Anatomia e Neurofisiologia da micção

O trato urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. Este
se divide em superior (rins e ureteres) e inferior (bexiga e uretra).
A bexiga urinária é uma víscera oca com paredes musculares fortes,
caracterizada por sua grande distensibilidade. Trata-se de um reservatório
temporário de urina e é relativamente livre dentro do tecido gorduroso subcutâneo
extraperitoneal, exceto pelo seu colo, que é mantido firmemente pelos ligamentos
puboprostáticos, em homens, e pelos ligamentos pubovesicais, em mulheres.
A parede da bexiga é composta principalmente pelo músculo detrusor. Em
direção ao colo da bexiga, as fibras musculares formam o músculo esfincteriano
interno involuntário. Os óstios dos ureteres e o óstio interno da uretra estão no
ângulo do trígono da bexiga. Os ureteres situam-se obliquamente em relação à
parede da bexiga em uma direção ínfero-medial, o que, em situações de aumento
de pressão intravesical, fisiologicamente comprime as paredes ureterais impedindo
refluxo urinário.
A uretra é um tubo muscular que conduz a urina do óstio interno da uretra da
bexiga urinária até o óstio externo da uretra.

O reflexo da micção é um reflexo espinal totalmente autônomo, mas pode ser

inibido ou facilitado por centros cerebrais. Conforme a bexiga se enche, muitas
contrações de micção se sobrepõem ao tônus basal, sendo responsáveis por ativar
o estímulo mictório nos centros cerebrais. Essas contrações são o resultado de um
reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais de estiramento na
parede vesical. Estes receptores estão presentes, principalmente na uretra
posterior, quando esta área começa a ser preenchida com urina, nas pressões
vesicais mais altas. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga
são conduzidos aos segmentos sacrais da medula através dos nervos pélvicos
(fibras parassimpáticas aferentes), sendo compostos por fibras A-delta e fibras C,
as quais conduzem impulsos nervosos referentes à tensão, barorrecepção e
nocirrecepção na parede vesical. Em um ato reflexo, o sinal volta à bexiga através
das fibras nervosas parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos.
Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de
micção geralmente desaparecem espontaneamente após uma fração de minuto.
Isso ocorre pelo relaxamento do músculo detrusor, que leva também a uma
diminuição da pressão vesical. Conforme a bexiga se enche, os reflexos da micção
tornam-se mais frequentes e causam contrações maiores no músculo detrusor.
Assim, o ciclo se repete continuamente até que a bexiga tenha alcançado um alto
grau de contração. Após um período variável de alguns segundos a mais de um
minuto, o reflexo da micção começa a fadigar e o ciclo se interrompe, permitindo
que a bexiga relaxe.
O reflexo mictório pode ser facilitado ou inibido pelo cérebro, especificamente
nos centros cerebrais que incluem potentes centros facilitadores e inibitórios no
tronco cerebral, localizados principalmente na ponte, denominado centro pontino da
micção (CPM ou núcleo de Barrington), que é a via final comum para os
motoneurônios da bexiga, e vários centros localizados no córtex cerebral.
O CPM é um ponto de convergência de estímulos pró e antimicção. Sua
principal função é ser o centro de comando para o início e harmonia do
esvaziamento vesical. Em circunstâncias normais, a micção depende de um reflexo
espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM. Este recebe influências da substância
cinzenta periaquedutal (PAG), do córtex cerebral, do cerebelo, dos gânglios da
base, do tálamo e do hipotálamo (influências suprapontinas), em sua maior parte
inibitórios.
A PAG parece ter importância chave no registro de sensações de enchimento
vesical (distensão e dor vesical) e ao promover a modulação sobre quando seria o
momento ideal para esvaziá-la sob influência cortical. Durante o enchimento
vesical, centros cerebrais superiores podem suprimir qualquer estímulo excitatório
da PAG ao CPM. Portanto, a excitação do CPM, via PAG, só é permitida em
situações de segurança e aceitabilidade social.
Os centros superiores normalmente exercem o controle final da micção da
seguinte maneira: (a) os centros superiores mantêm o reflexo da micção
parcialmente inibido, exceto quando se tem a vontade de urinar; (b) os centros
superiores podem evitar a micção, até mesmo quando o reflexo da micção está
presente, pela contração tônica do esfíncter vesical externo até o momento
conveniente para o esvaziamento; e (c) no momento da micção, os centros corticais
podem auxiliar os centros sacrais a iniciar um reflexo de micção e ao mesmo tempo
inibir o esfíncter urinário externo, de forma que a micção ocorra.
Esse último corresponde à micção voluntária, que geralmente é iniciada da
seguinte maneira: primeiro, o indivíduo voluntariamente contrai a musculatura
abdominal, o que aumenta a pressão na bexiga e permite que uma quantidade
extra de urina, pelo aumento de pressão, entre no colo vesical e na uretra posterior,
distendendo suas paredes. Isso estimula os receptores de estiramento e dispara o
reflexo da micção, inibindo, simultaneamente, o esfíncter externo uretral.

Resumidamente, pode-se descrever o ciclo miccional normal da seguinte

forma:
1. Enchimento: a distensão da bexiga leva à ativação progressiva dos nervos
aferentes vesicais (sistema parassimpático). Esta ativação é acompanhada pela
inibição reflexa da bexiga, via nervo hipogástrico (sistema simpático), e estimulação
simultânea do esfíncter externo via nervo pudendo. O CPM é continuamente
monitorado sobre as condições de enchimento vesical, mantendo sua influência
inibitória sobre o centro medular sacral (fibras parassimpáticas eferentes), que
inerva a bexiga, liberando progressivamente a ativação do esfíncter externo (fibras
nervosas somáticas – n. pudendo).
2. Esvaziamento: após alcançar um nível crítico de enchimento vesical e sendo a
micção desejada naquele momento, o CPM interrompe a inibição sobre o centro
sacral da micção (parassimpático), que ativa a contração vesical através do nervo
pélvico. Ao mesmo tempo, a influência inibitória sobre a bexiga, feita pelo sistema
simpático através do nervo hipogástrico, é interrompida e ocorre simultânea inibição
da ativação somática do esfíncter externo, relaxando o aparelho esfinctérico e
garantindo a coordenação da micção.

Referência
JUC, Rodrigo Ungari et al. Importância do sistema nervoso no controle da micção e armazenamento urinário. Arq
Bras Ciên Saúde. 2011. 36(1): 55-60; Jan/Abr.