FNPlivro Fisioterapia Neurolgica Peditrica-1 PDF

Luciana Vieira Castilho-Weinert
Claudia Diehl Forti-Bellani

(Editores)
Fisioterapia em Neuropediatria
2011
Copyright 2011
c Omnipax Editora Ltda
Caixa Postal: 16532 - 81520-980 Curitiba, PR
A editora disponibiliza por acesso livre a versao eletro-

nica deste livro no site: http://www.omnipax.com.br,
sob uma licenca Creative Commons Attribution 3.0.
Capa:
Sergio Alexandre Prokofiev
Projeto grafico e editoracao:

Omnipax Editora Ltda
Impressao:
Pix Bureau Grafica e Editora
Ficha catalografica:
Adriano Lopes (CRB9/1429)
Dados Internacionais de Catalogacao na Publicacao
B537 Fisioterapia em neuropediatria / editores:

Luciana Vieira Castilho-Weinert, Claudia Diehl
Forti-Bellani. Curitiba, PR, Omnipax, 2011
338 p.
Varios autores
Inclui biografias
ISBN: 978-85-64619-01-2
eISBN: 978-85-64619-03-6
1. Neurologia pediatrica. 2. Fisioterapia para crian-

cas. 3. Criancas Doencas Tratamento. I. Castilho-
Weinert, Luciana Vieira, ed. II. Forti-Bellani, Claudia
Diehl, ed. III. Ttulo.
CDD (22. ed.) 618.928

Dedicatria
A Deus que me da forcas para continuar a cada manha...

A meu marido Wagner por seu amor incondicional..
A meus pais Loide e Vilson por seus esforcos incansaveis para que eu
chegasse aqui...
L.V.C-W.
A meus pais, pelos valores eticos e morais.

A meu marido, Paulo Roberto e minha filha Isabela, razoes da minha
felicidade pessoal!
A todos os meus pacientes, razoes da minha perseveranca cientfica e
felicidade profissional.
C.D.F-B.
.
Prefcio
A Fisioterapia na area da Neuropediatria tem expandido muito na

atualidade. Os avancos tecnico-cientficos permitem paulatinamente
uma atuacao profissional diferenciada, embasada em evidencias cien-
tficas relacionadas aos aspectos plasticos do SNC e com resultados
mais promissores. Considerando-se o desenvolvimento de recursos e
tecnicas na area, percebe-se uma necessidade iminente de atualizacao
profissional e disseminacao do conhecimento cientfico sobre a area.
Este volume agrupa trabalhos de pesquisa, revisao de literatura e
estudos de caso, com foco na interseccao da Fisioterapia com a Neu-
ropediatra. A coletanea de captulos abrange didaticamente topicos
atuais e relevantes, explorando direcoes futuras para a pesquisa e a
atuacao profissional nesta area. Desta forma, este livro vem suprir a
carencia de material de referencia, principalmente sobre tecnicas de
intervencao, relativas ao assunto. Entre os diversos assuntos abor-
dados, destacam-se as correlacoes da neurofisiologia e da neuroplas-
ticidade com os processos de aprendizagem motora e reabilitacao, o
desenvolvimento motor tpico, as encefalopatias cronicas da infancia,
acessibilidade e tecnologias assistiva, escalas de avaliacao em Neuro-
pediatria, e, as principais tecnicas e formas de intervencao na area:
Kabat, Bobath, psicomotricidade, adequacao postural e atuacao em
terapia intensiva.
Luciana Vieira Castilho-Weinert UFPR-Litoral

Claudia Diehl Forti-Bellani IBRATE
.
Sumrio
1 Desenvolvimento motor tpico, desenvolvimento motor

atpico e correlacoes na paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Claudia Diehl Forti-Bellani e Luciana Vieira Castilho-Weinert
2 Escalas de avaliacao do desenvolvimento e habilidades

motoras: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS . . . . . . . . . . . . . . . 23
Taina Ribas Melo
3 Abordagem fisioterapeutica pelo Conceito

Neuroevolutivo Bobath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Claudia Diehl Forti-Bellani
4 Alcance manual em lactentes tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Aline Martins de Toledo e Elosa Tudella
5 Funcao do membro superior em criancas com paralisia

cerebral e o uso de tarefas direcionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Sheila Schneiberg e Felicia Cosentino
6 Funcao motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos

com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,
Rosane Luzia de Souza Morais e Ana Paula Santos
7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades

de adaptacoes para pessoas com paralisia cerebral . . . . . . . 125
Cristina Antunes de Almeida e Paula Valeria da Costa Lima
8 Adequacao de mobiliario e controle postural da crianca

com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Lgia Maria Presumido Braccialli e Franciane Teixeira O. Codogno
9 Variabilidade da frequencia cardaca em criancas com

paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Andrea Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamuner,
Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella e Ester da Silva
10 A fonoaudiologia e a facilitacao neuromuscular
proprioceptiva na sndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert e
Claudia Diehl Forti-Bellani
11 Sndrome de Rett: historico, expectativa de vida,

genetica e habilidades funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Carlos Bandeira M. Monteiro, Zodja Graciani, Camila Torriani-Pasin,
Emlia Katiane Embirucu e Fernando Kok
12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoque

na crianca crtica neurologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Adriana Yuki Izumi, Dirce Shizuko Fujisawa e Marcia Regina Garanhani
13 Avaliacao neuromotora em pre-escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Tereza Cristina Carbonari de Faria, Silvia Regina M. Silva Boschi,
Janana Pereira de Souza e Erica Mie Okumura
14 Analise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor

infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Eliane Roseli Winkelmann, Luciana Meggiolaro Pretto e
Elenita Costa Beber Bonamigo
15 Correlacoes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o

estado nutricional infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo e
Eliane Roseli Winkelmann
16 Acessibilidade de criancas portadoras de necessidades

especiais em escolas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Silvia Regina M. Silva Boschi, Tereza Cristina Carbonari de Faria,
Jessica dos Santos Tolentino, Wellington Yoshihide Harada
e Ceclia Augusto Ribeiro
17 Adultos com a paralisia cerebral: implicacoes para

intervencao em neuropediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,
Rosane Luzia de Souza Morais e Aline Duprat Ramos
18 Marcadores de mineralizacao e formacao ossea em

criancas com paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves, Margarida de Fatima F. Carvalho,
Tiemi Matsuo e Anne Cristine Rumiatto
.
.
Captulo 1
Desenvolvimento Motor Tpico, Desenvolvimento Motor

Atpico e Correlaes na Paralisia Cerebral
Cludia Diehl Forti-Bellani, Luciana Vieira Castilho-Weinert
Resumo: Este captulo tem como objetivo discutir aspectos rela-

tivos a importancia do desenvolvimento motor para a pratica cl-
nica do fisioterapeuta. Os conceitos e as etapas do desenvolvimento
motor tpico sao apresentados e correlacionados com o desenvolvi-
mento motor atpico. Tambem sao analisadas as implicacoes para a
intervencao na Paralisia Cerebral (PC). Conclui-se que o desenvol-
vimento motor tpico e um referencial importante para a atuacao do
fisioterapeuta, pois o reconhecimento de seus desvios permite iden-
tificar os casos de atraso e anormalidade, como na PC. Alem disto,
serve como guia para o planejamento e execucao da terapia e para
que se acompanhe a evolucao dos pacientes.
Palavras-chave: Fisioterapia, Desenvolvimento Motor, Paralisia

Cerebral.
Abstract: This chapter aimed at discussing features related to the

importance of the motor development to physical therapists prac-
tice. Concepts and phases of the typical motor development are
presented and correlated to the atypical motor development. Also,
we analyze the implications in Cerebral Palsy (CP) intervention.
We conclude that the typical motor development is an important
reference to the physical therapist. The knowledge about its de-
viations allows identify delays and abnormal cases, such as CP.
Besides, it is a guide for planning and executing the therapy, as
well as following the patients evolution.
Keywords: Physical therapy, Motor development, Cerebral palsy.
Autor para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

2 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
1. Introduo
O desenvolvimento motor recebe varias denominacoes: desenvolvimento
neuropsicomotor, desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neuros-
sensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvol-
vimento tpico ou desenvolvimento motor tpico.
O desenvolvimento motor e o conjunto de caractersticas em constante
evolucao que permite que um bebe que possui atividade motora essencial-
mente reflexa ao nascimento, evolua para a motricidade voluntaria e realize
movimentos complexos e coordenados, tais como a deambulacao, a corrida,
os movimentos finos de mao, entre outros (Diament et al., 2010).
O conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor e fundamen-
tal para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o de-
senvolvimento tpico ou normal se esta apto para reconhecer situacoes de
desenvolvimento atpico. Estas situacoes incluem os atrasos e as condicoes
patologicas, que requerem intervencao, com o objetivo de prevencao (es-
timulacao precoce) ou reabilitacao (no caso de grandes atrasos) (Halpern
et al., 2000).
E necessario que se considere que o nome neuropsicomotor remete ao
fato do desenvolvimento possuir aspectos neurologicos, ou seja, as estrutu-
ras do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento.
O desenvolvimento tambem possui aspectos psicologicos ligados as emo-
coes, ao afeto e as motivacoes que levam ao aprendizado do ato motor. E
ainda, o desenvolvimento possui o proprio aspecto motor, que diz respeito
as especificidades do movimento humano (Willrich et al., 2009).
Segundo Papalia et al. (2000) o desenvolvimento infantil e influenciado
por uma trade, a trade de Newell (Newell, 1991), que considera o papel
do indivduo, do ambiente e da tarefa. Assim, tambem cabe ao fisiotera-
peuta, identificar que condicoes podem ser modificadas nesta trade para
aprimorar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
Este captulo motiva-se no fato de que mesmo com todo o avanco e
respaldo tecnologico para se obter dados objetivos e mensuracoes, ainda
existem questoes subjetivas e qualitativas muito importantes a atuacao do
Fisioterapeuta, uma delas e o desenvolvimento neuropsicomotor. O fisio-
terapeuta precisa reconhecer quando ha desvios no desenvolvimento, prin-
cipalmente nas condicoes patologicas em que a atividade reflexa (predomi-
nantemente a tonica) permanece e impede a evolucao motora voluntaria.
Alem disto, o desenvolvimento neuropsicomotor repercute em outras ques-
toes do desenvolvimento, pois e a base para o desenvolvimento cognitivo e
para o aprendizado escolar (Mansur & Neto, 2006).
O objetivo deste captulo e descrever brevemente o desenvolvimento
motor tpico e relatar as alteracoes no desenvolvimento atpico, mais espe-
cificamente na Paralisia Cerebral (PC).
Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC 3
2. Fundamentao Terica
O objetivo principal da Fisioterapia e promover e restaurar a funciona-
lidade. Segundo Gusman & Torre (2006) o fisioterapeuta, por meio de
seu diagnostico, identifica os disturbios cineticos-funcionais prevalentes,
elabora a programacao progressiva dos objetivos fisioterapeuticos, elege e
aplica recursos e tecnicas mais adequadas e mantem o controle da evolucao
clnica.
Salienta-se a importancia da atuacao do fisioterapeuta nos diferentes
nveis de complexidade de atencao a saude. O profissional esta presente
desde o nvel da baixa complexidade, onde atua na promocao da saude, ate
a media complexidade, como na reabilitacao em clnicas, e a alta comple-
xidade, como nas unidades de terapia intensiva.
As tendencias atuais em saude sao de se retirar o foco do conceito de
doenca (prevencao) e visualizar um ser humano biopsicossocial (promocao
da saude). Para Czeresnia & Freitas (2003) a principal diferenca encon-
trada entre prevencao e promocao esta no olhar sobre o conceito de saude.
Na prevencao a saude e vista simplesmente como a ausencia de doencas.
Na promocao, a saude e encarada como um conceito positivo e multidi-
mensional, que resulta em um modelo participativo de saude na promocao
em oposicao ao modelo medico de intervencao.
Segundo esta visao, a importancia da avaliacao ou do diagnostico fi-
sioterapeutico, alem de determinar o grau de comprometimento ou deficit
funcional do indivduo doente, tambem esta em realizar o levantamento
dos fatores determinantes para a saude do indivduo saudavel ou vulnera-
vel (por exemplo, nos recem-nascidos prematuros).
O diagnostico fisioterapeutico e subsdio para que se trace uma conduta
de intervencao, cuja finalidade e habilitar o indivduo e capacita-lo a man-
ter sua independencia funcional. Uma avaliacao correta e fundamental,
pois e ela que fornece o diagnostico fisioterapeutico preciso que, por sua
vez, estabelece as diretrizes para a intervencao adequada e individualizada
(Levitt, 1995).
Quando se trabalha com criancas que apresentam alteracao ou defasa-
gem do desenvolvimento motor, para que se realize um diagnostico e neces-
sario conhecer o desenvolvimento tpico e assim, reconhecer o atpico. Para
tal, as etapas do desenvolvimento infantil servem como guia no processo
de diagnostico, prevencao e promocao em saude e reabilitacao (Gusman &
Torre, 2006).
3. Metodologia
Este captulo caracteriza-se por ser um estudo de discussao e revisao da
literatura. Para tal, realizou-se uma revisao a cerca do desenvolvimento
motor tpico, agrupando dados relevantes da evolucao motora da crianca
no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subsdios qualitativos

representativos desta evolucao, que sirvam como parametros de suspeita
ou reconhecimento do atraso do desenvolvimento motor.
Posteriormente discutiu-se alguns conceitos sobre PC, e relatou-se bre-
vemente a sua caracterizacao e a provavel evolucao do desenvolvimento
atpico nesta populacao.
Na busca de um aprofundamento a cerca do tema correlacionou-se a
intervencao em fisioterapia neuropediatrica para o tratamento da PC ba-
seada nas teorias modernas de comportamento e aprendizagem motora.
4. Discusso
4.1 O desenvolvimento motor tpico
O desenvolvimento motor, descrito por varios autores como Diament et al.
(2010), Levitt (1995), Bly (1994), Bobath (1971), Milani-Comparetti &
Gidoni (1967) e outros, serve como guia e parametro para que se avalie
a alteracao e a disfuncao que a crianca com disturbio neurologico pode
apresentar no funcionamento do seu Sistema Nervoso Central (SNC).
Segundo Gusman & Torre (2006), ao longo do desenvolvimento motor
infantil, a grande variabilidade de movimentos e normal e a diminuicao
desta variabilidade leva a suspeitar de sinais patologicos.
As mudancas durante o primeiro ano de vida sao as mais importantes
modificacoes, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtos
perodos de tempo (Bly, 1994). No primeiro ano, a crianca passa de uma
posicao horizontal para uma posicao vertical, quando aprende a se mover
contra a gravidade (caminhar) (Levitt, 1995). Tambem e nesta faixa etaria
motora que se encontram a maior parte das criancas que possuem atrasos
motores, devido a permanencia de reflexos tonicos (Levitt, 1995).
As modificacoes nos marcos do desenvolvimento tpico geralmente sao
percebidas e relatadas pela literatura mes a mes, de forma que as criancas
podem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa etaria
motora (Flehmig, 2005; Bly, 1994).
Segundo Castilho-Weinert & Lopes (2010), para determinar a faixa
etaria motora se considera a presenca dos seguintes criterios que compoem
o desenvolvimento tpico: reacoes, reflexos, planos de movimento, padroes
de movimento e habilidades motoras voluntarias (Figura 1).
Cada um destes criterios pode assumir diferentes caractersticas, com
variacoes mes a mes. Estes criterios sao analisados para que o fisioterapeuta
determine a faixa etaria motora de seu paciente ou cliente, e verifique se
esta e condizente com sua idade cronologica, ou se ha defasagem (Castilho-
Weinert & Lopes, 2010). A Figura 1 apresenta os principais marcos do
desenvolvimento tpico agrupados segundo estas categorias.
Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a
um determinado estmulo sensorial. Os reflexos sao movimentos simples,
Figura 1. Marcos do desenvolvimento tpico.

cujo controle motor e realizado principalmente pela medula, e, algumas

vezes com modulacao mesencefalica. Ao longo do desenvolvimento tpico
eles sao suprimidos ou substitudos por reacoes automaticas (Papalia et al.,
2000).
As reacoes sao movimentos automaticos controlados pelo mesencefalo
e que incluem padroes rtmicos, ja bem aprendidos, como a mastigacao, a
preensao e ate mesmo a marcha. As reacoes posturais de equilbrio, prote-
cao e retificacao, sao movimentos ativos ou mudancas de tonus automaticas.
Estas atuam em conjunto para fornecer o mecanismo de controle postural
normal, cujo papel e fundamental para que o movimento voluntario ocorra
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
Os padroes de movimento se referem as posturas adotadas para pos-
sibilitar a execucao das habilidades motoras, tais como: supino, prono,
sentado, gatas, em pe, entre outros. Estes padroes dependem do com-
ponente neuromaturacional e permitem o ajuste e a adaptacao de acordo
com o contexto. Desta forma, os padroes motores basicos, inerentes a
todos, ocorrem pelos mecanismos de feedback e feedforward. O feedback
fornece as pistas sensoriais necessarias e o feedforward realiza os ajustes
posturais antecipados, apos a automatizacao do feedback (Shumway-Cook
& Woollacott, 2001).
As habilidades motoras se referem aos movimentos com controle corti-
cal, que demandam intenso aprendizado motor, e sao o foco principal da
intervencao do fisioterapeuta. Estas sao consideradas o nvel mais elevado
de controle motor (Papalia et al., 2000).
Os planos de movimento fazem parte de uma categoria que tem mere-
cido atencao recentemente e dizem respeito a aquisicao de movimentos nos
planos sagital, coronal e transverso. Somente apos dominar o plano trans-
verso e que se consegue realizar movimentos complexos, como as rotacoes,
e ate mesmo a escrita (Castilho-Weinert & Lopes, 2010).
Todos estes itens abordados na Figura 1 possuem relacao direta com o
desenvolvimento motor importante que ocorre no primeiro ano de vida. Por
exemplo, a crianca quando nasce responde ao meio ambiente de maneira
reflexa. Isto ocorre porque o SNC ainda e imaturo e as vias da motricidade
voluntaria nao possuem mielinizacao suficiente na capsula interna para
que o cortex motor tenha acao principal. Assim, mesmo que intencional
qualquer resposta sera meramente reflexa, comandada pela medula e pelo
mesencefalo.
Durante seu amadurecimento o SNC estabelece novas sinapses, e pro-
gressivamente o comportamento motor se transforma. Alguns reflexos se
automatizam e se transformam em reacoes (como o reflexo de succao que
se transforma no sorver voluntario). As reacoes de equilbrio, protecao e
retificacao evoluem e proporcionam estabilidade para que os padroes de
movimento voluntarios se estabelecam (Lent, 2010).
Ao mesmo tempo, durante a movimentacao espontanea a crianca ad-

quire mobilidade nos diferentes planos de movimento. Inicialmente domina
o plano sagital pelo desenvolvimento da extensao e da flexao em prono e
supino, respectivamente. Posteriormente o plano coronal, com as transfe-
rencias de peso latero-laterais, por exemplo. Por ultimo, adquire o plano
transverso ou rotacional. Este proporciona os movimentos de dissociacao
que sao imprescindveis para as transferencias de postura, para a marcha
cruzada, entre outras habilidades (Flehmig, 2005).
Na sequencia deste captulo aborda-se os principais aspectos motores
evolutivos do desenvolvimento motor tpico durante o primeiro ano de vida.
Agrupou-se os dados da seguinte forma: recem-nascido (do primeiro ao vi-
gesimo oitavo dia de vida), primeiro trimestre (do incio do primeiro ao
final do terceiro mes), segundo trimestre (incio do quarto ao final do sexto
mes), terceiro trimestre (incio de setimo ao final do nono mes) e, por ul-
timo, o quarto trimestre (incio do decimo ate o final do decimo segundo
mes de vida). Considerou-se o recem-nascido um bebe tpico quando nas-
cido a termo, ou seja, entre trinta e oito e quarenta e duas semanas de
idade gestacional.
4.1.1 O recm-nascido
O recem-nascido possui como caracterstica fisiologica a hipotonia de tronco
que facilita sua passagem pelo canal de parto materno e a hipertonia flexora
apendicular oriunda no crescimento e na permanencia no utero da mae
(Diament et al., 2010).
Em supino sua cabeca encontra-se lateralizada, e observa-se retracao da
cintura escapular, com elevacao, aducao e rotacao externa ou interna dos
ombros. Ha flexao de cotovelos com pronacao de antebracos, flexao de pu-
nhos e dedos, e aducao de polegares. Os membros superiores movimentam-
se em bloco e as maos podem se abrir, porem os polegares sao menos mo-
veis e muitas vezes encontram-se aduzidos dentro das palmas das maos.
Os membros inferiores sao mais moveis e apresentam flexoes e extensoes
alternadas. A pelvis fica em retroversao com os membros inferiores fletidos
sobre o abdomen, quadris em abducao e rotacao externa, flexao de joelhos,
dorsiflexao dos tornozelos e inversao dos pes. No puxado para sentar, a
cabeca cai para tras sem controle, os bracos, a coluna lombar e o tronco
permanecem em flexao (Bly, 1994).
Em prono o peso do corpo se encontra mais transferido sobre a cabeca e
o tronco superior. Isto impede a ampla mobilidade dos membros superiores.
Ha flexao dos membros inferiores com os quadris sem tocar o plano de
apoio. O bebe pode virar a cabeca para liberar as vias aereas e levanta-la
por alguns segundos (Flehmig, 2005).
Embora o recem-nascido assuma este comportamento na maioria das
vezes, ele nao e um ser estatico, pois realiza movimentos amplos, variados,
e normalmente estereotipados. Esta movimentacao e reflexa, pode ser in-

tencional pela variedade de adaptacao as exigencias do ambiente, mas e
involuntaria (Shepherd, 1996).
Os principais reflexos observados na avaliacao do recem-nascido sao:
de succao, dos quatro pontos cardeais, de Moro, de preensao tonica pal-
mar e plantar, de liberacao de vias aereas, de Galant, de sustentacao do
membro inferior, de colocacao do membro e de marcha automatica. O
Reflexo Tonico Cervical Assimetrico (RTCA) pode estar presente, porem
quando aparece e fraco, ocasional e nao interfere na habilidade do bebe
colocar a mao na boca. Observa-se tambem a reacao cervical de retificacao
(Shepherd, 1996).
4.1.2 O primeiro trimestre

Em prono o reflexo de liberacao das vias aereas evolui para a reacao labi-
rntica de retificacao. Progressivamente, com a elevacao da cabeca se ativa
os musculos extensores de tronco e diminui-se o padrao flexor. A descarga
de peso desce em direcao ao abdome e no final deste trimestre, ha controle
cefalico, descarga de peso dos membros superiores nos antebracos, e estabi-
lidade da cintura escapular. Ainda ha encurtamento de flexores de quadril
com abducao e rotacao externa de coxo-femoral (Bly, 1994).
Em supino, pela mobilidade frente a gravidade, o padrao flexor fisiolo-
gico diminui aos poucos. O marco deste trimestre e a presenca do RTCA
que confere uma caracterstica assimetrica ao bebe. No final do trimestre
a cabeca e os membros superiores estao na linha media, pois o RTCA de-
saparece. Ha chutes alternados que causam trabalho ativo dos abdominais
(Shepherd, 1996).
Ocorre evolucao da reacao labirntica de retificacao, que repercute em
uma melhora progressiva do controle cervical. No final do trimestre, no pu-
xado para sentar a cabeca acompanha o movimento. Ha tambem aumento
do controle extensor em prono, do controle flexor em supino, e transferencia
de peso no sentido antero-posterior, no plano sagital (Bly, 1994).
Neste trimestre diminuem os reflexos de succao, dos quatro pontos car-
deais, de Moro e de preensao tonica palmar. Os reflexos de sustentacao,
colocacao e marcha automatica desaparecem, e a reacao labirntica de reti-
ficacao surge e se fortalece. Ainda, o RTCA fica evidente, mas desaparece
ao longo do trimestre. Deve-se ressaltar que e positivo encontrar posturas
assimetricas, devido ao RTCA, mas estas devem ser suprimidas no final do
trimestre (Flehmig, 2005).
4.1.3 O segundo trimestre

Este e um trimestre extremamente significativo para a aquisicao de com-
ponentes indispensaveis ao desenvolvimento de um comportamento motor
coordenado e sinergico. Durante este perodo as reacoes posturais estao
em pleno desenvolvimento e a crianca experimenta as sensacoes de trans-

ferencia de peso latero-lateral (plano coronal ou frontal) e de rotacoes de
tronco (plano transversal) (Bly, 1994).
Chama-se atencao para a substituicao da reacao cervical de retificacao,
existente desde o nascimento, pela reacao corporal de retificacao. Esta
reacao proporciona que a crianca passe de supino para decubito lateral e
para prono, por meio da rotacao do tronco (Flehmig, 2005). Observa-se
isto espontaneamente quando se coloca um brinquedo ao lado da crianca
e ela roda a cabeca e o tronco roda simultaneamente com dissociacao de
cinturas.
Em supino verifica-se as maos na linha media, a extensao dos cotovelos
contra a gravidade, a retirada da cabeca do plano de apoio, a ponte, a
colocacao das maos nos joelhos e nos pes, o levar os pes a boca, e o rolar
para decubito lateral e para prono (Shepherd, 1996).
Em prono ocorre a posicao de balconeio dos membros superiores. O
peso do corpo se transfere para a pelve, desenvolve-se a anteroversao e
ocorre a liberacao de um membro superior para explorar o ambiente, com
descarga de peso no hemicorpo contralateral. Observa-se tambem a posicao
de aviao, a descarga de peso nas maos com cotovelos estendidos, a reacao
de anfbio, o pivoteio e o treino da posicao de gatas (Shepherd, 1996).
E comum que a partir do anfbio a crianca inicie o sentar lateral, pela
transferencia de peso a partir dos MMSS. No final deste trimestre passa
para sentada de maneira independente e mantem-se nesta posicao com au-
mento da cifose dorsal, da base de sustentacao e com os membros inferiores
em abducao e rotacao externa de quadril. Apoia-se nas maos a frente do
corpo por meio da reacao de protecao pra frente (Bly, 1994).
A partir do quarto mes observa-se uma tentativa de endireitamento du-
rante a suspensao ventral. Nesta posicao, a partir do quinto mes verifica-se
a cabeca alinhada com o tronco e o tronco alinhado com os membros infe-
riores em extensao. Esta e uma tentativa de vencer a gravidade conhecida
como reacao de Landau. Quando isto ocorre a crianca passa a sustentar
o peso nos membros inferiores quando colocada em ortostase, o que signi-
fica um evidente fortalecimento de seus musculos antigravitacionais e um
amadurecimento dos seus sistemas neurofisiologicos (Flehmig, 2005).
Este perodo caracteriza-se pela simetria corporal, com variedade de
padroes motores e ampla mobilidade nas posicoes supina e prona. Isto se
deve ao aumento das reacoes posturais e a aquisicao dos planos sagital e
transversal, que proporcionam as transferencias e as dissociacoes. Este pe-
rodo e importante para a exploracao do meio ambiente e tem repercussoes
significativas nos perodos subsequentes (Bly, 1994).
Entre os reflexos apenas o de preensao tonica plantar permanece, porem
mais fraco. A reacao corporal de retificacao em supino, de anfbio em prono,
de Landau na suspensao ventral, e de protecao para frente no sentado, sao
eventos significativos e que devem ser observados neste trimestre (Flehmig,

2005).
4.1.4 O terceiro trimestre

Este trimestre e um perodo de ampla exploracao, em que a crianca possui
controle dos tres planos de movimento. Ela ja nao permanece muito tempo
em supino e, se assim colocada, rola para prono com dissociacao de cin-
turas. O engatinhar ocorre inicialmente de forma primitiva e depois com
dissociacao de cinturas. A crianca senta nos calcanhares, senta de lado,
passa para ajoelhada e semi-ajoelhada e, segurando-se nos moveis, fica em
ortostase (Flehmig, 2005).
Neste perodo a crianca refina suas reacoes posturais, possui bom equil-
brio sentado e tem grande liberdade de movimento de tronco e em membros
superiores. Ocorre descarga de peso nos membros superiores, estabilidade
em cintura escapular e trabalho da musculatura intrnseca da mao. As maos
se moldam aos objetos pelo mecanismo de feedforward. Senta-se em long-
sitting funcional e apresenta a reacao de protecao para os lados. Tambem
pode sentar-se entre os calcanhares (em W), e isto faz parte das variacoes
do comportamento motor tpico, porem nem todas as criancas tem esta
tendencia. Quando em ortostase transfere peso para lateral e ativa os mus-
culos plantares intrnsecos, pois nao ha mais o reflexo de preensao tonica
plantar (Bly, 1994).
4.1.5 O quarto trimestre

Neste trimestre a crianca aperfeicoa a posicao de ortostase, surge a re-
acao de protecao para tras nos membros superiores, ha transferencia de
peso e passos para a lateral com apoio, e, finalmente realiza a marcha in-
dependente. A marcha inicial ocorre com a base de sustentacao alargada,
abducao e rotacao externa da coxo-femoral, elevacao dos membros superio-
res e fixacao da cintura escapular. A crianca tem este comportamento para
aumentar a sua estabilidade, pois neste momento suas reacoes de equilbrio
ainda precisam ser aprimoradas (Bly, 1994).
No final deste perodo a maioria das criancas tpicas deambula. Porem,
ha uma preferencia pelo engatinhar, que possibilita uma exploracao mais
rapida do mundo que a rodeia (Flehmig, 2005).
4.1.6 Consideraes gerais sobre o desenvolvimento tpico

Embora esta sequencia do desenvolvimento tpico seja um consenso entre
a maioria dos autores, sabe-se que o desenvolvimento motor depende de
questoes neuromaturacionais, geneticas e ambientais. Assim, durante a
avaliacao da crianca estas caractersticas tambem devem ser consideradas
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001; Papalia et al., 2000; Newell, 1991).
Qualquer fator que interfira nas questoes organicas e ambientais da cri-
anca pode repercutir no seu comportamento motor. Por exemplo, uma cri-
anca tpica sem a experiencia da posicao prona, provavelmente tera atraso

na reacao labirntica de retificacao nesta postura. Da mesma forma, uma
crianca tpica que nao explora o ambiente e nao interage com o mesmo,
pode ter um atraso na aquisicao dos marcos basicos do desenvolvimento,
se comparada aquela que teve esta oportunidade. Ainda, qualquer lesao
que interfira na evolucao neuromaturacional das areas motoras do ence-
falo, provoca repercussao no desenvolvimento e no comportamento motor
(Fonseca & Lima, 2008; Levitt, 1995).
4.2 Paralisia cerebral

A PC e caracterizada por uma lesao no SNC em desenvolvimento que cursa
com alteracao no comportamento motor. Alguns autores consideram-na
como uma desordem do tonus, da postura e do movimento. Esta e uma
lesao nao progressiva e estatica, porem com repercussoes clnicas mutaveis
(Bax et al., 2005).
Deve-se compreender que as causas da PC ocorrem nos perodos pre,
peri ou pos-natal. Nesta epoca o SNC e um sistema imaturo que sofre uma
agressao e continua a se desenvolver na presenca de uma lesao. Esta e uma
situacao complexa, pois envolve sintomas patologicos em um contexto de
desenvolvimento do SNC (Rosenbaum et al., 2007).
4.2.1 Classificaes da paralisia cerebral

A classificacao clnica da PC embasa a intervencao clnica, bem como a
compreensao e a troca de informacoes entre os diferentes profissionais que
atuam com estas criancas. Porem, para Ostenjo et al. (2003), criancas
com classificacoes similares tem padroes de comportamento motor distin-
tos. Isto se deve a assimetria das lesoes e as respostas individuais dos or-
ganismos que recebem influencias dos aspectos neuromaturacionais e plas-
ticos do SNC, da genetica, da demanda do meio ambiente e dos aspectos
sensoriais, perceptivos e cognitivos proprios.
A classificacao usual da PC e baseada tanto na qualidade quanto na
distribuicao topografica do tonus (Shevell et al., 2009), e foi inicialmente
sugerida pelo casal Bobath.
4.2.1.1 Tipos de tnus em paralisia cerebral

