TERMINOLOGIAS DAS DISFUNÇÕES PÉLVICAS

.
Conceitos ICS – 2002/2010 (ICS/IUGA)

Sintomas: Qualquer fenômeno de morbidade a partir da estrutura, função ou sensação

experimentada pela mulher, cuidador ou parceiro (subjetivo) que possa indicar doença ou um
problema de saúde.

Sinais: Observação do examinador que verifica os sintomas e quantifica-os

Condições: Presença de sintomas característicos associados a sinais específicos

Sintomas do trato urinário inferior

- Incontinência urinária ( toda perda involuntária de urina)
- Urgência ( vontade incontrolável de urinar) e frequência ( vai mais vezes ao banheiro)
- Fluxo e tensão intermitentes ou demorados ( como que a pessoa urina)
- Sensação de esvaziamento incompleto

Sintomas da incontinência urinárias

Incontinência Urinária → qualquer perda involuntária de urina (exceto para crianças)

• Incontinência Urinária por Stress → perda involuntária de urina que ocorre após esforço
( atividade física, tosse e/ou espirro)

• Incontinência Urinária de urgência → perda involuntária de urina acompanhada ou imediatamente

precedida de urgência urinária

• Incontinência Urinária Mista → perda involuntária de urina associada à urgência e também com
esforço, tosse e espirro

• Enurese noturna → perda involuntária de urina durante o sono

Sintomas de armazenamento vesical

-Aumento da frequência urinária diurna → aumento da frequência urinária nas horas de vigília,
quando comparado com a frequência anterior, que era tido como normal
- Noctúria → interrupção do sono uma ou mais vezes em função da necessidade de urinar. Cada
micção é precedida e seguida por sono.
-Urgência → vontade súbita de urinar, vontade incontrolável ,com dificuldade de inibir a micção
-Síndrome da Bexiga Hiperativa OAB→ urgência, usualmente acompanhada de frequência e
noctúria, com ou sem incontinência urinária de urgência, na ausência de infecções do
trato urinário inferior ou outras patologias que podem gerar esses sintomas.
Condições e observações Urodinâmica

• Urgência – desejo repentino de urinar, durante o enchimento (só deve ser relatada na presença de
contrações detrusoras, usualmente acompanhadas de queda na pressão uretral)

• Hiperatividade detrusora – contrações involuntárias do detrusor, espontâneas ou provocadas

• Incontinência de esforço - perda involuntária de urina durante um aumento da pressão

abdominal, na ausência de atividade detrusora ( O termo "urodynamic stress incontinence" é
atualmente, preferível que "genuine stress incontinence“)

PAD TEST

Teste para quantificar o volume de urina perdida ao longo das atividades do teste (pesagem pré e
pós o teste). Este pode dar um guia para a gravidade da incontinência. Existem diferentes durações
do teste 1, 24 e 48 h e pad test de esforço. Orientar que o teste deve ser realizado em um dia de
atividade normal.

PAD TEST DE 1 HORA:

- Ingerir 500 ml de água
-Ficou em repouso por 15 minutos
-Subir e descer uma escada por 15 minutos
-Sentar e levantar dez vezes
-Tossir dez vezes
-Pegar objetos no chão cinco vezes
-Correr no mesmo lugar por um minuto
-Lavar as mãos em água corrente por um minuto.

CLASSIFICAÇÃO DO PAD TEST DE 1 HORA

-As perdas urinárias são avaliadas e classificadas:

.Perdas de até 1 g são consideradas insignificantes;
.Perdas entre 1,1 e 9,9 g, são perdas leves;
.Perdas entre 10 a 49,9 g, são perdas moderadas
.Acima de 50 g, perdas severas.
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO E TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Coordenadas
Uretra Bexiga pelo SNA, SNS e
SNC

- Urinar não é uma atividade reflexa, é uma atividade controlada

pelo córtex. ( só urinamos quando queremos)
- Entre 2 a 5 anos começa ter o controle cortical . A partir mais ou menos dos 5 anos a criança
começa ter controle de tudo
- Controle vesical vai passar por três vias , controle centra, controle em nível vesical, e controle em
nível vesical. Para ser continente tem que ter todos esses sistemas funcionando de forma integrada,
e de uma forma muito eficiente.
- O sistema líbico relacionado com as emoções tem uma ação direta com a bexiga. Por isso que a
vontade de urinar pode ter relação com emocional.
- Musculatura do assoalho pélvico tem uma relação direta com o controle da bexiga

Estruturas Relacionadas Com a Micção

Córtex
cerebral-
Giro pré-
central Ponte-
Medula
Centro
espinal
pontino

Estruturas
Núcleos
Cerebelo relacionadas da Base
a micção

Hipotálamo Tálamo
Sistema

límbico
- Córtex que da o sentido de voluntariedade. Quando a urina vai sendo depositada dentro da bexiga,
há receptores na parede vesical que começa observar esse enchimento.

- O que da desejo de urinar? Não está relacionada com a pressão, porque a bexiga tem uma
propriedade que é a complacência vesical, então durante a fase de enchimento vesical a pressão na
bexiga é baixa. Há receptores que está localizado na parede que quando estar em torna de 150ml na
bexiga, esses receptores começa perceber o enchimento e começa da o primeiro desejo miccional,
que pode ser inibido, e armazenar mais urina. Se a bexiga estiver muito cheia, os receptores vão
mandar estimulo até a medula que vai chegar até o córtex.

- Para urina a primeira coisa que se deve fazer? É relaxar a musculatura do assolho pélvico, para
estimular o detrusor e contrai, para iniciar a micção.

- Se ao chegar ao córtex, e ele avisar que você ainda não pode urinar, o SNS continua enchendo a
bexiga, continua relaxando o detrusor. Agora se o córtex '' autorizar '', automaticamente manda o
estimulo para o sistema pontíneo da micção, que vai agir no SNP que vai contrair a bexiga e relaxa
a musculatura. O córtex tem uma ação de controle, e vai fazer a ação com que eu tenho desejo de
fazer ou não dependendo do lugar onde eu esteja.

Córtex cerebral - Giro pré-central:

.Inibição Voluntária do detrusor (AVE, tumores, traumatismo craniano)

.Pacientes com AVE com comprometimento do hemisfério direito apresentam mais frequentemente

hiperatividade do detrusor do que aqueles com lesão no hemisfério esquerdo

. Então pessoa ao terem um AVE, e sofre impacto principalmente do hemisfério direito, são
aqueles paciente que vão perder urina, porque o córtex não consegue inibir, só estimular.

