles. No entanto, a teoria integral traz que a pelve é um sistema entrelaçado,
como se fosse um sistema único, que trabalha de maneira harmônica com suas áreas funcionais.
Segundo a teoria integral há áreas funcionais do assoalho pélvico e elas são divididas em: anterior, médio e posterior.
Todos os tecidos estariam interconectados, não havendo como separar esses sistemas. Dessa forma, mediante alguma
lesão na área anterior, podemos ter alterações funcionais na parte média ou posterior, por exemplo.

A teoria integral diz que a falência do aumento de pressão na uretra no túnel em que ela está contida, pode resultar
em perda urinária ou esvaziamento incompleto.

De acordo com a teoria integral:

• Provavelmente existe de um mecanismo extrínseco ativado por musculatura pélvica que coordena um sistema
de forças sobre a vagina que permite o fechamento e abertura uretral. Todo o sistema de músculos e fáscias e
ligamentos precisa estar integro e totalmente sendo coordenado por uma pelve igualmente integra
• A elasticidade e posição da vagina, bem como os ligamentos, fáscias e músculos são os responsáveis pela
continência urinária.
• O sistema de sustentação e de suspensão da vagina e dos órgãos pélvicos geram uma força anterior que mantém
a uretra fechada durante o repouso, formando apoio para a uretra.
o A grande pergunta que se faz é ‘como uma mulher consegue ficar continente em posição ortostática,
sendo que a uretra tem só 5 cm de comprimento’ - a conclusão é que a pressão uretral precisa ser
 muito maior que a pressão vesical. Precisa haver mecanismos importantes de sustentação na base da
uretra, que permitam seu fechamento e aumento da pressão para impedir a perda urinária
o A questão é integralmente anatômica - a integridade tissular é fundamental para a continência
• A elasticidade vaginal depende da integridade tecidual e de particularidades constitucionais.

• Quando as forças anteriores são mais fracas do a posterior, por falência, tem-se a abertura do colo vesical →
incontinência de esforço. Esse sistema funcionaria como uma balança.

Ainda, segundo a teoria integral:

• Na insuficiência urinária de esforço (IUE): o sistema de suspensão é composto pela fáscia endopélvica que se
continua lateralmente com a fáscia púbica do arco tendíneo. Ela fornece o apoio para a uretra sobre a parede
vagina anterior. Efeito HAMMOCK

A teoria integral busca também explicar a Bexiga Hiperativa. Nesse caso, a mulher encontra-se em repouso, e ela tem
vontade incontrolável de urinar, ela precisa correr até o vaso. Essa ida apressada ao banheiro, podendo perder urina no
caminho, recebe o nome de urgência; mas caso ocorra perda de urina será chamado de urge-incontinência.

Então: urgência - é a vontade de urinar que faz a mulher sair correndo para o banheiro

urge-incontinência é se ela perder urina no trajeto

• Bexiga hiperativa: a frouxidão vaginal não permite adequada compressão da uretra para promover seu
fechamento durante períodos de aumento transitório da pressão intra-abdominal, fazendo com que a bexiga não
consiga se manter estável durante o enchimento gerando hiperatividade vesical.
o Ou seja, a flacidez da parede vaginal, de alguma forma, desencadearia um estímulo em arco-reflexo
que voltaria para bexiga como forma de contração vesical e ausência de mecanismos de contração
uretral - permitindo assim que a uretra se abra

Na bexiga hiperativa há uma contração vesical que a mulher não consegue inibir.

Enquanto se está em repouso há uma inibição constante do parassimpático (que provica a contração vesical) e a perda
dos mecanismos que mantem a bexiga relaxada vai permitir a contração vesical. Mas a questão é que não se sabe porqu
esses mecanismos de relaxamento do m. da bexiga são perdidos

Enfim, a incontinência urinaria não tem uma fisiopatologia bem definida, mas a teoria integral busca dizer que essas
duas que tem formas de apresentação, mesmo sendo tao distintas podem estar relacionadas na sua base

A imagem abaixo mostra as áreas funcionais anterior, média e posterior. Na região há também o sacro, reto, útero e
vagina, bexiga e uretra, arco tendíneo do períneo (ligamento importante onde se insere a fascia endopélvica), ligamento
pubouretral , ligamento retro pelvico Ou seja há uma gama de musculatura e estruturas que vão dar suporte a integridade
desses ligamentos e para manter a pelve estável.
Incontinência urinária de esforço

É conceituada como a perda urinária a manobras de esforço que determinam aumento da pressão-intrabdominal: tosse,
espirro, riso, ao carregar peso, resfriados, exercício físico.