Na PC o tonus pode ser classificado em espasticidade, hipotonia, flutuacoes,
ataxia e misto (Diament et al., 2010; Fonseca & Lima, 2008), conforme se
segue:
Espasticidade: e uma condicao clnica relacionada a lesao de neuronios
da via cortico-espinhal (antiga via piramidal) que modula os mo-
toneuronios no corno ventral da medula espinhal. O paciente com
espasticidade apresenta aumento de tonus, acompanhado de hiperre-
flexia, e resistencia ao movimento passivo que varia de acordo com o
grau de hipertonia. Clinicamente, a observacao mostra que a espasti-

cidade pode mudar de grau, relacionar-se a qualidade do movimento,
e se expressar em padroes diferentes de acordo com o movimento vo-
luntario e com o posicionamento assumido. Esta alteracao de tonus
aparece normalmente a partir dos quatro meses de idade e pode ser
leve, severa ou moderada. Ha uma tendencia preferencial que a es-
pasticidade flexora seja mais evidente nos membros superiores e a
extensora nos membros inferiores;
Hipotonia: e o tonus postural baixo, com co-contracao insuficiente de
tronco e pescoco, o que impede a aquisicao de posturas frente a gra-
vidade. O corpo apresenta-se excessivamente no plano de apoio, e
ha falta de alinhamento devido a uma insuficiente estabilidade proxi-
mal. Em PC e normalmente um estado transitorio, cuja persistencia
pode ser sinal de atraso cognitivo ou prognostico reservado;
Flutuacoes ou Atetoses: sao um grupo de alteracoes de tonus variavel,
cujo prejuzo motor e resultado da lesao nos nucleos da base, ou
nas vias aferentes e eferentes a estes nucleos. A principal caracte-
rstica deste grupo e a alteracao no planejamento da funcao motora
com consequentes movimentos involuntarios associados ao quadro
clnico. Pode se manifestar de maneiras diferentes. Na atetose pura
o tonus varia de normal para baixo, ha presenca de movimentos
involuntarios mais distais, sem grandes prejuzos nas reacoes de ba-
lance (equilbrio, protecao e retificacao). Na coreoatetose ou atetose
com coreia o tonus varia de baixo para alto, ha presenca de mo-
vimentos involuntarios mais proximais e maior prejuzo nas reacoes
de balance. Na atetose com distonia ocorrem mudancas repentinas
no tonus que varia de hipertonico para hipotonico, com flutuacoes
extremas, grande assimetria e influencia do RTCA. Os movimentos
involuntarios sao proximais e normalmente em grandes amplitudes,
e as reacoes de balance sao ausentes ou inadequadas. Na atetose
com espasticidade o tonus flutua entre aumentado e normal, ocorre
espasticidade proximal e movimentos involuntarios distais;
Ataxia: normalmente esta associada a uma lesao cerebelar e caracteriza-
se pelo tonus postural baixo, falta de co-contracao, incapacidade
de manter posturas e grande instabilidade durante o movimento.
Ha alteracao na coordenacao motora, com padroes de movimentos
sem seletividade, tremor, dismetria, disdiadococinesia, oscilacao de
cabeca e tronco, marcha com a base alargada e nistagmo. Pode haver
associacao com a espasticidade;
Misto: a maioria dos pacientes possui mais de um tipo de tonus. E co-
mum se observar que na regiao axial (tronco), o tonus seja diferente
daquele observado na regiao apendicular (membros)
4.2.1.2 Topografia funcional e paralisia cerebral

A classificacao topografica classica em PC diz respeito ao local de predo-
mnio da atividade tonica e esta relacionada com a espasticidade. Embora
classificacoes como triplegia e dupla-hemiparesia sejam descritas na lite-
ratura as classificacoes mais usualmente utilizadas sao as que se seguem
(Fonseca & Lima, 2008; Bobath, 1971):
Hemiparesia: quando ha comprometimento de apenas um hemicorpo,
membro superior, tronco e membro inferior e, usualmente, o prejuzo
e mais acentuado no membro superior;
Diparesia: quando ha comprometimento de tronco, membros superiores
e membros inferiores, porem o prejuzo e mais evidente em tronco
inferior e membros inferiores;
Quadriparesia: quando ha envolvimento global dos membros superiores,
inferiores e do tronco e, nao raramente, os membros superiores sao
mais comprometidos do que os inferiores.
Convem ressaltar que inicialmente o casal Bobath classificou topogra-
ficamente o tonus em hemiplegia, diplegia e quadriplegia. Porem, atual-
mente estas expressoes sao utilizadas somente quando ha comprometimento
dos segmentos corporais como descrito anteriormente, somado a ausencia
de movimento voluntario. A plegia e considerada a total falta de forca
para a realizacao da movimentacao ativa. Como exemplo, um hemiplegico
e aquele indivduo com acometimento em um hemicorpo e com a total au-
sencia de movimento voluntario nos segmentos afetados. Se houver alguma
movimentacao ativa preservada, o indivduo sera um hemiparetico.
4.3 Desenvolvimento motor tpico e atpico e a paralisia cerebral

A funcao do SNC em relacao a motricidade e proporcionar a habilidade
do movimento, as atividades especializadas, e manter simultaneamente a
postura e o equilbrio (Bobath, 1971). Para se executar isto com elegancia,
fluidez e uma base de sustentacao em relacao as variacoes do centro de
gravidade sao necessarios diferentes mecanismos de controle motor. Es-
tes mecanismos sao acionados para que se tenha mobilidade, estabilidade
(equilbrio estatico), mobilidade controlada (transferencia de peso e disso-
ciacoes) e habilidade. Tais elementos do controle motor sao dependentes
do tonus postural normal, da variedade de interacao entre as forcas mus-
culares opostas com acao da inervacao recproca e da variedade de padroes
de postura e movimentos que sao a heranca comum do homem (neuroma-
turacional, genetica e ambiental) (Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
A evolucao fisiologica neuromaturacional do SNC, em relacao as es-
truturas do controle motor, provoca o desenvolvimento e capacita para a
ocorrencia dos atos motores. Este desenvolvimento motor, entre outros fa-
tores, tambem estimula a evolucao do SNC que evolui e adapta as destrezas
adquiridas de acordo com a demanda do meio ambiente (Lent, 2010).
Quando ha lesao no SNC, como na PC, ha falha ou interrupcao em um

sistema neuromaturacional em pleno desenvolvimento. O resultado disto e
a ocorrencias de padroes motores atpicos em competicao com os padroes
tpicos. Quando os primeiros prevalecem, as alteracoes do comportamento
motor observavel tendem a ser limitantes e prejudicam o desenvolvimento
global da crianca (Fonseca & Lima, 2008).
Embora se utilize o termo atpico para designar os padroes inadequados
e compensatorios que se observa em criancas com alteracoes neurologicas,
deve-se lembrar que estes sao resultados de um SNC que tenta se adaptar
a uma situacao inesperada (Rosenbaum et al., 2007; Bax et al., 2005).
A Tabela 1 representa um paralelo entre o desenvolvimento motor tpico
e o atpico. Compara-se as principais aquisicoes que sao observaveis na
evolucao motora durante o primeiro ano de vida.
Ao observar-se uma crianca tpica durante o primeiro trimestre do seu
desenvolvimento verifica-se que ela tem intensa atividade reflexa, apresenta
posturas assimetricas, desenvolve a flexao em supino, melhora a extensao
em prono, e possui algum controle cefalico pela reacao labirntica de retifi-
cacao. Ha harmonia nos seus movimentos, e os planos coronal e transverso
ainda nao estao presentes. No desenvolvimento atpico, principalmente nos
quadros mais leves, o primeiro trimestre se assemelha ao da crianca tpica
(Flehmig, 2005).
O segundo trimestre e um perodo importante para a deteccao de risco
de lesao no SNC ou atraso no desenvolvimento. Neste perodo ocorrem
aquisicoes motoras, reacoes posturais, transferencias de peso e rotacoes de
tronco. A crianca com PC tem dificuldades de ultrapassar este perodo. E
comum que seu desenvolvimento fique estagnado no primeiro trimestre do
desenvolvimento tpico, onde realiza movimentos apenas no plano sagital,
devido a sua grande instabilidade postural (Flehmig, 2005; Levitt, 1995).
Tabela 1. Caractersticas do desenvolvimento motor tpico e atpico.

Desenvolvimento motor tpico Desenvolvimento motor atpico
Reflexos primitivos sao suprimidos Permanencia de reflexos primitivos
Reacoes de balance integradas Insuficiencia de reacoes de balance
Normotonia Hipotonia, hipertonia ou flutuacao
Ausencia de reflexos tonicos Presenca de reflexos tonicos
Movimentos em padroes sinergicos, Movimentos estereotipados, pobres,
coordenados e variados sem seletividade
Desenvolve habilidades motoras Dificuldade nas habilidades motoras
Variedade de movimentos Padroes compensatorios e fixacoes
Sem encurtamentos e deformidades Alteracoes musculo esqueleticas
Controla tres planos de movimento Nao aquisicao de algum plano
As Figuras 2 e 3 apresentam padroes atpicos em supino e prono, que

sao observados no desenvolvimento de criancas com lesao no SNC.
Figura 2. Comportamentos no desenvolvimento atpico em supino.

Adaptado de Levitt (1995).
Figura 3. Comportamentos no desenvolvimento atpico em prono

Adaptado de Levitt (1995).
A extensao do deficit funcional na PC depende da epoca, da locali-

zacao e do grau da lesao encefalica. De maneira geral, ocorre atraso ou
interrupcao no desenvolvimento sensoriomotor, com mecanismos de rea-

coes posturais insuficientes (Diament et al., 2010). Os reflexos primitivos e
patologicos exacerbados podem estar presentes, com maior frequencia dos
reflexos tonicos (Fonseca & Lima, 2008). Com relacao ao tonus postural, a
crianca com PC geralmente apresenta hipotonia axial (principalmente de
tronco) e espasticidade ou espasmos intermitentes em regiao apendicular
(membros) (Bobath, 1971). Assim, o tipo de alteracao do tonus nao e uni-
forme em todos os segmentos corporais. Na PC nao ocorrem os diferentes
graus de inervacao recproca, e em lugar da variedade de movimentacao
ocorrem os padroes anormais de coordenacao devido a liberacao dos pa-
droes reflexos anormais (Levitt, 1995).
Na PC ha deficiencia no mecanismo de controle postural normal, com
alteracoes nas reacoes posturais que sao a base estavel para a realizacao dos
movimentos contra a gravidade (Cunha et al., 2009). O papel das reacoes
posturais de equilbrio, protecao e retificacao sao fundamentais ao movi-
mento humano. As reacoes de retificacao alinham o olhar, a cabeca sobre
o tronco, e o tronco sobre os membros durante os movimentos. Assim,
proporciona-se a capacidade de rotacao dos eixos corporais para separar
o tronco superior do inferior e dissociar os movimentos. As reacoes de
equilbrio causam os ajustes adaptativos corporais durante o deslocamento
do eixo da gravidade, e as reacoes de protecao atuam quando as reacoes
de equilbrio falham, para proteger o corpo das quedas. Na falha destas
reacoes, o produto final e um corpo com poucas possibilidades de movi-
mento, pois nao ha a base postural necessaria. Torna-se difcil realizar
as transferencias de peso lateralmente, bem como realizar movimentos no
plano coronal e transverso. Alem da instabilidade postural, a crianca com
PC pode apresentar a permanencia de reflexos primitivos (Flehmig, 2005).
Por exemplo, a nao exploracao do meio, a falta de descarga de peso nas
maos e a alteracao do tonus, faz com que o reflexo de preensao tonica
palmar permaneca. Isto dificulta ainda mais a exploracao manual e todas
as atividades perceptivo-motoras que dependem desta. O mesmo ocorre
com o reflexo de preensao tonica plantar, cuja permanencia dificulta o ali-
nhamento do pe no chao, impede a postura de ortostase e inviabiliza a
ocorrencia da marcha.
Outro problema muito comum na PC e a permanencia dos reflexos
tonicos desencadeados pelo estiramento dos proprioceptores dos musculos
e dos ligamentos da cabeca e pescoco. O RTCA impede o alinhamento
dos membros superiores, dificulta as atividades em linha media, e causa
assimetrias em tronco e membros inferiores (Fonseca & Lima, 2008).
O Reflexo Tonico Cervical Simetrico (RTCS) produz o aumento da
hipertonia extensora em membros superiores e flexora em membros infe-
riores com a extensao da cabeca, e causa flexao dos membros superiores
e extensao dos membros inferiores com a flexao da cabeca. Este reflexo e
bastante frequente no paciente com diparesia e pode ser observado quando
este e tracionado para sentado pelos membros superiores e permanece fixo

nesta posicao com flexao de cabeca e membros superiores, e forte padrao de
aducao e rotacao interna de coxo-femoral. O RTCS tambem surge quando
este mesmo paciente passa para sentado entre os calcanhares (sentado em
W) e mantem a cabeca e os membros superiores em extensao. Ressalta-se
que este ultimo padrao deve ser evitado ao maximo, por nao ser funcional
e principalmente pelo risco de subluxacao e luxacao de coxo-femoral, que
torna o prognostico de marcha obscuro (Shepherd, 1996).
O Reflexo Tonico Labirntico (RTL) e um reflexo patologico desenca-
deado pelos orgaos otolticos do labirinto durante as mudancas de posicao
da cabeca no espaco. A flexao da cabeca, que comumente ocorre em prono,
leva a um padrao de flexao corporal total; e a extensao, que ocorre com
frequencia em supino, causa um padrao de extensao total. Este reflexo
e sempre associado a hipertonia espastica e aos espasmos intermitentes,
e ocorre bastante entre os espasticos quadripareticos ou mais graves. O
RTL causa grande dificuldade nas transferencias de postura, pois qualquer
movimento de cabeca desencadeia um padrao global corporal (Shepherd,
1996).
Quando ha interrupcao na evolucao do SNC, como na PC, a hipotonia
fisiologica da crianca para a passagem pelo canal de parto perdura. Esta
hipotonia proximal resulta em instabilidade de sustentacao do alinhamento
corporal pela baixa co-contracao muscular. Entao a crianca busca padroes
compensatorios de fixacoes para que consiga algum tipo de movimento e
sustentacao contra a gravidade. Esta repeticao dos movimentos inadequa-
dos, com falta de seletividade, e fixacoes, gera aprendizado inadequado
de padroes nao funcionais de movimentos, encurtamentos e deformidades.
Tais alteracoes no sistema musculoesqueletico podem causar dor, ser es-
teticamente inaceitaveis, dificultar o manuseio da crianca pelos familia-
res, e prejudicar ainda mais a funcionalidade e a exploracao do ambiente
(Murphy., 2009).
A crianca com PC com comprometimento leve ou moderado utiliza
mecanismos compensatorios para vencer a forca da gravidade. Assim, so-
licita acao de grupos musculares habitualmente nao requisitados, para que
consiga a estabilidade que originalmente lhe falta pelo deficit de controle
postural de tronco. A repeticao na realizacao destas compensacoes gera
desequilbrios musculares, deformidades, aumento da hipertonia e prejuzo
na funcionalidade da crianca.
A falta de controle de cabeca, tronco superior e tronco inferior faz
com que a crianca tenha desequilbrios musculares, e consequente alteracao
nas curvaturas fisiologicas da coluna vertebral, como hipercifose dorsal,
retificacao lombar e escoliose. A hipercifose prejudica a respiracao e a
degluticao, dificulta as habilidades manuais, limita o olhar horizontal e
prejudica a marcha da crianca. A escoliose causa assimetria de tronco,
dificulta o sentar e a utilizacao das maos, e pode facilitar a luxacao do

quadril do paciente (Murphy., 2009).
Na PC do tipo diplegia espastica e comum haver padroes motores anor-
mais. Na coluna ocorre hipercifose dorsal ao sentar, nos membros inferio-
res aducao e rotacao interna de coxo-femoral com flexao de joelhos e pes
equino-valgos, e, nos membros inferiores ha fixacao e flexao na busca de
estabilidade, o que dificulta as atividades manuais. Este padrao tambem
pode aparecer na quadriparesia espastica leve, com tendencia a assimetria
e escoliose, devido a permanencia do RTCA.
Nos pacientes com hemiparesia as deficiencias sensorio-motoras, a ne-
gligencia do lado comprometido e a repeticao dos movimentos em padrao
flexor de membro superior e extensor de membro inferior, tendem a causar
contraturas e deformidades, escoliose de tronco e prejuzo da funcionalidade
manual do paciente.
Quando ocorre flutacao tonica, como nas atetoses e na ataxia, ha ins-
tabilidade proximal que compromete a utilizacao funcional dos segmentos
distais. Isto causa prejuzo nas habilidades manuais e no controle do tronco
contra a gravidade, e pode comprometer a aquisicao de habilidades motoras
como o sentar e o deambular.
O paciente gravemente comprometido, que nao consegue desenvolver
mecanismos compensatorios para se sustentar contra a gravidade tende a
ficar mais restrito as posturas menos evoludas, e a permanecer sentado
com apoio.
5. Consideraes Finais
Sabe-se que o aprendizado motor ocorre pela experimentacao, pela repe-
ticao e pela pratica das atividades funcionais. Isto ocorre com a crianca
durante seu desenvolvimento tpico, conforme ela interage com o meio e
evoluem as suas capacidades de controle motor. Na crianca com PC isto
nao existe de maneira satisfatoria, pois ha repeticao de atos motores em
padroes primitivos, falta seletividade de movimentos, ocorre poucas trans-
ferencias de peso e rotacoes de tronco, e permanecem reflexos patologicos
associados a movimentacao. Isto acarreta em um aprendizado motor ina-
dequado e consolida os desequilbrios musculares, e o deficit funcional e de
interacao social.
As teorias modernas sobre o controle motor reconhecem que nao e ape-
nas o sistema nervoso que amadurece e dita os comportamentos motores.
Ha uma dependencia da interacao entre os sistemas organicos (nervoso e
musculoesqueletico) e os estmulos do ambiente onde a crianca esta inse-
rida. Ou seja, o controle motor e dependente de questoes organicas neurais
e nao neurais, do meio que o rodeia e de variaveis determinadas de acordo
com o codigo genetico do indivduo. Esta teoria, chamada de Teoria dos
Sistemas Dinamicos, orienta os profissionais que trabalham em neurorea-

bilitacao. Ela recomenda que se analisem todas as variaveis relacionadas
ao desenvolvimento motor, desde a entrevista com os pais, ate a avaliacao
do paciente e a selecao de parametros e tecnicas a serem utilizadas.
Outro fator que deve ser observado pelos profissionais que trabalham
em neurologia e a capacidade que o SNC tem de se adaptar a novas si-
tuacoes, mecanismo conhecido como plasticidade. A neuroplasticidade e
um evento fisiologico que ocorre durante toda a vida, mas e mais evidente
durante a embriogenese e nos primeiros anos do desenvolvimento. Nela
existem eventos macro e microscopicos variados, como a substituicao fun-
cional de areas lesadas por outras similares nao lesadas e a reorganizacao
das sinapses por mecanismos moleculares especficos.
Desta forma, um sistema nervoso em desenvolvimento tem maiores
chances de se adaptar plasticamente e buscar estrategias de reorganiza-
cao apos uma lesao. O fisioterapeuta deve estar atento para este evento,
estimular as estrategias que reforcam os mecanismos plasticos do SNC e
lembrar que: quanto mais precoce se iniciar a intervencao, mais plastico
sera o sistema nervoso e havera melhor potencial de recuperacao.
Com base nestas premissas, uma abordagem efetiva em PC deve: con-
siderar o meio onde o indivduo esta inserido como parte de sua avaliacao
e intervencao, buscar a automatizacao do aprendizado motor durante a
terapia, despertar o interesse da crianca com atividades ludicas prazero-
sas e adequadas ao seu desenvolvimento cognitivo, orientar aos familiares
e cuidadores sobre manuseios e posicionamentos, reforcar a importancia
dos pais assistirem aos atendimentos de seus filhos para que possam dar
continuidade ao processo.
Conclui-se que o estudo do desenvolvimento tpico possibilita identificar
e intervir precocemente nas situacoes em que ha atraso no desenvolvimento.
A compreensao da sequencia do desenvolvimento motor tpico permite de-
terminar a faixa etaria motora da crianca. Isto e fundamental, pois na
terapia deve-se estimular o paciente a evoluir para a proxima faixa, ou
idade motora. Assim, o conhecimento das etapas do desenvolvimento elu-
cida quais sao as proximas habilidades motoras que devem ser estimuladas
e que reflexos devem ser suprimidos durante o tratamento. Reforca-se que
a estabilidade e a base do movimento voluntario, e nao adianta treinar a
funcao motora se nao ha postura para realiza-la. O estabelecimento das
reacoes automaticas e o que proporciona a ocorrencia das posturas de base,
como o controle de cabeca e tronco, que sao indispensaveis a estabilidade
e a funcao.
Referncias
Bax, M.; Goldstein, M.; Rosenbaum, P.; Leviton, A.; Paneth, N.; Dan, B.;
Jacobsson, B. & Damiano, D., Proposed definition and classification of
cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 47(8):571

576, 2005.
Bly, L., Motor Skills Acquisitions in the First Year: an Illustrated Guide
to Normal Development. 1a edicao. San Antonio, USA: Therapy Skill
Builders, 1994.
Bobath, B., Motor development its effects on general development and ap-
plication to the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 57(11):526
532, 1971.
Castilho-Weinert, L.V. & Lopes, H.S., Sistema de apoio ao diagnostico em
fisioterapia neuropediatrica. Fisioterapia Ser, 5(1):3742, 2010.
Cunha, A.B.; Polido, G.J.; Bella, G.P.; Garbellini, D. & Fornasari, A.C.,
Relacao entre o alinhamento postural e desempenho motor em criancas
com paralisia cerebral. Revista Fisioterapia e Pesquisa, 16(1):2227,
2009.
Czeresnia, D. & Freitas, C.M., Promocao da Saude: Conceitos, Reflexoes
and Tendencias. 1a edicao. Rio de Janeiro, RJ: FioCruz, 2003.
Diament, A.J.; Cypel, S. & Reed, U.C., Neurologia Infantil. 5a edicao. Sao
Paulo, SP: Atheneu, 2010.
Flehmig, I., Atlas do Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente:
Diagnostico e Tratamento Precoce do Nascimento ate o 18o Mes. 1a
edicao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 2005.
Fonseca, L.F. & Lima, C.L.F.A., Paralisia Cerebral: Neurologia, Ortopedia
e Reabilitacao. 2a edicao. Rio de Janeiro, RJ: Medbook, 2008.
Gusman, S.A. & Torre, C.A., Habilitacao e reabilitacao. fisioterapia apli-
cada em criancas com problemas neurologicos. In: Diament, A. &
Cypel, S. (Eds.), Neurologia Infantil. Sao Paulo, SP: Atheneu, v. 2, 4a
edicao, p. 17531775, 2006.
Halpern, R.; Giugliani, E.R.J.; Victora, C.G.; Barros, F.C. & Horta, B.L.,
Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neurop-
sicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria, 76(6):421428,
2000.
Lent, R., Cem Bilhoes de Neuronios: Conceitos Fundamentais de Neuro-
ciencias. 2a edicao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 2010.
Levitt, S., Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. 3a edicao. Oxford,
UK: Blackwell, 1995.
Mansur, S.S. & Neto, F.R., Desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes
desnutridos. Revista Brasileira de Fisioterapia, 10(2):185191, 2006.
Milani-Comparetti, A. & Gidoni, E.A., Routine developmental examina-
tion in normal and retarded children. Developmental Medicine & Child
Neurology, 9(1):625, 1967.
Murphy., K.P., Cerebral palsy lifetime care: four musculoskeletal conditi-

ons. Developmental Medicine & Child Neurology, 51(S4):3037, 2009.
Newell, K.M., Motor skill acquisition. Annual Review Psychology,
42(1):213237, 1991.
Ostenjo, S.; Calberg, E.B. & Vollestad, N.K., Everyday functioning in
young children with cerebral palsy: functional skills, caregiver assis-
tance and modifications of the environment. Developmental Medicine
& Child Neurology, 45(9):603612, 2003.
Papalia, D.E.; Olds, S.W. & Feldman, R.D., Desenvolvimento Humano. 7a
edicao. Porto Alegre, RS: Artmed, 2000.
Rosenbaum, P.; Paneth, N.; Leviton, A.; Goldstein, M.; Bax, M.; Damiano,
D.; Dan, B. & Jacobsson, B., A report: the definition and classifica-
tion of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology,
49(S2):814, 2007.
Shepherd, R.B., Fisioterapia em Pediatria. 3a edicao. Sao Paulo, SP:
Santos, 1996.
Shevell, M.I.; Dagenais, L. & Hall, N., The relationship of cerebral palsy
subtype and functional motor impairment: a population-based study.
Developmental Medicine & Child Neurology, 51(11):872877, 2009.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H., Motor Control: Theory and Prac-
tical Applications. 2a edicao. Philadelphia, USA: Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
Willrich, A.; Azevedo, C.C.F. & Fernandez, J.O., Desenvolvimento motor
na infancia: influencia dos fatores de risco e programas de intervencao.
Revista Neurociencias, 17(1):5156, 2009.
Notas Biogrficas
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-
cialista em Fisiologia Humana e da Nutricao (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ciencias Engenharia Biomedica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formacao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente e Professor
Adjunto da UFPR Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.
Claudia Diehl Forti-Bellani e Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre em

Ciencias Biologicas Neurociencias (UFRGS, 2005) e tem formacao pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath. Atualmente e coordenadora e docente do Curso de Pos-
Graduacao Lato Sensu em Neurologia com enfase em Neuropediatria do IBRATE.
Captulo 2
Escalas de Avaliao do Desenvolvimento e Habilidades

Motoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS
Tain Ribas Mlo
Resumo: O desenvolvimento motor e caracterizado por mudancas

qualitativas e quantitativas de acoes motoras ao longo da vida. As-
sim, o objetivo deste captulo e elucidar as principais caractersticas
e aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimento
motor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Alem disto, busca-se esti-
mular a utilizacao de tais escalas pelos profissionais de reabilitacao.
O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publi-
cados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.
Pode-se observar que a escolha e a utilizacao do instrumento de-
pendem tanto dos objetivos quanto da populacao alvo. As escalas
de avaliacao sao ferramentas clnicas importantes. No entanto, nao
se deve desconsiderar a experiencia e o julgamento clnico do tera-
peuta.
Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avaliacao.
Abstract: The motor development has qualitative and quantitative

changes of motor activities throughout life. This chapter aims at
presenting the main topics and the applicability of some scales rela-
ted to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS.
Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabi-
litation professionals. The research material was from books and
articles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMED
and SciELO portals. We observed that the choice and the use of
those scales depend on the needs and the target population. They
are important clinical tools, but one should not ignore the experi-
ence and clinical trial of the therapist.
Keywords: Motor development, Scales, Assessment.
Autor para contato: ribasmelo@gmail.com

24 Mlo
1. Introduo
O desenvolvimento motor e um fenomeno que permeia a vida de todas
as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realizacao de ativi-
dades diarias em padroes de movimento que sao adquiridos ao longo da
vida. Estes padroes de movimento sao caracterizados por duas mudancas
fundamentais: o aumento de diversificacao e o aumento de complexidade
(Mascarenhas, 2008).
Na infancia o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisicao de
um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam a crianca um
domnio do seu corpo em diferentes posturas (estaticas e dinamicas). Por-
tanto, considera mudancas qualitativas e quantitativas das acoes motoras
do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).
Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser
considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem
estar da crianca no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atencao ao de-
senvolvimento e aos fatores que o influenciam e de extrema importancia.
Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliacao motora do desenvolvi-
mento infantil difere dos paradigmas de outras avaliacoes motoras, porque
sua estrutura conceitual tem mais enfase no processo que no resultado.
Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o
desenvolvimento motor na infancia.
Assim, o conhecimento das escalas que atendam as diversas demandas
referentes a populacao avaliada e estudada torna-se necessario, nao so em
ambiente de pesquisa, mas como ferramenta clnica importante.
Existem varias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tpico ou
com alteracoes. Neste captulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFM
e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na pra-
tica clnica. O objetivo deste captulo e elucidar quais as principais ca-
ractersticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilizacao pelos
profissionais de reabilitacao, ressaltando a importancia de se utilizar men-
suracoes para que a area da Fisioterapia Neuropediatrica tenha respaldo
em estudos cientficos.
Inicialmente o bebe e bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o de-
senvolvimento, o crescimento e os estmulos do meio passa a ser cada vez
mais ativo, com movimentacao voluntaria. Esta movimentacao se aperfei-
coa ate que com um ano a crianca apresente marcos importantes como a
deambulacao independente e a fala.
Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avancos tecnologicos ha uma
diminuicao de mortalidade de bebes de alto risco, e em decorrencia disto
um aumento de incidencia de patologias infantis relacionadas ao sofrimento
Escalas de avaliao do desenvolvimento e habilidades motoras 25
pre, peri e pos-natal. Isto causa grande impacto para a saude e demanda
maior atencao a novas formas de abordagem no que se refere a avalia-
cao e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato
corrobora a necessidade da atuacao preventiva com deteccao precoce das
anormalidades, por meio de avaliacoes especficas, visando um tratamento
adequado.
Quando algum fator acarreta lesao no Sistema Nervoso Central (SNC)
pode-se esperar a ocorrencia de sequelas que afetam o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,
o desenvolvimento tpico.
Ao considerar este aumento de incidencia de patologias infantis, no
Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do ingles, pro-
gramas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebe de risco.
Estes programas surgiram na decada de 80 por meio da iniciativa de pe-
diatras e neonatologistas e propoem estrategias de avaliacao e intervencao
precoce (Vieira et al., 2009).
Os profissionais de reabilitacao devem possuir um conhecimento apro-
fundado sobre o processo das aquisicoes tpicas do desenvolvimento global
da crianca, o qual e composto por diversas categorias: tonus muscular, pos-
tura, reflexos primitivos, reacoes posturais, coordenacoes sensorio-motoras
e movimentos espontaneos. Alem disto, o profissional deve estar familiari-
zado com os diversos instrumentos de avaliacao existentes, para selecionar
o mais adequado para o seu servico de prevencao, ou reabilitacao ou pes-
quisa. Devido a escassez de instrumentos padronizados para a avaliacao
de criancas no Brasil, ha a necessidade de utilizacao de testes e escalas
internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em
lngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou
tem adaptacao cultural, como e o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of
Disability Inventory).
Dentre as patologias infantis que ocasionam alteracoes no desenvolvi-
mento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tam-
bem denominada de Encefalopatia Cronica Nao-Progressiva da Infancia
(ECNPI) e a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de
escalas que atendam as capacidades diferenciadas destas criancas.
Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam
o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especficas para
PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o de-
ficit motor de um modo geral, verificam a funcao motora independente da
doenca, e, nao sao especficas para PC. Ja as escalas GMFM (Gross Motor
Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification Sys-
tem) sao escalas que podem ser utilizadas na avaliacao do deficit motor
causado pela PC, de forma especfica. Estas duas escalas proporcionam
maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiencia mo-
tora e a avaliacao quantitativa do movimento e de sua evolucao.
26 Mlo
Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e a

PEDI avaliam mudancas em atividades funcionais em criancas com desor-
dens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a maturacao motora infantil
em criancas com desenvolvimento tpico ou em risco.
3. Metodologia
O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUB-
MED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, deve-
lopmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
4. Resultados e Discusso
Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisao sucinta sobre as escalas
AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus bene-
fcios e alguns estudos que as utilizaram.
4.1 Alberta motor infant scale (AIMS)

No departamento de Medicina e Reabilitacao da Universidade de Alberta,
Canada, Pipper e colaboradores construram e validaram1 a escala Alberta
com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994).
Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 criancas. Esta escala
foi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motor
amplo, ao longo do tempo, de recem-nascidos a termo e pre-termo, com
idade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebes cujo desempenho
motor esteja atrasado ou atpico em relacao ao grupo normativo. Ela e uma
medida observacional da performance motora infantil que aborda conceitos
do desenvolvimento motor, tais como: neuromaturacao, perspectiva da
dinamica motora e avaliacao da sequencia do desenvolvimento motor.
As criancas que apresentem lesoes no SNC podem apresentar desen-
volvimento motor dentro do repertorio tpico, e a avaliacao infantil nao
deve ter como foco apenas as limitacoes ou restricoes. Assim, e necessario
que os profissionais da reabilitacao (fisioterapeutas, fonoaudiologos, tera-
peutas ocupacionais, e demais) conhecam as habilidades que as criancas
apresentam e de que maneira estas podem ser aperfeicoadas. A enfase da
avaliacao deve ser no processo e nao somente no resultado. Isto significa
uma mudanca de paradigma importante no processo de avaliar e observar
o desenvolvimento das criancas (Piper & Darrah, 1994).
Dentro desta concepcao, o objetivo principal da AIMS e avaliar o desen-
volvimento sequencial das criancas com relacao ao controle de movimento
em quatro posturas ou decubitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto
1 Validade e a adequacao de um instrumento.
aspectos da neuromaturacao como da teoria motora dinamica (Piper &

Darrah, 1994).
As criancas devem ser avaliadas pela observacao de seus movimentos
espontaneos, sem restricoes, manuseios ou facilitacoes. Os pais devem estar
proximos e os seus proprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja ne-
cessario, a avaliacao pode ser interrompida e posteriormente retomada. As
observacoes sao realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper
& Darrah, 1994).
A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padroes motores
e as posturas utilizando tres criterios: o alinhamento postural, os movi-
mentos antigravitacionais e a superfcie de contato (sustentacao de peso).
As sub-escalas da AIMS sao entao determinadas por cada decubito: prono,
supino, sentado e em pe. A pontuacao e anotada como passou ou como
falhou e, ao final, os pontos em cada postura sao somados em uma pon-
tuacao total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itens
sao ilustrados com figuras e com a descricao de cada postura, como exem-
plificado na Figura 1. Esta pontuacao total e entao comparada a escores
referenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I).
A AIMS e uma escala observacional, de facil aplicabilidade, baixo custo
e que nao exige manuseio excessivo do lactente. E necessario conhecimento
sobre desenvolvimento infantil e pratica para a utilizacao da escala (Al-
meida et al., 2008). A escala permite tambem o aprendizado sobre desen-
volvimento ao mesmo tempo em que se aprende a usa-la.
Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper &

Darrah (1994)).
Durante a aplicacao da escala pontua-se os itens observados em cada

postura ou decubito (1 ponto para cada item observado). Caso um item
nao seja observado, mas a crianca se encontre num item mais avancado
ou mais maduro, os itens anteriores mesmo nao sendo observados sao
28 Mlo
computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade no

sentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores obser-
vados no momento da avaliacao sao considerados como a janela motora da
crianca. A pontuacao final e composta pela soma de pontos obtidos em
cada um dos quatro decubitos.
A Tabela 1 apresenta a forma de pontuacao da escala. Segundo Piper &
Darrah (1994), para calcular a pontuacao posicional da crianca e necessario:
Identificar o item menos maduro em cada posicao;
Identificar o item mais maduro em cada posicao;
O item entre o mais e o menos maduro e considerado a janela motora;
Soma-se os pontos para obter uma pontuacao posicional;
Soma-se as quatro pontuacoes posicionais para obter a pontuacao
final.
Tabela 1. Pontuacao da escala AIMS.