Ponte:
Centro pontino da micção - CPM (Barrington)

- É por onde o córtex manda o estimulo para estimular

Sistema Nervoso Autônomo Parassimpático. ( é que faz a
vontade de urinar, ele contrai o detrusor, e relaxa o
esfincter interno, aumentando a pressão da bexiga,
diminuindo a pressão uretral ao mesmos tempo relaxou o a
musculatura . Para isso acontecer a pressão dentro da
bexiga tem que estar maio que a pressão dentro da uretra)

-A estimulação elétrica ou química do CPM em gatos produz aumento brusco da pressão vesical,
diminuição imediata da pressão uretral e diminuição da atividade elétrica (eletromiografia) do
assoalho pélvico
-Eu estimulo o simpático que relaxa o detrusor e contrai o esfincter interno , duas coisa diferentes
estão acontecendo para que urina seja armazenada. Porque vamos ter mediadores químicos
diferentes, e receptores diferentes, quando o SNS está agindo. Na fase de enchimento os
receptores beta adrenérgicos que vai está relaxando o detrusor na parede vesical, e os alfas no
esfincter internos, dois tipos receptores que vão ter ação do SNS, e que vão fazer com que eu tenha
funções diferentes.

Sistema límbico
Regula o comportamento emocional, processos da memória de aprendizagem, além de participar
da regulação do SNA, relacionando-se ao ato de micção.

obs: Bexiga hiperativa : é aquele individuo que tem a frequência urinária aumentada, que muitas
vezes vai no banheiro muitas vezes a noite e que tem urgência. Bexiga hiperativa é um problema
vesical, é quando o individuo tem uma sensibilidade vesical aumentada, com 30 ml ja tem vontade
de urinar. Essa bexiga hiperativa também pode ser dada pelo mal condicionamento dela, ir no
banheiro várias vezes com volume baixo de urina, ter desejo em uma fase precoce , por exemplo.

Cerebelo
- Participa da coordenação da atividade motora da musculatura estriada (esfíncter externo e todo o
assoalho pélvico).
- Sua função é manter a tonicidade e a força da musculatura, através de conexões com o cérebro,
núcleo pontino e os núcleos da base.
- Age também inibindo as contrações reflexas do detrusor, e possivelmente promovendo a
coordenação vésico-esfincteriana

Medula Espinhal
Através de seus vários tratos conecta o SNP com o córtex cerebral.

Lesões neurológicas x TUI

Lesão supra-espinhal
• hiperatividade detrusora neurogênica com micção coordenada - lesão acima da ponte.

Lesão espinhal
• Acima de T12- Lesão de neurônio motor superior.
• Lesão completa - hiperatividade detrusora neurogênica com dissinergia detrusor- esfincteriana.
• Lesão incompleta – hiperatividade detrusora neurogênica com função sinérgica do esfíncter
externo.
• T12 a L1 ?

Lesão Periférica
• Abaixo de L2- Lesão de neurônio Motor Inferior.
• “Bexiga neurogênica flácida”
Capacidade vesical

-O homem tem a capacidade vesical um pouco maior que o da mulher

- A capacidade da mulher gira em torno de 350 a 400ml, filtramos 2ml de urina por segundo, então
a cada hora é filtrado cerca de 120ml , então da para ficar sem urinar em torno de 3hrs.

- A capacidade do homem gira em torno de 550 ml

obs :A musculatura do assoalho pélvico fica contraído , porque é constituída por fibras tipo I,
fibras tônicas . Quem contrai os esfincter externo é o sistema nervoso somático, e o interno SNA,
são dois sistemas diferentes agindo na uretra. O nervo epigástrico que faz o relaxamento
relacionado com SNS, e o esfincter esterno é o pudeno.

Fase de enchimento
-Armazenamento de volumes crescentes a uma menor pressão

Mecanismo de fechamento uretral (esfincteriano)

- repouso
- Aumento da p. abdominal

- Ausências de contrações involuntárias do detrusor

Duas situações que promove o aumento da pressão na bexiga: quando o detrusor contrai e
quando aumenta a pressão intra-abdominal

Fase de micção

Contração adequada e suficiente para o esvaziamento completo

Relaxamento uretral (esfincteriano)

-Córtex manda o estimulo para estimular Sistema Nervoso

Autônomo Parassimpático. ( é que faz a vontade de urinar,
ele contrai o detrusor, e relaxa o esfincter interno,
aumentando a pressão da bexiga, diminuindo a pressão
uretral ao mesmos tempo relaxou o a musculatura . Para
isso acontecer a pressão dentro da bexiga tem que estar
maio que a pressão dentro da uretra.
Reflexo A3 de MAHONY (reflexo de guarda)

A tensão nos músculos do períneo manda aferência para o centro somático pelo nervo
pudendo. Essa informação é enviada para o parasimpático, para inibir a contração do
detrusor.
Toda vez que aumenta a tensão da musculatura do assoalho físico
Nervos relacionados com a função vesical

Músculo do assoalho pélvico: n. pudendo

Parassimpático: mediado pelo n. Pélvico
Simpático: mediado pelo n. hipogástrico

obs :Pessoas que armazenam urina por muitas horas, ao longo dos anos pode levar uma
hipertonia do assoalho pélvico.

- Parassimpático n. pélvico, neurotransmissor acetilcolina. Ex: o paciente tem frequência, noctúria ,

urgência, suspeita de uma bexiga hiperativa. Que tipo de droga esse paciente vai ser beneficiar? se
um paciente ter um anticolinérgico, mas essa droga age sistematicamente, que apesar de ter uma
resposta na bexiga, ela tem efeitos colaterais.

- bexiga hiperativa tem um impacto muito grande na vida das pessoas.

 ESTUDO URODINÂMICO

-Estudo exclusivamente médico

- Tem uma proposta muito especifica que é para diagnosticar qualquer disfunção miccional.
- Muitos paciente tem o estudo urodinâmico , porque se tem uma tendencia de mandar os pacientes
para fisioterapia depois que tentar todos os tratamento que não funcionaram, pela fisioterapia ser
uma área nova.
- Ajudar ter uma visão mais ampla da função vesical
- E as vezes não é necessário fazer o estudo urodinâmico antes, porque muitas vezes uma avaliação
fisioterapêutica é suficiente para indicar o melhor tratamento para esse paciente. Hoje sociedade
internacional de incontinência preconiza que o estudo urodinâmico após falha de tratamento
conservador. Mas, muitas vezes ainda deparamos com paciente que já chega com estudo
urodinâmico.