Na pratica não é tão fácil classificar a IU, pode ficar confuso. Por exemplo, se a mulher tem uma diminuição da
sensibilidade vesical, isso pode estar associado a uma situação neurológica ou a uma situação idiopática - essa mulher
vai ter sempre um volume maior da bexiga, qualquer esforço vai fazer ela perder a urina - caracterizando a IU por
transbordamento.

Pode ter casos em que um esforço vai desencadear na paciente uma contração vesical não inibida.

Os subtipos da IUE são:

• Hipermobilidade colo vesical

o MF não acredita nessa
• Defeito esfincteriano
o Os mecanismos uretrais formado por aquela rede de tecido fascial que circunda a uretra estariam
deficientes. O mecanismo esfincteriano de aumento de pressão na uretra no seu terço médio estaria
prejudicados

Para fazer o diagnóstico é feito estudo urodinâmico. Mas atualmente não se pesquisa a
hipermobilidade do colo vesical.
“HIPERMOBILIDADE COLO VESICAL” (TEORIA DE HENHORING).

• Perdas urinárias com altas pressões vesicais - colocada sob a bexiga

o Por exemplo, durante um espirro há uma aumento da pressão intra abdominal que vai ser transmitida a
bexiga e a base da uretra, eventualmente vai abrir o colo da uretra.
▪ Se o colo fica hipermóvel, ou seja, se ele fica extra abdominal ele se abre em determinado
momento
▪ A base da bexiga está intra abdominal porque ela está acima do bordo superior da sínfise púbico
- tudo que está acima do borda superior da sínfise é intra abdominal, o que está abaixo é extra
abdominal
• Segundo o MF essa terapia não lhe é muito agradável pois pode-se encontrar mulheres que perdem a urina com
altas pressões abdominais, mas que não tem hipermobilidade do colo uretral
• Melhor prognóstico
• Pressão de perda > 90 cm H2O - alta pressão
o É possível calcular a força que foi colocada em cima da parede abdominal, que se transmitiu a bexiga
e a uretra
DEFEITO ESFINCTERIANO
• Perdas urinarias com baixas pressões vesicais
• Perdas com deambulação
• Pior prognóstico
• Pressões de perda < 60 cm H2O - avaliado pela urodinamica

As perdas urinárias acontecem com baixas pressões vesicais, como perdas a deambulação mais apressada ou tosse
leve.

Bexiga hiperativa

Esse tipo de IU está relacionado a questões neurológicas. Então é preciso entender terminações nervosas que vão chegar
a bexiga e a uretra.

• Bexiga: apresenta uma grande quantidade de receptores colinérgicos (muscarínicos)- ela é inervada por
terminações que se originam de neurônios oriundos da coluna lombosacra.
o Ela também tem neurônios adrenegicos mas eles são menos importantes
o Uma vez ocupados, esses receptores colinérgico promovem a contração vesical.
o Principal inervação da bexiga ocorre por meio do Parassimpático- que contrai a bexiga

• Uretra próxima: sua principal inervação acontece por meio dos receptores alfa-agonistas (Simpático).
o Simpático contrai a uretra - determina a contração da musculatura estriada da uretra
• Músculo detrusor: sua inervação ocorre principalmente por receptores beta, que quando ocupados geram o
relaxamento da bexiga quando ativados, mas principalmente por receptores colinérgicos vão gerar a contração
do m. detrusor
• Existem também neurônios sensitivos e motores (originados da medula lombossacra) que coordenam as
estruturas periuretrais, principalmente a musculatura periuretral e dos músculos do assoalho pélvico.

Em uma situação de repouso, o Simpático encontra-se ativado e o Parassimpático desativado → contração uretral e
promove continência.
Na miccção, ocorre ativação do Parassimpático com contração da bexiga e desativação do Simpático permitindo o
afrouxamento neurológico da uretra, com abertura do colo vesical e permitindo assim a saída da urina.