Posturas ou Itens previos Itens Pontuacao
decubitos creditados creditados na da sub-escala
janela
Prono
Supino
Sentado
Em pe
Total de pontos:
O instrumento fornece um grafico (Anexo I) para identificar o percentil

do desempenho motor da crianca comparada com amostras normativas da
mesma idade. No grafico deve-se utilizar a intersecao da idade corrigida
da crianca (eixo horizontal do grafico) e a pontuacao total da AIMS (eixo
vertical). Quanto mais alta a posicao do percentil, menos provavel sera a
existencia de um atraso (Piper & Darrah, 1994).
Quanto as propriedades psicometricas, a AIMS apresenta alta confia-
bilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). A
sensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade e de
65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este e um teste de criterio de
referencia, nao de diagnostico, com a classificacao percentual normatizada
2 Confiabilidade representa a consistencia ou reproducao dos resultados quando
o mesmo grupo de indivduos e acessado mais de uma vez com o mesmo ins-
trumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadores
diferentes) (Piper & Darrah, 1994).
para permitir a determinacao de onde o indivduo se encontra em uma me-

dida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referencia (Vieira
et al., 2009).
O uso da classificacao percentil deve ser feito com cautela, pois uma
pequena mudanca na pontuacao bruta pode resultar em uma grande mu-
danca no percentil da classificacao.
Devido as influencias das questoes culturais sobre o repertorio motor
Manacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS nao fosse tra-
duzida oficialmente seu uso teria limitacoes com relacao a populacao bra-
sileira. Porem, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta populacao.
Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 criancas gauchas encontrando
validade e fidedignidade para esta populacao. Almeida et al. (2008) uti-
lizaram a AIMS para a avaliacao de prematuros e verificou sua grande
utilidade na rede publica de saude brasileira, tanto para o acompanha-
mento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano
de vida como para a utilizacao em pesquisas.
Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escala
de validacao de criancas propostas por estes autores e encontraram boa
validade para a mesma. Assim, a AIMS tambem e utilizada como escala de
referencia para a elaboracao de novas escalas, e abrangente aos profissionais
da reabilitacao e facilita a comunicacao e o trabalho multidisciplinar e
interdisciplinar.
A escala tambem e utilizada como forma de acompanhar a evolucao
do desenvolvimento de criancas submetidas a determinadas intervencoes.
Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das praticas
maternas sobre o desenvolvimento de criancas nascidas a termo e saudaveis
e observaram que a escala e uma ferramenta util para este objetivo.
Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar a
movimentacao espontanea, as habilidades e a independencia de criancas a
termo e pre-termo. Neste estudo verificaram que na ausencia de outros
disturbios, e, com a correcao da idade em pre-termos, o desenvolvimento
motor pode ser semelhante ao de criancas nascidas a termo.
Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimento
e seu uso seja maior em criancas ditas tpicas ou prematuras, alguns estudos
utilizam a escala para caracterizar o perfil de populacoes com condicoes
especiais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com sndrome de Down,
observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisicao de
marcos de referencia, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescente
e permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta populacao.
Assim, alem da utilizacao para detectar atrasos e acompanhar a evo-
lucao do desenvolvimento motor, esta escala tambem pode ser estudada
quanto a sua aplicacao em condicoes especiais de saude e desenvolvimento.
30 Mlo
4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI)

A PEDI, cuja traducao e avaliacao pediatrica do inventario de incapacida-
des, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o proposito de avaliar
as capacidades funcionais e o desempenho tpico em criancas jovens com
limitacoes funcionais (Mascarenhas, 2008).
Este instrumento e utilizado para descobrir deficits funcionais, acom-
panhar progressos e analisar o resultado de intervencoes. A PEDI e um
instrumento de avaliacao infantil que caracteriza o desempenho funcional
de criancas com idade cronologica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Po-
rem, pode ser utilizada quando apesar da idade cronologica ser superior
ao limite indicado, o indivduo apresentar desempenho funcional condi-
zente com esta faixa etaria. com objetivo de acompanhamento evolutivo
da crianca (Mancini, 2005; Silva & Daltrario, 2008).
De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltrario (2008) o teste
PEDI e uma avaliacao realizada atraves de entrevista estruturada com os
pais ou responsaveis pela crianca, ou atraves da observacao dos profissi-
onais. O tempo para observacao varia entre 30 e 40 minutos conforme
a habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durar
cerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentemente
traduzido para o portugues e adaptado para contemplar as especificida-
des socio-culturais do Brasil, com permissao e colaboracao dos autores da
avaliacao original.
O perfil documentado pelo PEDI informa tres aspectos importantes
do desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repertorio da
crianca (parte I), a independencia no desempenho de atividades diarias ou
a influencia do cuidador (parte II) e as modificacoes do ambiente utilizadas
para facilitar o desempenho funcional (parte III).
Os construtos de mensuracao que deram origem as escalas do teste
foram definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual e
ambiental. Eles foram criados a partir de uma versao adaptada do modelo
de disfuncao proposto pela Organizacao Mundial de Saude, e influenciados
pela Classificacao Internacional de Deficiencia, Incapacidade e Limitacao
Social (Mancini, 2005).
A escala possibilita identificar as alteracoes no desempenho funcional
precocemente, pois e um teste que pode ser realizado na casa e na comu-
nidade atraves de perguntas.
Empelen et al. (2005) relatam que a escala foi desenvolvida para me-
dir, em cada uma de suas partes, mudancas funcionais em atividades de
auto-cuidado, mobilidade e funcao social. O auto-cuidado consiste na ali-
mentacao, no vestir e nas necessidades fisiologicas; a mobilidade consiste
em utilizar carro, cadeira, banheiro, andar em recinto fechado, ao ar livre
e em escadaria; a funcao social consiste em compreensao, fala, interacoes
com amigos e na comunidade.
A capacidade e medida pela identificacao de habilidades funcionais para

as quais a crianca demonstrou domnio e competencia. O desempenho
funcional e medido pelo nvel de ajuda que a crianca precisou para realizar
atividades funcionais principais como comer ou locomover.
Apesar do PEDI apresentar tres areas de desempenho, cada area pode
ser avaliada de forma independente, de acordo com o interesse funcional
(Silva & Daltrario, 2008). A avaliacao foi projetada para servir como uma
medida descritiva do desempenho funcional atual da crianca e tambem
como um metodo para localizar mudancas com o passar do tempo (Mancini,
2005).
A Tabela 2 ilustra a parte I (Habilidades funcionais) da escala, relaci-
onada a area de mobilidade. A pontuacao da parte I e zero se a crianca e
incapaz de realizar a atividade e um se ela e capaz de realizar.
Tabela 2. Parte I (Habilidades funcionais), item A da area Mobilidade.

Adaptado de Mancini (2005).
Area de (Marque o correspondente para cada item;
mobilidade escores dos itens: 0-incapaz; 1=capaz)
A: Transferencias no Banheiro 0 1
-Fica sentado se estiver apoiado em equipamento ou no adulto
-Fica sentado sem apoio na privada ou no troninho
-Senta e levanta de privada baixa ou troninho
-Senta e levanta de privada propria para adulto
-Senta e levanta da privada sem usar seus proprios bracos
A pontuacao da Parte II, relacionada a Assistencia do cuidador (ajuda)

e graduada em: independente (pontuacao cinco), supervisao (quatro), m-
nima (tres), moderada (dois) e maxima (um). A Tabela 3 ilustra o formu-
lario da PEDI para a Parte II.
A pontuacao da Parte III (Modificacao do Ambiente) e feita de forma
categorica e tambem pode ser observada na Tabela 3: nenhuma modificacao
recebe N, modificacoes relacionadas a crianca recebem C (exemplo: fralda),
modificacoes relacionadas a reabilitacao recebem R (exemplo: ortese) e
modificacoes extensivas recebem E (exemplo: tecnologia assitiva).
Pode-se observar na Tabela 3, que a pontuacao das Partes II e III e
feita para os itens anteriormente avaliados na Parte I, porem de forma
agrupada.
Apos pontuar todos os itens e possvel estabelecer o escore bruto da
crianca para cada area, e, baseado na sua idade cronologica, comparar com
o escore normativo (erro-padrao).
Os escores normativos foram estimados e estao presentes no manual
de utilizacao da PEDI. Caso a crianca tenha idade superior a 7 anos e 6
meses pode-se utilizar apenas o escore contnuo, com objetivo de comparar
32 Mlo
Tabela 3. Partes II e III (Assistencia do Cuidador e Modificacoes do

Ambiente), itens relacionados a area de Auto-Cuidado (Adaptado de
Mancini (2005)).
Assistencia Modificacoes
Partes II e III: Assistencia do Cui- do Cuidador
dador e Modificacoes do Ambiente
independente
reabilitacao
supervisao
moderada
extensiva
nenhuma
maxima
mnima
crianca
total
Circule o escore apropriado para avaliar cada
item
Area de Auto-Cuidado 5 4 3 2 1 0 N C R E
A. Alimentacao: Come e bebe nas refeicoes re- 5 4 3 2 1 0 N C R E
gulares; nao inclui cortar carne, abrir recipientes
ou servir comida das travessas
B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova ou 5 4 3 2 1 0 N C R E
penteia o cabelo e limpa o nariz
C. Banho: lava e seca rosto e maos, toma ba- 5 4 3 2 1 0 N C R E
nho; nao inclui: entrar e sair do chuveiro ou ba-
nheira, preparar a agua e lavas costas e cabelos
D. Vestir parte superior do corpo: rou- 5 4 3 2 1 0 N C R E
pas de uso diario, inclui ajudar a colocar e retirar
splint ou protese; nao inclui: tirar roupas do ar-
mario ou gavetas, lidar com fechos nas costas
E. Vestir parte inferior do corpo: roupas 5 4 3 2 1 0 N C R E
de uso diario, incluindo colocar e tirar ortese ou
protese; nao inclui tirar as roupas do armario ou
gavetas
a crianca com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cada
area ela ja deveria realizar. Isto e possvel atraves de mapas de atividades
(tambem disponibilizados no manual), tracando-se uma linha vertical na
pontuacao obtida pela crianca. Os itens a esquerda da linha significam os
que ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronologica. As
Tabelas 4 e 5 ilustram estes escores.
Desde sua publicacao em 1992, muitas mudancas foram incorporadas
a pratica de aplicacao, inclusive itens de avaliacoes que considerem novas
tecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI e utilizada em pesquisas com o
objetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolucao do tratamento.
Silva & Daltrario (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenho
da marcha no treinamento funcional em esteira de uma crianca com PC e
verificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Mancini
et al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influencia entre risco bio-
logico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararam
criancas com hemiparesia e diparesia em relacao ao desempenho funcional,
evidenciando dificuldades maiores das criancas com diparesia nos itens re-
lacionados a locomocao, mas sem diferencas nas atividades relacionadas ao
Tabela 4. Quadro de pontuacao para todas as areas avaliadas. Adaptado

de Mancini (2005).
Area Escore Escore Erro Escore Erro Escore
Bruto Normativo padrao Contnuo padrao Fit*
Auto- Habilidades
cuidado funcionais
Funcao Habilidades
social funcionais
Auto- Assistencia
cuidado do cuidador
Mobilidade Assistencia
do cuidador
Funcao Assistencia
social do cuidador
* Obtido pelo calculo realizado por um software especfico
Tabela 5. Escores Normativo e Contnuo para a area de Auto-cuidado.

Adaptado de Mancini (2005).
Escore Escore
Normativo Contnuo
Auto- Habilidades
Cuidado Funcionais
auto-cuidado. Sorsdahl et al. (2010) utilizaram a PEDI como instrumento

para verificar os efeitos da intervencao fisioterapeutica sobre as habilidades
motoras de criancas com PC. Bailes et al. (2010) usaram a PEDI para ve-
rificar efeitos de intervencao e da frequencia da mesma em 2 criancas com
diplegia espastica.
O foco da terapia ocupacional esta voltado para o desempenho e a inde-
pendencia das criancas nas tarefas de vida diaria, em contextos relevantes.
Guerzoni et al. (2008) revisaram varios estudos que incluam a utilizacao da
PEDI e concluram que o contexto no qual a crianca com PC esta inserida
parece ser um fator importante no seu desempenho funcional. Porem, em-
bora a area da funcao social do PEDI compreenda a avaliacao de aspectos
de comunicacao, Mayrand et al. (2009) verificaram que em relacao as alte-
racoes motoras evidenciadas em criancas com deficiencias de linguagem, a
PEDI nao e suficientemente acurada para identificar estas alteracoes.
4.3 Gross motor function measure GMFM

A escala GMFM, traduzida como escala de Medida da Funcao Motora
Grossa, foi desenvolvida para permitir uma avaliacao quantitativa de as-
pectos motores estaticos e dinamicos (Drouin et al., 2006).
De acordo com Mascarenhas (2008) a GMFM e uma escala de confianca
e sensibilidade para descobrir mudancas clnicas importantes na funcao
34 Mlo
motora de criancas com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas versoes,
com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motoras
desde rolar e sentar, ate andar e correr. A escala original (GMFM-88) e
composta por 88 itens, avaliados atraves da observacao, e que se agrupam
em cinco dimensoes: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando e
ajoelhando (14 itens), estando de pe (13 itens), e caminhando, correndo e
saltando (24 itens).
Os itens sao agrupados no formulario de classificacao pela sequencia de
desenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuacoes sao feitas por porcen-
tagens para cada uma das cinco dimensoes do GMFM. Quanto mais altas
forem, melhor sera a capacidade funcional da crianca.
Drouin et al. (2006) relatam alto ndice de coeficiente intraclasse na
utilizacao da GMFM, ou seja, alto ndice de confianca quando comparada
a analise por vdeo.
Na GMFM-88 havia limitacoes como o escore percentual limitado para
demonstrar criancas com perfis clnicos diferentes. A analise total nao
permitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempo
prolongado para avaliacao e o uso da escala ordinal nao permitia que a
distancia entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudancas
(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido um
novo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para criancas
com PC, o GMFM-66.
Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 criancas com PC
para verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores ob-
tiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 e
concluram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psi-
cometricas.
A GMFM-66 permite o calculo do escore total mesmo quando todos os
itens nao foram administrados e analisa as mesmas dimensoes do GMFM-
88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10
itens), de pe (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).
Os itens sao marcados em quatro pontos ordinais: 0 (nao pode iniciar),
1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a
99%), 3 (completa independentemente).
Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimen-
sao atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada item
e observado e pontuado e, entao, os valores sao somados para se obter o
valor total da dimensao avaliada. Cabe ressaltar que a pontuacao men-
cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. E
indispensavel seguir as instrucoes de pontuacao especficas de cada item.
Alem do menor tempo de administracao, da menor dificuldade, da
maior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 per-
mite uma estimativa dos escores da crianca utilizando uma amostra de
pelo menos 13 itens. No entanto, quanto maior a quantidade de itens

avaliados, mais acurado sera o escore analisado.
Os escores do GMFM-66 requerem um software denominado Gross Mo-
tor Ability Estimator (GMAE). Este software fornece escore total, desvio-
padrao, intervalo de confianca e mapas de interpretacao das habilidades
motoras grosseiras (Russell et al., 2002).
Drouin et al. (2006) analisaram a correlacao de aspectos espaco-
temporais da marcha com a GMFM e tambem encontraram ndices de
excelentes a moderados com a utilizacao da escala.
Tabela 6. Itens que compoem a dimensao deitar e rolar da GMFM-66.

Item A. Deitar e Rolar Escore
1. SUP: cabeca na linha media: vira a cabeca 0 1 2 3
com as extremidades simetricas
2. SUP: traz as maos para a linha media, dedos 0 1 2 3
se tocam
3. SUP: levanta a cabeca a 45o 0 1 2 3
4. SUP: flete quadril e joelho D em toda a am- 0 1 2 3
plitude
5. SUP: flete quadril e joelho E em toda a ampli- 0 1 2 3
tude
6. SUP: estende o braco D, mao cruza a linha 0 1 2 3
media em direcao do brinquedo
7. SUP: estende o braco E, mao cruza a linha 0 1 2 3
media em direcao do brinquedo
8. SUP: rola para prono sobre o lado D 0 1 2 3
9. SUP: rola para prono sobre o lado E 0 1 2 3
10. PR: levanta a cabeca verticalmente 0 1 2 3
11. PR: sobre antebracos: levanta a cabeca ver- 0 1 2 3
tical, extensao de cotovelos, peito elevado
12. PR: sobre antebracos: peso no antebraco D, 0 1 2 3
extensao total, outro braco para frente
13. PR: sobre antebracos: peso no antebraco E, 0 1 2 3
extensao total, outro braco para frente
14. PR: rola para supino sobre lado D 0 1 2 3
15. PR: rola para supino sobre lado E 0 1 2 3
16. PR: gira (pivots) para D 90o usando as ex- 0 1 2 3
tremidades
17. PR: gira (pivots) para E 90o usando as extre- 0 1 2 3
midades
Dimensao A TOTAL
SUP = supino; PR = prono; D = direita; E = esquerda
36 Mlo
4.4 Gross motor function classification system (GMFCS)

A GMFCS, traduzida como Sistema de Classificacao da Funcao Motora
Grossa, foi desenvolvida para classificar criancas com PC em nveis. A
escala pode ser aplicada em criancas com idade entre 1 e 12 anos e as
classifica de acordo com suas capacidades e limitacoes.
A escala apresenta cinco nveis ordinais. O que caracteriza a diferenca
entre os nveis e o conhecimento das incapacidades da crianca e do nvel
de assistencia que ela necessita. A classificacao e feita baseada na funcao
motora grossa em atividades diarias com enfase na mobilidade e no ficar
sentado (Beckung et al., 2007; Palisano et al., 2009). Atualmente existe
uma versao ampliada que enquadra indivduos de ate 18 anos.
A escala e ordinal, porem sem a intencao de que as distancias entre os
nveis sejam consideradas iguais, ou de que as criancas com PC sejam dis-
tribudas igualmente entre os cinco nveis. O objetivo e classificar a funcao
motora grossa atual da crianca, e nao julgar a qualidade do movimento ou
o potencial de melhora (Palisano et al., 1997). Existe caracterizacao para
nveis nas faixas etarias inferior a 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, de
6 a 12 anos e de 12 a 18 anos.
Como exemplo, os nveis dividem-se em:
Nvel 1: caminha sem restricoes, limitacoes nas atividades motoras
mais avancadas;
Nvel 2: caminha sem restricoes, limitacoes ao ar livre e na comuni-
dade;
Nvel 3: caminha com recurso auxiliar, limitacoes ao ar livre e na
comunidade;
Nvel 4: mobilidade com limitacoes, criancas sao transportadas ou
usam recursos assistivos para mobilidade ao ar livre e na comunidade;
Nvel 5: mobilidade severamente limitada, sempre utiliza tecnologia
assistiva.
Palisano et al. (2009) relatam que a GMFCS tem validade de cons-
tructo, validade discriminativa e confianca. Estes autores ainda estudaram
a relacao do nvel funcional de criancas com PC com a participacao em
atividades na comunidade e verificaram que existe uma relacao direta. As-
sim, as criancas que tem maior participacao sao as que apresentam melhor
nvel funcional pela escala.
Shevell et al. (2009) realizaram um estudo coorte com 243 criancas
onde foi identificado que 35% apresentaram quadriplegia espastica, 31%
hemiplegia espastica, 21% diplegia espastica, 7% PC discinetica, 4% ata-
xica e 2% classificados como outro. Destas criancas, funcionalmente, 66%
podem deambular sozinhas ou com algum tipo de recurso auxiliar.
Damiano et al. (2006) compararam o desempenho funcional de crian-

cas com hemiplegia e diplegia, discutindo que a GMFCS enfatiza mais as
habilidades dos membros inferiores.
Blair & Watson (2006) utilizaram a GMFCS para discutir a definicao
e a classificacao da PC. Os profissionais da reabilitacao e os pesquisadores
utilizam amplamente o GMFCS para classificar funcionalmente seus paci-
entes e sujeitos de pesquisa, a fim de facilitar a comunicacao e a descricao
(Ju et al., 2010; Burton et al., 2009; Chagas et al., 2008; Marinho et al.,
2008; Eek & Beckung, 2008).
5. Concluso
Este captulo fornece aos profissionais de reabilitacao um contato com as es-
calas de avaliacao em fisioterapia neuropediatrica. Incentiva-se o interesse
na utilizacao de ferramentas clnicas que propiciem melhor manejo dos pa-
cientes e evidencias cientficas para busca e aperfeicoamento das metas de
reabilitacao.
A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento ate os 18 me-
ses de idade. Porem, sua utilizacao com populacoes em condicoes especiais
ainda precisa de maiores estudos e evidencias. O PEDI caracteriza o desem-
penho funcional de criancas com idade cronologica entre 6 meses e 7 anos e
6 meses e pode ser utilizado tambem em casos em que, apesar da idade cro-
nologica ser superior ao limite indicado, o indivduo apresente desempenho
funcional condizente com esta faixa etaria. A GMFM e a GMFCS per-
mitem quantificar em nveis funcionais as habilidades das criancas, porem
sem considerar a qualidade de movimento.
Assim, e importante ressaltar que as escalas sao ferramentas que auxi-
liam o profissional a caracterizar as capacidades de cada crianca, mas que
nao dispensam o julgamento e o conhecimento clnico do profissional de
reabilitacao.
Para a utilizacao de cada escala e necessario conhecimento previo, aqui-
sicao de manuais e realizacao de treinamentos. Alem disto, a utilizacao das
escalas por si so nao garante uma descricao completa de todo o repertorio
motor da crianca.
Referncias
Almeida, K.M.; Dutra, M.V.P.; de Mello, R.R.; Reis, A.B.R. & Mar-
tins, P.S., Validade concorrente e confiabilidade da Alberta Infant
Motor Scale em lactentes nascidos prematuros. Jornal de Pediatria,
84(5):442448, 2008.
Bailes, A.F.; Greve, K. & Schmitt, L.C., Changes in two children with
cerebral palsy after intensive suit therapy: a case report. Pediatric
Physical Therapy, 22(1):7685, 2010.
38 Mlo
Beckung, E.; Garisson, G.; Carlsdotter, S. & Uvebrant, P., The natural
history of gross motor development in children with cerebral palsy
aged 1 to 15 years. Developmental Medicine and Child Neurology,
49(10):751756, 2007.
Blair, E. & Watson, L., Epidemiology of cerebral palsy. Seminars in Fetal
and Neonatal Medicine, 11(2):117125, 2006.
Burton, H.; Dixit, S. & e J. R. Wingert, P.L., Functional connectivity for
somatosensory and motor cortex in spastic diplegia. Somatosensory
and Motor Ressearch, 26(4):90104, 2009.
Chagas, P.S.C.; Defilipo, E.C.; Lemos, R.A.; Mancini, M.C.; Fronio, J.S.
& Carvalho, R.M., Classificacao da funcao motora e do desempenho
funcional de criancas com paralisia cerebral. Revista Brasileira de
Fisioterapia, 12(5):409416, 2008.
Cole, M. & Cole, S.R., O Desenvolvimento da Crianca e do Adolescente.
4a edicao. Sao Paulo, SP: Artmed, 2004.
Connolly, K., Desenvolvimento motor: passado and presente e futuro. Re-
vista Paulista de Educacao Fsica, 14(3):615, 2000.
Cury, V.C.R.; Mancini, M.C.; Melo, A.P.; Fonseca, S.T.; Sampaio, R.F.
& Tirado, M.G.A., Efeitos do uso de ortese na mobilidade funcional
de criancas com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia,
10(1):6774, 2006.
Damiano, D.; Abel, M.; Romnes, M.; Oefingger, D.; Tylkowksi, C.; Gorton,
G.; Bagley, A.; Nicholson, D.; Barnes, D.; Calmes, J.; Kryscio, R. &
Rogers, S., Comparing functional profiles of children with hemiplegic
and diplegic cerebral palsy in GMFCS levels I and II: are separate
classifications needed? Developmental Medicine and Child Neurolog,
48(10):797803, 2006.
Drouin, L.M.; Malouin, F.; Richards, C.L. & Marcoux, S., Correlation
between the gross motor function measures scores and gait spatiotem-
poral measures in children with neurological impairment. Developmen-
tal Medicine and Child Neurology, 38(11):10071019, 2006.
Eek, M.N. & Beckung, E., Walking ability is related to muscle strength in
children with cerebral palsy. Gait and Posture, 28(3):366371, 2008.
Empelen, R.V.; Jennekens-Schinkel, A.; Gorter, J.W.; Volman, M.J.M.; Ni-
euwenhuizen, O.V. & Helders, P.J.M., Epilepsy surgery does not harm
motor performance of children and adolescents. Brain, 128(7):1536
1545, 2005.
Guerzoni, V.P.D.; Barbosa, A.P.; Borges, A.C.C.; Gontijo, A.P.B.; Etero-
vick, F. & Mancini, M.C., Analise das intervencoes de terapia ocupa-
cional no desempenho das atividades de vida diaria em criancas com
paralisia cerebral: uma revisao sistematica da literatura. Revista Bra-
sileira de Saude Materno Infantil, 8(1):1725, 2008.
Haley, S.M.; Coster, W.I.; Kao, Y.C.; Dumas, H.D.; Fragala-Pinkham,

M.A.; Ludlow, L.H. & Moed, R., Lessons from use of the pediatric
evaluation of disability inventory: where do we go from here? Pediatric
Harris, S.R.; Backman, C. & Mayson, T.A.L., Comparative predictive va-
lidity of the Harris Infant Neuromotor Test and the Alberta Infant
Motor Scale. Developmental Medicine and Child Neurology, 52(5):462
467, 2009.
Ju, Y.H.; You, J.Y. & Cherng, R.J., Effect of task constraint on reaching
performance in children with spastic diplegic cerebral palsy. Research
in Developmental Disabilities, 31(5):10761082, 2010.
Manacero, S. & Nunes, M.L., Evaluation of motor performance of preterm
newborns during the first months of life using the Alberta Infant Motor
Scale (AIMS). Jornal de Pediatria, 84(1):5359, 2008.
Mancini, M.C., Inventario de Avaliacao Pediatrica de Incapacidade
(PEDI): Manual da Versao Brasileira Adaptada. 1a edicao. Belo Ho-
rizonte, MG: Editora da UFMG, 2005.
Mancini, M.C.; Megalo, L.; Brandao, M.B.; Melo, A.P. & Sampaio, R.F.,
Efeito moderador do risco social na relacao entre risco biologico e de-
sempenho funcional infantil. Revista Brasileira de Saude Materno In-
fantil, 4(1):2534, 2004.
Mancini, M.C.; Teixeira, S.; de Araujo, L.G.; Paixao, M.L.; Magalhaes,
L.C.; Coelho, Z.A.C.; Gontijo, A.P.B.; Furtado, S.R.C.; Sampaio, R.F.
& da Fonseca, S.T., Estudo do desenvolvimento da funcao motora aos
8 e 12 meses de idade em criancas pre-termo e a termo. Arquivos de
Neuro-Psiquiatria, 60(4):974980, 2002.
Marinho, A.P.S.; de Souza, M.A.B. & Pimentel, A.M., Desempenho fun-
cional de criancas com paralisia cerebral dipareticas e hemipareticas.
Revista de Ciencias Medicas e Biologicas, 7(1):5766, 2008.
Mascarenhas, T., Analise das Escalas Desenvolvidas para Avaliar a Funcao
Motora de Pacientes com Paralisia Cerebral. Dissertacao de mestrado,
Curso de Pos-Graduacao em Ciencias da Saude, Faculdade de Ciencias
Medicas da Santa Casa de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, 2008.
Mayrand, L.; Mazer, B.; Mernard, S. & Chilingaryan, M., Screening for
motor deficits using the Pediatric Evaluation of Disability Inventory
(PEDI) in children with language. Developmental Neurorehabilitation,
12(3):139145, 2009.
Palisano, R.; Rosenbaum, P.; Walter, S.; Russell, D.; Wood, E. & Galuppi,
B., Development and validation of a gross motor function classification
system for children with cerebral palsy. Developmental Medicine and
Child Neurology, 39(4):214223, 1997.
40 Mlo
Palisano, R.J.; Kang, L.J.; Chiarello, L.A.; Orlin, M.; Oeffinger, D. &
Maggs, J., Social and community participation of children and youth
with cerebral palsy is associated with age and gross motor function
classification. Physical Therapy, 89(12):13041314, 2009.
Pereira, K., Perfil do Desenvolvimento Motor dos Lactentes com Sndrome
de Down dos 3 aos 12 Meses de Idade. Tese de doutorado, Curso de
Pos-Graduacao em Fisioterapia, Universidade Federal de Sao Carlos,
Sao Carlos, SP, 2008.
Piper, M. & Darrah, J., Motor Assessment of the Developing Infant. 1a
edicao. Philadelphia, USA: W. B. Saunders Company, 1994.
Russell, D.J.; Avery, L.M.; Rosenbaum, P.L.; Raina, P.S.; Walter, S.D. &
Palisano, R.J., Improved scaling of the gross motor function measure
for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity.
Russell, D.J.; Rosenbaum, P.L.; Avery, L. & Lane, M., Gross Motor Func-
tion Measure (GMFM-66 & GMFM-88): Users Manual. 1a edicao.
London, UK: MacKeith Press, 2002.
Saccani, R., Validacao da Alberta Infant Motor Scale para Aplicacao no
Brasil: Analise do Desenvolvimento Motor e Fatores de Risco para
Atraso em Criancas de 0 a 18 Meses. Dissertacao de mestrado, Escola
Superior de Educacao Fsica, Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, 2009.
Santos, R.S.; Araujo, A.P.Q.C. & Porto, M.A.S., Early diagnosis of ab-
normal development of preterm newborns: assessment instruments.
Jornal de Pediatria, 84(4):288299, 2008.
Santos, S.; Dantas, L. & Oliveira, J.A., Desenvolvimento motor de crian-
cas, de idosos e de pessoas com transtornos da coordenacao. Revista
Paulista de Educacao Fsica, 18(Especial):3344, 2004.
Shevell, M.; Dagenais, L. & Hall, N., The relationship of cerebral palsy
Developmental Medicine and Child Neurology, 51(11):872877, 2009.
Silva, M.S. & Daltrario, S.M.B., Paralisia cerebral: desempenho funcional
apos treinamento da marcha em esteira. Fisioterapia em Movimento,
21(3):109115, 2008.
Silva, P.L.; Santos, D.C.C. & Goncalves, V.M.G., Influencia de praticas
maternas no desenvolvimento motor de lactentes do 6o ao 12o meses
de vida. Revista Brasileira de Fisioterapia, 10(2):225231, 2006.
Sorsdahl, A.B.; Moe-Nilssen, R.; Kaale, H.K.; Rieber, J. & Strand, L.I.,
Change in basic motor abilities, quality of movement and everyday
following intensive, goal directed, activity-focused physiotherapy in
a group setting for children with cerebral palsy. BMC Pediatrics,
10(26):111, 2010.
Stanley, F.; Blair, E. & Alberman, E., Cerebral Palsies: Epidemology and
Causal Pathways. 1a edicao. London, UK: MacKeith Press, 2000.
Valentini, N.C. & Saccani, R., Escala motora infantil: validacao para uma
populacao gaucha. Revista Paulista de Pediatria, 29(2):231238, 2011.
Vieira, M.E.B.; Ribeiro, F.V. & Formiga, C.K.M.R., Principais instrumen-
tos de avaliacao do desenvolvimento da crianca de zero a dois anos de
idade. Revista Movimenta, 21(1):2331, 2009.
Notas Biogrficas
Taina Ribas Melo e Fisioterapeuta (UNIOESTE, 2004), Especialista em

Neuropediatria (UFSCar, 2005) e Mestre em Comportamento Motor (UFPR,
2011. Atualmente e fisioterapeuta concursada pela Prefeitura Municipal de
Paranagua, PR e docente do Curso de Pos-graduacao em Neurologia com Enfase
em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino IBRATE.
42 Mlo
Anexo 1: Percentis da Escala AIMS