Avaliação Urodinâmica

URODINÂMICA -Estudo funcional da bexiga e/ou da uretra :

Compreende a cistometria, estudo fluxo/pressão, fluxometria, perfil pressórico uretral,

eletromiografia(EMG), pressão de perda e métodos por imagem como a ultra sonografia e a
fluoroscopia
Vai mostrar essa bexiga enchendo, e mostrar essa bexiga esvaziando

Indicações

Na suspeita de qualquer
disfunção vesical para sua
confirmação, orientação
terapêutica e seguimento do
paciente.

Disfunção vesical: alterações

funcionais da bexiga e/ou uretra
provocadas por lesões
neurológicas, musculares,

anatômicas ou psicológicas.
Preparo para avaliação urodinâmico

. ir com a bexiga cheia, ou no local será feito a ingestão água

. Diário miccional as vezes é feito antes de ir para la
. Ao sentir uma vontade muito forte de urinar, vai ter que segurar
. Tem um sensor que capta a quantidade de urina e o tempo que foi gasto

Fluxometria

-Conceito: registro do volume de urina expelido pela uretra na unidade de tempo.

Indicações: “screening”, avaliação do tratamento e verificar evolução de uma doença.
Não difere alteração entre aumento da resistência uretral e diminuição da força detrusora.
Obs. Avaliação do resíduo pós miccional

fluxo diferentes --->

- Fluxo está diretamente relacionado com volume
- Mais tempo urinando menor o fluxo
- Então vai avaliar o volume que efeito e o tempo que é gasto

obs: Todo homem tem um crescimento da próstata a partir do 60 anos, o fluxo de urina vai
diminuindo , a próstata vai crescendo a uretra masculina passa dentro da próstata, e vai sei sendo
comprimida. Orientá-los da maneira correta para urinar, ensinar relaxar essa musculatura de uma
forma adequada para eliminar resíduos.

-Se o paciente tiver sintomas de obstrução, se for treinado força com ele, aumenta mais a pressão
uretral, aumenta a chance de complicações. Mas sem os estudo urodinâmico, como o fisioterapeuta
pode saber se o paciente tem uma obstrução? Durante a anamnese perguntar para paciente se
quando ele muda de postura muda o esvaziamento da bexiga, ou se ao urinar precisa ser feito
alguma força, isso leva a suspeita, e ele deve ser encaminhado novamente para médico, para
confirmar ou descartar uma obstrução.

Cistometria de infusão

- Segunda fase do exame -- Passa uma sonda na uretra do paciente e vai avaliar se ficou resto de
resíduo.

Conceito: é o registro da pressão vesical durante a fase de enchimento. Para isso é colocado soro
fisiológico para observar a fase de enchimento ( fisiologicamente a pressão deve está baixa, porque
o detrusor está relaxado)

-Acesso.( uretral e retal)

-Fluído de enchimento. ( soro fisiológico)
-Posição do paciente.
-Temperatura do líquido.
-Velocidade de enchimento.
-Cateteres utilizados (tipo, número e luzes).
- Vai ter dois transdutor , um abdominal e um vesical

Informações obtidas:
-Atividade do detrusor

-Sensibilidade vesical

-Complacência

-Capacidade vesical
Atividade do detrusor

Conceito: medida através da pressão detrusora (Pdetrusora = Pvesical _Pabdominal).

-Normal

-Hiperatividade do detrusor ( em exame fisioterapêutico, tem como ser identificado na avaliação, o

paciente relata urgência, noctúria)

-Qualquer contração do detrusor na fase de enchimento vesical é patológico, que pode ser de

causa:

.neurogênica

.idiopática

- Sensibilidade Vesical (quanto de urina presente na bexiga para ter o primeiro desejo miccional,

em torno de 150ml)

- Avaliar a complacência se consegue armazenar esse tanto de volume com baixas pressões

Obs : Pressão vesical é igual pressão do detrusor? Não, toda vez que aumento a pressão na bexiga
essa pressão vai ser mediada ou porque o detrusor contraiu ou porque aumentou a pressão no
abdome, aumentando a pressão vesical. Então quando tenho a sonda dentro da uretra, o capacitor de
pressão está pegando pressão vesical. Toda vez que você aumenta a pressão do abdome, você
aumenta a pressão do assoalho pélvico, que pode ser medido pelo anus. Pressão vesical, mais a
pressão do abdome ( medida pelo anus ) o que sobra é a pressão do detrusor

- Aumentou a pressão do detrusor, e a pressão vesical, o paciente tem uma hiperatividade detrusor

- Pressão do detrusor aumenta toda vez que ele contrair. Se aumenta o detrusor no detrusor,

automaticamente a pressão vesical aumenta.

Sensibilidade Vesical

Conceito: compreende a percepção do enchimento vesical (plenitude), a micção e a inibição

voluntária.

-Primeiro desejo miccional, desejo normal de urinar, forte desejo de urinar, urgência e dor.
-Classificação: Normal/Aumentada/Diminuída/Ausente
-Dado subjetivo difícil de ser avaliado
Conceito: complacência : é a capacidade da bexiga armazenar grandes volumes à baixa pressão. É

medida através da divisão da diferença de volume pela diferença de pressão do detrusor.