A uretra é um tubo cilíndrico, composta por mucosa, colágeno e musculatura, tanto lisa como estriada. A musculatura
estriada localiza-se especialmente no diafragma urogenital, quando se contrai esse músculo de maneira voluntária,
ocorre a interrupção da micção de modo espontâneo.

O esquema abaixo mostra que a questão da continência a micção não está sob comando só da medula. Há controle da
ponte sob a micção, por meio do Nucleo de Barrington, que tem ação inibitória sob o processo miccional.
A micção também tem controle do córtex e ela também depende do sistema límbico, depende da consciência e dos
núcleos da base. Ou seja, há uma inervação extremamente rica e complexa que chega até a uretra. Se há lesões no SNC,
ponte, medula tóraco lombar, medula lombossacral - pode ter alterações da micção funcional.

Na bexiga há:
Fibras sensitivas e proprioceptivas que fornecem a percepção de aumento do volume vesival.
Receptores colinérgicos: determinam a contração do músculo detrusor.
Receptores beta 3-adrenérgicos: quando ocupados determinam relaxamento da bexiga.
Receptores alfa-adrenérgicos: determinam contração da musculatura uretral.
Nervo pudendo (sensitivo e motor): inervação do esfíncter uretral externo e músculos do assoalho pélvico
(musculatura somática).

DEFINIÇÃO DE BEXIGA HIPERATIVA

Síndrome caracterizada por urgência e aumento da frequência urinária, com ou sem incontinência. Associa-se a
sensação de esvaziamento vesical incompleto, desencadeamento com barulho de água corrente, relação sexual (estimulo
mecânico na base da bexiga que estimula a contração vesical) , tosse ou espirro (aumento da pressão intra abdominal)

Essas contrações são denominadas ‘ não inibida’, pois a mulher não consegue mais inibir seu parassimpático.

A BH pode ser definida de modo geral como:

• AUMENTO DA FREQUÊNCIA: 8 ou mais

• NOCTÚRIA: 2 ou mais micções a noite - pode até urinar na cama
• URGÊNCIA: desejo súbito e imperioso de micção.
• URGE-INCONTINÊNCIA: perda súbita de urina com urgência miccional.
 • A quantidade de urina perdida é variável.

SUBTIPOS DE BH

A BH pode ser identificada de 2 formas:

• Sem causa neurológica - Instabilidade Vesical

• Com causa neurológica - Hiper Reflexia Vesical (Neurogência)
o Pode ser por trauma raquimedular alto, AVC, trauma torácico, hidrocefalia, ELA, Esclerose multipla
o Para diferencia-las é feito estudo urodinâmico

SINTOMAS DA BEXIGA HIPERATIVA

• Urgência miccional
• Aumento da frequência com urgência
• Não há perda urinaria com atividades físicas, tosse ou espirro - embora possa ocorre pelo contrações vesicais
não inibidas nessas situações
• A quantidade de urina perdida é variável (as vezes é grande ou pequena)
• A mulher pode não ter habilidade de chegar ao banheiro a tempo
• Há incontinência durante o sono
• Noctúria

EPIDEMIOLOGIA DA INCONTINENCIA URINÁRIA

• Incontinência Urinaria de Esforço - corresponde a 28,5% dos casos
• Bexiga Hiperativa - corresponde a 71,5% dos casos. Mas ela pode ser
o BH sem perda (Urgência)- 63%
o BH com perda (Urge incontinencia)- 47,5%
• Incontinencia Mista - 24,0%
o BH + IUE
A prevalência da BH aumenta com o aumento da idade - é algo relacionado com a idade. Quanto mais velha, maior a
chance de instabilidade vesical. Mais de 50% das mulheres com mais de 50 anos tem algum grau de instabilidade
vesical, isso também ocorre com homens.
Nos EUA a prevalência entre homens é de 16% e de mulheres 16,9%

Este esquema mostra o mecanismo de contração vesical não inibida. Há uma perda da capacidade de inibição do
parassimpático → há então liberação do simpático e ausência de contração da musculatura

Hiperatividade detrusora idiopática - ocorre em pacientes sem evidencia de neuropatia.

Corresponde a 90% dos casos
Há diversas teorias que tentam explicar essa condição: teoria da obstrução infra vesical, hipersensibilidade aferente,
teoria neurogênica, teoria miogênica, defeitos anatômicos. Mas nenhuma delas consegue explicar bem a mais aceita
ainda é a teoria integral.
Hiperatividade detrusora neurogênica - determinadas por distúrbios neurológicos evidentes

DIAGNÓSTICO

Incontinência urinária mista

Associação entre as incontinências urinárias Diagnóstico urodinâmico.