Captulo 3
Abordagem Fisioteraputica pelo Conceito

Neuroevolutivo Bobath
Luciana Vieira Castilho-Weinert, Cludia Diehl Forti-Bellani
Resumo: Este captulo tem como objetivo principal descrever uma

das mais difundidas formas de intervencao em fisioterapia em neuro-
pediatria, o Conceito Neuroevolutivo Bobath. Inicialmente define-se
o Conceito, descreve-se sua historia, sua evolucao e sua importan-
cia. Na sequencia revisa-se as tecnicas para inibicao e facilitacao
que fazem parte da abordagem Bobath. Com base nestes recur-
sos apresenta-se exemplos de intervencao em casos hipoteticos. Sao
discutidos os resultados de alguns estudos que utilizaram o referido
Conceito como tratamento fisioterapeutico. Conclui-se o captulo
com direcionamentos e incentivos para que se realizem mais estudos
sobre o Conceito, fornecendo respaldo cientfico para sua utilizacao
pela comunidade academica.
Palavras-chave: Fisioterapia, Intervencao, Conceito Neuroevolu-

tivo Bobath.
Abstract: This chapter aims to describe one of the most widespread

forms of neuropediatrics physiotherapy, the Bobath Neurodevelop-
ment Treatment. We define de Concept, its history, evolution and
importance. So we review the Bobath approach techniques and pre-
sent some examples of intervention in hypothetical cases. Finally
we discuss the results of some studies that used the Neurodevelop-
ment Treatment in physiotherapy and conclude encouraging the re-
alization of more studies about Bobath Treatment, to give scientific
support for its use by academic community.
Keywords: Physiotherapy, Intervention, Neurodevelopment Treat-

ment.
Autor para contato: luciana.weinert@ufpr.br

44 Castilho-Weinert & Forti-Bellani
1. Introduo
O Conceito Neuroevolutivo Bobath e uma abordagem para a solucao de
problemas, para a avaliacao e para o tratamento de indivduos com distur-
bios da funcao, do movimento e do controle postural, devido a lesoes do
sistema nervoso central (Raine, 2006; IBITA, 2008).
Ha inumeras abordagens para o tratamento de pacientes com deficits
neurologicos, porem o Bobath e uma das mais comumente utilizadas (Da-
vidson & Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). As tec-
nicas utilizadas pelo Conceito fornecem ao fisioterapeuta o embasamento
teorico e o protocolo de intervencao clnica necessarios a intervencao em
fisioterapia neuropediatrica (Raine et al., 2009).
O Conceito teve sua origem atraves do casal Bobath, Berta Bobath (fi-
sioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Berta
Bobath recebeu como paciente um famoso pintor, hemiplegico adulto, com
uma espasticidade importante. Durante seu tratamento ela observou que a
espasticidade poderia ser modificada por meio de posturas e movimentos,
e assim comecou a elaborar o que hoje se conhece como Conceito (Schlei-
chkorn, 1992). Nos anos 50 o casal fundou o Centro Bobath em Londres,
na Inglaterra. Por meio deste Centro e de seus profissionais (seguidores do
Conceito) esta abordagem continua em constante evolucao, mesmo apos a
morte dos Bobath.
Esta forma de intervencao passou a chamar-se Conceito e deixou de
ser um Metodo porque e uma abordagem que esta em constante evolucao.
Denomina-se Neuroevolutivo porque obedece a sequencia do desenvolvi-
mento motor normal (ou desenvolvimento tpico, conforme nomenclatura
atual). Esta sequencia e respeitada tanto no planejamento de objetivos
e aquisicoes do paciente em longo prazo, quanto durante o proprio aten-
dimento que evolui a partir de posturas mais simples ate posturas que
demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus
desenvolvedores.
Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avancou com mo-
dificacoes relacionadas a nomenclatura das tecnicas e tambem a forma de
intervencao junto aos pacientes. Isto reitera a constante evolucao da abor-
dagem.
Inicialmente o Conceito utilizava posturas estaticas para a inibicao de
alteracoes do tonus e de padroes anormais de movimento. Como somente a
inibicao do padrao reflexo nao era suficiente para facilitar os movimentos,
o casal Bobath estudou aprofundadamente a sequencia do desenvolvimento
motor tpico, e a intervencao passou a inibir os padroes reflexos e posici-
onar a crianca em posturas neuroevolutivas. Porem, mesmo com o tonus
organizado e o treinamento das posturas neuroevolutivas, a realizacao das
transferencias de uma postura a outra ainda nao era possvel. Neste mo-
mento o casal identificou que a base para o movimento frente a gravidade
Abordagem fisioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 45
esta nas reacoes posturais automaticas e, a partir deste ponto o tratamento

tornou-se mais dinamico. Assim o Conceito englobou os Padroes de Movi-
mento Influenciando o Tonus ou somente Padroes Influenciando o Tonus
(PIT).
Os PIT inibem os padroes anormais e facilitam a ocorrencia da movi-
mentacao ativa o mais proximo possvel do normal simultaneamente. Eles
substituem os chamados Padroes de Inibicao Reflexa (PIR), utilizados ini-
cialmente no conceito. Segundo Mayston (1995) nos anos recentes ocorreu
algumas mudancas na base teorica e na aplicacao pratica do Conceito. A
terminologia das tecnicas de facilitacao chamadas de PIR foi modificada
para PIT, refletindo uma mudanca na compreensao do controle motor e do
tonus postural.
Por ultimo, adicionou-se ao Conceito a importancia do treino das re-
acoes de balance (reacoes de equilbrio, protecao e retificacao) e das ati-
vidades funcionais, com o objetivo de promover o aprendizado da funcao
motora.
Desde o comeco da abordagem Bobath, o tonus postural era atribudo
a atividade tonica reflexa. A definicao classica de espasticidade e proporci-
onal a esta visao ao considerar que esta e uma desordem caracterizada pela
velocidade de aumento dos reflexos tonicos de estiramento (tonus muscu-
lar), com retracoes tendneas exageradas, e, componente da sndrome do
neuronio motor superior. Assim, classicamente, quando se pensava em
avaliar tonus considerava-se apenas movimentos passivos, mas atualmente,
pelo Conceito Bobath, a analise do tonus remete a sua qualidade associada
aos movimentos ativos (Centro Bobath, 1997).
Com sua difusao e evolucao, alem dos benefcios proporcionados aos
pacientes neuropediatricos, uma das principais contribuicoes do Conceito
Neuroevolutivo Bobath foi a comprovacao de que o sistema nervoso e capaz
de aprender a responder a estmulos inibitorios dos padroes de movimento
que interferem com a movimentacao normal (Gusman & Torre, 2010). Esta
comprovacao ocorreu em tempos em que ainda nao se conhecia com pro-
priedade os mecanismos plasticos do sistema nervoso, porem era notoria a
capacidade do fisioterapeuta em influencia-lo atraves do Bobath.
Como criterios de indicacao, o Conceito pode ser utilizado em indiv-
duos de todas as idades e deficits funcionais (Raine, 2006; IBITA, 2008),
nas situacoes em que ha interferencia no desenvolvimento normal do sis-
tema nervoso que cursem com atrasos no desenvolvimento tpico, ou na
presenca de alteracoes do movimento, da postura e do tonus.
Este captulo e motivado pela necessidade de se difundir o conheci-
mento relativo a uma abordagem tao importante para o fisioterapeuta que
atua em neurologia infantil, pois se sabe que o acesso a literatura traduzida
sobre o assunto e difcil, devido a sua quase inexistencia. O conhecimento
sobre o Conceito Bobath e indispensavel, devido ao seu importante papel
na promocao da funcionalidade e autonomia dos pacientes, considerando-

os individualmente. O Conceito visa preparar o paciente para executar
atividades funcionais, tentando torna-lo o mais independente possvel, de
acordo com suas potencialidades. E uma forma de tratamento global, mas
que se adequa as necessidades individuais. Nele o paciente recebe experi-
encia sensorio-motora normal de movimentos basicos, que pela repeticao e
integracao em suas atividades de vida diaria geram o aprendizado motor e
posteriormente o automatismo.
Este captulo tem como objetivo principal descrever as tecnicas de tra-
tamento utilizadas pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e sugerir alguns
exemplos de sua aplicacao em casos hipoteticos. Como objetivo especfico
tambem pretende contribuir para o compartilhamento deste conhecimento
tao escasso e discutir alguns estudos que utilizaram tal abordagem de in-
tervencao em pacientes neurologicos.
O objetivo da intervencao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e realizar
manuseios que utilizem tecnicas de inibicao, facilitacao e estimulacao de
padroes de movimento normais, para possibilitar a aquisicao da funciona-
lidade dos pacientes (Gusman & Torre, 2010). Para isto, inibe padroes
de tonus postural anormal e facilita o surgimento de padroes motores nor-
mais, o que viabiliza a ocorrencia de movimentos ativos e mais proximos
do normal.
Para Gusman & Torre (2010) as tecnicas de tratamento dividem-se
em tecnicas de facilitacao, inibicao e estimulacao. Ressalta-se que as duas
primeiras sao executadas por meio de pontos-chave de controle. Porem, as
mesmas autoras salientam que, mais importante que conhecer as tecnicas,
e saber utiliza-las no momento apropriado e modifica-las de acordo com as
caractersticas de cada paciente.
Na decada de 1990, Berta Bobath percebeu a importancia do trata-
mento nao se limitar a um conjunto estruturado de exerccios. Assim, na
intervencao deve haver uma variedade de tecnicas adaptadas para atender
a evolucao das necessidades individuais. Cada terapeuta deve atuar de
forma diferenciada e de acordo com suas experiencias e personalidade. Po-
rem, todo o tratamento deve ser embasado na teoria e pratica do Conceito.
Segundo o Bobath, a referencia para que se saiba se a intervencao e
eficiente, e a ocorrencia de movimentos funcionais, com adequado alinha-
mento biomecanico, coordenacao motora e controle motor.
Antes de se realizar qualquer facilitacao e necessario organizar o tonus
do paciente, seja por meio de uma inibicao ou de uma estimulacao, de
acordo com o seu tonus, conforme se apresenta na Figura 1.
Figura 1. Utilizacao das tecnicas de acordo com o tonus do paciente.
2.1 Pontos-chave de controle

As tecnicas de inibicao e facilitacao sao guiadas pelo fisioterapeuta atraves
de pontos-chave de controle, pelos quais o manuseio influencia seguimen-
tos a distancia, seguindo o preceito de que o movimento modula o tonus.
Conforme ocorre a aprendizagem motora e melhora-se o controle motor do
paciente, deve-se diminuir gradualmente o suporte fornecido pelo fisiotera-
peuta. Esta diminuicao ocorre com o uso de pontos-chave em regioes mais
distais, o que contribui para a aquisicao da sua independencia.
Os pontos-chave de controle sao, na maioria das vezes, as articulacoes
do paciente. Como estes sao pontos moveis em nosso esqueleto, permitem
a conducao do movimento com maior facilidade e menor desgaste tanto
para o fisioterapeuta quanto para o paciente. Costuma-se evitar estmulos
nos ventres musculares, pois estes podem causar maior alteracao do tonus
devido ao estmulo aos receptores sensoriais de estiramento. Alem disto, o
fisioterapeuta deve tocar o mnimo possvel o paciente e utilizar a palma
de suas maos para conduzir o ponto-chave. Evita-se o toque dos dedos,
pois estes podem se tornar estmulos excessivos aos receptores sensoriais.
Como o ponto-chave e um local para conducao do movimento, tambem e
inadequado pegar com forca, ou agarrar a articulacao do paciente, deve-se
permitir liberdade de movimentacao.
Quando esta muito difcil facilitar um movimento por determinado
ponto-chave, deve-se procurar outro ponto mais proximal, e o inverso tam-
bem e verdadeiro. Quanto menor o controle motor e a independencia do pa-
ciente, mais proximal deve ser o ponto-chave, pois este permite maior con-
ducao pelo fisioterapeuta e menor autonomia do paciente. Porem quanto
mais avancado o controle motor do paciente e maior a sua autonomia, deve-
se utilizar pontos-chave mais distais, ate que progressivamente se retire o
suporte ao paciente.
Considera-se como pontos-chave mais proximais a cabeca (Figura 2), o
esterno (Figura 3), o ombro (Figura 4) e o quadril (Figura 5). Os pontos
mais distais sao o cotovelo (Figura 4), o punho (Figura 6), o joelho e o
tornozelo.
Figura 2. Ponto-chave cabeca.
Figura 3. Ponto-chave esterno.

Os pontos-chave de controle viabilizam a execucao das tecnicas de ini-
bicao e facilitacao (os PIT), bem como das tecnicas de estimulacao tatil e
proprioceptivas (tapping, placing e holding).
2.2 Tcnicas de inibio e facilitao

As tecnicas de inibicao e facilitacao podem ser compreendidas como os
Padroes Influenciando o Tonus (PIT) (Centro Bobath, 1997; Gusman &
Torre, 2010).
Para Mayston (1995) quando se aplica os PIT pelos pontos-chave de
controle produz-se mudancas no tonus que influenciam o controle postural
e a performance das atividades funcionais. Isto ocorre porque se fornece ali-
nhamento biomecanico adequado, mecanismos de realimentacao (feedback )
e antecipacao para o movimento (feed-forward ), e, padroes (normalmente

de extensao, abducao e rotacao externa) que estao entre os dois extremos
de flexao e extensao, formando a base para o movimento e para a postura
normal.
Em sntese, estes padroes sao utilizados para modificar os padroes anor-
mais de posturas e de movimentos e assim inibir o desenvolvimento da
hipertonia nos pacientes. Eles inibem porque ocorrem em posturas que
nao permitem desencadear reflexos patologicos e facilitam porque possibi-
litam o alinhamento biomecanico adequado ao alongamento e a contracao
Figura 4. Pontos-chave ombro e cotovelo.
Figura 5. Ponto-chave quadril.

Figura 6. Ponto-chave punho.
muscular, e tambem porque influenciam os mecanismos de feedback e feed-

forward.
Os PIT ocorrem pelo manuseio do fisioterapeuta guiando atividades
funcionais, ou por meio de um comando verbal, ou pela demonstracao de
uma atividade funcional. Este padrao visa uma inibicao combinada com
uma facilitacao.
Durante a aplicacao de um manuseio de facilitacao o objetivo e real-
mente possibilitar ou facilitar a movimentacao da crianca, por meio dos
pontos-chave de controle.
A inibicao, tambem realizada com manuseios por pontos-chave, e a
habilidade de refrear uma nocao em favor de outra. E possvel incluir
uma resposta normal do indivduo que iniba uma resposta patologica. No
tratamento, busca-se inibir ou refrear uma acao ou situacao em que se
encontram padroes anormais de postura ou movimento. Este processo pode
ser executado por meio da inibicao dos movimentos ou padroes indesejados,
ou da facilitacao de padroes normais que se sobrepoem aos anormais, ou
ainda pela inducao do paciente a inibir em si mesmo as alteracoes na busca
de padroes sensoriomotores mais normalizados (Gusman & Torre, 2010).
Sabe-se que em pacientes com alteracao do tonus, da postura e do
movimento, ha um desequilbrio entre a excitacao e a inibicao sinaptica
durante a a fase de planejamento, de programacao ou de execucao de um
movimento, o que resulta em padroes de movimentos inadequados. Desta
forma, a inibicao do padrao motor inadequado e um fator de controle do
movimento e da postura, importante para a seletividade e a graduacao da
funcao, e para o adequado controle motor (velocidade, amplitude e direcao
dos movimentos).
Entende-se que inibicao e facilitacao do movimento podem ser promo-
vidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente.
Segundo o Centro Bobath (1997) os PIT sao aplicados com o uso das maos
do fisioterapeuta ou pela alteracao na direcao das atividades funcionais.
Por exemplo, alcancando para o lado em um padrao de abducao, extensao
e rotacao externa, ao inves de alcancar para frente aumentando o tonus
flexor e a rotacao interna que favorecem a espasticidade e dificultam os
movimentos livres das maos.
A uniao das maos na linha media ou a cabeca centralizada podem
funcionar como fatores de inibicao. A inibicao e considerada uma parte
importante do tratamento. A melhor inibicao deve ser aquela atraves de
uma atividade que o proprio paciente execute de maneira mais normal
possvel, por si mesmo, e que possibilite iniciar algum movimento funcional
ativamente.
Nas tecnicas de facilitacao do movimento ativo deve-se saber previ-
amente que tipo de resposta motora se espera do paciente, qual seria a
resposta em uma crianca com desenvolvimento tpico, bem como experi-
mentar e vivenciar o movimento antes de solicita-lo. Isto e necessario para
que o fisioterapeuta tenha consciencia exata de todos os movimentos que
compoem a atividade solicitada. Tambem e preciso saber qual o estmulo
adequado, qual o local a ser estimulado, e a que velocidade, para que se
obtenha uma resposta adequada (Centro Bobath, 1997).
Na cabeca, manuseios de extensao facilitam a extensao do restante
do corpo, porem deve-se evita-los se houver presenca de atividade reflexa
tonica simetrica ou labirntica. Neste caso um manuseio de extensao de
cabeca causara a extensao exagerada em todo o corpo. Ja os manuseios de
flexao da cabeca irao inibir a espasticidade ou os espasmos extensores, po-
rem deve-se analisar se esta postura nao aumenta a espasticidade extensora
em membros inferiores pela presenca da atividade reflexa tonica simetrica.
Na cintura escapular e nos membros superiores a rotacao interna inibe
o espasmo extensor e e boa para atetoides, ja a rotacao externa inibe a
flexao e e boa para os espasticos. Pode-se associar a abducao horizontal
para inibir a atividade flexora, e, ainda a supinacao para facilitar a abducao
do polegar.
Na cintura pelvica e nos membros inferiores a flexao da perna ou a dor-
siflexao dos artelhos, facilitam a abducao, a rotacao externa e a dorsifexao.
A rotacao externa tambem auxilia na abducao e na dorsiflexao.
Em prono facilita-se a extensao da coluna e do quadril. No sentado,
em plano inclinado (mais baixo anteriormente) facilita-se a extensao da
coluna. A aducao dos membros superiores facilita o controle de cabeca.
O ajoelhado e o em pe sao facilitados com a rotacao externa e a extensao
de membros superiores em diagonal para tras.
As Figuras 7 a 9, adaptadas de Finnie (2000), apresentam alguns ma-
nuseios de inibicao de padroes patologicos e facilitacao para que ocorram
movimentos ativos.
Figura 7. Inibicao do padrao de rotacao interna e flexao do membro

superior. Adaptado de Finnie (2000).
Figura 8. Facilitacao da extensao do quadril e do tronco em pe. Adaptado

de Finnie (2000).
Figura 9. Inibicao da rotacao interna e da aducao do membro inferior.

Adaptado de Finnie (2000).
2.3 Tcnicas de estimulao ttil e proprioceptiva

As tecnicas de estimulacao aumentam o tonus postural e regulam a acao
conjunta dos musculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Elas sao muito
uteis em criancas com ataxia, atetoses e hipotonia. Estas tecnicas devem
ser utilizadas na espasticidade somente se o tonus postural for baixo e
durante a ausencia da atividade reflexa tonica (reflexo tonico cervical si-
metrico, reflexo tonico cervical assimetrico e reflexo tonico labirntico).
A indicacao das tecnicas de estimulacao e especfica. Elas devem ser
utilizadas em combinacao com os PIT, somente quando e enquanto o to-
nus postural estiver baixo, e evitando reacoes associadas e movimentos
involuntarios. Estas tecnicas sao embasadas em estimulacao tatil e propri-
oceptiva, analogamente a estimulacao proposta por Kabat, com a somacao
de estmulos por repeticao (Centro Bobath, 1997).
A estimulacao pode ter origem no corpo ou no ambiente. O Conceito
Neuroevolutivo Bobath considera como tecnicas de estimulacao a transfe-
rencia de peso, o tapping, o placing e o holding.
2.3.1 Transferncia de peso

A transferencia de peso causa pressao e recrutamento de unidades motoras,
alem de seu papel fundamental em liberar os outros segmentos que nao
estao sustentando peso para que executem movimentos.
Quando nao ha transferencia de peso, nao ha movimento. Portanto,
transferir peso e pre-requisito fundamental para a movimentacao ativa dos
pacientes, e, esta transferencia pode ser facilitada pelos pontos-chave de
controle. Deve-se realizar transferencias de peso para os lados, para frente,
para tras e diagonalmente, em varias posicoes e atividades.
Nos pacientes espasticos estas transferencias sao realizadas em movi-
mento constante e com grande amplitude. Nos pacientes ataxicos e ate-
toides a transferencia de peso deve ser feita de maneira mais estatica, de
forma mais lenta e em pequenas amplitudes (Centro Bobath, 1997).
Um exemplo de transferencia de peso pode ser dado imaginando-se um
paciente em pe, e pelo ponto-chave quadril o fisioterapeuta desloca seu peso
em direcao lateral, para ser suportado por um membro inferior, e depois
pelo outro. Esta transferencia pode ser considerada uma preparacao para
a marcha.
2.3.2 Placing, holding e tapping

Placing e holding (colocacao e manutencao) sao tecnicas que envolvem a
habilidade em controlar e manter os movimentos e as posicoes de forma
automatica e voluntaria, em toda a amplitude de movimento.
O placing e a habilidade de interromper um movimento em qualquer
amplitude, voluntariamente ou automaticamente. E um auto-ajuste pos-
tural que demanda um ajuste automatico dos musculos as mudancas de
postura, o que faz parte do mecanismo de contracao postural normal. Uma
resposta normal ao placing garante a harmonia de um movimento volunta-

rio. O placing e o auto-ajuste aos movimentos que se objetiva ao final da
terapia. Ja o holding e a habilidade de manter o segmento cujo movimento
foi interrompido, na posicao em que se colocou este segmento quando se
realizou o placing.
O tapping e uma maneira de se atingir o placing. Esta tecnica e um
meio de aumentar o tonus postural pelo estmulo tatil e proprioceptivo,
ativar grupos musculares fracos, obter graduacao adequada da inervacao
recproca, estimular as reacoes de balance (equilbrio, protecao e retifi-
cacao), e promover padroes sinergicos de movimento (ativacao muscular
adequada de agonistas, antagonistas e sinergistas).
A tecnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo. Es-
tas batidas podem desencadear uma estimulacao tatil e proprioceptiva, ou
uma co-contracao, que e a contracao simultanea de agonistas antagonistas
e sinergistas que possibilitam movimentos com estabilidade. O objetivo
desta tecnica e possibilitar a manutencao automatica de uma posicao de-
sejada (Gusman & Torre, 2010). Ou seja, chegar ao placing e ao holding.
O tapping e utilizado somente quando o paciente esta no melhor alinha-
mento biomecanico possvel e em casos de fraqueza de um grupo muscular,
hipotonia global, ou necessidade de aumentar o tonus de atetoides e ataxi-
cos. Nao se utiliza o tapping na presenca de espasticidade ou espasmos, a
menos que se objetive melhorar as reacoes de balance para ativar o ajuste
as mudancas de postura.
Em pacientes com muita hipotonia deve-se aplicar um novo tapping
rapidamente, em seguida do anterior, para que haja uma somacao de es-
tmulos e o efeito nao se perca. Assim, inicia-se a aplicacao de forma
bastante rapida e quando se percebe as primeiras contracoes musculares e
um esboco de manutencao do membro pelo paciente, diminui-se progres-
sivamente a velocidade dos estmulos. O paciente e tocado somente por
curto perodo de tempo, para que assuma o controle quando estiver sem
apoio (Centro Bobath, 1997).
Ha 4 tipos de tapping: de inibicao, de pressao, por deslizamento e
alternado. Abaixo se descreve a forma de aplicacao de cada um.
O tapping de inibicao serve para ativar grupos musculares fracos. Ele
aumenta a funcao de musculos que nao conseguem se contrair porque seus
antagonistas sao hipertonicos. Este tipo de tapping e chamado de inibitorio
porque inibe a atividade de musculos antagonistas hipertonicos. Antes de
aplica-lo e necessario reduzir a espasticidade com os PIT. O tapping de
inibicao e aplicado com a rapida liberacao da parte do corpo que se quer
ativar, seguida de uma contencao imediata (Centro Bobath, 1997).
Um exemplo de tapping de inibicao e quando se deseja inibir a atividade
extensora excessiva dos musculos posteriores de tronco e para isto precisa-se
aumentar a atividade dos musculos abdominais. Entao se aplica o tapping
de inibicao sobre os musculos abdominais, com uma forte pressao sobre

estes, seguida de rapida liberacao (Figura 10).
Figura 10. Exemplo de tapping de inibicao.
O tapping de pressao objetiva aumentar o tonus e permitir a susten-

tacao de posturas contra a gravidade. Este tapping ocorre atraves da
co-contracao (aproximacao de superfcies articulares) que ativa simulta-
neamente a contracao de musculos agonistas e antagonistas. Ele deve ser
iniciado em uma posicao de atividade intermediaria entre os musculos ago-
nistas e antagonistas. O tapping de pressao e muito utilizado em atetoides
e ataxicos por terem mobilidade excessiva e tonus flutuante. Na espasti-
cidade, deve ser utilizado com criterio para que esta nao aumente. Um
exemplo pode ser representado quando se coloca um paciente na posicao
sentada e necessita-se que o mesmo mantenha o apoio podal. A Figura 11
apresenta um tapping de pressao em joelho e tornozelo.
O tapping por deslizamento e utilizado para ativar um musculo ou
um grupo muscular deficiente ou inativo. Este tapping inibe um padrao
motor patologico e facilita um padrao motor adequado, pela ativacao de
padroes sinergicos da funcao muscular desejada. Sua execucao ocorre por
meio de um firme deslizamento, com os dedos do terapeuta estendidos,
pelo comprimento do musculo ou dos musculos estimulados. Quanto a
velocidade, um novo tapping deve ser dado quando o paciente comeca a
perder o efeito do estmulo anterior. Ele pode ser utilizado em posicoes
Figura 11. Exemplo de tapping de pressao para dorsiflexao.
necessarias para a estabilidade e a fixacao, ou em posicoes intermediarias

necessarias para que se alcance posicoes estaveis (Centro Bobath, 1997). A
Figura 12 apresenta um exemplo de tapping para extensao do punho.
O tapping alternado estimula o controle de posicoes intermediarias,
isto e, a graduacao apropriada da inervacao recproca. Este tapping e
aplicado quando o paciente e capaz de manter uma posicao intermediaria
de maneira eficaz. Ele e muito util em atetoides e ataxicos porque melhora
a contracao e o relaxamento dos musculos agonistas e antagonistas. Nos
pacientes com espasticidade serve para estimular e regular as reacoes de
balance (equilbrio, protecao e retificacao). Este tapping ocorre por meio
de um toque suave e que busca desestabilizar uma posicao alcancada pelo
paciente. Apresenta-se um exemplo na Figura 13.
Uma possvel sequencia para a aplicacao das tecnicas de inibicao, faci-
litacao e estimulacao e o exemplo que segue. Primeiramente executa-se os
PIT, seguido de um tapping de inibicao para a reducao da espasticidade
e a organizacao do tonus. Na sequencia, aplica-se um tapping de desliza-
mento para ativar o grupo muscular inativo, e segue-se com um tapping
de pressao para a sustentacao da postura. A seguir, aplica-se um tapping
alternado para estimular o controle de posicoes intermediarias e finaliza-se
com o placing e o holding.
3. Metodologia
Nesta secao se descreve as caractersticas e objetivos em cada perfil de paci-
ente e na sequencia a metodologia de aplicacao do Conceito Neuroevolutivo
Bobath em alguns destes perfis.
Para Gusman & Torre (2010) na maioria dos casos deve-se utilizar as
tecnicas basicas do Conceito, como transferencia de peso, mudancas de
postura, tapping, placing e holding.
Como o Conceito e Neuroevolutivo segue-se a sequencia do desenvol-
vimento tpico tanto durante os atendimentos como nas metas a serem
atingidas em curto e medio prazo. Assim, comeca-se em posturas mais
simples e evolui-se para posturas mais complexas e que demandam maior
controle motor. Durante o atendimento a sequencia de manuseios obedece
ao sentido cefalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proxi-
mais ou axiais.
Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em
PIT. Os alongamentos sao executados de forma ativa e em contextos fun-
cionais, durante atividades especficas. O uso de recursos como bola, rolo,
mobiliarios, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e
indicado somente se adequado ao perfil do paciente.
Alem da capacidade motora, o programa de tratamento tambem precisa
ser adequado a idade e aos interesses da crianca.
3.1 Objetivos nos diferentes perfis dos pacientes

Embora se saiba que a maioria dos pacientes possui caractersticas mis-
tas, devido a sua finalidade didatica, este captulo aborda os objetivos e as
sugestoes de intervencao para determinados perfis de pacientes. Os paci-
entes foram agrupados de acordo com o tonus em: hipotonicos, espasticos,
flutuantes e ataxicos. Os espasticos foram divididos em quadripareticos,
dipareticos e hemipareticos.
Figura 12. Exemplo de tapping de deslizamento.

Figura 13. Tapping alternado na abducao do membro superior.
3.1.1 Caractersticas e objetivos na hipotonia

Na hipotonia, a ativacao muscular ocorre por somacao de estmulos e todos
os tappings sao bastante uteis. O paciente hipotonico geralmente possui
acometimento em todos os segmentos corporais e grande dificuldade em
reagir contra a gravidade. Os principais objetivos com este tipo de paciente
sao organizar o tonus, prevenir contraturas e deformidades, e estimular a
aquisicao das posturas anti-gravitacionais de acordo com a sequencia do
desenvolvimento tpico.
3.1.2 Caractersticas e objetivos na espasticidade

Na hipertonia, devido a mobilidade escassa, deve-se optar por manuseios
de inibicao combinados com facilitacao, por meio dos PIT.
O paciente com quadriparesia espastica possui acometimento no tronco
e nos quatro membros, porem os membros superiores sao mais acometidos.
Alem disto, ocorre a presenca de reflexos patologicos em muitos casos,
como o reflexo tonico cervical assimetrico e o reflexo tonico labirntico. Os
objetivos nestes casos sao organizar o tonus e inibir a atividade reflexa,
promover a simetria corporal, evitar as complicacoes respiratorias, as con-
traturas e as deformidades, e, se possvel, estimular o controle das posturas
do desenvolvimento tpico.
Na diparesia espastica o paciente possui os quatro membros e o tronco
acometidos, porem com membros superiores mais funcionais. A atividade
reflexa predominante na diparesia e o reflexo tonico cervical simetrico.