- Valores normais: complacência maior que 10 ml/cm H2O (valores menores baixa complacência)

- Desejo miccional antes de 150ml, o paciente tem um sensibilidade vesical aumentada , se o

desejo miccional aparecer em uma fase mais tardia, tem uma sensibilidade diminuída.
Capacidade Vesical
-Conceito: representa a quantidade de urina que a bexiga pode conter.
-Capacidade cistométrica máxima.
-Capacidade vesical funcional (volume de uma micção - diário miccional).
-Capacidade vesical máxima (anestesia)

Pressão de perda sob esforço

Conceito: um teste dinâmico, provocativo, que representa situações que promovem a perda urinária
(é a pressão intravesical no momento da perda provocada pelo esforço físico.
Avalia se o paciente perde ou não urina, quando te uma pressão intra-abdominal.
Se ele perde urina consegue identificar se ele tem incontinência urinária de esforço. E te fala quanto
de pressão que precisou ter dentro da bexiga para perder urina. .
Quem tem prognóstico melhor de fisioterapia quem tem pressão de perda alta ou baixa? baixa,
qualquer coisa faz com ele perca urina, a pressão na uretra dele está muito baixa

Cistometria (miccional) - Estudo Fluxo/Pressão

Conceito: é o estudo simultâneo da pressão detrusora durante a micção associado com a
fluxometria.
É o único método confiável para o diagnóstico de obstrução infra vesical ou hipocontratilidade do

detrusor.
 -Mostra quanto de líquido consegui armazenar na bexiga, o quanto te volume tem o primeiro

desejo miccional, mostra se na fase de enchimento vesical se o detrusor contraiu ou relaxou , e

mostra pressão de força ao esforço

-Avalia o comportamento de pressão que existe na fase de enchimento e na fase de esvaziamento

vesical. Para ter uma função vesical, na fase de enchimento a pressão vesical na bexiga tem que ser

mais baixa que na uretra. E na fase de esvaziamento tem uma inversão desses gradientes de pressão,

pressão na bexiga fica alta e a pressão na uretra fica baixa. E o vai mediar essas diferenças de

pressão vai ser o sistemas nervosos.

- Bexiga hiperativa é muito pior que incontinência de esforço, bexiga hiperativa você não controla,

o esforço perde urina só quando aumenta a pressão no abdome

- O estudo urodinâmico não identifica síndrome da bexiga hiperativa, o diagnóstico é dado por

nós , profissionais da área da saúde, que é dado quando o paciente tem sintomas de frequência,

noctúria e urgência , que pode ou não está associado a perda quando ela vem associado a perda ela

chama incontinência urinaria de urgência.

- Então o estudo urodinâmico vai dar o diagnóstico da hiperatividade detrusora ( que é quando eu

enxergo na fase de enchimento o detrusor contraindo.

-Qual correlação que eu faço com a pressão de perda ao esforço e o prognóstico da fisioterapia ?

Se um fisioterapeuta quando ele pega um individuo com incontinência urinária de esforço , a

proposta dele é ajudar aumentar a pressão dentro uretra. Se eu tenho um individuo que perde urina

com uma pressão alta significa que o pouco que melhorar da força do músculo do assoalho pelvico ,

já consegui fazer com que ela pare de urinar, porque ela só perde urina quando faz um grande

esforço Já aquela que tem pressão que tem pressão de perda baixa, que qualquer movimento que

ela faz, ela perde urina, mas é uma paciente que mesmo depois da fisioterapia vai diminuir, mas

vai continuar perdendo urina. Então quanto mais rápido as pessoas que começam apresentar

sintomas de perda procurar o tratamento melhor o prognóstico

Toda pessoa que tiver uma pressão de perna menor que 60, tem um prognóstico pior para

tratamento conservadores , tendo continência urinaria de esforços por insuficiência esfincteriana,

vou ter prognóstico mais reservados. E acima de 90 prognóstico melhores.

TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

É um problema de grande impacto social, econômico e psicológico, que atinge mulheres em

todas as faixas etárias,sendo muitas vezes incapacitante.

“A Incontinência urinária é uma condição socialmente embaraçosa que afeta a qualidade de

vida da mulher, gerando isolamento social e estresse emocional, associado ou não à sensação

de inferioridade e depressão” (KINN,1998)

.Disfunção que causa muito impacto nas vidas das pessoas, comprometimento da qualidade de vida.

Então a fisioterapia vai agir nisso, melhorar a qualidade de vida.

Incontinência Urinária

Definição: Qualquer perda involuntária de urina

Prevalência varia de 5 a 69% na população geral

Fatores de Risco

-Genética, raça, colágeno

-Estilo de vida, nutrição, obesidade, tabagismo, menopausa, constipação, AVD’s, atividade

física, medicações.

- Envelhecimento, imobilidade física, doenças degenerativas

- Gravidez, parto vaginal, cirurgias vaginais, histerectomias, lesão muscular, radiação

Tipos:

- IU de esforço (IUE)

- IU de urgência (IUU)

- IU mista ( tem as duas)

Condições associadas à IU

Todas essas perdas urinárias pode levar a vários outros problemas

Incontinência Urinária de Esforço

-Definição: “perda involuntária de urina que ocorre após tosse, espirro ou atividade física”.

ICS,2002

- Prevalência: ~ 50%
- Aumento de pressão uretral, e essa pressão supera a pressão dentro da uretra

ETIOLOGIA (ainda indefinida e multifatorial)

Teorias:

-Esfíncter externo (pudendo)- durante a tosse ocorre um aumento da pressão intrauretral

-Mucosa e submucosa vascularizada

-Hipermobilidade Uretral (suporte insuficiente da parede

vaginal)

-Insuficiência Esfincteriana

O que faz com que você tenha uma boa pressão uretral? 5 coisa que aumenta a pressão na mulher:

esfincter externo ( ajuda aumentar a pressão da uretra, mucosa e submucosa vascularizada, a

vascularização que fica em torno da uretra é mediada por estrogênio e automaticamente vai reduzir

a partir do momento que a mulher tem redução desse hormônio

Neurofisiologia da micção

Para sermos continente precisamos ter:

Teorias
-Esfíncter externo e MAP - musculo do assoalho pelvico (pudendo)- durante a tosse ocorre um
aumento da pressão intrauretral.

- Mucosa e submucosa vascularizada

- Topografia intra-abdominal do colo vesical - rebaixamento anormal do assoalho pélvico

- Insuficiência

-Esfincteriana

Obs:Bexiga bem posicionada: quando o colo vesical se localiza em nível sínfise púbica.
O posicionamento vai depender da pressões que temos no dia dia , aquelas pessoa que são
submetidas a grande pressão intra-abdominal aumenta a predisposição de descer. Chamamos de
insuficiência esfincteriana, a mudança desse angulo .

Sindrome da bexiga hiperativa

Síndrome consistindo de urgência, com ou sem urge-incontinência e frequentemente associada ao

aumento da frequência miccional e noctúria, que pode ou não estar assoado a perda

- Impacto econômico anual nos EUA:

Bexiga hiperativa: 12 bilhões
Osteoporose: 13,8 bilhões
Câncer de mama:11,1bilhões

-O aumento da expectativa de vida traz consigo uma maior prevalência dos sintomas da BH.
Hiperatividade do Detrusor
-Apesar do processo ser custoso e complexo, a adequada identificação, esclarecimento diagnóstico
e tratamento dos sintomas faz-se necessários, merecendo maior atenção e empenho do que os
recebidos até o momento.