Transbordamento (“OVERFLOW”)

Perda urinária associada a “hiperdistensão” vesical, com sensibilidade vesical retardada.

Diagnóstico urodinâmico.

Diagnóstico da incontinência urinaria

EXAME GINECOLÓGICO:

• Perda de urina:
o Visualização da perda, pede-se para a paciente “tossir” tanto em pé como deitada e fazer também a
manobra de Valsava
• Prolapso genital
• Inervação periférica: realizar estmímulos neurológicos. pesquisa de reflexo bulbocavernoso, clitori-anal, a fim
de observar integridade da inervação da região
• Função dos músculos do assoalho pélvico: durante o toque vaginal, pede-se a paciente para que “aperte” os
dedos usando o musculo do elevador do anus
o É feito a visualização da contração ( função perineal objetiva), sensibilidade , por meio de toque
bidigital.
o A função muscular do assoalho pélvico é classificada em:
o GRAU 0: função perineal objetiva ausente, nem ao toque.
o GRAU 1: função perineal objetiva ausente, reconhecível.
o GRAU 2: função perineal objetiva presente, resistência não opositora.
 o GRAU 3: função perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida por 5 segundos.
o GRAU 4: função perineal objetiva presente, resistência opositora mantida por 5 segundos ou mais.
▪ Coloca o dedo e faz pressão em direção posterior e avalia quanto tempo e qual a força contraria
a mulher consegue fazer
O Diagnóstico de IU pode ser:

INVESTIGAÇÃO

• Clínica - anamnese bem feita

• Diário miccional - informa como urina
• Teste do absorvente (Pad test) - não é feito mais
• Teste de esforço clínico: pesquisa de perda urinária ao exame físico, em pé e deitada
• Questionário V8 (bexiga hiperativa)
• Avaliação funcional assoalho pélvico
• Estudo urodinâmico

Estão em desuso: Q tip test, Teste Bonney, ultrassom de base vesical.

ESTUDO URODINÂMICO
Estudo da função de armazenamento (enchimento) e esvaziamento (micção) do trato urinário inferior. Ele permite ver
distúrbio de continência e de esvaziamento vesical.

Apresenta-se em 3 fases: fluxometria, cistometria e estudo miccional (fluxo/ pressão).

• Cistometria: estuda relação entre o volume e a pressão da bexiga durante a fase de enchimento vesical.
o Para sua realização, utiliza-se uma sonda duplo lúmen (ou duas sondas vesicais), para infusão de soro
e medida da pressão intravesical (Pves), além de uma sonda no reto para medir pressão intra-abdomal
(Pabd).
o A partir da pressão intravesical e da intra abdominal é calculada a pressão detrusosa
P DETRUSORA = Pves - Pabd

Esta imagem abaixo mostra um estudo urodinamico de cistometria normal. Em azul a pressão intra vesical, no
segundo quadro a pressão intra abdominal e embaixo, em verde a pressa detrusora. O ultimo quadro corresponde ao
volume de liquido que foi infundido na bexiga da paciente
 A imagem abaixo mostra uma cistometria com bexiga hiperativa - nesse teste a paciente foi estimulada a tossir,
quando ela faz isso há aumento da pressão abdominal ai precisa ver se há perda urinaria - nesse exame não há
aumento da P detrusora.

Nesta imagem a paciente realizou manobra de Valsava e quando fez isso, ocorreu perda urinária. Quando acima foi
falado sobre bexiga com hipermobilidade (> 90 cm H2O) e bexiga com deficiencia esfincteriana intrínseca (<60 cm
H2O), que tem diferenças de pressão, estava-se falando desse exame e desses parâmetros.
A VLPP (Valsalva Lip Point Press) que seria a menor pressão que a paciente perde urina. Estimula a paciente a ir
tossindo com forças diferente e vai avaliando quando ela perde urina - o menor ponto de pressão onde se perde urina
é a VLPP
Nesse exame o VLPP foi 61, que seria uma pressão intermediária, e fica em uma zona cinzenta. Se a pressão fosse <
60 seria deficiência esfincteriana intrínseca, se fosse > 90 seria hipermobilidade do colo vesical
Tratamento da incontinêcia urinária de esforço