Neste perfil de paciente os objetivos sao organizar o tonus, transferir o
peso e facilitar as mudancas de postura, ganhar mobilidade pelvica, forta-
lecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar mobilidade
de tronco.
Na hemiparesia ocorre acometimento principalmente em um hemicorpo
e no tronco, e o membro superior e o segmento mais afetado. Ha um
excelente prognostico de marcha e o cognitivo esta preservado. Nao ha
presenca de atividade reflexa que dificulte a terapia, porem deve-se cuidar
com a presenca das reacoes associadas. Como objetivos para este paciente
deve-se organizar o tonus, transferir o peso para o lado afetado, promover
a simetria e fornecer nocoes de linha media, favorecer a mobilidade e o
controle de tronco, promover a integracao bimanual, evitar a instalacao de
deformidades, inibir as reacoes associadas e treinar a marcha.
3.1.3 Caractersticas e objetivos nas flutuaes

Os discineticos ou flutuantes possuem como caractersticas o acometimento
global dos quatro membros e tronco, porem os membros superiores sao mais
afetados. Alem disto, possuem movimentos involuntarios, assimetrias e di-
ficuldades em manter a simetria e a linha media. Geralmente, ha desordem
postural desencadeada pelo posicionamento da cabeca, e o cognitivo e pre-
servado.
Os objetivos para estes pacientes sao organizar o tonus, promover a
estabilidade, estimular o controle de cabeca e de tronco, e evitar as assi-
metrias. Deve-se conter os movimentos involuntarios com manuseios que
fornecam estabilidade proximal e movimentos mais controlados. Isto pode
ser alcancado com facilitacoes e tappings de pressao (co-contracao).
3.1.4 Caractersticas e objetivos na ataxia

Na ataxia ha acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente
o tonus de base e hipotonico e ha importantes dificuldades de coordena-
cao e de equilbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as
reacoes de equilbrio e as transferencias, ganhar mobilidade pelvica, rea-
lizar transferencias de peso e melhorar a coordenacao e a alternancia de
movimentos.
3.2 Exemplos de manuseios em pacientes

Esta secao considera tres exemplos de pacientes hipoteticos e alguns ma-
nuseios que podem ser utilizados com os mesmos. E muito importante
considerar que o tratamento deve ser individualizado e adequado a cada
paciente. Assim, estas sugestoes devem ser adaptadas as necessidades e
interesses de cada crianca ou indivduo, principalmente no que diz respeito
ao uso de recursos ludicos que devem estar de acordo com a faixa etaria.
3.2.1 Quadriparesia espstica

Neste primeiro exemplo considera-se um paciente com quadriparesia cujo
tonus apresenta uma espasticidade importante, e na atividade reflexa pos-
sui reflexo tonico cervical assimetrico e reflexo tonico labirntico.
A Figura 3 apresenta uma inibicao do reflexo tonico labirntico, em
que uma das maos do fisioterapeuta utiliza o ponto-chave esterno e a outra
inibe a extensao da cabeca pelo apoio na regiao occipital. Assim cumpre-se
com o objetivo de inibir a atividade reflexa e promover simetria corporal.
Para organizar o tonus do paciente o mesmo e posicionado em decubito
lateral, e realiza-se os PIT em sua cintura escapular por meio da circundu-
cao, no sentido da rotacao externa (Figura 14).
Figura 14. Organizacao do tonus em cintura escapular.
Em todos os manuseios deste paciente deve-se cuidar com o posiciona-

mento de sua cabeca. Ele apresenta reflexo tonico labirntico, e este reflexo
e desencadeado pelo posicionamento da cabeca, principalmente a extensao.
Na sequencia, enfoca-se o objetivo de evitar os encurtamentos e as con-
traturas. Para que se ganhe extensao de cotovelo, aproveita-se o decubito
para realizar tapping de inibicao (Figura 15) e deslizamento sobre o mus-
culo trceps. Nesta posicao ainda e possvel trabalhar o alongamento dos
musculos peitorais e todas as amplitudes de movimento para as articulacoes
de ombro e cotovelo.
Na Figura 16 apresenta-se uma sugestao de manuseio para organizar o
tonus em cintura pelvica. Em decubito lateral, utilizam-se os pontos-chave
quadril e ombro, e move-se uma cintura em direcao oposta a outra, no
sentido antero-posterior. Nesta mesma postura tambem e possvel alongar
os musculos flexores de quadril, por meio dos pontos-chave de controle.
Para estimular a aquisicao de posturas anti-gravitarias, mais especifi-
camente o controle de cabeca e de tronco, evolui-se para a posicao sentada,
com o uso de pontos-chave de controle. Nesta posicao pode-se trabalhar
a transferencia de peso entre membros superiores e inferiores, e a rotacao
de tronco (Figura 17). Tambem e possvel realizar alguns manuseios para
Figura 15. Tapping de inibicao para extensao do cotovelo.
Figura 16. Dissociacao de cinturas.
membros inferiores, como o tapping de pressao ou a co-contracao em jo-

elhos e tornozelos para melhorar o apoio podal (Figura 11). Salienta-se
que o apoio podal adequado e fundamental para o equilbrio, e a manuten-
cao do equilbrio em posturas estaveis evita a desorganizacao do tonus do
paciente.
3.2.2 Diparesia espstica

O segundo exemplo e um paciente com diparesia espastica. Considerando-
se os objetivos expostos com este perfil de paciente (Secao 3.1.2), pode-se
Figura 17. Transferencia de peso e rotacao de tronco utilizando

ponto-chave.
iniciar a intervencao com enfoque em organizar o tonus, e simultaneamente

promover o ganho de mobilidade pelvica e estimular a transferencia de peso.
A Figura 18 apresenta a facilitacao para a aquisicao da postura em gatas,
na qual parte-se do sentado de lado e retorna-se a esta posicao.
Uma possibilidade de continuidade da intervencao e a solicitacao da
rotacao ativa do tronco com o objetivo de organizar o tonus, dissociar as
cinturas, ganhar mobilidade de tronco e fortalecer os musculos abdominais.
Para a crianca deve-se associar esta solicitacao a um contexto funcional,
como colocar ao seu lado um brinquedo de seu interesse.
Para melhorar o controle de tronco, sugere-se o sentado em plano incli-
nado (mais baixo anteriormente). Esta posicao, com adequado apoio po-
dal, incentivara a extensao ativa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se
com sucesso a postura ortostatica, se necessario encostado em uma parede.
Nesta postura, o alinhamento biomecanico e a descarga de peso auxiliam
na organizacao do tonus, na reducao do padrao de aducao em membros
inferiores e na inibicao das assimetrias.
Para treino de marcha utiliza-se a marcha lateral com apoio em uma
barra ou na parede, com o objetivo de estimular a abducao em membros
inferiores e inibir o padrao de aducao. Tambem se deve realizar o treino de
marcha com suporte do fisioterapeuta em pontos-chave cotovelo, ou ombro,
ou quadril, posicionado atras do paciente.
3.2.3 Sugestes na hemiparesia

Na hemiparesia, para se atingir os objetivos de organizar o tonus e favo-
recer a mobilidade e o controle de tronco deve-se procurar atividades que
envolvam a rotacao ativa do tronco, e os manuseios que realizem a disso-
ciacao entre as cinturas escapular e pelvica. Uma sugestao e o treino em
Figura 18. Facilitacao do sentado de lado para gatas.
atividades funcionais como retirar a meia de um pe com a mao do lado

oposto.
Para melhorar as reacoes de balance (equilbrio, protecao e retificacao),
ganhar simetria e evitar a negligencia do lado afetado, e muito importante
o trabalho das transferencias de peso em posicoes variadas, associado ao
aumento de estmulos pelo lado afetado. Para transferir peso ao mem-
bro inferior afetado, pode-se fazer uso de um degrau sob o outro membro
inferior (Figura 19).
Este degrau pode ser mantido durante a execucao de varias atividades,
por exemplo, com uma mesa a frente do paciente em atividades para os
membros superiores na linha media. As atividades em linha media tem o
importante objetivo de promover simetria e realizar a integracao bimanual.
As reacoes de balance (equilbrio, protecao e retificacao) devem ser
treinadas ao se desestabilizar o equilbrio do paciente nas posicoes sentada
Figura 19. Transferencia de peso ao membro inferior paretico.
e em pe. E a prevencao de encurtamentos deve ser executada por meio de

alongamentos funcionais, durante as atividades propostas.
Com estes pacientes, ainda e preciso inibir a ocorrencia de reacoes asso-
ciadas, que sao caracterizadas pela desorganizacao do tonus no lado afetado
durante a execucao de atividades. Para tal, nao se pode exigir mais que
o controle motor do paciente permite, nem submete-lo a atividades em
superfcies muito instaveis que perturbem demais o seu equilbrio.
Como neste perfil funcional tem-se excelente prognostico de marcha,
deve-se utilizar estrategias para treinar a sua deambulacao. A conducao
do paciente, quando necessaria, e feita pelos pontos-chave e com o fisiote-
rapeuta atras do mesmo.
Quando sao necessarios treinos mais refinados para adequar compri-
mento, altura, largura e tempo dos passos e da passada, pode-se executar
alguns exerccios como: caminhar sobre uma linha reta, caminhar encos-
tando o calcaneo de um pe nos artelhos do outro, caminhar como Chaplin,
em rotacao externa de membro inferior, encostando o calcaneo de um pe
na borda medial do outro, caminhar de costas, e caminhar ultrapassando
obstaculos.
4. Discusso
Nesta secao apresenta-se os resultados de alguns estudos que utilizaram o
Conceito Neuroevolutivo Bobath em intervencao com pacientes.
No que diz respeito a terapia com perfis funcionais especficos de pa-
cientes a literatura disponvel recente traz varios estudos com enfoque na
hemiparesia. Pomeroy & Tallis (2002) investigaram a reabilitacao funcional
em pacientes com acidente vascular encefalico e relataram que a interven-

cao pelo Conceito Bobath tem relevancia neurofisiologica e influencia os
mecanismos de neuroplasticidade. Porem sugere-se mais estudos cientfi-
cos para comprovar a eficiencia da abordagem. Estes autores relatam a
escassez de embasamento teorico e cientfico sobre o Conceito.
Hesse et al. (1998) investigaram os efeitos do treino de marcha pelo
Conceito Bobath em indivduos hemipareticos e observaram melhora na
transferencia e na sustentacao de peso, alem de aumento na velocidade
da marcha. Hesse et al. (1993) analisaram a simetria da marcha de 40
criancas antes e apos o tratamento pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath
e constataram ganhos de velocidade maxima e de velocidade de subida.
Butefisch et al. (1995) analisaram os efeitos da intervencao com Bobath
nas habilidades motoras manuais de vinte e sete hemipareticos e constata-
ram melhoras porem nao significativas. Edwards et al. (1990) propuseram
um protocolo para reabilitacao do ombro hemiparetico e verificaram que a
intervencao combinada com Bobath e crioterapia e eficiente.
As intervencoes conjugando mais de uma tecnica tambem sao frequen-
temente relatadas na literatura. Wu et al. (2007) analisaram os efeitos da
terapia combinando o Metodo Vojta e o Conceito Bobath e como resulta-
dos verificaram que as criancas participantes, cujo perfil era de alto risco
para atraso, desenvolveram muito bem suas habilidades motoras, sociais,
inteligencia e fala.
Li et al. (2007a) analisaram os efeitos de baclofem e terapia neuroe-
volutiva em pacientes com espasmos e verificaram significativa melhora se
comparado a pacientes que utilizam somente a terapia medicamentosa. Li
et al. (2007b) utilizaram o Conceito Bobath, o metodo Vojta e a acupun-
tura em cento e trinta e oito criancas com Paralisia Cerebral e observaram
melhores resultados quanto mais jovens e menos acometidas eram as cri-
ancas.
Lettinga et al. (1997) buscaram comparar qualitativamente os efeitos
das abordagens Bobath e Brunnstrom e verificaram que ambas sao eficien-
tes, porem possuem objetivos diferenciados e, consequentemente os resul-
tados atingidos tambem sao diferentes e de difcil analise.
Nos poucos estudos sistematicos disponveis utilizando-se o Conceito
Neuroevolutivo Bobath como forma de intervencao terapeutica percebe-se
que ha uma tendencia para a focalizacao e a analise de segmentos corporais
isolados. As analises globais e em contextos funcionais ainda sao pouco
realizadas.
5. Concluses
Este captulo teve como objetivo principal desenvolver um material de
apoio para o estudo, a aplicacao e a divulgacao do Conceito Neuroevo-
lutivo Bobath em fisioterapia neuropediatrica, em lngua portuguesa. No
entanto, compreende-se que este e um conteudo introdutorio e que deve

ser complementado com outras fontes de conhecimento, tais como os cur-
sos especficos sobre o Conceito.
Conforme relatos da literatura esta abordagem pode ser considerada
uma das mais importantes formas de intervencao em fisioterapia em neu-
ropediatria. Porem, os relatos sobre sua forma de utilizacao e sobre estudos
cientficos que comprovem a sua eficiencia ainda sao escassos, mesmo em
outros idiomas. Desta forma abre-se importante oportunidade e necessi-
dade de trabalhos futuros relativos a este tema.
Como consideracoes finais, talvez a mais importante seja o papel fun-
damental de Berta Bobath no desenvolvimento deste Conceito. Ela viveu
em uma epoca de pequeno conhecimento sobre Neurociencias, e mesmo
assim realizou muitas descobertas e acrescentou grande contribuicao para
a atuacao da fisioterapia em neurologia e neuropediatria.
Agradecimentos
Agradecemos ao bebe Bento Straub Perlin e a seus pais Michele e Hugo que
tao pacienciosamente contriburam com as fotos para ilustrar este captulo.
Referncias
Butefisch, C.; Hummelsheim, H.; Denzler, P. & Mauritz, K., Repetitive
training of isolated movements improves the outcome of motor reha-
bilitation of the centrally paretic hand. Journal of the Neurological
Sciences, 130(1):5968, 1995.
Centro Bobath, , Notas para Acompanhamento do Curso de 8 Semanas em
Pararalisia Cerebral. 1a edicao. Londres, Reino Unido: The Bobath
Center, 1997.
Davidson, I. & Walters, K., Physiotherapy working with stroke patients: a
national survey. Physiotherapy, 86(1):6980, 2000.
Edwards, S.; Partridge, C. & Mee, R., Treatment schedules for research a
model for physiotherapy. Physiotherapy, 76(10):5968, 1990.
Finnie, N., O Manuseio em Casa da Crianca com Paralisia Cerebral. 3a
edicao. Sao Paulo: Manole, 2000.
Gusman, S.A. & Torre, C.A., Habilitacao e reabilitacao. Fisioterapia apli-
cada em criancas com problemas neurologicos. In: Diament, A. &
Cypel, S. (Eds.), Neurologia Infantil. Sao Paulo, SP: Atheneu, v. 2, 4a
edicao, p. 17531775, 2010.
Hesse, S.; Jahnke, M.T.; Schaffrin, A.; Lucke, D.; Reiter, F. & Konrad, M.,
Immediate effects of therapeutic facilitation on the gait of hemiparetic
patients as compared with walking with and without a cane. Electro-
encephalography and Clinical Neurophysiology/Electromyography and
Motor Control, 109(6):515522, 1998.
Hesse, S.A.; Jahnke, M.T.; Schreiner, C. & Mauritz, K.H., Gait symme-
try and functional walking performance in hemiparetic patients prior
to and after a 4-week rehabilitation programme. Gait & Posture,
1(2):166171, 1993.
IBITA, , Theoretical assumptions and clinical practice. Disponvel na in-
ternet em: http://www.ibita.org/pdf/assumptions-EN.pdf, 2008. Aces-
sado em: 11/06/2011.
Lennon, S., Physiotherapy practice on stroke rehabilitation: a survey. Di-
sability and Rehabilitation, 25(9):455461, 2003.
Lettinga, A.T.; Helders, P.J.M.; Mol, A. & Rispens, P., Differentiation as
a qualitative research strategy: a comparative analysis of Bobath and
Brunnstrom approaches to treatment of stroke patients. Physiothe-
rapy, 83(10):538546, 1997.
Li, H.; Yu, H.; Sang, L. & Ma, H., Association of therapeutic occasion,
gross motor function grading and developmental level with gross mo-
tor functional recovery in children with cerebral palsy. Neural Rege-
neration Research, 2(9):548551, 2007b.
Li, S.; Xue, S.; Li, Z. & Liu, X., Effect of baclofen combined with neural
facilitation technique on the reduction of muscular spasm in patients
with spinal cord injury. Neural Regeneration Research, 2(8):510512,
2007a.
Mayston, M.J., Some Aspects of the Physiological Basis for Intervention
Techniques. 1a edicao. London, UK: Association of Paediatric Char-
tered Physiotherapists Newsletter, 1995.
Pomeroy, V.M. & Tallis, R.C., Restoring movement and functional ability
after stroke: now and the future. Physiotherapy, 88(1):317, 2002.
Raine, S., Defning the Bobath concept using the Delphi technique. Physi-
otherapy Research International, 11(1):413, 2006.
Raine, S.; Meadows, L. & Lynch-Ellerington, M., Bobath Concept: Theory
and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation. 1a edicao. Oxford,
UK: Blackwell Publishing, 2009.
Schleichkorn, J., The Bobaths: A Biography of Berta and Karel Bobath. 1a
edicao. Tucson, USA: Neuro-Developmental Treatment Association,
1992.
Wu, C.; Peng, X.; Li, X.; Niu, Q.; Guo, H. & Huang, H., Vojta and Bobath
combined treatment for high risk infants with brain damage at early
period. Neural Regeneration Research, 2(2):121125, 2007.
Notas Biogrficas

Captulo 4
Alcance Manual em Lactentes Tpicos
Aline Martins de Toledo, Elosa Tudella
Resumo: O alcance manual e uma importante habilidade motora,

pois sua emergencia e uma das primeiras fases do desenvolvimento
motor voluntario durante a infancia. Identificar precocemente quais-
quer desvios na aquisicao ou aprimoramento do alcance manual em
lactentes e extremamente importante, pois tais desvios podem es-
tar relacionados com disfuncoes futuras do desenvolvimento infantil.
Desta forma, este captulo tem como objetivos mostrar como ocorre
o alcance manual em lactentes tpicos, as variaveis utilizadas para a
avaliacao desta habilidade, os fatores que influenciam o seu desen-
volvimento e suas implicacoes terapeuticas.
Palavras-chave: Alcance manual, Lactentes, Desenvolvimento

motor, Avaliacao e intervencao fisioterapeutica.
Abstract: The reaching behavior is an important motor skill, be-

cause its emergence is one of the first stages of voluntary motor de-
velopment during childhood. The early identification of deviations
in the acquisition or improvement of reaching behavior in infants
is extremely important, because such deviations may be related to
future dysfunctions of the child development. Thus, the objective of
this chapter is to show how the reaching behavior takes place in ty-
pical infants, the variables used to evaluate this ability, the factors
that influence their development and their therapeutic implications.
Keywords: Reaching behavior, Infants, Motor development, Phy-

siotherapeutic assessment and intervention.
Autor para contato: tudella@terra.com.br

70 Toledo & Tudella
1. Introduo
Quem nao se encanta ao olhar para um bebe e ver seu interesse quando
busca um objeto que lhe e mostrado ? Desde muito cedo no desenvolvi-
mento os lactentes se vislumbram por objetos que estao ao seu redor e
tentam alcanca-lo.
Os movimentos iniciais dos membros superiores proporcionam as expe-
riencias sensorio-motoras pelas quais as criancas aprendem primeiramente
o controle neuromotor necessario para que o contato com os objetos visu-
alizados possa ser realizado (Thelen et al., 1993). Os lactentes aprendem
sobre as relacoes entre o movimento e a propriocepcao, explorando suas
proprias acoes, pela movimentacao dos membros superiores (Piaget, 1953).
O alcance manual ocorre consequentemente a movimentacao esponta-
nea dos membros superiores. Os lactentes aprendem a controlar e a mo-
dular seu padrao de movimento por meio do alcance (Corbetta, 1998). O
alcance possibilita as primeiras exploracoes e manipulacoes no ambiente,
contribuindo amplamente para o desenvolvimento motor (Corbetta & Bo-
jezyk, 2002), social (Fogel et al., 1992), perceptual (Corbetta et al., 2000)
e cognitivo (Thelen et al., 2001).
Identificar precocemente quaisquer desvios na aquisicao ou no apri-
moramento do alcance manual em lactentes e extremamente importante.
Tais desvios podem estar relacionados com disfuncoes futuras do desen-
volvimento infantil. Desta forma, o presente captulo tem como objetivos
demonstrar como ocorre o alcance manual em lactentes tpicos, quais sao
as variaveis utilizadas para a avaliacao desta habilidade, os fatores que
influenciam o seu desenvolvimento e suas implicacoes terapeuticas.
O alcance manual e definido como o movimento do membro superior em
direcao a um objeto (Thelen et al., 1996) e esta entre uma das demons-
tracoes mais precoces de integracao entre os diferentes sistemas motores e
perceptuais. Esta e uma importante habilidade motora, pois sua emergen-
cia e uma das primeiras fases do desenvolvimento motor voluntario durante
a infancia (Fallang et al., 2003).
Quando se observa um lactente alcancando e apreendendo um objeto
nao se imagina como este movimento e complexo e quantas variaveis estao
envolvidas para que isto aconteca.
Para que os objetos sejam alcancados e apreendidos com precisao varios
tipos de ajustes no movimento dos membros superiores devem ocorrer.
Dentre estes ajustes destacam-se aqueles relacionados a analise cinematica
do movimento (variaveis contnuas) e aos ajustes proximais e distais do
alcance (variaveis categoricas).
Alcance manual em lactentes tpicos 71
2.1 Variveis contnuas

A analise cinematica ocorre por meio da reconstrucao tridimensional do
movimento pelo deslocamento das marcas afixadas nos centros articulares
dos membros superiores. O sistema de analise tridimensional oferece as
coordenadas X, Y e Z das marcas afixadas em cada quadro do movimento
capturado.
Por meio desta reconstrucao tridimensional e possvel analisar, dentre
outras, as seguintes variaveis contnuas do alcance:
Indice de retidao: obtido pela razao entre a distancia percorrida pela
mao e a menor distancia que poderia ser percorrida nesta trajetoria.
Quanto mais proximo de um for o ndice, mais proximo de um seg-
mento sera sido a trajetoria (Thelen et al., 1996; Toledo & Tudella,
2008), o que indica que o lactente realiza o movimento na menor
trajetoria possvel (Figura 1);
Velocidade media: obtida pela razao entre a distancia percorrida e o
tempo gasto ao longo do movimento (Mathew & Cook, 1990);
Unidade de movimento: definida como a velocidade maxima entre
duas velocidades mnimas, sendo a diferenca maior que um centme-
tro por segundo (Thelen et al., 1996). A velocidade e obtida pela
norma do vetor, calculada pela raiz quadrada da soma dos quadrados
do vetor velocidade em X, Y e Z (Figura 2);
Indice de ajuste: calculado pela razao entre o tempo apos o pico de
velocidade e a duracao do alcance. Indica a proporcao de tempo que
foi necessario para desacelerar o movimento do braco ate que a mao
tocasse o objeto (Toledo & Tudella, 2008). Quanto maior o ndice de
ajuste, maior o tempo gasto para desacelerar o movimento do braco;
Velocidade final: indica a velocidade da mao no momento em que o
lactente toca o objeto (Toledo & Tudella, 2008).
2.2 Variveis categricas

A analise das variaveis categoricas ocorre por meio da observacao visual do
comportamento do alcance. O observador analisa qualitativamente como o
movimento acontece. Dentre as variaveis categoricas do alcance, destacam-
se:
Ajustes proximais: considerados como a iniciativa de direcionar um
ou ambos os membros superiores ao alvo apresentado. Os ajustes
proximais podem ser classificados como:
a) Alcance unimanual: ocorre quando o lactente desloca somente
um dos membros superiores em direcao ao alvo (Corbetta et al.,
2000), ou quando ambos os membros saem em direcao ao ob-
jeto com uma diferenca superior a vinte quadros do incio do
72 Toledo & Tudella
(a)
(b)
Figura 1. Trajetorias aos 4 (a) e aos 6 (b) meses de vida. Adaptado de
Rocha et al. (2006).
movimento de um membro para o outro (Toledo et al., 2011).

Considera-se ainda um ajuste unimanual quando um dos mem-
bros superiores realiza o alcance do objeto e o outro fica parado
ou produzindo pequenos movimentos que nao sao orientados ao
objeto (Corbetta & Thelen, 1996) (Figura 3(a));
b) Alcance bimanual: ocorre quando o lactente estende simultanea-
mente os membros superiores em direcao ao alvo (Corbetta et al.,
2000), ou quando os membros superiores saem da posicao inicial
com um atraso de uma mao em relacao a outra igual ou inferior
a vinte quadros (Toledo et al., 2011). Alem disto, as maos devem
se deslocar simultaneamente ate pelo menos a metade do arco de
Figura 2. Unidades de Movimento (UM) aos 4 meses (a esquerda) e aos 6

meses (a direita). Adaptado de Rocha (2006).
movimento (50% da trajetoria). O toque pode ser com ambas as

maos simultaneamente, ou iniciado por apenas uma (Figura 3(b)).
Ajustes distais: considerados como os ajustes realizados pelas maos
e pelos dedos durante a trajetoria do movimento. Os ajustes distais
sao divididos em:
a) Orientacoes da palma da mao: diz respeito ao posicionamento da
mao no momento do toque do objeto e da preensao. Considera-
se como toque o primeiro sinal de deslocamento do objeto, ou
quando ocorre a deformacao deste (como em objetos de latex).
A preensao e considerada quando os dedos fletem e agarraram o
objeto, e pode ser classificada como: horizontal quando o ante-
braco esta em pronacao com a palma da mao voltada para baixo,
vertical quando o antebraco esta em posicao neutra e a palma da
mao orientada para a linha media do corpo do lactente, e, oblqua
quando a mao esta em posicao intermediaria em relacao a vertical
e a horizontal (Fagard, 2000; Toledo et al., 2011) (Figura 4);
b) Abertura da mao: diz respeito a posicao dos dedos no incio e no
momento do toque do objeto. Pode ser classificada como: mao
aberta quando as articulacoes metacarpofalangeanas e interfalan-
geanas estao estendidas, mao fechada quando as articulacoes me-
tacarpofalangeanas e interfalangeanas estao fletidas, e, mao semi-
aberta quando somente as articulacoes metacarpofalangeanas ou
somente interfalangeanas estao fletidas (independentemente do
grau de flexao) (Toledo et al., 2011) (Figura 5).
Preensao: classificada em preensao com sucesso quando o lactente
consegue tocar e apreender o objeto ou parte dele com uma ou ambas
as maos, e em preensao sem sucesso quando consegue tocar o objeto
sem apreende-lo (Fagard, 2000; Toledo & Tudella, 2008);
74 Toledo & Tudella
Lateralidade: classificado em mao direita quando o lactente toca o

objeto com a mao esta mao, e mao esquerda quando o toca com a
mao esquerda (Figura 6).
(a) (b)
Figura 3. (a) Alcance unimanual, (b) alcance bimanual.
3. Mtodos
Os dados apresentados no presente captulo foram compilados das bases
de dados eletronicas MEDLINE, SciELO e LILACS, assim como de teses e
dissertacoes disponveis nas Bibliotecas Virtuais das universidades federais
brasileiras. Buscou-se principalmente por publicacoes realizadas a partir
do ano de 1995.
Os resultados deste estudo se embasam na discussao sobre o desenvolvi-
mento do alcance e os fatores que o influenciam.
4.1 Desenvolvimento do alcance

E surpreendente notar a mudanca que ocorre na trajetoria da mao do
lactente em direcao ao objeto quando esta habilidade se inicia e com o
passar dos meses.
Os primeiros movimentos de alcance ocorrem por volta dos tres e quatro
meses de idade. Porem, alguns estudos demonstraram que os lactentes
apresentam uma movimentacao dos membros superiores antes desta idade,
(a) (b)
(c)
Figura 4. Mao verticalizada (a), horizontalizada (b) e oblqua (c).
76 Toledo & Tudella
(a) (b)
(c)
Figura 5. Mao aberta (a), semi-aberta (b) e fechada (c).
(a) (b)
Figura 6. Alcance com a mao direita (a) e esquerda (b).
os movimentos pre-alcances (Ennouri & Bloch, 1996). O numero de pre-

alcances diminui por volta do segundo mes de vida e volta a aumentar no
terceiro mes (Trevarthen et al., 1981). Segundo Brandao (1992) o alcance
inicia seu desenvolvimento entre o final do segundo e o incio do terceiro
mes de vida do lactente, e completa-se no final do quarto mes. Entre as
idades de quatro e cinco meses o alcance torna-se bem sucedido (van der
Fits et al., 1999a).
4.2 Fatores que influenciam a aquisio e desenvolvimento do al-

cance
O aprendizado do movimento de alcance possui uma grande complexidade
biomecanica e neural. O lactente deve posicionar sua mao e visualizar o
alvo especfico em um espaco tridimensional. A trajetoria do movimento
de alcance deve ser produzida por uma atividade muscular que suporte a
gravidade e gere forcas necessarias para mover a mao ao alvo (Thelen &
Spencer, 1998).
Funcionalmente, as criancas enfrentam dois problemas no desenvolvi-
mento do alcance. Primeiro, precisam transportar a mao para alcancar
o alvo com sucesso. Em seguida, devem ajustar a mao ao objeto com a
finalidade de realizar uma preensao. Ambos os problemas sao complexos
devido a dinamica que o braco deve adquirir e pela imaturidade relativa
do sistema neuromuscular infantil. Frente a estes problemas os lactentes
encontram solucoes por meio de uma busca interativa com o meio em um
processo de descobertas (Bertheir et al., 1999).
78 Toledo & Tudella
Outro fator importante envolvido no desenvolvimento do alcance refere-

se ao controle postural. Segundo van der Fits et al. (1999a) e van der
Fits & Hadders-Algra (1998) o controle postural e um pre-requisito para a
performance acurada dos movimentos de alcance mais fluente e maduro.
Alem desta complexidade que envolve o movimento direcionado dos
membros superiores ao alvo, varios outros fatores influenciam e modificam
a trajetoria do alcance em lactentes. Dentre estes, destacam-se as restricoes
intrnsecas e as extrnsecas.
4.2.1 Restries intrnsecas

Com relacao as restricoes intrnsecas observa-se a influencia da idade do
lactente (Toledo & Tudella, 2008; Thelen et al., 1993; Rocha et al., 2006) e
das alteracoes organicas, como a prematuridade (Toledo & Tudella, 2008;
Fallang et al., 2003).
4.2.1.1 Idade
A influencia da idade refere-se a como ocorre a mudanca nas caractersticas
do alcance ao longo do tempo.
Na fase inicial, entre tres e quatro meses, os movimentos de alcance
sao tortuosos e nao direcionados ao alvo, possuem uma trajetoria sinuosa
e sao compostos por diversas fracoes de aceleracao e desaceleracao do mo-
vimento (von Hofsten, 1991). Alem disto, o perfil da velocidade nao esta
bem definido. Ha variabilidade dos ajustes realizados durante a trajetoria
do movimento, ate que um padrao de resposta predomine, com base na
aprendizagem e nas repeticoes do movimento (Fagard & Lockman, 2005).
Apos a realizacao consistente dos primeiros alcances, os lactentes mo-
dificam a maneira de realizar este movimento. Isto envolve mudancas com-
plexas em varios aspectos do movimento e da postura. Ao longo dos meses,
os movimentos de alcance tornam-se mais regulares e suaves, com trajetoria
mais retilnea (von Hofsten, 1991; van der Heide et al., 2003). A orienta-
cao da mao para a realizacao da apreensao passa a ser predominantemente
vertical (Fagard, 2000) e a frequencia de apreensao dos objetos aumenta
(Toledo et al., 2011).
Aos seis meses de idade, os lactentes parecem ajustar o movimento de
alcance de acordo com a percepcao espacial e as caractersticas fsicas do
objeto, tais como: o tamanho, a maleabilidade (von Hofsten & Ronnqvist,
1988; Rocha et al., 2006), a orientacao espacial (Lockman et al., 1984) e a
distancia (Mackenzie et al., 1993). Nesta idade, o movimento de alcance dos
lactentes ocorre por diferentes atracoes, de acordo com as caractersticas
do objeto. Isto demonstra o planejamento e a preparacao para realizacao
do alcance precoce.
Apesar da notavel diferenca entre o alcance que ocorre por volta dos
tres a quatro meses e aquele que ocorre aos seis meses, no perodo entre
cinco e sete meses parece nao haver tantas alteracoes nas caractersticas
cinematicas do alcance na postura sentada, em lactentes a termo. Toledo &

Tudella (2008) verificaram que o ndice de retidao, a velocidade media, as
unidades de movimento, o ndice de ajuste e a velocidade final sao variaveis
que permanecem inalteradas nesta faixa etaria. Esta constancia relativa
parece indicar que os lactentes selecionaram um padrao adaptativo no al-
cance e que as grandes modificacoes nos parametros do alcance ocorrem
quando se considera o quarto mes de idade com os meses subsequentes (To-
ledo & Tudella, 2008). Desta forma, parece que o quarto mes representa
um marco no desenvolvimento do alcance de lactentes a termo. Nas idades
de cinco a sete meses inicia-se uma fase de estabilidade em que os lactentes
selecionam um padrao mais adaptativo.
Apesar desta constancia nas caractersticas cinematicas do alcance nas
idades de cinco a sete meses, Toledo et al. (2011) identificaram que as va-
riaveis categoricas continuam em constante modificacao. A frequencia dos
alcances unimanuais torna-se maior que a dos bimanuais, e a frequencia
de orientacao vertical da mao e de mao aberta aumentam significativa-
mente ao longo dos meses analisados. Alem disto, tambem ha aumento na
frequencia de preensao com sucesso.
De acordo com Rocha et al. (2006) a constancia de certas variaveis
e a variancia em outras pode ser atribuda ao fato dos lactentes estarem
aprendendo a dominar suas forcas biomecanicas e neurais para controlar
os seus movimentos.
Por volta do oitavo e do nono mes de idade, a trajetoria da mao torna-se
mais retilnea e suave e a alta variabilidade dos alcances precoces e reduzida
(Konczak & Dichgans, 1997; Thelen et al., 1996).
4.2.1.2 Prematuridade
A prematuridade ganhou destaque entre as populacoes de risco estudadas
na area da pediatria, devido ao aumento da sobrevida destes lactentes e ao
risco de apresentarem atrasos no desenvolvimento motor. No entanto, ha
poucos estudos na literatura relacionados ao desenvolvimento do alcance
no lactente pre-termo.
Alguns estudos relacionam a verificacao dos ajustes posturais durante o
alcance em lactentes prematuros (Fallang et al., 2003; van der Heide et al.,
2004). Este interesse ocorre porque um bom controle postural e um pre-
requisito para a coordenacao adequada das maos, que pode, por exemplo,
ser necessaria para uma boa habilidade no ato de escrever (Von Hofsten,
1993). No estudo realizado por van der Fits et al. (1999b) verificou-se
que lactentes pre-termo nas idades de tres a dezoito meses apresentaram
disfuncao na capacidade de modular a atividade postural.
As diferencas relacionadas ao movimento de alcance e ao ato de agarrar
entre lactentes a termo e pre-termo foram demonstradas por Gorga et al.
(1988). Neste estudo, os autores verificaram que a qualidade nos com-
portamentos de alcancar e agarrar eram menos satisfatorias nos lactentes
80 Toledo & Tudella
prematuros. Plantinga et al. (1997) mostraram que os prematuros de baixo

risco apresentam menor qualidade na funcao das maos, principalmente em
relacao a coordenacao entre os musculos flexores e extensores dos dedos e
a antecipacao para agarrar o objeto.
Em um estudo longitudinal com lactentes pre-termo de alto e de baixo
risco e a termo, Fallang et al. (2003) observaram que aos quatro meses os
lactentes pre-termo de baixo risco apresentam uma trajetoria mais fluente e
mais veloz que os lactentes a termo. Os autores relacionaram este compor-
tamento motor melhor ao desenvolvimento e comportamento motor geral
melhor durante o primeiro ano de vida, devido a vantagens pela experiencia
precoce de vida extra-uterina. No entanto, aos seis meses esta vantagem
desaparece. Assim, os autores concluram que o lactente pre-termo de
baixo risco pode possuir uma aceleracao temporaria no desenvolvimento
do alcance.
Toledo & Tudella (2008) realizaram um estudo comparativo entre os
lactentes a termo e pre-termo com idade corrigida na faixa etaria de cinco
a sete meses de idade. Neste estudo verificaram que os lactentes pre-termo
apresentam-se mais lentos em determinadas variaveis cinematicas. Os pre-
maturos precisam controlar os parametros da velocidade por meio de uma
estrategia diferente para alcancar e apreender o objeto. Os autores nao
consideraram que o desenvolvimento dos prematuros seja menos satisfato-
rio que o dos lactentes a termo, pois os prematuros conseguiram realizar a
funcao. No entanto, sugerem mais estudos de seguimento destes lactentes
para verificar se a velocidade mais lenta nesta faixa etaria pode indicar
alguma anormalidade em idades mais tardias.
Toledo et al. (2011) verificaram que as variaveis categoricas dos lacten-
tes pre-termo apresentam maior frequencia de mao aberta aos seis meses
quando comparado ao a termo.
4.2.2 Restries extrnsecas