-Presença de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento, detectadas durante

o estudo urodinâmico.
Neurôgenica
-Lesões suprapontinas
-Lesões medulares
-Subsacrais

Idiopáticas

Incontinência urinária de urgência

Sintomas associados:

- Urgência
-Urge-incontinência
-Noctúria
-Enurese noturna
-Frequência diurna
-Associação com IUE
-Sintomas obstrutivos

Diferença entre bexiga hiperativa e hiperatividade detrusora? Hiperatividade detrusora é uma

condição diagnosticada exclusivamente com estudo urodinâmico, que é a contração do detrusor na
fase de enchimento vesical.
Incontinência urinária mista
- Definição: “é a perda involuntária de urina associada a urgência e também ao esforço
pelo exercício, tosse ou espirro.”

- Prevalência: 11% ↑ idade

Conclusão

A fisiopatologia da IU é muito complexa e indefinida. A apresentação clínica e

todo contexto do seu surgimento não pode ser explicado por um único fator ou teoria. A IU deve ser
vista, como um problema resultante de uma associação de fatores que, atuando de forma conjunta
podem levam ao quadro de perdas urinárias!

TRATAMENTO ESTRUTURAL IU

INTRODUÇÃO

* O foco do fisioterapeuta em nível de estrutura e função é músculo esquelético, é em cima disso

que atuamos. A primeira opção para o tratamento de IU deve ser o treinamento da musculatura do
assoalho pélvico. As vezes é necessária a musculatura assessoria como a contração do transverso
para acessar essa musculatura . A não contração do assoalho pelvico as vezes não está só associado
a sua fraqueza, mas também a fraqueza dos rotadores externos.

A CORRETA CONTRAÇÃO

Causa movimento de apertar para dentro a vagina e o ânus. Movimento ventral e cranial
do períneo --> fechamento uretral Resistência à descida perineal Elevação dos órgãos

. O cóccix move ventralmente em direção à sínfise púbica.

. Os MAP contraem concentricamente.
.Uma correta contração dos MAP não envolve movimentação visível dapelve.
. Contrações submáximas podem ocorrer isoladamente
Contrações máximas dos MAP parecem não ser possíveis sem a co-contração dos músculos
abdominais,especialmente o TrA e oblíquo , observada por um pequeno movimento para do
abdome inferior

CO-ATIVAÇÃO
Contração simultânea dos MAP, glúteos, adutores e abdominais

Se o paciente sabe contrair de forma adequada não tem problema usar os sinergistas no final da
contração máxima do músculo do assolho pélvico ele vai precisar usar. Agora se pede uma
contração baixa, não vai precisar usar, então tudo depende do comando.
ERROS COMUNS

. Contração excessiva dos abdominais ao invés dos MAP

. Contração dos glúteos ao invés dos MAP
. Tentativa de contração por inspiração profunda
. Contração dos adutores ao invés dos MAP
. Apnéia respiratória
. Força para baixo/fora

-23% de um total amostral de 120 mulheres→abaixamento do colo

vesical (US) durante a contração dos MAP :
. Instruções por escrito apenas não são recomendáveis
. Ensinar a identificar a musculatura antes dos exercícios
. Incorporar sessões individuais de instruções ao programa
. Implementar outros métodos, como terapia manual ou EE

Deve sempre ter uma boa comunicação com paciente.

VANTAGENS DO TMAP
-Recurso de tratamento conservador

-Baixo custo

-Baixo risco de efeitos colaterais

- Baixo risco de efeitos colaterais

- Não prejudica possíveis tratamentos subsequente

Efetividade estabelecida na literatura

- Nível de Evidência I – forte evidência, ECA múltiplos, relevantes, de qualidade metodológica
suficiente

INDICAÇÕES
- Incontinência Urinária (IUE, IUU e IU mista)
•TMAP: tratamento de 1ª linha
•(Recomendação da ICS-Nível A)
- Prolapso dos órgãos pélvico
- Falha cirúrgico
- Impossibilidade cirúrgica (ex. mulheres que planeja
m engravidar)
- Gravidade leve de sintomas
- Pré e pós-cirúrgicos
- Prevenção de disfunções do AP

VANTAGENS
Vantagens de um músculo previamente treinado:

-Está menos propenso a lesões

- Após uma lesão, é mais fácil retreiná-lo, pois os padrões motores apropriados já foram motores
apropriados já foram aprendidos;

- Maior reserva de força e função, diminuindo a possibilidade de uma lesão ser capaz de alcançar o
limiar a partir do qual os sintomas aparecem

OBJETIVOS DO TMAP NA IU

•Compensação do mecanismo de fechamento uretral intrínseco

•Melhora da função do mecanismo de suporte extrínseco ( O fisioterapeuta haje no mecanismo
extrínseco apenas, no intrínseco não)

falhas : Problemas neurológicos?

Lesões da fáscia endopélvica?
Mas podem está relacionados com problema neurológicos ,e com lesões de fáscia, então por mais
que eu tente melhorar a musculatura o sistema de sustentação tem uma deficiência importante

A perda urinária depende de outros fatores além da força muscular do AP, como:
- Diferenças individuais na posição anatômica do AP;
- Composição do TC;
- Distribuição de fibras de contração rápidas e lentas;
- Área de secção transversa do AP;
- Fatores hormonais;
- Plexo vascular uretral

---> O TMAP pode não ter sucesso se outros fatores estiverem relacionados à IU, mas como os
MAP não são comumente treinados, o fortalecimento pode tem um bom potencial para melhora
Além disso, o funcionamento adequado dos MAP pode compensar outros fatores não relacionados
à função muscular.

Como o TMAP atua diminuindo as perdas urinárias? Qual é o mecanismo de ação do TMAP?

Teorias

:1)“The Knack”: pré-contração consciente durante esforço físico:

- Estabiliza o colo vesical durante ↑aumentos da Pabd;

-↑pressão uretral pela contração ao redor da uretal

Existe uma teoria que toda vez que você desenvolvem um pré contração do assoalho pélvico, você
aumenta o a pressão uretral, e isso ajuda sobrepor os aumentos de pressão intra-abdominal

-Orientar a contrair os MAP antes e durante os esforços

 obs : O que diferencia o treinamento que o fisioterapeuta faz do MAP do que educador físico
faz?
A diferença é que o fisioterapeuta reabilita funções, então deve- se fazer algo mais direcionado, e
não focar so no treinamento.