O tratamento para a IU pode ser: Cirurgico, Medicamentoso (menos usado) ou Fisioterápico

• Pacientes com hipermobilidade, avaliação funcional do assoalho pélvico bom e altas pressões de perda →
direcionadas a Fisioterapia
• Pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca e/ou associada a prolapso genital severo e avaliação funcional
ruim do assoalho pélvico (musculatura não contrai) → paciente vai para a cirurgia

Há uma tendência em se preferir inicialmente o tratamento clínico (fisioterapia) pela melhora dos resultados e dos
poucos efeitos colaterais. Já que o paciente é meramente anatômico, com a fisioterapia é possível melhorar até 50 -
70% dos casos, dependendo do grau de incontinência, do grau de lesão. É importante também sempre levar em
consideração o desejo da paciente

TERAPIA MEDICAMENTOSA

• Melhora do tônus da uretra por meio de drogas alfa adrenérgicas

• Efeitos colaterais: boca seca, turvação visual, obstipação, hipotensão postural, arritmia
• Esse tratamento funciona muito mal
• As drogas utilizadas incluem:
 Imipramina: age como anticolinérgico na bexiga e colinérgico na uretra, mas tem muitos efeitos
colaterais.
 Os outros tem muitos efeitos colaterais e não são usados

• Oxalato de duoloxetina (Veligia) - ela não é indicada em IUE

TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
Objetiva

• Fortalecimeto da musculatura do assoalho pelvico

• Fortalecimento do feixe pubococcigeo
• Indicada em casos de perdas urinarias leves, pacientes motivadas ou com contra indicação cirurgica

No tratamento clínico realizado pelo fisioterapeuta, pode-se utilizar diversos métodos:

• Exercícios perineais (biofeedback): treinamento pscicofisiológico.

• Cinesioterapia (Exercícios de Kegel): exercícios de contração da musculatura do assoalho pélvico diariamente
(150 a 200 vezes ao dia)
o Contração mantida por 5 segundos
o Em 30% das vezes a contração é realizada de modo incorreto
 o Apresenta 15 a 30% de melhora saisfatoria e 30 - 40 % de melhora parcial
• Cones vaginais - paciente retém cones vaginais em posição ortostática e faz exercicios
o Jogo de 5 dispositivos plásticos de volume e forma semelhantes a um cone com um fio no seu ápice e
peso variando entre 20 e 70 g
o Promoção de reflexo de contração do assoalho pélvico ao introduzi-lo na vagina, com a paciente
adquirindo sensação de perda
o Uso por 15 minutos com a paciente executando atividades cotidianas leves. Troca de cone quando
ocorre o desaparecimento da sensação de perda
• Eletroestimulação no assoalho pélvico e do nervo pélvico, determinando contração da musculatura do elevador
do anus

o Usa corrente elétrica com 2 elerdos de um transdutor vaginal

o Tem taxa de sucesso de 68%

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes com Hipermobilidade do colo vesical (VLPP >90 cm H2O) → possível fazer a técnica de Bunch e Sling
Pacientes com Hipermobilidade do colo vesical, ou obesidade ou deficiência esfincteriana intrínseca ou incontinência
urinária mista → deve-se fazer a técnica de Sling

Então, as cirurgias para correção de hipermobilidade do colo vesical são:

• Uretrocistopexia por via vaginal

• Uretrocistopexia retropubiana ou combinads
• Cirurgia para correção da insuficiência esfincteriana intrínseca uretral
• Cirurgia de Sling
• Injeções periuretrais

• Cirurgia de Burch
o É realizada por via abdominal, atingindo-se o espaço retro-pubico → disseca-se a pube → identifica-
se a bexiga e a vagina → realiza-se a fixação lateral a vagina e a bexiga e leva-se esse ponto até a o
bordo superior, no ligamento íleo pectíneo/ ligamento lacunar (esse é um ligamento forte que está
junto ao osso da pubi) → são feito 3 pontos de cada lado → é feito uma elevação da bexiga por cima
(suspende a cúpula vaginal) + aumenta a pressão no interior da uretra e a paciente para de perder a
urina