Verifica-se que as seguintes restricoes extrnsecas influenciam o alcance ma-
nual: as propriedades fsicas dos objetos (Rocha et al., 2006), a postura
corporal (Carvalho et al., 2007) e o peso adicional (Out et al., 1997; Rocha
et al., 2009).
4.2.2.1 Propriedades fsicas dos objetos

As propriedades fsicas dos objetos referem-se as caractersticas que podem
influenciar e modificar os ajustes realizados pelo lactente ao alcancar um
objeto. Dentre as propriedades fsicas do objeto destacam-se o tamanho e
a textura.
O tamanho e analisado ao se verificar como os lactentes ajustam seus
movimentos frente a um objeto grande e a um objeto pequeno. A tex-
tura pode ser analisada com o alcance frente a objetos de textura rgida e
maleavel.
Rocha et al. (2006) analisaram a influencia do tamanho e da textura do

objeto no comportamento do alcance de lactentes de quatro a seis meses de
vida. Nas variaveis cinematicas houve aumento no numero de unidades de
movimento quando os lactentes alcancaram o objeto pequeno. Discute-se
que os lactentes modificaram seus movimentos para se adaptar as deman-
das da tarefa, o que indica flexibilidade em suas acoes. Alem disto, o objeto
pequeno requer maior controle na trajetoria do braco e os lactentes foram
capazes de perceber as mudancas no tamanho e ajustar suas trajetorias
para manter a acuracia do movimento e alcancar os objetivos. Nas varia-
veis categoricas os autores verificaram que os lactentes desta faixa etaria
realizam alcance dos objetos grandes com a mao verticalizada e aberta, e
que ha maior sucesso na preensao de objetos maleaveis, independente do
tamanho. Conclui-se que os lactentes guiaram seus movimentos a partir
da informacao visual do tamanho e da textura dos objetos.
Rocha et al. (2006) demonstraram que nas idades de seis a oito meses
e trinta e seis meses, os lactentes realizam mais alcances unimanuais para
os objetos pequenos e utilizam mais a mao aberta para os objetos rgidos
grandes. Tais resultados demonstram que em idades posteriores os lacten-
tes continuam ajustando e refinando seus movimentos frente de acordo com
as propriedades dos objetos.
4.2.2.2 Postura corporal

A postura corporal refere-se a posicao que o lactente esta quando alcanca
o objeto. Grande parte dos estudos avalia as diferencas encontradas no
alcance quando os lactentes estao sentados ou em supino.
Carvalho et al. (2007) observaram que, aos quatro meses de idade, na
postura sentada os lactentes apresentam maior frequencia de alcances, com
menor duracao e tempo de desaceleracao da mao que na postura supina,
o que indica um melhor padrao de movimento. Os autores argumentam
que assim que os lactentes aprendem a alcancar os objetos, eles enfrentam
dois problemas centrais: a tendencia do membro superior em oscilar (Out
et al., 1997) e a producao da quantidade necessaria de torque na presenca de
torques externos desconhecidos, como a gravidade (Konczak & Dichgans,
1997). Estes problemas aumentam quando o lactente esta em supino devido
ao maior torque muscular necessario no incio do movimento e tambem
porque a gravidade amplifica a oscilacao do braco nesta posicao. Com isto,
os lactentes precisam desenvolver estrategias para resolver tais restricoes.
4.2.2.3 Peso adicional

O uso do peso adicional e explorado em diferentes habilidades motoras,
como o chute (Chen et al., 2002; Landgraf & Tudella, 2008), a marcha
(Adolph & Avolio, 2000) os movimentos de fidgety (movimentos circula-
res de pequena amplitude observados nos membros) (Dibiasi & Einspieler,
82 Toledo & Tudella
2004) e o alcance (Rocha et al., 2009; van der Fits & Hadders-Algra, 1998;
Out et al., 1997).
Apesar do crescente interesse nos efeitos do peso nas diferentes habili-
dades motoras de lactentes saudaveis, ainda nao ha um consenso sobre o
seu real efeito. Chen et al. (2002) relatam que o peso altera a frequencia de
chutes. Out et al. (1997) referem que o peso aumenta a velocidade media e
diminui o numero de unidades de movimento do alcance, levando a um mo-
vimento mais fluente e proporcionando um acoplamento entre os membros
superiores em alcances bimanuais (Rocha et al., 2009) em lactentes a termo
saudaveis. Os estudos atribuem tais resultados, em parte, ao aumento da
propriocepcao e a ativacao neural causados pelo peso. Por outro lado, ha
evidencias de que os movimentos fidgety (Dibiasi & Einspieler, 2004), a
amplitude da angulacao de joelho e do quadril, a velocidade de pico du-
rante os movimento de chutes (Vaal et al., 2002) e a velocidade media do
membro superior durante o alcance (van der Fits & Hadders-Algra, 1998)
nao sao alteradas pelo peso adicional. Tais controversias acontecem, pro-
vavelmente, pelos diferentes objetivos, metodologias, quantidades de peso
e variaveis empregados em cada estudo.
Os resultados dos estudos discutidos neste captulo podem auxiliar os te-
rapeutas no momento da avaliacao e da intervencao com lactentes de risco.
E importante conhecer as fases do alcance em lactentes de risco no intuito
de detectar precocemente possveis alteracoes nesta habilidade. Alem do
conhecimento das etapas do desenvolvimento do alcance, e importante ava-
liar a qualidade do movimento, analisando as caractersticas de seus ajustes
proximais e distais, a preensao do objeto, a velocidade, a precisao e a fluen-
cia.
Durante a intervencao e importante que o fisioterapeuta estimule a
ocorrencia do alcance de forma que o lactente apresente diferentes ampli-
tudes articulares, velocidades e direcoes de movimento. Isto proporciona
o aprendizado do controle dos movimentos. Ainda, deve-se considerar que
a postura sentada favorece o movimento dos membros superiores e faci-
lita o alcance e a apreensao do objeto, os objetos pequenos favorecem a
diminuicao das unidades de movimento e os alcances unimanuais, e os ob-
jetos grandes favorecem a mao aberta e verticalizada. Alem da postura e
do objeto, pode-se considerar a possibilidade de utilizar peso adicional no
punho para aumentar a velocidade media do braco, diminuir o numero de
unidades de movimento e proporcionar um acoplamento entre os membros
superiores em alcances bimanuais.
O alcance manual e uma das primeiras fases do desenvolvimento vo-
luntario do lactente e por meio desta habilidade e possvel verificar como
o lactente se relaciona com o ambiente. A falta de habilidade no alcance
pode estar relacionada com disfuncoes futuras do desenvolvimento infantil.

Isto reitera a importancia de se conhecer e saber identificar anormalida-
des nas variaveis relacionadas a esta habilidade para prevenir ate mesmo
atrasos globais no desenvolvimento.
Referncias
Adolph, K.E. & Avolio, A.M., Walking infants adapt locomotion to chan-
ging body dimensions. Journal Experimental Psychology: Human Per-
ception and Performance, 26(3):11481166, 2000.
Bertheir, N.E.; Clifton, R.K.; McCall, D.D. & Robin, D.J., Proximodis-
tal structure of early reaching in human infants. Experimental Brain
Research, 127(3):259269, 1999.
Brandao, S.J., Bases do tratamento por estimulacao precoce da paralisia
cerebral ou dismetria cerebral ontogenica. 2a edicao. Sao Paulo, SP:
Atheneu, 1992.
Carvalho, R.P.; Tudella, E. & Savelsbergh, G.J.P., Spatio-temporal para-
meters in infants reaching movements are influenced by body orien-
tation. Infant Behavior and Development, 30(1):2235, 2007.
Chen, Y.P.; Fetters, L.; Holt, K.G. & Saltzman, E., Making the mobile
move: constraining task and environment. Infant Behavior and Deve-
lopment, 25(2):195220, 2002.
Corbetta, D., Why do infants regress to two-handed reaching at the end of
the first year? Infant Behavior and Development, 21(1):42, 1998.
Corbetta, D. & Bojezyk, K.E., Infants return to two-handed reaching when
they are learning to walk. Journal of Motor Behavior, 34(1):8395,
2002.
Corbetta, D. & Thelen, E., The developmental origins of bimanual coordi-
nation: a dynamic perspective. Journal of Experimental Psychology:
Human Perception and Performance, 22(2):502522, 1996.
Corbetta, D.; Thelen, E. & Johnson, K., Motor constraints on the de-
velopment of perception-action matching in infant reaching. Infant
Behavior and Development, 23(1):351374, 2000.
Dibiasi, J. & Einspieler, C., Load perturbation does not influence sponta-
neous movements in 3-month-old infants. Early Human Development,
77(1-2):3746, 2004.
Ennouri, K. & Bloch, H., Visual control of hand approach movements in
newborns. British Journal of Development Psychology, 14(3):327338,
1996.
Fagard, J., Linked proximal and distal changes in the reaching behavior
of 5-to 12-month-old human infants grasping objects of different sizes.
Infant Behavior and Development, 23(3-4):317329, 2000.
84 Toledo & Tudella
Fagard, J. & Lockman, J.J., The effect of task constraints on infants

(bi)manual strategy for grasping and exploring objects. Infant Beha-
vior and Development, 28(3):305315, 2005.
Fallang, B.; Saugstad, O.D.; Grogaard, J. & Hadders-Algra, M., Kinematic
quality of reaching movements in preterm infants. Pediatric Research,
53(5):836842, 2003.
Fogel, A.; Dedo, J.Y. & McEwen, I., Effect of postural position and re-
aching on gaze during mother infant face-to-face interaction. Infant
Behavior and Development, 15(2):231244, 1992.
Gorga, D.; Stern, F.M.; Ross, G. & Nagler, W., Neuromotor development
of preterm and full-term infants. Early Human Development, 18(2-
3):137149, 1988.
von Hofsten, C., Structuring of early reaching movements: a longitudinal
study. Journal of Motor Behavior, 23(4):180192, 1991.
von Hofsten, C. & Ronnqvist, L., Preparation for grasping an object: a
developmental study. Experimental Psychology: Human Perception
and Performance, 14(4):610621, 1988.
Konczak, J. & Dichgans, J., The development toward stereotypic arm kine-
matics during reaching in the first 3 years of life. Experimental Brain
Research, 117(2):346354, 1997.
Landgraf, J.F. & Tudella, E., Efeitos do peso externo nos chutes esponta-
neos de lactentes nos primeiros dois meses de vida. Revista Brasileira
de Fisioterapia, 12(6):468475, 2008.
Lockman, J.J.; Ashned, D.H. & Bushnel., E.W., The development of anti-
cipatory hand orientation during infancy. Journal Experimental Child
Psychology, 37(1):176186, 1984.
Mackenzie, B.E.; Kouteris, H.; Day, R.H.; Hartman, B. & Yonas, A., Ac-
tion by infants to contact objects by reaching and leaning. Child De-
velopment, 64(2):415429, 1993.
Mathew, A. & Cook, M., The control of reaching movements by young
infants. Child Development, 64(4):12381257, 1990.
Out, L.; Van Soest, A.J.; Savelsbergh, G.J. & Hopkins, B., The effect
of posture on early reaching movement. Journal of Motor Behavior,
30(3):260172, 1997.
Piaget, J., The Origin of Intelligence in the Child. 1a edicao. London, UK:
Routledge and Kegan Paul, 1953.
Plantinga, Y.; Perdock, J. & De Groot, M., Hand function in low-risk pre-
term infants: its relation to muscle power regulation. Developmental
Medicine and Child Neurology, 39(1):611, 1997.
Rocha, N.A.C.F., O Impacto das Propriedades Fsicas dos Objetos nos Mo-
vimentos de Alcance de Lactentes Saudaveis de 4 e 6 Meses de Idade.
Tese de doutorado, Programa de Pos-Graduacao em Fisioterapia, Uni-
versidade Federal de Sao Carlos, Sao Carlos, SP, 2006.
Rocha, N.A.C.F.; Costa, C.S.N.; Savelsbergh, G.J.P. & Tudella, E., The
effect of additional weight load on infant reaching. Infant Behavior
and Development, 32(2):234237, 2009.
Rocha, N.A.C.F.; Silva, F.P.S. & Tudella, E., Impact of object proper-
ties on infants reaching behavior. Infant Behavior and Development,
29(2):251261, 2006.
Thelen, E.; Corbetta, D. & Kamm, K., The transition of reaching: mapping
intention and intrinsic dynamics. Child Development, 64(4):10581098,
1993.
Thelen, E.; Corbetta, D. & Spencer, J.P., Development of reaching during
the first year: role of movement speed. Journal of experimental psy-
chology Human perception and performance, 22(5):10591076, 1996.
Thelen, E.; Schoner, G.; Sceier, C. & Smith, L.B., The dynamic of embo-
diment: a field theory of infant perseverative reaching. Behavioral and
Brain Sciences, 24(1):134, 2001.
Thelen, E. & Spencer, J.P., Postural control during reaching in young
infants: a dynamic systems approach. Neuroscience & Biobehavioral
Reviews, 22(4):507514, 1998.
Toledo, A.M.; Soares, D.A. & Tudella, E., Proximal and distal adjustments
of reaching behavior in preterm infants. Journal of Motor Behavior,
43(2):137145, 2011.
Toledo, A.M. & Tudella, E., The development of reaching behavior in low-
risk preterm infants. Infant Behavior and Development, 31(3):398407,
2008.
Trevarthen, C.; Murray, L. & Hubley, P., Psychology of infants. In: Davis,
J.A. & Dobbing, J. (Eds.), Pediatrics. London, UK: Heinemann, 1a
edicao, p. 211274, 1981.
Vaal, J.; Van Soest, K.; Hopkins, B. & Sie, L.T.L., Spontaneous leg move-
ments in infants with and without periventricular leukomalacia: effects
of unilateral weighting. Behavioural Brain Research, 129(1-2):8392,
2002.
van der Fits, I.B.M.; Flikweert, E.R.; Stremmelaar, E.F.; Martijn, A. &
Hadders-Algra, M., Development of postural adjustments during rea-
ching in preterm infants. Pediatric Research, 46(1):17, 1999b.
van der Fits, I.B.M. & Hadders-Algra, M., The development of postural
responses patterns during reaching in healthy infants. Neuroscience &
Biobehavioral Reviews, 22(4):521526, 1998.
86 Toledo & Tudella
van der Fits, I.B.M.; Klip, A.W.J.; van Eykern, L.A. & Hadders-Algra,
M., Postural adjustments during spontaneous and goal-directed arm
movements in the first half year of life. Behavioural Brain Research,
106(1-2):7590, 1999a.
van der Heide, J.C.; Begeer, C.O.; Fock, M.; Otten, B.; Stremmelaar, E.;
van Eykern, L.A. & Hadders-Algra, M., Postural control during rea-
ching in preterm children with cerebral palsy. Developmental Medicine
and Child Neurology, 46(4):253266, 2004.
van der Heide, J.C.; Otten, B.; van Eykern, L.A. & Hadders-Algra, M., De-
velopment of postural adjustments during reaching in sitting children.
Experimental Brain Research, 151(1):3245, 2003.
Von Hofsten, C., Prospective control: a basic aspect of a action develop-
ment. Human Development, 36(5):253270, 1993.
Notas Biogrficas
Aline Martins de Toledo e Fisioterapeuta (Faculdades Integradas de Santa

Fe, 2003), Especialista em Intervencao em Neuropediatria (UFSCar, 2005),
Especialista em Ativacao em Processos de Mudanca na Formacao Superior
(FIOCRUZ, 2011), Mestre e Doutor em Fisioterapia (UFSCar, 2007 e 2011,
respectivamente). Atualmente e Professor Adjunto da UFMS, Centro de Ciencias
Biologicas e da Saude.
Eloisa Tudella e Educadora Fsica (PUCCamp, 1976), Fisioterapeuta (PUC-

Camp, 1977), Especialista em Analise e Programacao do Ensino (UFSCar, 1982),
Mestre em Educacao Fsica (UGF, 1989) e Doutor em Psicologia Psicologia
Experimental (USP, 1996). Atualmente e Professor Associado da UFSCar,
Departamento de Fisioterapia.
Captulo 5
Funo do Membro Superior em Crianas com Paralisia

Cerebral e o Uso de Tarefas Direcionadas
Sheila Schneiberg, Felicia Cosentino
Resumo: A terapia por tarefas direcionadas utiliza atividades que

focalizam nos deficits principais da crianca, baseadas na biomeca-
nica do movimento, nos princpios de aprendizagem motora, nos
fatores ambientais e nos contextos pessoais. Este estudo investigou
o efeito de um protocolo inovador de terapia por tarefas direcionadas
em um ambiente padronizado que inclui atividades com realidade
virtual no aumento da funcao do membro superior em um grupo
de onze criancas com paralisia cerebral, com idade entre seis e onze
anos. Foram usadas escalas que investigam a independencia funci-
onal, a satisfacao e a colaboracao. A maioria das criancas (60%)
que participaram deste estudo melhorou a independencia funcional,
mostraram plena satisfacao com o protocolo de intervencao e coo-
peraram na maior parte dos quinze atendimentos.
Palavras-chave: Tarefas direcionadas, Membro superior, Paralisia

cerebral, Independencia funcional.
Abstract: The task oriented therapy consists of activities that con-

cern with childrens deficits. These activities are based on the bi-
omechanics of movements, motor learning principles, environment
constrains and personal factors. This study investigated the effect
of an original protocol with task oriented approach in a standard
environment with application of virtual reality to improve the up-
per limb functionality in a group of eleven children with cerebral
palsy, aged from six to eleven. The outcomes were functional in-
dependence during performance of specific activities, satisfaction
and collaboration. The majority of children (60%) improved func-
tional independence. They demonstrated full satisfaction with the
intervention and cooperated most of the time during all the fifteen
sessions.
Keywords: Task oriented, Upper limb, Cerebral palsy, Functional

independence.
Autor para contato: sheilaschneiberg@gmail.com

88 Schneiberg & Cosentino
1. Introduo
Durante a aprendizagem de uma nova habilidade motora as criancas tem
que coordenar fatores cognitivos e perceptuais, e as restricoes impostas
pela tarefa e pelo contexto ambiental (Newell, 1989, 1991). Criancas com
paralisia cerebral (PC) podem apresentar dificuldades na aprendizagem
motora (Olney & Wright, 2006). A aprendizagem motora engloba uma nova
aquisicao e a recuperacao ou a modificacao de um movimento (Gabbard,
2004).
As criancas com PC possuem deficits sensoriais e motores que impe-
dem a habilidade de perceberem e agirem como criancas que tenham um
desenvolvimento tpico (DT). A maneira que uma crianca com PC aprende
ou adquire um novo padrao motor pode ser muito diferente de uma crianca
com DT. Apesar de varios estudos terem investigado a aprendizagem mo-
tora em adultos com sequelas neuromotoras, poucos investigaram a apren-
dizagem motora em criancas com PC. A crianca com PC aprende melhor
quando obtem o conhecimento do seu desempenho (feedback de como ela
realizou o movimento) combinado com uma estrategia cognitiva adequada.
Ou seja, so o resultado final da tarefa realizada nao e suficiente. A crianca
precisa de um conhecimento dos componentes de movimento necessarios
e de um estmulo cognitivo adequado para aprender a realizar uma tarefa
com sucesso (Wann & Turnbull, 1993; Thorpe & Valvano, 2002).
A habilidade de realizar movimentos de preensao, manipulacao e al-
cance de objetos e de manter o equilbrio durante a marcha, sao funcoes
dos Membros Superiores (MMSS) que requerem integridade dos sistemas
motores e somatosensoriais. A crianca com PC frequentemente apresenta
um deficit nestes sistemas que resulta em uma diminuicao da funcao dos
MMSS prejudicando sua habilidade de interagir e participar no meio am-
biente usando os bracos e maos. Ha poucos estudos que demonstram a
eficiencia de tratamentos fisioterapeuticos no aumento da atividade dos
MMSS em criancas com PC (Boyd et al., 2001). Uma terapia promissora,
mas sem investigacao emprica ate o momento, e a terapia por tarefas di-
recionadas.
O objetivo deste captulo e apresentar o efeito de uma intervencao
por tarefas direcionadas sobre os aspectos de independencia funcional nas
Atividades Funcionais (AFs) dos MMSS, na satisfacao, e, na colaboracao
da crianca com PC, durante os atendimentos. Esta pesquisa faz parte
de um estudo maior (ensaio clnico randomizado) que utilizou a mesma
intervencao para comparar tarefas direcionadas com e sem restricao de
movimentos compensatorios do tronco (Schneiberg et al., 2010).
Funo do membro superior em crianas com PC e o uso de tarefas direcionadas 89
2.1 Paralisia cerebral: uma sndrome com mltiplas etiologias
A obtencao de uma definicao consensual de PC e um desafio ha muitos
anos. As principais razoes da dificuldade de elaborar um conceito que
capte a essencia nao ambgua do amplo aspecto desta patologia sao sua
etiologia multipla e a diversidade de sintomas que ocorrem nesta sndrome
(Shevell & Bodensteiner, 2004). Em 2004, uma forca tarefa formada por
profissionais da pesquisa e da pratica clnica foi realizada em um workshop
internacional, com o objetivo de elaborar uma definicao da PC que repre-
sente da melhor forma todo o seu amplo aspecto e que possa ser utilizada
de forma multidisciplinar (Bax et al., 2005).
A definicao eleita como a mais eficiente foi: A PC consiste em um
grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura que
causam limitacoes nas atividades, e podem ser atribudas a disturbios que
ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no encefalo durante a infan-
cia. As desordens motoras da PC sao frequentemente acompanhadas por
disturbios na sensibilidade, na cognicao, na comunicacao, na percepcao e
no comportamento, e por ataques convulsivos (Bax et al., 2005).
Esta nova definicao engloba os aspectos multidimensionais da sndrome
e, consequentemente, facilita o diagnostico, o tratamento, a comunicacao
e a transferencia de conhecimentos multidisciplinar com a finalidade de
aprimorar cada vez mais a pratica clnica com esta populacao.
2.2 Classificao da paralisia cerebral: grupamento de uma popula-

o extremamente heterognea
A PC pode ser classificada de diversas maneiras, tradicionalmente a classi-
ficacao e feita de acordo com a distribuicao anatomica, ou seja, de acordo
com as partes do corpo afetadas. Por exemplo, na monoplegia (condicao
rara) apenas um membro e afetado, a diplegia acomete os principalmente
os Membros Inferiores (MMII), na hemiplegia ha acometimento de apenas
um Membro Superior (MS) e um Membro Inferior (MI) de um lado do
corpo, e, na quadriplegia todos os membros sao afetados, com predomnio
dos MMSS.
Ha tambem a classificacao por disturbio do tonus muscular baseada
na alteracao de tonus mais evidente, por exemplo: espastico, atetoide ou
ataxico (Olney & Wright, 2006; Baxter, 2005). Porem, a classificacao tra-
dicional ainda gera confusao, pois na pratica clnica ha muitas descricoes
de tonus como misto, sem maiores detalhes.
Rosenbaum & Stewart (2004) e Bax et al. (2005) propoem que se utilize
os princpios da Classificacao Internacional de Funcionalidade (CIF) para
classificacao da PC, agregando os seguintes elementos:
Tipo de desordem motora e de tonus muscular: os termos ambguos

ou classificacoes duvidosas do tonus (como tonus misto) devem ser
evitados.
Habilidades motoras: as funcoes e atividades motoras devem ser
classificadas de acordo com escalas padronizadas como a Gross Mo-
tor Function Classification System (GMFCS) para MMII (Palisano
et al., 1997) e o Sistema de Classificacao da Habilidade Manual
(MACS) para MMSS (Eliasson et al., 2006). Estas escalas avaliam o
nvel de acometimento (severidade) da PC no desempenho de diver-
sas atividades de deambulacao e manipulacao respectivamente. Sua
classificacao varia do nvel I a V, onde o nvel I e o menos afetado,
menos comprometido ou mais leve, e o nvel V e o mais comprome-
tido, mais afetado ou mais grave.
A classificacao por distribuicao anatomica deve ser mantida. Porem,
e fortemente recomendado que o comprometimento motor e postural
de outras areas do corpo, como o tronco, cada membro e regiao da
orofaringe, seja descrito detalhadamente.
2.3 Impacto da paralisia cerebral na funo do membro superior e

abordagem teraputica por tarefas direcionadas
A importancia dos movimentos dos MMSS para a realizacao de atividades
de vida diaria (AVDs) e reconhecida pelos clnicos e pesquisadores que tra-
balham com movimento. Sem o movimento do braco a habilidade motora
da mao fica limitada e muitas funcoes de motricidade fina da mao podem
se tornar difceis ou impossveis.
As principais atividades afetadas pelos deficits dos MMSS sao os mo-
vimentos de alcance, preensao e manipulacao de objetos. Os movimentos
dos MMSS tambem contribuem para habilidades motoras grossas como o
engatinhar, o andar e a manutencao do equilbrio (Shumway-Cook & Wo-
ollacott, 2001). Alem disto, os problemas de funcao nos MMSS podem
representar serias barreiras nas atividades e nas interacoes sociais em cri-
ancas com PC (Shikako-Thomas et al., 2008; Wright et al., 2008).
Arner et al. (2008) realizaram um estudo na Suecia com 367 criancas
com PC. Nesta pesquisa 36% das criancas examinadas foram classificados
no nvel III do MACS, isto e, nao eram independentes em tarefas manuais
mesmo utilizando os dois bracos. O estudo de (Hanna et al., 2003) inves-
tigou o desenvolvimento da funcao da mao em criancas com PC de um a
cinco anos de idade. O resultado deste estudo demonstrou que as criancas
com PC possuem um desenvolvimento da funcao motora da mao bem mais
lento do que o das criancas com DT. O resultado tambem demonstrou que
o desenvolvimento da funcao da mao era relacionado com a severidade da
PC. Assim, as criancas mais acometidas, ou com MACS maior que III,
tinham o desenvolvimento motor manual bem mais lento.
Os resultados dos dois estudos citados denotam que o impacto da PC

na funcao motora dos MMSS e evidente. Porem, nenhum tratamento em
fisioterapia ou terapia ocupacional tem um nvel de evidencia e sucesso alto.
Isto torna a reabilitacao dos MMSS em criancas com PC uma lamentavel
lacuna a ser preenchida.
O uso de tarefas orientadas ou direcionadas e uma forma de terapia que
parece promissora para a obtencao de ganhos funcionais em criancas com
PC. Porem, esta terapia ainda nao foi extensamente investigada (Shumway-
Cook & Woollacott, 2001). As tarefas direcionais seguem o modelo da CIF
(Farias & Buchalla, 2005) e consideram os fatores da funcao e da estrutura
do corpo, as atividades, a participacao, e os fatores ambientais e pessoais
na elaboracao das estrategias de intervencao. A intervencao por tarefas
direcionais origina-se nos novos conhecimentos adquiridos em desenvolvi-
mento motor, biomecanica do movimento e aprendizagem motora (Smith
& Thelen, 2003).
As tarefas direcionais consideram tambem a crianca e os seus familiares
como o centro da terapia, e, utilizam estrategias individualizadas e moti-
vadoras para preencher a necessidade fsica e cognitiva de cada crianca.
A terapia direcionada tem o objetivo de facilitar a atividade, tratando
os componentes basicos do movimento (funcoes e estrutura do corpo). E
importante enfatizar que a terapia por tarefas direcionadas realizadas pelos
fisioterapeutas nao tem como objetivo final a realizacao da Atividade Fun-
cional (AF), pois este objetivo cabe aos terapeutas ocupacionais. O fisio-
terapeuta utiliza as tarefas direcionadas para tratar padroes de movimento
necessarios a atividade e que como consequencia podem vir a facilita-la.
Logo, nao se deve confundir a terminologia tarefas direcionadas e AFs. As
primeiras podem significar um tipo de intervencao terapeutica para os fi-
sioterapeutas e, as ultimas, outro tipo de abordagem para os terapeutas
ocupacionais.
Nas tarefas direcionadas no contexto fisioterapeutico os componentes
do movimento (funcoes e estrutura do corpo, como a amplitude de movi-
mento) sao tratados de forma sequencial e com um objetivo funcional na
atividade. Utiliza-se como exemplo uma crianca que tem dificuldades de
se alimentar sozinha e na avaliacao percebe-se que o seu maior problema
e a Amplitude de Movimento (ADM), mais especificamente a supinacao
do antebraco. Pode-se utilizar atividades ou jogos como o de cartas ou de
memoria, onde a crianca deve virar cartas de diversos tamanhos e espes-
suras, aumentado sempre o grau de dificuldade e visando o aumento da
ADM. Assim, brincando de uma forma dinamica e funcional trabalha-se a
supinacao.
Na abordagem terapeutica atraves de tarefas direcionadas o fisiotera-
peuta deve avaliar de forma detalhada como a crianca realiza a AF dese-
jada, quais componentes de movimento ela usa e quais estao faltando. Para
isto necessita-se de um bom embasamento em conceitos de cinesiologia e

biomecanica do movimento.
Ha poucos estudos publicados sobre a abordagem terapeutica por tare-
fas direcionadas, pois esta ainda e uma forma de intervencao considerada
recente. Os trabalhos de Salem & Godwin (2009) e Schneiberg et al. (2010)
descrevem as bases de tal abordagem. O estudo que segue e um exemplo de
intervencao por tarefas direcionadas com um grupo bastante heterogeneo
de criancas com PC.
3. Metodologia
Este estudo foi do tipo coorte, experimental, descritivo, para verificar a
viabilidade do protocolo de intervencao por tarefas direcionais em criancas
com PC.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comite de etica do Centro Inter-
disciplinar de Pesquisa em Reabilitacao da area metropolitana de Montreal
(CRIR), e, os pais ou responsaveis legais e as criancas com mais de onze
anos assinaram o formulario de consentimento voluntario de participacao
no estudo.
A pesquisa ocorreu em cinco centros de reabilitacao pediatrica no es-
tado do Quebec, no Canada. As onze criancas includas na amostra ti-
nham PC do tipo espastica, deficits sensorios-motores em pelo menos um
dos MMSS (hemiplegia, ou diplegia, ou quadriplegia), idade entre cinco a
doze anos, permanencia na posicao sentada sem suporte, e capacidade de
entender instrucoes basicas.
As criancas com PC de origem traumatica, com presenca de desordens
motoras do tipo atetose, ataxia e coreoatetose, com problemas ortopedicos
ou dor em MMSS, tronco ou pescoco, e com contraturas de mais de dez
graus em cotovelo ou mao nao foram includas no estudo.
3.1 Medidas
As caractersticas clnicas de cada crianca foram avaliadas com seis tipos
de testes de funcao sensorio-motora:
1. ADM passiva dos MMSS: testada com uma escala onde o valor ma-
ximo de 24 representa amplitude passiva completa e sem dor;
2. Sensibilidade proprioceptiva quanto a posicao e ao toque dos MMSS:
testada com uma escala onde o valor maximo de 8 e 20, respectiva-
mente, representam propriocepcao e sensibilidade ao toque normais;
3. Discriminacao tatil e pressao: a discriminacao foi testada com o
aparelho de discriminacao de dois pontos e a pressao com o teste de
monofilamentos Semmes-Weinstein. Nestes testes as criancas com
DT e idade de 5 a 9 anos obtem como valor normal para a discri-

minacao de dois pontos, 2 a 3 milmetros; e para os monofilamentos
Semmes-Weinstein, 2,83 a 3,61 milmetros (Cooper et al., 1995);
4. Classificacao do nvel funcional dos MMSS: avaliada pelo MACS (Eli-
asson et al. 2006). O MACS possui 5 nveis, no nvel I a crianca nao
apresenta incapacidade quando comparada aos pares e no nvel V
apresenta uma incapacidade manual grave;
5. Espasticidade: avaliada com o index composto de espasticidade
(Composite Index of Spasticity). Esta escala tem validade compro-
vada (Levin & Hui-Chan, 1992) e verifica os tres componentes basicos
da espasticidade: a excitabilidade fasica do reflexo, a resistencia ao
estiramento muscular, e a presenca de clonus. O valor maximo de
16 representa espasticidade grave;
6. Habilidade de reconhecimento de objetos sem o auxlio da visao (es-
tereognesia).
Todas as avaliacoes visavam obter as caractersticas clnicas de cada
crianca e nortear a elaboracao das tarefas direcionadas (Figura 1).
Para avaliar se as tarefas direcionadas facilitaram a aprendizagem de
uma funcao, cada crianca escolheu uma tarefa funcional que considerava
importante e na qual tinha dificuldades de realizacao com os MMSS.
A independencia funcional durante a realizacao desta tarefa foi testada
atraves de uma escala adaptada da Medida de Independencia Funcional
(MIF) modificada (pediatrica), continuamente, durante todos os atendi-
mentos. Na pontuacao da MIF os valores podem variar de um a cinco,
onde um representa total dependencia e cinco, total independencia na rea-
lizacao da AF. O Anexo I ilustra o registro do estado inicial e final de cada
crianca.
Para medir a satisfacao da crianca com a terapia utilizou-se uma escala
de cinco pontos com faces. A face um refletia insatisfacao total e a face
cinco, satisfacao completa (Anexo II).
A colaboracao durante os atendimentos foi julgada pelos fisioterapeutas
em uma escala de cinco pontos. A crianca que nao colaborava na maior
parte do tempo recebia 1 e a crianca que colaborava recebia 5:
1 : nao colabora durante toda a sessao;
2 : nao colabora em quase toda sessao;
3 : colabora em metade da sessao;
4 : colabora na maior parte da sessao;
5 : colabora durante toda a sessao.
Figura 1. Avaliacao sensorial.
3.2 Interveno por tarefas direcionadas