3)Treino indireto através do fortalecimento dos músculos abdominais

Músculos abdominais co-contraem durante contração dos MAP

Mas tem evidencias suficientes que isso não é a melhor estratégia

ENTÃO TRABALHAMOS A FUNÇÃO DO MAP PORQUE PRECISO AUMENTAR A PRESSÃO

URETAL E ASSIM EVITANDO A PERDA URINARIA.

TRATAMENTO DA URGE--INCONTINÊNCIA
•A contração do detrusor pode ser reflexamente ou voluntariamente inibida pela contração dos MAP
(uma ou várias) --- > Controle da urgência Prevenção da perda urinária NECESSIDADE DE
MAIS PESQUISAS!!

OBS: PQ QUANDO VOCÊ FICA MUITAS HORAS SEM IR AO BANHEIRO VOCÊ TEM
DIFICULDADE PARA INICIAR A MICÇÃO? pq você está com uma excitação aumentada dos
músculo do assoalho pélvico, ai para iniciar essa micção as vezes precisa fazer força com abdome

Se eu tenho um problema de incontinência de esforço, entendo que o problema está na uretra, ou

seja tem uma baixa pressão uretral, e treinar o músculo do assoalho pélvico é uma estrategia
interessante, porque vai aumentar a pressão uretral e vai ajudar a controlar a perda urinaria.

No caso da incontinência de urgência tem um individuo que tem uma bexiga excitada, a relação
do treinamento da musculatura com essa função é que existe um reflexo de guarda, que toda
vez que você estimula o nervo pudendo você inibi o receptor da bexiga, esse é o mecanismos de
ação que faz com que o treinamento da musculatura do assoalho pélvico consiga controlar os
sintomas de urgência. VAI CAIR NA PROVA.

Diferença de bexiga hiperativa para incontinência de urgência?

Bexiga hiperativa é igual a hiperatividade detrusora?
Todo individuo que tem bexiga hiperativa tem hiperatividade detrusora?

- Bexiga hiperativa: individuo que tem urgência, e essa urgência pode vim associado a frequência
noctúria e perda urinaria, quando essa urgência vem assoada a perda urinaria eu tenho a
incontinência urinaria de urgência.
- E a Hiperatividade detrusora: quando o detrusor contrai na fase de enchimento, só consegue
identificar se o paciente estiver feito o estudo urodinâmico.
- É comum quem tem bexiga hiperativa ter hiperatividade detrusora, mas não podemos afirmar
que isso sempre vai acontecer. VAI CAIR NA PROVA
A droga mais usada para tratar disfunções vesicais são os anticolinérgicos, vai tentar
controlar os sintomas de urgência do paciente.

QUAL DEVE SER A DOSAGEM?

-Repetições: 3 séries diárias de 8-12 contrações próximas à força máxima

( 24 a 200 contrações diárias - Não consegue . Se preconiza fazer apenas 24 contrações diárias )
- Intensidade:4-40 s
- Frequência: 2-4 vezes/semana (ou diariamente)
-Velocidade:os estudos não são claros

O número de contrações diárias e a duração do treinamento não estão relacionados ao tamanho do

efeito nos episódios de IU, desde que o TMAP inclua pelo menos 24 contrações diárias e o regime
seja mantido por pelo menos 6 semanas

COMO MELHORAR A ADESÃO?

-Estratégias de lembretes

-Sempre fazer uma adequada conscientização

-Monitorar sempre a qualidade dos exercício

-Conscientizar acerca da importância do TMAP

-Escrever os exercícios (dosagem, posicionamento)

-Adequar os exercícios à realidade da paciente

-Supervisão periódica pelo profissional

ICS (2005) : Os programas de treinamento dos MAP deveriam ser o mais intensamente
supervisionados possível (Nível B)

FASES DO TMAP

- É interessante iniciar o programa fazendo a conscientização da pelve (ex. mobilização pélvico

- Apos, conscientizar acerca da anatomia , função e da correta contração dos MAP
- Conscientizar acerca da contração sustentada e da contração rápida

- Começar em decúbito dorsal, com MMII estendidos, travesseiro sob os joelhos, leve abdução e
rotação externa de quadris
- Aumentando a resistência imposta

. mudança de posicionamento: posições horizontais para sentada e de pé

. reprodução das atividades funcionais em que ocorre perda urinária

QUAL É O EFEITO DO POSICIONAMENTO?

Atividade eletromiografia dos MAP foi maior em decúbito dorsal e diminuiu progressivamente na
posição sentada e ortostático --> Ação mais intensa da gravidade exercida sobre as vísceras
pélvicas, e, consequentemente, sobre os MAP

-TRATAMENTO IU

*Estrutura: Cinesioterapia dos MAPs, Biofeedback, Cones Vaginais, Estimulação Elétrica.

*Mudanças Comportamentais: Estilo de vida e Treinamento Vesical.

O paciente não consegue contrair o músculo como você começaria o processo de reabilitação ?
estimulo manual, eletroterapia..

-BIOFEEDBACK

*Feedback: Retorno, retrocontrole.

¨¨ Formas de feedback: sonoro, verbal, tatil, visual (luminoso, espelho, barras, graficos), cinestesico.

*Biofeedback:
É um equipamento que coloca um sensor proximo de um determinado musculo ai quando o
individuo contrai, tem um registo dessa contração
Feedback que permite a conscientização objetiva de uma funçao fisiológica inconsciente.

¨- Importância do biofeedback: Treino da capacidade de ativação muscular em tempo e intensidade

adequados; Auxilia no processo de aprendizagem motora; Treino da capacidade de relaxamento dos
MAP; Diminuição da ação dos músculos acessórios; Treino da capacidade de ativação muscular de
acordo com atividade especifica.

PERINA
Limitação para uso em pesquisa cientifica.
1. Registra a pressão em mmHg
2. Confiabilidade ainda nao foi testada
3. Insuflação da sonda não e mensurada
4. Sonda rígida

PERITRON
Instrumento pressórico, que tem sensor , e da uma informação precisa. Um instrumento validado
que usa muito para instrumento de pesquisa. Não é um instrumento autorizado pela Anvisa, não
consegue comprar no Brasil, só importado.