• Sling: Utiliza-se uma tela (5 cm) com material sintético, com 2 hastes de silicone de cada lado. No sling
transobturatório (TOT), realiza-se uma incisão próxima ao forame obturatorio tanto a esquerda como a direita
→ passa o forame obturatorio → a agulha perfura a membrana obturatória e chega nas paredes vaginais em
ambos os lados → é colocado a haste de silicone na vagina e puxa pela lateral → faz isso dos 2 lados → a tela
fica no meio, onde fica a uretra
 o Nessa técnica é como se fosse refeito o ligamento/ coxim de sustentação do assoalho da uretra
• Também há opção do sling retropúbico (TVT), mais difícil de ser realizado pois há chance de perfurar a bexiga
• Entre as complicações do TOT, temos: perfuração de bexiga, perfurações uretreais, extrusões vaginais pela
tela. Mas há uma taxa de cura de 85% com a TOT e o TVT, ambos tem boas taxas de cura. Mas normalmente
os ginecologistas preferem o TOT

Hoje se discute que o uso de telas pode ter malefícios. Mas ela ainda é a mais feita na UFTM.

INJEÇÕES PERI-URETRAIS

• Menos invasivas
• Injeção de substancias no tecido periuretral com objetivo oclusivo
• Utiliza colágeno bovino (Contigen, politetrafluoetileno (Teflon), gordura autóloga ou durasferas
• É uma técnica em desuso atualmente

MEDIDAS GERAIS:

➢ Tratamento da obesidade, DPOC

➢ Diminuir ingestão de diuréticos

Tratamento da bexiga hiperativa

O tratamento é totalmente clínico, realizado por meio de:

• Medidas comportamentais: reeducação da paciente com restrição líquida, evitar cafeína e nicotina,
medicamentos utilizados, esvaziamento vesical periódico (não deixar a bexiga muito cheia para não
desencadear contração vesical não inibida), reter a urina nos momentos de urgência micicional → visa reeducar
a paciente a urinar
o É estabelecido intervalos fixos, e depois aumenta gradulamnete (15 minutos) até chegar com intervalos
miccionais de 3h
• Fisioterapia: mesmas técnicas para IU de esforço.
o Exercicios perineais e cones vaginais, biofeedback, eletroestimulação
o Objetiva recondicionamento do detrusor por meio do recondicionamento motor
• Tratamento farmacológico (tratamento de 2 ou 3ª linha)
o Drogas anti-colinérgicas

o As prinipais drogas são:

o Oxibutinina (M1, M2 e M3)
o Tolterodina (M1, M2 e M3)
o Darifenacina (M3)
 o Solifenacina (M3).
Quanto mais específicas para os receptores M3 da bexiga, melhores serão os resultados e menores os efeitos
colaterais, mas essas são drogas mais caras
São contraindicações ao uso de anticolinérgicos: glaucoma de angulo fechado, distúrbios de esvaziamento
gástrico/ intestinal, hipersensibilidade ao princípio ativo.
o Mirabegron é uma droga nova, fazendo parte do grupo dos agonistas-beta 3 adrenergico - tem
efeito parecido com o colinérgico de tentar inibir as contrações vesicais não inibidas
• Tratamento intravesical, com injeção de toxínica botulínica no interior da bexiga. Usado em casos refratários
o É realizada por meio da citoscopia. Não é injetado o Botox no trigono vesical
o Os efeitos colaterais descritos são: dor, infecção urinária, retenção urinária, hematúria,
irritabilidade vesical
• Tratamento cirúrgico - Usado em casos refratarios
o É realizar uma neobexiga, uma ampliação da capacidade vesical através do uso de uma alça de íleo
o A paciente para de ter BH mas ficará obrigada a se sondar para o resto de sua vida, pois esse íleo
não vai contrair
• Neuromodulação sacral: consiste no implante cirúrgico de eletrodos na raiz nervosa sacral S3 e de um gerador de
impulsos elétricos no subcutâneo. É reservada para casos graves refratários aos tratamentos convencionais. O
mecanismo de seu efeito é desconhecido. É menos invasiva do que o tratamento cirúrgico convencional, mas é
muito caro e poucas pacientes tem condições de usar (assim os médicos não tem segurança em utiliza-lo)

PROLAPSOS GENITAIS

O prolapso é o deslocamento em sentido inferior dos órgãos pélvicos através da abertura vaginal (uretra, bexiga,
intestino delgado, omento, útero, anexos e reto).