A abordagem da terapia era realizar tarefas em um ambiente fsico padroni-
zado que possibilitasse a realizacao de movimentos variados para os MMSS.
Este ambiente utilizava vantagens biomecanicas para capacitar funcional-
mente o uso dos MMSS. A motivacao era mantida com jogos e tarefas de
acordo com a preferencia da crianca. Estes jogos e tarefas foram adaptados
pelo terapeuta (com base nas avaliacoes individuais previas) e direcionados
para tratar os deficits existentes na forma de um treinamento funcional.
Cada intervencao tinha uma hora de duracao com a frequencia de tres
vezes por semana, durante cinco semanas, totalizando quinze atendimen-
tos. O atendimento era dividido em cinco blocos. No primeiro ocorriam os
alongamentos ativos e passivos que duravam em torno de cinco minutos.
No segundo, as tarefas direcionadas eram feitas no ambiente padronizado
durante de vinte minutos. Apos um intervalo de cinco minutos, comecava
o bloco com realidade virtual que tinha a duracao de vinte minutos. A in-
tervencao finalizava com o bloco de pratica das AFs escolhidas pela crianca
ou por seus responsaveis, durante dez minutos.
O ambiente fsico consistia de uma caixa de madeira colocada sobre uma
mesa, uma cadeira adaptada com altura ajustavel e diversos brinquedos
com dificuldade, tamanhos, pesos e texturas diversos (Figura 2).
A caixa de madeira possua dois planos principais: um horizontal e
um vertical. O plano horizontal era dividido em ipsilateral e contra lateral,
baseado na linha media da crianca sentada em frente a caixa, de acordo com
o MS utilizado na tarefa, quando esta era unilateral. O plano horizontal era
Figura 2. Ambiente padronizado.
dividido em proximo ao corpo e longe do corpo, de acordo com a extensao

ou a ADM de alcance.
O plano vertical da caixa era uma parede que poderia ser movida e
posicionada de acordo com ADM de alcance de cada crianca. Esta parede
vertical foi pintada com tinta magnetica para possibilitar a utilizacao de
brinquedos com propriedade magnetica. Neste plano tambem foi inseriu-se
uma prateleira ajustavel e que se adaptava a amplitude do ombro a ser
trabalhada.
Assim, realizou-se a divisao do plano vertical da seguinte forma: em
ipsilateral e contralateral baseando-se baseada na linha media da crianca, e
em quadrantes inferiores e superiores, baseando-se na altura da prateleira
(Figura 3).
A parte superior da Figura 3 mostra a classificacao do plano horizontal,
onde 1 representa as areas proximas do corpo e 2 as areas localizadas mais
distantes do corpo para exigir maior ADM de alcance. Na parte inferior
da Figura 3 ha as divisoes do plano vertical, onde A representa as areas
localizadas abaixo da prateleira posicionada a 90o de flexao do ombro,
B representa as areas localizadas acima da prateleira e C representa a
prateleira. As tarefas poderiam ser progredidas de acordo com a diminuicao
na dificuldade de preensao, de manipulacao e de alcance do objeto.
Figura 3. Divisao do ambiente padronizado de treino.
Para manter a motivacao da crianca durante o atendimento, introduziu-

se um ambiente virtual (Figura 4) composto por um computador, um mo-
nitor e webcam, acoplados ao plano horizontal da caixa de madeira.
Figura 4. Ambiente virtual exemplos de jogos.
A companhia IREX c desenvolveu um software que projetava o MS da

crianca na tela, imergindo no jogo de vdeo game (Figura 4). Este software
possibilitou que o terapeuta direcionasse os movimentos realizados pela
crianca com o MS, enquanto ela se divertia jogando. Os jogos possuam
diferentes nveis que variavam em velocidade e dificuldade (quantidade de

objetos).
3.3 Anlise dos resultados

Os resultados foram analisados de forma descritiva com medias e desvio-
padrao. Nao foram realizados testes estatsticos devido ao tamanho pe-
queno da amostragem, ao formato das medidas realizadas (sem linha de
base multipla e avaliacao pos-tratamento) e, principalmente, porque o ob-
jetivo do estudo nao foi testar hipotese, mas verificar a viabilidade e o efeito
das tarefas orientadas na independencia funcional.
4. Resultados
Todas as criancas que participaram do estudo completaram quinze atendi-
mentos. Porem, o grupo selecionado demonstrou ser bastante heterogeneo
em relacao aos deficits motores e sensoriais (Tabela 1).
As AFs de MS escolhidas pelas criancas na primeira sessao foram bas-
tante variadas. Lembrando que cada crianca escolhia pelo menos uma AF
que considerava como a mais importante. Durante um atendimento era
possvel treinar mais de uma AF.
Na Tabela 2, segunda coluna, consta o numero de AFs total que cada
crianca escolheu. O numero de tarefas variou entre um e quatro, sendo
que apenas a crianca 4 e a crianca 9 conseguiram praticar quatro AFs. A
partir da terceira coluna comeca a analise de cada AF, por exemplo, a AF1
e a primeira AF escolhida pela crianca em seu primeiro atendimento. Na
terceira coluna estao os valores da MIF modificada representados por dois
numeros, sendo o primeiro o valor inicial (como a crianca esta quando a
AF e avaliada), e o segundo o valor final (atingido apos uma quantidade
especfica de atendimentos). A quarta coluna apresenta a quantidade de
atendimentos realizados para chegar ao valor final da MIF modificada.
Na Tabela 2 observa-se que sete criancas conseguiram chegar ao nvel
cinco ou independencia total na AF1. Elas estao identificadas por um cr-
culo. A crianca 11, por exemplo, escolheu aprender a dar lacos nos sapatos,
pois nao conseguia dar sozinha. O numero de tarefas totais praticado com
esta crianca foi apenas um, entao, sua analise concentra-se apenas em AF1.
No primeiro atendimento ela obteve nvel um na MIF porque precisava de
assistencia maxima, mas conseguiu chegar ao nvel cinco, independente, no
decimo terceiro atendimento.
A crianca 4 teve a oportunidade de treinar quatro AFs. Na AF1 co-
mecou com assistencia mnima (nvel quatro) e conseguiu atingir a inde-
pendencia (nvel cinco) em apenas dois atendimentos. Ela conseguiu fazer
as AF2 e AF3 de maneira independente, mas segundo a terapeuta ocupa-
cional o modo como fazia ainda nao era eficiente. Na AF4, ela nao tinha
independencia total e a conseguiu ao final de mais cinco atendimentos.
Schneiberg & Cosentino
Tabela 1. Caractersticas demograficas e clnicas da amostra.

# Sexo Idade Distrib. MMMS MACS Semmes- 2-pontos* Stereo.\ Toque Prop. CIS ADM
dos mais Weinstein (mm) n/5 n/20 n/8 n/16 n/24
deficits afetado D E D E D E
1 M 11 Hemiplegia Dir. 4 4,74 2,44 >9 4 1 5 20 6 9 24
2 M 11 Hemiplegia Esq. 2 2,83 2,36 3 3 5 4 14 8 7 24
3 F 10 Hemiplegia Esq. 2 2,83 2,44 2 2 5 5 20 8 4 23
4 M 10 Hemiplegia Esq. 2 2,83 2,44 3 3 5 4 19 4 7 24
5 F 9 Hemiplegia Dir. 2 2,83 2,83 2 2 4 5 18 8 6 23
6 F 9 Hemiplegia Dir. 4 3,22 3,22 2 2 5 5 20 8 6 24
7 F 9 Hemiplegia Dir. 3 1,65 2,83 2 2 5 5 20 5 6 22
8 F 9 Hemiplegia Esq. 4 3,61 2,83 3 3 5 5 17 8 9 22
9 F 8 Hemiplegia Dir. 3 3,22 2,83 9 2 3 5 14 6 10 20
10 F 8 Quadriplegia Esq. 4 2,83 4,08 nd nd 4 0 19 0 9 17
11 F 7 Diplegia Esq. 3 3,22 3,22 2 4 5 4 20 6 9 24
= Manual Ability Classification System (Sistema de Classificacao da Habilidade Manual)
* = Teste de discriminacao de 2-pontos, uma das criancas se recusou a fazer o teste (nd)
\ = Stereognosia
= Propriocepcao
= Composite Index of Spasticity (Indice Composto de Espasticidade
= Amplitude de Movimento
98
Tabela 2. Resultados da escala MIF modificada.

AF1 AF2 AF3 AF4
# #AFs M. #ses. M. #ses. M. #ses. M. #ses.
1 1 3a4 14
2 3 4a5X 2 5a5X 2 4a4 9
3 1 3a4 8
4 4 4a5X 2 5a5X 7 5a5X 3 4a5X 5
5 2 4a5X 8 4a4 7
6 2 3 a 5 X 10 4 a 5 X 4
7 2 3 a 5 X 12 3 a 5 X 6
8 1 1a4 14
9 4 3a5X 4 2a4 3 1a2 3 4a5X 5
10 2 3a4 3 3a3 11
11 1 1 a 5 X 13
M. = MIF modificado
#ses. = numero de sessoes
X = independencia completa alcancada
Observou-se que quando a tarefa exigia muito da motricidade fina era

necessario mais tempo para atingir a independencia completa. As criancas
com um comprometimento sensorial maior, como a crianca 1, tinham uma
aprendizagem mais lenta, e provavelmente se beneficiaria de um maior
numero de sessoes.
Considerando-se apenas a tarefa funcional mais importante (AF1), ou
seja, a primeira que cada crianca escolheu, observa-se que 64% alcancaram
independencia funcional completa durante ou ate o final do estudo (Tabela
2).
As criancas mostraram-se satisfeitas com o protocolo de tarefas dire-
cionadas. Segundo os terapeutas as criancas foram cooperativas nos dois
ambientes e nao houve diferenca significativa entre o ambiente fsico e o
virtual. Os valores das escalas de satisfacao e colaboracao para cada cri-
anca, no ambiente fsico (AF) e no ambiente virtual (AV) sao apresentados
nas Figuras 5 e 6.
5. Discusso
Este estudo demonstrou a viabilidade da terapia por tarefas direcionadas
quando esta terapia e realizada com criancas com PC do tipo espastica,
classificadas como hemiplegicas, ou diplegicas ou quadriplegica, e com sin-
tomas sensoriomotores e habilidades funcionais variadas nos MMSS.
O uso de tarefas direcionadas para os deficits motores e para a pratica
funcional possibilitou um aumento da independencia no desempenho de
AFs em 64% das criancas. Todas as criancas compareceram em todos os
Figura 5. Escala de satisfacao: media dos atendimentos por crianca.
Figura 6. Escala de colaboracao: media dos atendimentos por crianca.

atendimentos e responderam que estavam satisfeitas ou muito satisfeitas

com a terapia.
Houve preferencia pela terapia realizada no ambiente fsico sobre a
realizada no ambiente virtual. Este achado corrobora com a descricao de
(Guberek et al., 2009) que compara a satisfacao do ambiente fsico com a do
ambiente virtual e verifica diferenca significativa (p < 0, 05). Os terapeutas
envolvidos no projeto julgaram que a colaboracao das criancas variou de
boa a excelente.
Os benefcios da terapia por tarefas direcionais alcancados neste estudo
podem ser atribudos aos elementos utilizados que incluem: princpios de
aprendizagem motora, repeticoes, feedback do resultado e da performance,
estrategias cognitivas que apelam para a atencao e a motivacao da crianca,
e ambiente com estmulos ricos e variados (Thorpe & Valvano, 2002).
A terapia por tarefas direcionais deve ser feita em um ambiente ade-
quado, que proporcione vantagem a capacidade funcional maxima e que
possibilite tambem a progressao dos exerccios. Por isto cada terapia di-
recionada deve ser individualizada e baseada nas dificuldades e anseios de
cada crianca (Damiano, 2008).
Existem alguns elementos essenciais na elaboracao de um plano de tra-
tamento fisioterapeutico por tarefas direcionais. O primeiro e a avaliacao
funcional que deve seguir o modelo da CIF com informacoes sobre a fun-
cao das estruturas do corpo (ADM, espasticidade, dor, e outras) (Farias &
Buchalla, 2005). Ainda, e necessario investigar as atividades de uma forma
dinamica e identificar os componentes do movimento utilizados. Ou seja,
avalia-se como tarefa e realizada (performance), nao se limita a analisar
apenas se a tarefa e realizada ou nao (resultado final). Os detalhes do
padrao de movimento utilizado durante a atividade embasam a elabora-
cao do tratamento. O terceiro elemento essencial na elaboracao da terapia
por tarefas direcionais consiste na participacao e nos fatores pessoais da
crianca.
O presente estudo utilizou os elementos essenciais na elaboracao da
terapia por tarefas direcionais. Houve uma avaliacao funcional com inves-
tigacao dinamica dos componentes dos movimentos envolvidos, alem de um
ambiente propcio para o treinamento funcional do MS.
Desenvolveu-se a terapia de forma individualizada e centrada nos an-
seios da famlia e da crianca, com estrategias cognitivas e motivacionais por
estmulos visuais e auditivos de feedback e incentivo a solucao de proble-
mas). Como o atendimento era longo e exigia que a crianca permanecesse
sentada, para manter a motivacao e a atencao introduziu-se um ambiente
com realidade virtual. Acredita-se que a adesao maxima (presenca em
tempo integral em todos os atendimentos) se deve a diversidade dos recur-
sos utilizados.
Os resultados deste e de demais estudos (Salem & Godwin, 2009; Sch-
neiberg et al., 2010) mostram efeitos positivos da tarefa orientada ou dire-
cionada. Porem, para a comprovacao de sua eficiencia mais investigacoes

sao necessarias comparando esta terapia a outras.
6. Concluso
A terapia por tarefas direcionadas tem efeitos positivos na funcao motora e
no desempenho de AFs do MS em criancas com PC. Contudo mais estudos
precisam ser desenvolvidos comparando a terapia por tarefas direcionais
com outros tipos de terapia.
Este estudo foi realizado no Canada, contendo uma populacao de ori-
gem etnica bastante diversificada, onde a realidade do sistema de saude
deste pas e diferente da do Brasil. Assim, sugere-se a realizacao de tra-
balhos futuros empregando a terapia por tarefas direcionadas em criancas
brasileiras para investigar se os resultados serao semelhantes.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todas as criancas que participaram deste estudo,
a seus familiares, e aos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais dos cinco
centros de reabilitacao do Quebec. Sheila Schneiberg agradece o suporte
financeiro da CAPES durante parte da elaboracao do projeto principal que
engloba este estudo e atualmente ao suporte financeiro do CNPq no seu
pos-doutorado.
Referncias
Arner, M.; Eliasson, A.C.; Nicklasson, S.; Sommerstein, K. & Hagglund,
G., Hand function in cerebral palsy. report of 367 children in a
population-based longitudinal health care program. Journal of Hand
Surgery, 33(8):13371347, 2008.
576, 2005.
Baxter, P., CP or not CP? Developmental Medicine & Child Neurology,
47(8):507, 2005.
Boyd, R.N.; Morris, M.E. & Graham, H.K., Management of upper limb
dysfunction in children with cerebral palsy: a systematic review. Eu-
ropean Journal of Neurology, 8(S5):150166, 2001.
Cooper, J.; Majnemer, A.; Rosenblatt, B. & Birnbaum, R., The determi-
nation of sensory deficits in children with hemiplegic cerebral palsy.
Journal of Child Neurology, 10(4):300309, 1995.
Damiano, D.L., Is addressing impairments the shortest path to improving

function? Physical & Occupational therapy in Pediatrics, 28(4):327
330, 2008.
Eliasson, A.C.; Krumlinde-Sundholm, L.; Rosblad, B.; Beckung, E.; Arner,
M.; Ohrvall, A.M. & Rosenbaum, P., The manual ability classification
system (MACS) for children with cerebral palsy: scale development
and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine &
Child Neurology, 48(7):549554, 2006.
Farias, N. & Buchalla, C.M., A classificacao internacional de funcionali-
dade, incapacidade e saude da organizacao mundial da saude: concei-
tos, usos e perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia, 8(2):187
193, 2005.
Gabbard, C.P., Lifelong Motor Development. 4a edicao. Boston, EUA:
Benjamin Cummings, 2004.
Guberek, R.; Schneiberg, S.; Sveistrup, H.; McKinley, P.; Cosentino, F.
& Levin, M.F., Virtual reality as adjunctive therapy for upper limb
rehabilitation in cerebral palsy. In: Proc. International Conference on
Virtual Rehabilitation. Haifa, Israel, p. 219, 2009.
Hanna, S.E.; Law, M.C.; Rosenbaum, P.L.; King, G.A.; Walter, S.D.;
Pollock, N. & Russell, D.J., Development of hand function among
children with cerebral palsy: growth curve analysis for ages 16 to 70
months. Developmental Medicine & Child Neurology, 45(7):448455,
2003.
Levin, M.F. & Hui-Chan, C.W., Relief of hemiparetic spasticity by TENS is
associated with improvement in reflex and voluntary motor functions.
Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 85(2):131142,
1992.
Newell, K.M., On task and theory specificity. Journal of Motor Behavior,
21(1):9296, 1989.
Newell, K.M., Motor skill acquisition. Annual Review Psychology,
42(1):213237, 1991.
Olney, S.J. & Wright, M.J., Cerebral palsy. In: Campbell, S.K.; Palisano,
R.J. & Orlin, M. (Eds.), Physical Therapy for Children. Saint Louis,
USA: Saunders Elsevier, 3a edicao, p. 489523, 2006.
B., Development and reliability of a system to classify gross motor
function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine &
Child Neurology, 39(4):214223, 1997.
Rosenbaum, P. & Stewart, D., The world health organization international
classification of functioning, disability, and health: a model to guide
clinical thinking, practice and research in the field of cerebral palsy.
Seminars in Pediatric Neurology, 11(1):510, 2004.
Salem, Y. & Godwin, E.M., Effects of task-oriented training on mobi-

lity function in children with cerebral palsy. NeuroRehabilitation,
24(4):307313, 2009.
Schneiberg, S.; Mckinley, P.; Gisel, E.; Sveistrup, H.; Mayo, N.E. & Levin,
M.F., The effectiveness of task-oriented intervention and trunk res-
traint on upper limb movement quality in children with cerebral palsy.
Shevell, M.I. & Bodensteiner, J.B., Cerebral palsy: defining the problem.
Shikako-Thomas, K.; Law, A.M.M. & Lach, L., Determinants of partici-
pation in leisure activities in children and youth with cerebral palsy:
systematic review. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics,
28(2):155169, 2008.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H., Motor control: theory and prac-
tical applications. 2a edicao. Philadelphia, EUA: Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
Smith, L.B. & Thelen, E., Development as a dynamic system. Trends in
Cognitive Sciences, 7(8):343348, 2003.
Thorpe, D.E. & Valvano, J., The effects of knowledge of performance and
cognitive strategies on motor skill learning in children with cerebral
palsy. Pediatric Physical Therapy, 14(1):215, 2002.
Wann, J.P. & Turnbull, J.D., Motor skill learning in cerebral palsy: mo-
vement, action and computer-enhanced therapy. Baillieres Clinical
Neurolog, 2(1):1528, 1993.
Wright, F.V.; Rosenbaum, P.L.; Goldsmith, C.H.; Law, M. & Fehlings,
D.L., How do changes in body functions and structures, activity, and
participation relate in children with cerebral palsy? Developmental
Medicine & Child Neurology, 50(4):283289, 2008.
Anexo 1: Escala Utilizada para a Avaliao da Independncia

Funcional
Anexo 2: Escala de Satisfao com Faces

Notas Biogrficas
Sheila Schneiberg Valenca Dias e graduada em Fisioterapia (Universidade
Catolica de Salvador, 1996), tem Mestrado em Ciencias Biomedicas opcao
Reabilitacao (Universite de Montreal, Canada, 2002) e Doutorado em Ciencias
da Reabilitacao (McGill University, Montreal, Canada, 2009). Atualmente
realiza estagio pos-doutoral em Neurociencias na Universidade Federal do Rio de
Janeiro e e professora do curso de pos-graduacao em Reabilitacao Neurofuncional
da Faculdade Inspirar (Curitiba).
Felicia Cosentino e graduada em Fisioterapia (McGill University, Montreal,

Canada, 1985) e tem Mestrado Profissional em Reabilitacao (McGill University,
2010). Atualmente atua como fisioterapeuta no Centro de Reabilitacao para
Criancas MacKay, Montreal, Quebec, Canada.
Captulo 6
Funo Motora, Fadiga e Dor

em Adolescentes e Adultos com Paralisia Cerebral
Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,

Rosane Luzia de Souza Morais, Ana Paula Santos
Resumo: Neste captulo investigou-se a percepcao da fadiga e da

dor cotidiana em vinte adolescentes e adultos com Paralisia Cerebral
(PC), idade superior a 12 anos e cognicao preservada. Os instrumen-
tos instrumentos utilizados foram os questionarios sociodemografico,
de fadiga e de dor, Medida de Funcao Motora Grossa (GMFM), Sis-
tema de Classificacao da Funcao Motora Grossa (GMFCS), Sistema
de Classificacao de Habilidade Manual (MACS), e Criterio de Deam-
bulacao. Os dados obtidos foram relacionados com a funcao motora
(FM). Todos os sujeitos da pesquisa relataram dor no corpo e fadiga
mental ou fsica, porem de baixa intensidade para a maioria. Houve
correlacao significativa apenas entre fadiga mental e o MACS.
Palavras-chave: Fadiga mental, Dor, Atividade motora, Paralisia

cerebral.
Abstract: This chapter investigated the daily fatigue and pain per-
ception in twenty adolescents and adults with Cerebral Palsy (CP),
with age 12 and above, and with preserved cognition. The instru-
ments used were: Sociodemographic, fatigue and pain questionnai-
res, Gross Motor Function Measure (GMFM), Gross Motor Func-
tion Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification
System (MACS), and the Ambulation Criteria. Acquired data were
correlated with the motor function (MF). All the individuals re-
ported body pain as well as mental or physical fatigue, however of
low intensity, for most of them. We found a positive correlation
between mental fatigue and manual motor function.
Keywords: Mental fatigue, Pain, Motor activity, Cerebral palsy.
Autor para contato: alineduprat@gmail.com

108 Duprat Ramos et al.
1. Introduo
A Paralisia Cerebral (PC) e um grupo de perturbacoes permanentes no
desenvolvimento do movimento e da postura, que causa limitacoes nas
atividades funcionais, atribudas a disturbios nao progressivos que ocorrem
no encefalo imaturo (Rosenbaum et al., 2007). A PC e uma condicao
permanente e, embora a lesao neurologica possa ser estatica, as sequelas
musculoesqueleticas mudam significativamente ao longo da vida (Paterson,
2004).
A expectativa de vida de indivduos com PC tem aumentado (Jones,
2009), e junto a isto complicacoes como: deformidades osseas (Paterson,
2004) degeneracao articular (Carter & Tse, 2009), fraqueza e diminuicao de
forca muscular (Moreau et al., 2009; Shortland, 2009) deficits de equilbrio
corporal (Opheim et al., 2009), fadiga (Jahnsen et al., 2003) e dor (Jahnsen
et al., 2004a).
As alteracoes musculoesqueleticas, como a fadiga e a dor, contribuem
para a deterioracao da funcao motora de indivduos com PC e a marcha e
a mais estudada (Jahnsen et al., 2004b; Moreau et al., 2008; Opheim et al.,
2009; Maanum et al., 2010). Opheim et al. (2009) analisaram a marcha, a
dor e a fadiga de 226 adultos com PC num perodo de sete anos. Os autores
observaram que a deterioracao da marcha estava associada a fadiga fsica e
a relatos de aumento da frequencia, da intensidade e do numero de regioes
do corpo com dor, alem de um alto impacto causado pela dor nas atividades
de vida diaria. Segundo Jahnsen et al. (2004b), em um estudo com 406
adultos com PC, a fadiga e a dor influenciaam na deterioracao da marcha.
Embora estudos descritivos indiquem uma associacao entre a fadiga, a
dor e a funcao, apenas Moreau et al. (2008) investigaram a relacao entre a
funcao motora grossa e a fadiga em indivduos adultos com PC. Estes auto-
res estudaram a fadiga muscular induzida por um protocolo de atividades
fsicas realizado em um ambiente controlado com o uso de um dinamometro
isocinetico. Como conclusao, observaram que a fadiga muscular mensurada
poderia ou nao estar relacionada a um relato subjetivo do sintoma. Deve-se
considerar que as demandas fisiologicas requeridas para a deambulacao e a
realizacao de atividades de vida diaria podem aumentar a percepcao de es-
forco, pois ocorre maior geracao de forca muscular associada e contribuicao
do sistema cardiorrespiratorio.
Embora a literatura (Andersson & Mattsson, 2001; Jahnsen et al., 2003,
2004a,b; Moreau et al., 2008; Jones, 2009; Opheim et al., 2009) reporte a
presenca de dor e fadiga em adultos com PC e ressalte a interferencia destas
variaveis na funcao motora grossa, ainda nao ha evidencias suficientes que
sustentem tal proposicao. A literatura sugere novos estudos com diferentes
desenhos de pesquisa, nos quais se considere a influencia destes fatores em
contexto de vida real (Jahnsen et al., 2003, 2004b; Moreau et al., 2008;
Opheim et al., 2009). A partir da compreensao dos fatores que interferem
Funo motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC 109
na funcao motora de adultos com PC sera possvel desenvolver intervencoes

para as necessidades especficas desta populacao.
Desta forma, o presente estudo teve como objetivo geral investigar a
percepcao da fadiga e a dor que adolescentes e adultos com PC apresentam
em seu cotidiano e, como objetivo especfico, verificar de que forma estas
variaveis se correlacionam com funcao motora destes indivduos.
1.1 Fundamentao Terica

A dor e a fadiga sao sintomas de natureza subjetiva, comum na populacao
em geral (Loge et al., 1998). Entretanto, em criancas com PC estes sin-
tomas sao mais frequentes e chegam a influenciar no convvio social e na
funcao escolar das mesmas (Berrin et al., 2007). Entende-se por fadiga a
sensacao de exaustao, cansaco, fraqueza ou falta de energia (Kaasa et al.,
1999). Por outro lado, a dor e um sintoma que pode variar com a experi-
encia subjetiva do indivduo a danos reais ao tecido, bem como com o seu
limiar de tolerancia (IASP Task Force on Taxonomy, 1994).
Criancas com PC geralmente apresentam, ao longo de suas vidas, uma
pobre capacidade aerobia e padroes neuromusculares anormais que favore-
cem o aparecimento de alteracoes musculoesqueleticas como deformidades
articulares, fraquezas musculares e instabilidade postural (Bottos & Ge-
ricke, 2003). Todas estas alteracoes favorecem a realizacao da funcao den-
tro de uma incongruencia biomecanica. Isto aumenta os gastos energeticos
durante a realizacao das tarefas e se torna importante fonte de dor e fadiga,
que geralmente perduram e se agravam na fase adulta (Jahnsen et al., 2003,
2004a). Fowler et al. (2007) sugerem que abordagens com gesso seriado,
toxina botulnica, cirurgias, treinamento aerobio e de forca muscular, sao
boas alternativas para o controle da fadiga e da dor.
Tradicionalmente, o tratamento fisioterapeutico em criancas com PC
tem como foco principal a aquisicao da marcha independente, sem conside-
rar quanto tempo podera levar para se atingir tal objetivo, ou por quanto
tempo esta capacidade podera ser mantida pelo indivduo. Ao se planejar
uma intervencao em criancas com PC deve-se ter em vista uma perspec-
tiva de uma vida inteira, nao so da infancia, para minimizar situacoes que
podem ser futuras limitantes da funcao motora (Bottos et al., 2001).
2. Metodologia
Este trabalho foi um estudo transversal, aprovado pelo Comite de Etica
em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
(protocolo no 001/10).
A amostra foi composta por vinte indivduos que atendiam aos crite-
rios de inclusao: possuir PC diagnosticada e registrada em prontuario de
um dos centros de reabilitacao de referencia do municpio de Diamantina
(MG), ter idade igual ou superior a doze anos e possuir cognicao preservada
conforme resultados obtidos no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

versao adaptada para a populacao brasileira (Brucky et al., 2003).
Para caracterizacao da amostra, foram coletados dados economicos e
demograficos. Para a classificacao economica utilizou-se um questionario
proposto pela Associacao Brasileira de Empresas de Pesquisa (Associacao
Brasileira de Empresas de Pesquisa, 2009).
Para a classificacao da funcao motora grossa foi utilizado o Sistema de
Classificacao da Funcao Motora Grossa (Gross Motor Function Classifica-
tion System GMFCS), que se baseia no movimento iniciado voluntaria-
mente, enfatizando a posicao sentada e a marcha. As distincoes entre os
nveis de funcao motora, I a V, sao baseadas nas limitacoes funcionais e na
necessidade de tecnologia assistiva (Palisano et al., 1997).
Para classificar a funcao motora fina utilizou-se o Sistema de Classi-
ficacao das Habilidades Manuais (Manual Ability Classification System
MACS), que e um sistema para classificar o modo como indivduos com PC
manuseiam os objetos em atividades diarias, necessidades de assistencia e
adaptacoes. O MACS e composto pelos nveis I a V, crescentes quanto as
limitacoes presentes (Eliasson et al., 2006).
Para avaliar a funcao motora grossa utilizou-se o Gross Motor Function
Measure GMFM (Russell et al., 2002) que avalia quantitativamente a
funcao motora grossa em cinco dimensoes: (1) deitar e rolar, (2) sentar,
(3) engatinhar e ajoelhar, (4) de pe e andar e (5) correr e pular.
Na avaliacao da marcha, utilizou-se o Criterio de Deambulacao Funcio-
nal e Nao Funcional (CDFNF) (Montgomery, 1998) que classifica a marcha
baseando-se na necessidade do uso de dispositivo de auxlio, no nvel de in-
dependencia e na distancia percorrida. A avaliacao da percepcao subjetiva
da fadiga foi feita por meio do Questionario de Fadiga (Fatigue Question-
naire FQ) (Chalder et al., 1993) que avalia a gravidade da fadiga fsica
e mental atraves de 11 perguntas. Tambem utilizou-se a Escala de Seve-
ridade da Fadiga (Fatigue Severity Scale FSS) (Krupp et al., 1989) que
avalia a intensidade do sintoma por meio de uma escala visual analogica.
Para avaliacao da percepcao da intensidade de dor no corpo, bem como
do impacto que ela possa causar nas atividades do dia a dia, foram uti-
lizadas as perguntas sete e oito do Medical Outcomes Study 36 Item
Short-Form Health Survey (SF-36), conforme a metodologia utilizada nos
estudos de Jahnsen et al. (2004a) e Opheim et al. (2009). Estas perguntas
objetivam identificar quanta dor no corpo o indivduo teve durante os ulti-
mos seis meses e quanto esta dor interferiu no trabalho normal, incluindo
o trabalho dentro de casa, durante as ultimas quatro semanas.
Para avaliar a frequencia de dor em diferentes seguimentos do corpo,
utilizou-se o domnio problemas musculoesqueleticos do questionario de-
senvolvido por Andersson & Mattsson (2001). Quanto a avaliacao da inten-
sidade da dor nestes locais, utilizou-se como instrumento a Escala Visual
Analogica (EVA) que variam de zero (ausencia total de dor) a dez (dor
maxima suportavel).
Os questionarios de fadiga e de dor foram respondidos pelos proprios
participantes. Os participantes que apresentaram dificuldades para se ex-
pressar verbalmente, foram orientados a utilizar gestos e movimentos com
os olhos e com a cabeca. Foram feitas adaptacoes para os questionarios FQ,
SF-36 e questionario sobre seguimentos corporais dolorosos. Para tal, fo-
ram utilizados frascos contendo lquidos coloridos a diferentes nveis, cada
qual representando uma opcao de resposta (Figura 1). Com relacao ao FSS
e a intensidade da dor nos seguimentos corporais dolorosos, confeccionou-se
uma EVA em maior dimensao para facilitar a indicacao da resposta pelo
participante (Figura 2). Segundo Sabbadini et al. (2001) e Varni et al.
(2005), tais estrategias oferecem autonomia aqueles que apresentam dificul-
dades de expressao verbal e minimizam a chance do examinador influenciar
a resposta do participante.
As alteracoes musculoesqueleticas foram avaliadas atraves de um breve
exame postural e fsico.
Para analise dos dados, utilizou-se o software aplicativo SPSS (Statisti-
cal Package for the Social Sciences) versao 17.0, e para a caracterizacao da
amostra da funcao motora, da dor e da fadiga realizou-se analise descritiva
dos dados. Para avaliar a relacao entre funcao motora e fadiga ou dor,
efetuou-se a analise de correlacao de Spearman, com nvel de significancia
de 0,05.
Figura 1. Adaptacoes para opcoes de resposta aos questionarios de dor e

fadiga.
Figura 2. EVA confeccionada em tamanho maior.
3. Resultados
A Tabela 1 apresenta a caracterizacao da amostra quanto aos dados de-
mograficos, as informacoes sobre a PC, a realizacao de atividade fsica ou
fisioterapia e a presenca de alteracoes de linguagem.
A Tabela 2 caracteriza a funcao motora dos vinte participantes do es-
tudo. Quanto ao GMFM, as pontuacoes totais dos participantes se situa-
ram, principalmente, nas faixas entre 0 e 25% (40% dos sujeitos) e entre
76 e 100% (45% dos sujeitos). Dos vinte participantes, apenas treze de-
ambulavam, nove com deambulacao do tipo funcional e quatro do tipo nao
funcional. Dos sete (35%) participantes classificados como nao deambu-
lantes, quatro (20%) nunca adquiriram a funcao da marcha e tres (15%)
perderam tal funcao ao longo da vida. Pode-se observar tambem uma
maior concentracao de pessoas no nvel I do GMFCS (40%) seguida de
maior concentracao no nvel IV (35%). No que diz respeito ao MACS, uma
grande proporcao foi encontrada no nvel I (60%).
No FQ todos os participantes relataram possuir algum nvel de inten-
sidade de fadiga, de origem fsica ou mental. A maioria dos indivduos se
encontrava na faixa de pontuacao de ate 25% no que se refere a fadiga ge-
ral, fsica e mental, seguida de maior concentracao na faixa de 26 a 50% e
51 a 75%, respectivamente, para os tres tipos de fadiga citadas (Tabela 3).
De acordo com os resultados da FSS, todos os participantes relataram
que os sintomas de fadiga causaram alguma incapacidade em diferentes
nveis. Dentre as incapacidades geradas pelo sintoma de fadiga fsica esta-
vam a dificuldade em se manter em atividades ja iniciadas como o andar,
o brincar com outros colegas e a auto higienizacao. Dentre as relaciona-
das com a fadiga mental estavam a dificuldade em manter a concentracao,
Tabela 1. Caracterizacao sociodemografica dos participantes.