BFB ELETROMIOGRÁFICO
Registra a atividade eletrica dos musculos do AP (μV)
¨¨Eletrodos de superficie ou endocavitarios para captar a atividade muscular do AP + eletrodo terra
+ eletrodos nos mm. sinergistas + monitor de video.

¨¨Como Evoluir O Tratamento?

↑ tempo de contração, ↑ amplitude da contração, Mudando posicionamento, Treino Funcional.

¨¨Para quem indicar?

Qualquer condição em que sejam detectadas deficiências nas funções musculares do AP. A condição
de saude aponta para deficiências especificas dos MAP, mas não e ela que determina a indicação!

¨¨O Biofeedback substitui o TMAP ?

O BFB não substitui o TMAP – é complementar! Necessidade de estudos com amostra maior,
metodologia adequada e equipamentos padronizados para comparação do BFB com outras
modalidades de tratamento.

-CONES VAGINAIS
*Qualquer dispositivo que possa ser inserido na vagina afim de favorecer resistência e feedback
sensorial aos músculos do assoalho pélvico a medida que se contraem. 5 cones de formas iguais e
pesos diferentes.

Desenvolvidos com o objetivo de avaliar e fortalecer os MAP. Pesos variáveis de 20 a 70/100g.

*Mecanismo De Ação: Os cones são inseridos na vagina, acima dos MAPs. Teoricamente a
sensação de perda do cone levaria à contração dos MAPs através de um feedback sensorial.
Sensação de perda: contração pelo arco reflexo sacral de fibras tipo I, cone mais pesado você
trabalhar as fibras tipo II

1ª FASE: PASSIVA (Contração involuntária, Situações de esforço, < peso, 15 minutos). CONE
VAGINAL -> Sensação de Perda -> Feedback Sensorial -> Contração Involuntária do Assoalho
Pélvico

2ª FASE: ATIVA (Contração ativa, Maior Peso, 5 seg. contração/relaxamento, Posição ortostática )
CONE ATIVO -> Contração do Assoalho Pélvico -> Períodos de Contração / Relaxamento -> Evita
Fadiga Muscular

*Contra Indicações: Incompreensão da paciente, Menstruação, Gravidez, Presença de doenças

ginecológicas, infecção urinária

-ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA EM IU

*Os mecanismos de ação da estimulação elétrica variam de acordo com os objetivos e parâmetros a
serem utilizados.
*Contra-Indicações: Marcapasso, Gravidez, Volume residual acima de 20% da capacidade vesical
máxima, Obstrução, Infecção, Denervação periférica completa, Prolapso genital severo (grau III),
Menstruação,Pacientes que não compreendem as instruções e são incapazes de cooperar, Reação
alérgica severa, Inflamação e / ou infecção da vulva e vagina, Hemorragia, Feridas e / ou abrasão na
área de estimulação, Vaginite atrófica, Presença de células malignas na zona pélvica ou abdominal

-ESTIMULAÇÃO ELETRICA P CONTRAÇÃO EFETIVA MAP

*Intracavitária.
*Avaliar a integridade do tec vaginal/anal; Evitar efeitos adversos.

*IUE: A estimulação elétrica dos músculos do assoalho pélvico é apropriada para pacientes que
inicialmente não conseguem contrair a musculatura mas, uma vez a contração ativa sendo possível
os exercícios ativos são mais efetivos. A estimulação elétrica pode fornecer uma primeira etapa
(cognitiva) considerada importante para o programa de fisioterapia funcional dos músculos do
assoalho pélvico.
¨¨Parametros: 30 a 70 Hz; eletrodo vaginal; Ciclo ON/OFF variavel- 1:3; Intensidade máxima
tolerável (atingir o limiar motor); Duração de pulso variável: 200 μs a 1ms (depende da inervacao);
Duração da corrente: 10 a 15 minutos.
Corrente pode ser usado para estimular ou inibir os recptores da bexiga--> neuromodulação, o
estimulo elétrico chega na membrana dependendo de como a carga eletrica está naquela célula você
vai despolarizar ou vai polarizar.

-ESTIMULAÇÃO ELET MULHERES DISFUNÇÃO VESICAL

*Neuromodulação vesical -> S2/S4 (Via aferente do n.pudendo, tibial post ou pélvico / Estímulo
Sensitivo)-> 4-10Hz.
*Parametros: Maioria dos estudos utilizam frequencia ate 10 Htz; Intensidade maxima tolerável;
Duração do pulso: acima de 400 μs; Duracao do estimulo por sessao: no minimo 20 minutos.

TERAPIA COMPORTAMENTAL

-Tratamento conversador:
. Intervenção no estilo de vida
. Micção programada (TV)
. Absorventes/cateteres
. Fisioterapia (CNT, EE, BFB, Cones)
.Medicina alternativa e complementar
. Dispositivos antiincontinência
.Anéis/pessários para POP. ( indicado para quem tem prolapso)

-Intervenções comportamentais

*Mudanças no estilo de vida: Hábitos que podem ser modificados para aliviar os sintomas da
bexiga ou promover a saúde da bexiga.

Mudanças de hábitos: Substancias Irritantes (Cafeína), Ingestão de Líq, Treinamento vesical,

Controle do Peso, Controle Intestinal, Controle do Tabagismo.

CAFEÍNA
- promove a diurese ou irritabilidade da bexiga; aumenta a pressão do detrusor e promove a
excitabilidade do músculo detrusor; os efeitos da cafeína são dose-dependente.

SUGESTÕES PARA CONTROLE DE SUBSTÂNCIAS IRRITANTES

substituir o consumo do café por não- cafeinado; restringir o consumo de café < 200 mg / dia (ou
duas xícaras de café); bebidas gaseificadas contribui para sintomas da Bexiga; aspartame e
adoçantes artificiais – induz a contração do Detrusor.