Os prolapsos podem ou não aparecer junto com a IU, mas eles não tem causa comum. A mulher que tem IU não
necessariamente vai ter prolapso

Epidemiologia

• Muitas mulheres que já tiveram partos ou mesmo nuliparas podem ter graus variados de prolapso genital
ao exame ginecológico minucioso
• Muitas são assintomáticas
• Apenas em torno de 10 - 15% necessitam de tratamento - cirúrgico ou outro TTO
• Muitas mulheres referem sintomas inespecíficos ao prolapso como: dor pélvica, sensação de pressão ou de
peso, indiretamente proporcionais a intensidade do prolapso
o A mulher sente que há algo saindo da vagina.

A imagem abaixo mostra a anatomia da pelve. A pelve tem a membrana obturatória, o osso púbico, sacro e íleo.

HÁ o diafragma urogenital que tem os músculos e as fascias. Há também o m. elevador do anus que forma uma massa
de músculos, ele vai formar um U e se insere no arco tendíneo do períneo, que é um espessamento fascial que vai da
espinha isquiática ao até a superfície posterior da sínfise da púbis.

Na parede anterior do reto há umas fascia endoéelvica e essa fáscia fica posterior a vagina. Anterior a vagina há uma
fáscia espessa que se insere no arco tendíneo do períneo. A integridade desse tecido facial posterior e anterior vagina é
extremamente importante - é como se a vagina fosse uma estrutura cilíndrica enrolada em um papel, ou seja, está
totalmente protegida. A integridade dessas estruturas fasciais é extremamente importante
A uretra fica sob o coxim do tecido fascial (Hammuk). Do colo uterino em direção a parede pélvica há o ligamento
cardinal (cervical lateral ou de MackenHodt) , que é bem espesso. Junto com esse ligamento há uma expansão do colo
do uteroa ate o sacro que formará o ligamento útero sacro. O ligamento cervical lateral + ligamento útero sacro recebe
o nome de anel pericervical.

A fáscia posterior e anterior da vagina e o anel pericervical são as estruturas mais importante quando se fala sobre
prolapso genital

Suporte dos órgãos pélvicos

• Grupos musculares
• Ligamnetos
o pubouretral
o uretropélvico
o sacrouterino
• Paredes vaginal - fascias

Em visão inferior é possível ver a musculatura do m. elevador do anus, e o encontro dessa musculatura no centro é
chamada centro tendíneo do períneo
Áreas Funcionais do Assoalho Pelvico: compartimento anterior, médio e posterior. Reforçado com a teoria integral

Para discutir os pontos em que a estrutura se ligou.

Fascia endopelvica

• Nível I - paramétrio (ligamento cervical lateral) e ligamento uterossacro

o Se há fragilidade nesses ligamentos = defeito no nível I
• Nível II - Paracolpos
o Ao lado da vagina
• Nível III- Corpo perineal

Se há lesão no nível 1 = prolapso uterino/ urogenital

Lesão a nível 2 → lesão da musculatura na parede anterior em nível queda de bexiga → cistcocele

Nível 2 → com lesão na parede posterior → retocele.

Defeito na parede anterior pode ser de 2 tipos: central ou lateral.

Defeito central na parede anterior → cistocele

Defeito lateral na parede anterior →citocele

Nível 3 → retocele

Sintomatologia

Alguns sintomas são mais importantes

Classificação (antiga)

• Grau I - o ponto distal do prolapso não atinge a fenda vulvar

• Grau II - o ponto distal do prolapso atinge a fenda vulvar
• Grau III - o ponto distal do prolapso ultrapassa a fenda vulvar
o Pode ter o prolapso uterovaginal completo
A imagem da direita mostra um prolapso da cúpula da vagina ( o que sobrou após retirar o útero) - chamado prolapso
vaginal - é uma situação grave e difícil de corrigir

Classificação ICS (PROVA)

É uma classificação bem complexa:

A e B - 2 pontos na parede vaginal anterior e 2 pontos na parede vaginal posterior.

O ponto C fica no colo uterino e o ponto D no no fundo de saco da vagina

TVL é o comprimento total da vagina

pb = corpo perineal que vai do reto a furcula posterior

gh = hiato genital que vai da furcula posterior ate o meio da uretra

Com esse valores é possivel fazer medidas dessas e estruturas. Essa medidas são jogadas nesse ‘ jogo da velha’ .