INGESTÃO DE FLUÍDOS
- Ingestão de líquidos em Excesso ( agravam os sintomas da Bexiga Hiperativa e incontinência)
- Restrição de líquidos: ( aumento a concentração de urina irritando a mucosa da
bexiga e promover urgência, frequência e infecções do trato urinário .
- O volume diário de ingestão de líquidos: 1500 ml ou 30 ml / kg de peso corporal por 24hr
- Redução da noctúria: reduzir a ingestão de líquidos após 6 horas (ou cerca de 3-4 h antes de
dormir
CONTROLE INTESTINAL

- Segundo (KINNUNEN, 1991) a prevalência de constipação intestinal em pacientes de hospital

geriátrico, está diretamente relacionada com a IU
- Constipação: definida clinicamente como ficar sem evacuar <3 por semana,incluindo também um
esforço durante a passagem das fezes.
- Maior incidência de constipação foi encontrada em indivíduos com bexiga Hiperativa
(COYNEKS,2008)

- Mulheres constipadas parecem ter mudanças na função neurológica do assoalho pélvico,incluindo

contração paradoxal do esfíncter anal externo e musculatura do assoalho pélvico.

-Avaliar se a pessoa ainda tem o reflexo ( vontade de defecar). Alimentar ajuda no aparecimento
desse reflexo.

- Alívio da constipação mostrou melhora da urgência e a frequência em pacientes mais velhos.

Sugestões para controlar a constipação
. Não ignorar a vontade de defecar
. Aumento de fibras na dieta
. Programação de rotina da defecação
. Prática de exercícios
. Aumentar ingestão de líquidos
. Fazer a flexão de quadril ajuda na eliminação

CONTROLE DE PESO

-Risco aumentado para o aparecimento de sintomas da incontinência urinaria em indivíduos com

índice de massa corporal > 30kg/m2
-Aumenta a pressão intra-abdominal gerando estresse crônico sobre o assoalho pélvico -> Cirurgia
de perda de peso reduzi IU em mulheres que são obesas mórbida -> Perda de peso moderada:
melhora dos sintomas de IU em mulheres com sobrepeso / Considerada como uma opção de
primeira linha para o tratamento de IU em mulheres com
sobrepeso

TABAGISMO
O aumento da pressão intra-abdominal causada pela tosse crônica ou
aumento da atividade do detrusor, induzida pela nicotina.

Parar de fumar pode resultar em diminuição dos sintomas do trato urinário

ATIVIDADE FÍSICA
¨¨Atividades físicas extenuantes: parece levar a uma maior
incidência de incontinência urinária, apesar dos da
dos ainda serem muito imprecisos

OUTRAS INTERVENÇÕES

-Reduzir estresse emocional.

-Vestuário não restritivo.
-Utilização de comadre.
-Diminuição edema MMII.
-Tratamento de alergias e tosses.
-Usar roupa íntima de algodão.
-Aumentar a atividade sexua
-Não há evidências para apoiá-las

TREINAMENTO VESICAL

O treinamento vesical é um componente da terapia comportamental, no qual individuo pode ser

capaz de inibir a contração vesical, através de horarios de micção pré estabelecidos, com controle
neural e MAP íntegros.

. Objetivo: restaurar a função normal da bexiga através da utilização de um programa progressivo

miccional, em conjunto com ensino de tecnicas para controlar e eliminar a urgencia

.Mecanismo de ação: melhora da inibição cortical sobre as melhora do controle cortical sobre o
contrações involuntárias do detrusor; melhora da modulação central pelos impulsos sensoriais
aferentes; melhora o controle cortical sobre o fechamento uretral; indivíduos mais informados e
conscientes mudam o seu comportamento, aumentando a "capacidade de reserva" do trato urinário
inferior, através do condicionamento vesical.

.Objetivos específicos: Corrigir os padrões das frequências urinárias, Promover o controle da

urgência urinária, Prolongar os intervalos miccionais, Aumentar a capacidade vesical, Reduzir os
episódios de perdas urinárias, Restaurar a função e controle vesical.
¨
. Vantagens:
Simples, relativamente barato, livres de efeitos colaterias desagradaveis, Boa condição funcional,
neurológica e cognitiva
Manutenção das mudanças de habitos a longo prazo
Participação ativa, motivação e coordenação do paciente envolvido

. Como o diário deve o diário deve trabalho;

*O paciente é inicialmente instruído a seguir um cronograma progressivo miccional, que
normalmente envolve a micção a programada
* O intervalo miccional deve ser aumentado de acordo com a capacidade vesical funcional do
paciente, até um intervalo miccional em torno de 3-4 horas
* Estes intervalos de micção são determinadas a partir da linha de base de frequência e volumes
miccionais, relatados em um diário miccional (VM e CFM)
*O paciente é instruído a manter o cronograma, independentemente da urgência e usar estratégias
para controlar a urgência. se esta ocorrer antes da hora programada de urina

¨¨Diário Miccional:
*Frequência noturna/noctúria
* Frequência 24hora

*Volume urinário máximo

* Volume médio urinado
*Capacidade média funcional
* Volume noturno urinário

Informações extras do diário miccional:

Horários e Ingestão de fluídos
Uso de absorventes
Poliúria 40 ml/Kg
Episódios de incontinência
Atividades durante ou imediatamente precedentes à perda

Como controlar a Urgência :

. Andar em um ritmo normal até o banheiro
. Esperar diminuir a urgência
. Respirar lenta e profundamente
. Distrair
. Contrair os MAP
. Ficar parado ou assenta

Algumas substâncias que podem estimular os receptores da parede vesical:

. Cafeina
. Coca cola
. Nicotina
. Álcool
. Chocolate
. Condimentos

SUGESTÕES DO TV:
. Aumentar os intervalos entre as micções de acordo com o volume médio e a capacidade funcional
média
. Reduzir a ingestão de substancias irritativas (café, alcool,condimentos)
. Reduzir a ingestão de líquidos 4 horas antes de dormi
. Fracionar o líquido durante o dia

Entre TV e as drogas anticolinérgicas muitos médicos

tem dado preferência para treinamento, em função de não produzir efeito colaterais e eventos
adversos quando comparados com à terapia medicamentosas

O treinamento vesical é o tratamento de primeira linha dos tratamentos conservadores para controle
de bexiga hiperativa, apesar de serem necessários ainda, mais ECA para confirmação dessa
afirmativa

-COMO OS MAP CONTROLAM URGÊNCIA?

Através do reflexo A3 de Mahony

-QUAL A VANTAGEM DE CONTRAIR OS MAP?

*Experiências clínicas demonstram que os pacientes podem com sucesso inibir a contração do
detrusor e as perdas urinárias, caminhando, cruzando as pernas, usando os músculos adutores e
contraindo os MAP. Após a inibição da urgência, o pcte ganha tempo para chegar ao banheiro,
prevenindo a perda urinária.