O ponto A fica na parede anterior a 3 cm do introito vulvar. Essa medida é feita com regua e em repouso.

O ponto B é o ponto distal do prolapso - é localizado pedindo a paciente para fazer força

Ponto C é o ponto distal do prolapso,

Isso mesmo é feito com a parede posterior, localizando o ponto A e B e D (se houver)

Uma mulher que não tem nenhum prolapso pode fazer a força que desejar e os pontos não saem do lugar (B).

E uma mulher que tem um prolapso uterovaginal completo (A) em que tudo que é positivo está para fora da vagina e o
que é negativo está dentro da vagina.
Na imagem o ponto A foi localizado dentro da vagina, mas quando a paciente fez força, esse ponto foi para fora da
vagina, e o ponto distal B apareceu bem a frente - nesse exempli o ponto A está em + 3 e o ponto B em +6 a partir do
himem. A parede vaginal não se movimentou, o que pode ser visto pelos pontos Ap e Bp

Nesse exemplo há um prolapso posterior. Os pontos A e B estão quietos e o ponto Ap foi para +2 e o ponto B foi para
+5.
Então, a classificação de ICS fica:

• Estádio 0: Não há demonstração de prolapso: Aa, Ap, Ba e Bp em –3; Pontos C e D entre TVL - 2
• Estádio I: O ponto distal do prolapso está mais e 1cm acima do hímen
• Estádio II: O ponto distal do prolapso está entre – 1 e + 1
• Estádio III: O ponto distal do prolapso está além de +1 abaixo do hímen mas não além do TVL – 2
• Estádio IV: Eversão completa da vagina

Defeitos da Parede anterior

• Pode haver defeito lateral - paravaginal - seria como se a fascia que está ligada no arco tendineo do perineo
fosse lesada e começasse a se desgarrar.
o O TTO consiste em reinserir a parede vaginal no acrco tendineo do perineo
• Pode haver defeito central - em que há rotura na parte central
o O TTO consiste em unir a fáscia que foi afastadas, sendo possível fazer a abordagem por via vaginal

A imagem abaixo mostra uma grande cistocele. É possível diferenciar defeito lateral do defeito central por meio do
exame físico, e há técnicas que permitem essa diferenciação.
Para correção dos defeitos da parede vaginal anterior há também a colocação de telas, hoje em dia a tendência é não
utiliza-las mais.

Prolapso Uterino

Nesse caso o anel pericervical vai desmoronando e como o colo perde sua sustentação ele vai caindo, tendendo a se
exteriorizar pela vagina. Junto com o útero sai também a bexiga. o útero sendo prolapsado além de “trazer” a bexiga
pode trazer o reto para o exterior

Defeitos da Parede Posterior

A fáscia do paracolpo é lesionada e ocorre o prolapso

O TTO pode ser feito com a colocação de telas, mas isso não é mais usado na atualidade. por meio de cirurgia é
possível corrigir essa fascia lesionada do períneo posterior
Tratamento dos Prolapsos Genitais

O preceito básico é que se não há disfunção / queixa, não há indicação de tratamento.

• Tratamento cirúrgico das prolapsos de parede vaginal anterior:

Defeito para-vaginal lateral: Reinserção da fáscia pubocervical na fáscia do árco tendíneo do períneo (músculo
obturador interno)

Defeito para-vaginal central: Plicatura da fáscia pubocervical na linha média.

• Tratamento cirúrgico das prolapsos de parede vaginal posterior:

Plicatura da fáscia pubocervical na linha média.

Plicatura dos músculos elevadores do ânus, só é preciso atenção para não apertar demais.

• Tratamento cirúrgico das prolapsos uterino:

Estádio I: Cirurgia de Manchester - pouco usado

Estádio II em diante com prole definida: Histerectomia vaginal - retira o útero por via vaginal e em seguida reconstrói
as estruturas que estavam vindo com o útero (cistocele/ retocele/enterocele)

• Tratamento cirúrgico das prolapsos de cúpula vaginal:

Colpofixação sacra - leva a cúpula vaginal ate o sacro, por meio de uma incisão abdominal

Fixação da cúpula vaginal no ligamento sacro-espinhoso - cirurgia difícil de ser feita pelo difícil acesso a esse
ligamento