Idade Sexo NE Escolaridade Tipo Complicacoes A.F./ Linguagem
(anos) PC Musculares Fisio
54 F E 1a a 4a serie Quadriplegia 1, 2, 3, 4, 5 Fisio Afasia
12 F B2 5a a 8a serie Quadriplegia 1, 2, 5 Fisio Afasia
20 F D Analfabeto Quadriplegia 1, 3, 5 Fisio Disartria
16 F C1 Medio inc. Discinetico 1, 2, 5, 6 Nao Disartria
38 M C2 Medio comp. Quadriplegia 1, 3, 5 A.F./Fisio Disartria
a a
17 M D 5 a 8 serie Quadriplegia 1, 5 A.F./Fisio Disartria
a a
59 F D 1 a 4 serie Ataxia 1, 3, 4 Nao Disartria
a a
20 M D 5 a 8 serie Diplegia 1 A.F. Disartria
32 M C2 Analfabeto Diplegia 1, 3, 4, 5 A.F./Fisio Disartria
34 M C2 Analfabeto Quadriplegia 1, 2, 3, 5 Fisio Disartria
15 M C2 5a a 8a serie Diplegia 1 Fisio Disartria
36 M C1 Medio comp. Hemiplegia 1 A.F./Fisio Disartria
12 F C1 5a a 8a serie Hemiplegia 1, 5 A.F./Fisio Disartria
40 F B2 1a a 4a serie Quadriplegia 1, 5 Fisio Disartria
15 M C2 Analfabeto Discinetico 1, 2, 4, 5, 6 Fisio Afasia
17 M B2 Medio inc. Quadriplegia 1, 3, 5 A.F. Disartria
a a
24 M C2 5 a 8 serie Misto 1 Fisio Disartria
14 M E 5a a 8a serie Hemiplegia 0 A.F./Fisio Disartria
a a
17 M D 1 a 4 serie Diplegia 1, 4 Fisio Disartria
20 M C1 Medio inc. Quadriplegia 1, 2, 5 Fisio Disartria
M = Masculino, F = Feminino, NE = Nvel Economico, Medio inc. = Ensino Medio incompleto,
Medio comp. = Ensino Medio completo, Complicacoes. Musc. = Complicacoes Musculoesque-
leticas: (1) escoliose, (2) cifose, (3) alteracoes nos tornozelos/pes, (4) contraturas de joelho ou
tornozelo ou punho ou cotovelo, (5) obliquidade pelvica, (6) luxacao de quadril. A.F. = Atividade
Fsica, Fisio = Fisioterapia
em organizar os pensamentos e a memoria. Tais relatos de incapacidade

se concentraram na faixa de porcentagem compreendida entre 51 e 75%
seguida de maior concentracao na faixa de 26 a 50%, e de igual proporcao
nas faixas ate 25% e entre 76 e 100% (Tabela 3).
A Tabela 4 mostra a frequencia e a intensidade da dor no corpo e em
suas diferentes partes. Treze participantes (65%) relataram dor e todos os
seguimentos corporais citados no questionario obtiveram relato de dor. Os
seguimentos com maior frequencia de relato de dor foram a cabeca com
80%, seguida das costas com 70% e o tornozelo ou o pe com 60%. Houve
um predomnio das intensidades de dor leve e moderada no que se refere
aos varios locais do corpo (Tabela 4).
A Tabela 5 mostra a intensidade da influencia da dor no corpo nas
atividades do cotidiano. Dos treze participantes que relataram sentir dor
no corpo, dez (76,92%) relataram que tal sintoma influenciou na realizacao
de atividades do dia a dia.
A Tabela 6 apresenta os coeficientes de correlacao de Spearman obtidos
entre as variaveis relacionadas a fadiga e a dor, com as relacionadas a funcao
motora. A unica correlacao com significancia estatstica observada foi entre
a fadiga mental e o MACS.
Tabela 2. Caracterizacao da funcao motora grossa e do tipo de marcha.

Classificacao GMFM* Tipo de Marcha
Motora 0-25% 26-50% 51-75% 76-100% F. N.F. N.D.
GMFCS (n)
Nvel I (8) 8 8
Nvel II (1) - - - 1 1 - -
Nvel III (3) 1 1 1 - - 3 -
Nvel IV (7) 6 - 1 - - 1 6
Nvel V (1) 1 - - - - - 1
MACS (n)
Nvel I (12) 1 1 1 9 9 2 1
Nvel II (3) 2 - 1 - - 1 2
Nvel III (1) 1 - - - - - 1
Nvel IV (2) 2 - - - - 1 1
Nvel V (2) 2 - - - - - 2
n = numero de participantes; * = distribuicao dos participantes por faixa
de pontuacao atingida em porcentagem, F. = Funcional, N.F. = Nao Fun-
cional, N.D. = Nao Deambula.
Tabela 3. Nveis de intensidade de fadiga e incapacidade gerados.

Questionarios Ausencia de 25%* 2650%* 5175%* 76100%*
fadiga (n) (n) (n) (n) (n)
Fadiga geral (FQ) 13 6 1
Fadiga fsica (FQ) 1 10 8 1
Fadiga mental (FQ) 15 4 1
Incapacidade gerada 2 6 10 2
por fadiga (FSS)
n = numero de participantes; * = faixa de pontuacao atingida em porcentagem, FQ =
Fatigue Questionnaire, FSS = Fatigue Severity Scale.
4. Discusso
Segundo a literatura recente (Hirsh et al., 2010; Horsman et al., 2010), uma
das maiores razoes de procura pelos servicos de fisioterapia por adultos com
PC sao a dor e a fadiga, bem como as consequencias que estes sintomas
trazem para a funcao motora.
A dor cronica e um sintoma bastante comum em adultos com PC e
uma das causas de incapacidades (Engel et al., 2003; Jahnsen et al., 2004a;
Vogtle, 2009; Riquelme et al., 2011). Engel et al. (2003) concluram que
67% de sua amostra relatou dor cronica em um ou mais locais do corpo,
e as costas e os membros inferiores foram os locais mais relatados. No
presente estudo, todos os participantes relataram ter sentido dor no ultimo
Tabela 4. Frequencia de relatos e intensidades de dor em diferentes partes

do corpo e a influencia do sintoma nas atividades.
Dor Numero de Intensidade de dor
participantes relatada segundo EVA (n)
Leve Moderada Grave
(1 a 3) (4 a 7) (8 a 10)
Dor no corpo 13 6 6 1
(SF36-7)
Costas 14 9 5
Pescoco 11 8 2 1
Tornozelo/pe 12 5 5 2
Ombro 6 4 2
Joelho 9 4 2 3
Quadril 4 1 2 1
Braco 9 4 3 2
Cabeca 16 1 9 6
Tabela 5. Influencia da dor no corpo nas atividades do cotidiano.

Participantes que Intensidade de dor relatada
relataram influencia segundo EVA (n)
da dor (SF36-8)
Leve (1 a 3) Moderada (4 a 7) Grave (8 a 10)
10 6 2 2
ano em um ou mais locais do corpo. No entanto, a cabeca apresentou

maior frequencia de relato de dor, seguida das costas, do tornozelo e pe, e
do pescoco. Jahnsen et al. (2004a), em um estudo com 406 adultos com
PC, observaram que os relatos de dor na cabeca eram mais prevalentes em
indivduos com PC do tipo discinetica. No presente estudo, a quantidade de
indivduos com PC do tipo espastica foi maior do que a do tipo discinetica.
Embora ainda nao haja uma compreensao mais aprofundada sobre as fontes
de dor em adultos com PC (Vogtle, 2009) a literatura pesquisada aponta as
alteracoes musculoesqueleticas como importantes causas (Paterson, 2004;
Jones, 2009; Vogtle, 2009).
Assim como nos resultados encontrados por Jahnsen et al. (2004a), no
presente estudo, nem todos os participantes que referiram dor no corpo
relataram que o sintoma influenciou as atividades de vida diaria. Segundo
Riquelme et al. (2011), a dor na PC parece ser um fenomeno relevante
desde tenra idade, cuja intensidade nao sofre alteracoes relacionadas com
o avancar da idade, diferentemente do que se observa em indivduos sau-
daveis.
Apesar de todos os participantes relatarem dor em um ou mais locais
do corpo, nem todos relataram sentir dor no corpo de acordo com as per-
Tabela 6. Resultado das correlacoes de Spearman.

Questionarios GMFCS GMFM Tipo de MACS
marcha
Fadiga geral r = -0,339 r = -0,379 r = -0,335 r = -0,350
(FQ) = 0,143 = 0,099 = 0,263 = 0,131
Fadiga fsica r = -0,249 r = -0,277 r = -0,394 r = -0,108

(FQ) = 0,289 = 0,238 = 0,183 = 0,651
Fadiga mental r = -0,386 r = -0,377 r = -0,047 r = -0,617*

(FQ) = 0,093 = 0,101 = 0,879 = 0,004
Incapacidade gera- r = -0,003 r = 0,070 r = -0,014 r = 0,346

da por fadiga (FSS) = 0,989 = 0,752 = 0,963 = 0,136
Dor no corpo r = 0,170 r = 0,039 r = 0,279 r = 0,271

(SF36-7) = 0,472 = 0,869 = 0,356 = 0,248
Influencia da dor r = 0,102 r = -0,040 r = 0,394 r = 0,087

nas atividades (SF36-8) = 0,667 =0,867 = 0,183 = 0,714
Intensidade geral r = 0,095 r = 0,167 r = 0,073 r = 0,415

da dor (EVA) = 0,691 = 0,482 = 0,761 = 0,690
* Correlacao estatisticamente significativa ( < 0, 05).
guntas do SF-36. Durante a coleta dos dados observou-se que, ao fazer as

perguntas padronizadas do referido questionario (a sete e a oito), a maioria
dos participantes entendeu o termo dor no corpo como mialgia, artralgia,
moleza e mal estar generalizados. Entende-se que isto ocorreu porque estes
termos sao bastante utilizados pelo Ministerio da Saude para descrever os
sintomas de doencas comuns no pas, como a dengue.
Horsman et al. (2010) observaram em um estudo qualitativo, realizado
com doze adultos com PC, que ao aceitarem que o sintoma e um crescente
em suas vidas, os indivduos buscam descansar mais e gerenciar melhor
suas energias com atividades mais funcionais e praticas. Tais estrategias
de enfrentamento foram percebidas pelos participantes do estudo como
uma derrota, gerando uma angustia psicologica devido as limitacoes nas
atividades e as restricoes sociais causadas.
Os resultados deste estudo mostram que todos os participantes relata-
ram fadiga seja ela fsica ou mental, porem para a maioria, esta fadiga e
de pequena intensidade. Porem, a faixa etaria dos participantes era predo-
minantemente abaixo de vinte e cinco anos e a maioria dos participantes
realizava fisioterapia ha mais de um ano ou praticava atividades fsicas li-

vres. Ha evidencias sobre os efeitos beneficos do exerccio fsico, bem como
da fisioterapia, nos sintomas de fadiga e tambem de dor em adolescentes
e adultos com PC (Allen et al., 2004; Taylor et al., 2004; Slaman et al.,
2010). Porem, um estudo recente de revisao sistematica sobre as evidencias
da intervencao fisioterapeutica em adolescentes e adultos com PC concluiu
que as evidencias sobre o assunto sao escassas e que ha uma necessidade
urgente de estudos nesta populacao (Jeglinsky et al., 2010).
Quanto a funcao motora grossa, os participantes dividiram-se princi-
palmente em dois grupos: um grupo com maiores limitacoes (GMFCS IV
e V, GMFM com pontuacao baixa e ausencia de marcha) e um grupo com
melhor desempenho funcional (GMFCS I e II, GMFM com pontuacao alta
e presenca de marcha funcional). Por outro lado, na funcao motora fina
houve maior numero de indivduos com menores limitacoes (MACS I).
Hanna et al. (2009) acompanharam o desenvolvimento motor grosso de
657 indivduos com PC desde os dezesseis meses de vida ate os vinte e um
anos de idade. Observaram que, para cada nvel do GMFCS, existia uma
curva de pico e declnio da funcao motora grossa em relacao a idade. Os
nveis III, IV e V estavam sob maior risco de declnio nesta curva. Acredita-
se que a combinacao entre o crescimento fsico e a diminuicao da funcao
motora voluntaria pode estar associada a uma tendencia de aumento de
custos energeticos, de contraturas e de rigidez muscular, que perduram nos
anos seguintes.
Ha interesse na comunidade cientfica atual em compreender o que
ocorre em termos de funcao motora em adultos com PC. Especula-se que
ha uma deterioracao funcional ao longo dos anos, principalmente no que
se refere a locomocao (Bottos et al., 2001; Day et al., 2007; Hanna et al.,
2009).
Neste estudo, dos sete participantes que nao deambulavam, tres perde-
ram a funcao da marcha ao longo da fase adulta. O participante 1 iniciou
a marcha aos 12 anos e perdeu aos 20. O participante 7 iniciou aos quatro
anos e perdeu aos 39. O participante 10 iniciou com um ano e perdeu aos
28. As idades de perda de marcha dos participantes do estudo reforcam os
resultados obtidos por Bottos & Gericke (2003) sobre a faixa etaria mais
comum de deterioracao e perda da marcha, ou seja, entre 20 e 40 anos.
Segundo Shortland (2009), em um estudo de revisao, o atraso na aqui-
sicao dos marcos motores, o comprometimento neurologico e o envelheci-
mento podem comprometer o aumento da reserva muscular e, consequen-
temente, a realizacao de tarefas motoras como a marcha em adultos com
PC. Outros autores (Jahnsen et al., 2003, 2004a,b; Opheim et al., 2009;
Vogtle, 2009; Palisano et al., 2010) associaram o achado tambem a fato-
res intrnsecos e extrnsecos ao indivduo: o desequilbrio entre a demanda
energetica da atividade e a capacidade fsica, as alteracoes musculoesque-
leticas que se desenvolvem no decorrer da vida, a falta de atividades fsicas
que se adaptem as necessidades de adultos com PC, os relatos de fadiga,

e o aumento da frequencia e do impacto causado pela dor em varios locais
do corpo.
Embora varios estudos descritivos citem a fadiga e a dor como contri-
buintes para o declnio das funcoes motoras de adultos com PC, o presente
estudo nao verificou correlacao entre a percepcao subjetiva da fadiga e da
dor com a funcao motora. A unica correlacao com significancia estats-
tica encontrada foi entre a fadiga mental e o MACS, a qual foi classificada
como forte, e com poder estatstico de 85% ao considerar-se o tamanho da
amostra (Cohen, 1988).
A literatura pesquisada na area de adultos com PC e escassa ao des-
crever a funcao motora fina. Nao houve registro de estudos publicados
correlacionando funcao motora fina e a fadiga geral ou mental. Segundo
Eliasson et al. (2006) a avaliacao da funcao motora manual em indivduos
com PC atraves do MACS requer um controle motor fino associado a uma
demanda cognitiva. Assim, a parte motora envolve o indivduo fazer a ta-
refa corretamente, e a parte da cognicao se refere a saber o que se deve fazer.
Desta forma, e possvel que a dificuldade no controle muscular seletivo em
indivduos com PC requeira maior esforco mental. Wittemberg (2009), em
um estudo para mapeamento motor cortical da mao de hemiplegicos e di-
plegicos com PC, observou que havia uma reorganizacao da representacao
motora da mao afetada e que o hemisferio cerebral nao afetado continha a
representacao motora da mao nao afetada e da mao afetada.
Estudos sobre fadiga mental em indivduos com lesao nervosa central
sao mais frequentes em condicoes como a poliomielite (Bruno et al., 1995;
Schanke & Stanghelle, 2001) e a esclerose multipla (Tartaglia et al., 2008).
Ao associar a realizacao de tarefas motoras manuais a uma demanda cog-
nitiva Marcora et al. (2009) e Tartaglia et al. (2008) conseguiram induzir
fadiga mental em indivduos saudaveis e com esclerose multipla, respecti-
vamente. Em indivduos saudaveis, a fadiga mental limita a tolerancia ao
exerccio fsico atraves do aumento da percepcao de esforco (Marcora et al.,
2009).
5. Concluso
O presente estudo indica que a fadiga e a dor, apesar de serem sintomas
com baixa intensidade, foram relatos comuns entre os participantes. No
entanto, a unica correlacao encontrada entre estas variaveis e a funcao
motora, ocorreu entre a fadiga mental e o MACS. Apesar de a literatura
relatar que a fadiga e a dor sao sintomas associados a deterioracao da funcao
motora de adultos com PC, ha uma escassez de estudos que mostrem a
correlacao destes sintomas com a funcao motora.
Como a fadiga e a dor sao sintomas de prevalencia importante nesta
populacao, sugere-se a realizacao de estudos controlados e com amostras
significativas, a fim de se entender como tais sintomas limitam as atividades

e a participacao social em adolescentes e adultos com PC. Alem disto, as
intervencoes fisioterapeuticas em indivduos com PC, desde tenra idade,
devem focar estrategias preventivas ou de alvio destes sintomas.
Agradecimentos
As autoras agradecem ao Nucleo de Reabilitacao Fsica Nossa Senhora da
Saude de Diamantina, MG, da Associacao de Pais e Amigos dos Excepci-
onais (APAE) e da Clnica-Escola de Fisioterapia da Universidade Federal
dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) pelo apoio fornecido. As
autoras agradecem tambem a Revista Brasileira de Fisioterapia pelo apoio.
Referncias
Allen, J.; Dodd, K.J.; Taylor, N.F.; McBurney, H. & Larkin, H., Strength
training can be enjoyable and beneficial for adults with cerebral palsy.
Disability and Rehabilitation, 26(19):11211127, 2004.
Andersson, C. & Mattsson, E., Adults with cerebral palsy: a survey des-
cribing problems, needs, and resources with special emphasis on lo-
comotion. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(2):7682,
2001.
Associacao Brasileira de Empresas de Pesquisa, , Criterio de Classificacao
Economica Brasil 2009 - base 2006 e 2007. Disponvel na internet
em: http://www.abep.org/novo/Content.aspx?ContentID=302, 2009.
Acessado em: 05/04/2010.
Berrin, S.J.; Malcarne, V.L.; Varni, J.W.; Burwinkle, T.M.; Sherman, S.A.;
Artavia, K. & Chambers, H.G., Pain, fatigue and school functioning
in children with cerebral palsy: a path-analytic model. Journal of
Pediatric Psychology, 32(3):330337, 2007.
Bottos, M.; Feliciangeli, A.; Sciuto, L.; Azienda, U.S.L.; Gericke, C.O.T.
& Vianello, A., Functional status of adults with cerebral palsy and
implications for treatment of children. Developmental Medicine and
Child Neurology, 43(8):516528, 2001.
Bottos, M. & Gericke, C., Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognos-
tic criteria and consequences for intervention. Developmental Medicine
Brucky, S.M.D.; Nitrini, R.; Catramelli, P.; Bertolucci, P.H.F. & Okamoto,
I.H., Sugestoes para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil.
Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 61(3B):777781, 2003.
Bruno, R.L.; Sapolsky, R. & Frick, N.M., The pathophysiology of post-
polio fatigue: a role for the basal ganglia in the generation of fatigue.
Annals of the New York Academy of Science, 753(1):257275, 1995.
Carter, D.R. & Tse, B., The pathogenesis of osteoarthritis in cerebral palsy.
Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):7983, 2009.
Chalder, T.; Grooten, W.; Hellsten, M.; Kaping, K. & Mattsson, E.,
Development of a fatigue scale. Journal of Psychosomatic Research,
37(2):147153, 1993.
Cohen, J., Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2a edicao.
New Jersey, USA: Lawrence Erlbaum Associates, 1988.
Day, S.M.; Wu, Y.W.; Strauss, D.J.; Shavelle, R.M. & Reynolds, R.J.,
Change in ambulatory ability of adolescents and young adults with ce-
rebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 49(9):647
653, 2007.
Eliasson, A.C.; Krumlinde, S.L.; Rosblad, B.; Beckung, E.; Arner, M.;
Ohrvalll, A.M. & Rosenbaum., P., The manual ability classification
and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine and
Child Neurology, 48(7):549554, 2006.
Engel, J.M.; Jensen, M.P.; Hoffman, A.J. & Kartin, D., Pain in persons
with cerebral palsy: extension and cross validation. Archives of Phy-
sical Medicine and Rehabilitation, 84(8):11251128, 2003.
Fowler, E.G.; Kolobe, T.H.; Damiano, D.L.; Thorpe, D.E.; Morgan, D.W.;
Brunstrom, J.E.; Coster, W.J.; Henderson, R.C.; Pitetti, K.H.; Rim-
mer, J.H.; Rose, J. & Stevenson, R.D., Promotion of physical fitness
and prevention of secondary conditions for children with cerebral palsy:
section on pediatrics research summit proceedings. Physical Therapy,
87(11):14951510, 2007.
Hanna, S.E.; Rosembaum, P.L.; Bartlett, D.J.; Palisano, R.J.; Walter,
S.D.; Avery, L. & Russell, D.J., Stability and decline in gross motor
function among children and youth with cerebral palsy aged 2 to 21
years. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(4):295302,
2009.
Hirsh, A.T.; Gallegos, J.C.; Gertz, K.J.; Engel, J.M. & Jensen, M.P.,
Symptom burden in individuals with cerebral palsy. Journal of Reha-
bilitation Research and Development, 47(9):863876, 2010.
Horsman, M.; Melinda, S.; Dudgeon, B. & Harris, S.R., Growing older
with cerebral palsy: insiders perspectives. Pediatric Physical Therapy,
22(3):296303, 2010.
IASP Task Force on Taxonomy, , Part III: pain terms, a current list with
definitions and notes on usage. In: Merskey, H. & Bogduk, N. (Eds.),
Classification of Chronic Pain. Seattle, USA: IASP Press, 2a edicao,
p. 209214, 1994.
Jahnsen, R.; Villien, L.; Aamodt, G.; Stanghelle, J.K. & Holm, I., Muscu-
loskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general
population. Journal of Rehabilitation Medicine, 36(2):7884, 2004a.
Jahnsen, R.; Villien, L.; Egeland, T.; Aamodt, G.; Stanghelle, J.K. &
Holm, I., Locomotion skills in adults with cerebral palsy. Clinical
Rehabilitation, 18(3):309316, 2004b.
Jahnsen, R.; Villien, L.; Stanghelle, J.K. & Holm, I., Fatigue in adults
with cerebral palsy in Norway compared with the general population.
Jeglinsky, I.; Surakka, J.; Carlberg, E.B. & Autti-Ramo, I., Evidence on
physiotherapeutic interventions for adults with cerebral palsy is sparse:
a systematic review. Clinical Rehabilitation, 24(9):771788, 2010.
Jones, G.C., Aging with cerebral palsy and other disabilities: personal
reflections and recommendations. Developmental Medicine and Child
Neurology, 51(S4):1215, 2009.
Kaasa, S.; Loge, J.H.; Knobel, H.; Jordhy, M.S. & Brenne, E., Fatigue:
measures and relation to pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica,
43(9):939947, 1999.
Krupp, L.B.; Larocca, N.G.; Muir-Nash, J. & Steinber, A.D., The fatigue
severity scale: application to patients with multiple sclerosis and sys-
temic lupus erythematosus. Archives of Neurology, 46(10):11211123,
1989.
Loge, J.H.; Ekeberg, . & Kaasa, S., Fatigue in the general norwegian po-
pulation: normative data and associations. Journal of Psychosomatic
Research, 45(1):5365, 1998.
Maanum, G.; Jahnsen, R.; Frslie, K.F.; Larsen, K.L. & Keller, A., Walking
ability and predictors of performance on the 6-minute walk test in
adults with spastic cerebral palsy. Developmental Medicine and Child
Neurology, 52(6):126132, 2010.
Marcora, S.M.; Staiano, W. & Manning, V., Mental fatigue impairs physi-
cal performance in humans. Journal of Applied Physiology, 106(3):857
864, 2009.
Montgomery, P.C., Predicting potential for ambulation in children with
cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy, 10(4):148155, 1998.
Moreau, N.G.; Li, L.; Geaghan, J.P. & Damiano, D.L., Fatigue resistance
during a voluntary performance task is associated with lower levels of
mobility in cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabi-
litation, 89(10):20112016, 2008.
Moreau, N.G.; Li, L.; Geaghan, J.P. & Damiano, D.L., Contributor to
fatigue resistance of the hamstrings and quadriceps in cerebral palsy.
Clinical Biomechanics, 24(4):355360, 2009.
Opheim, A.; Jahnsen, R.; Olsson, E. & Stanghelle, J.K., Walking function,
pain, fatigue in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study.
function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and
Child Neurology, 39(4):214223, 1997.
Palisano, R.J.; Hanna, S.E.; Rosenbaum, P.L. & Tieman, B., Probability
of walking, wheeled mobility, and assisted mobility in children and
adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child
Neurology, 52(1):6671, 2010.
Paterson, M., Progression and correction of deformities in adults with
cerebral palsy. Advances in Clinical Neuroscience & Rehabilitation,
4(3):2731, 2004.
Riquelme, I.; Cifre, I. & Montoya., P., Age-related changes of pain ex-
perience in cerebral palsy and healthy individuals. Pain Medicine,
12(4):535545, 2011.
tion of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology,
49(S2):814, 2007.
Russell, D.J.; Rosembaum, P.L.; Avery, L.M. & Lane, M., Gross Mo-
tor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) Users Manual. 2a
edicao. London, UK: Mac Keith Press, 2002.
Sabbadini, M.; Bonanni, R.; Carlesimo, G.A. & Caltagirone, C., Neuropsy-
chological assesment of patients with severe neuromotor and verbal
disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 45(2):169179,
2001.
Schanke, A.K. & Stanghelle, J.K., Fatigue in polio survivors. Spinal Cord,
39(5):243251, 2001.
Shortland, A.M., Muscle deficits in cerebral palsy and early loss of mobility:
can we learn something from our elders? Developmental Medicine and
Child Neurology, 51(S4):5963, 2009.
Slaman, J.; Roebroeck, M.E.; van Meeteren, J.; van der Slot, W.M.;
Reinders-Messelink, H.A.; Lindeman, E.; Stam, H.J. & van den Berg-
Emons, R.J., Learn 2 move 16-24: effectiveness of an intervention to
stimulate physical activity and improve physical fitness of adolescents
and young adults with spastic cerebral palsy: a randomized controlled
trial. BMC Pediatrics, 10(1):79, 2010.
Tartaglia, M.C.; Narayanan, S. & Arnold, D.L., Mental fatigue alters the
pattern and increases the volume of cerebral activation required for
a motor task in multiple sclerosis patients with fatigue. European
Journal of Neurology, 15(4):413419, 2008.
Taylor, N.F.; Dodd, K.J. & Larkin, H., Adults with cerebral palsy benefit
from participating in a strength training programme at a community
gymnasium. Disability and Rehabilitation, 26(19):11281134, 2004.
Varni, J.W.; Burwinkle, T.M.; Sherman, S.A.; Hanna, K.; Berrin, S.J.;
Malcarne, V.L. & Chambers, H.G., Health-related quality of life of
children and adolescents with cerebral palsy: hearing the voices of the
children. Developmental Medicine and Child Neurology, 47(9):592597,
2005.
Vogtle, L., Pain in adults with cerebral palsy: impact and solutions. De-
velopmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):113121, 2009.
Wittemberg, G.F., Motor mapping in cerebral palsy. Developmental Me-
dicine and Child Neurology, 51(S4):134139, 2009.
Notas Biogrficas
Aline Duprat Ramos e Fisioterapeuta (UFVJM, 2010) e atua como fisio-
terapeuta no Hospital Pronto Socorro Joao XXIII - Rede FHEMIG de Belo
Horizonte, MG.
Adriana Ferreira Dias e Fisioterapeuta (UFVJM, 2010).
Rosane Luzia de Souza Morais e Fisioterapeuta (UFMG, 1996), Especialista

em Fisioterapia (USP, 1998) e Mestre em Ciencias da Reabilitacao (UFMG,
2005). Atualmente e doutoranda em Saude da Crianca e do Adolescente (UFMG)
e Professor Assistente da UFVJM, Departamento de Fisioterapia.
Ana Paula Santos e Fisioterapeuta (UEL, 1999), Especialista em Fisioterapia

Neurologica (UEL, 2001), Mestre e Doutor em Ciencias Medicas Neurociencias
(USP, 2004 e 2009, respectivamente). Atualmente e Professor Adjunto da
UFVJM, Departamento de Fisioterapia.
Captulo 7
Terapia Ocupacional e Tecnologia Assistiva:

Possibilidades de Adaptaes
para Pessoas com Paralisia Cerebral
Cristina Antunes de Almeida, Paula Valria da Costa Lima
Resumo: As pessoas com paralisa cerebral (PC) podem apresentar

dificuldades no desempenho das AVDs (Atividades de Vida Diaria).
Este e um estudo de carater exploratorio baseado em revisao de
literatura, e teve como objetivo identificar as adaptacoes funcionais
que favorecem a facilitacao dos familiares e das pessoas com PC nas
AVDs. Para tal, realizou-se revisao da literatura recente disponvel
e compatvel com o tema, incluindo livros e periodicos publicados
entre os anos de 2000 e 2011. Identificou-se ampla gama de recursos
assistivos, bem como se verificou que os conteudos sao facilmente
acessveis na mdia eletronica. Tal fato promove a divulgacao deste
conhecimento a profissionais e usuarios.
Palavras-chave: Terapia Ocupacional, AVDs, Tecnologia assis-

tiva, Paralisia cerebral.
Abstract: People with cerebral palsy (CP) may present difficul-

ties in performing ADLs (Activities of Daily Living). This is an
exploratory study based on a literature review, and it is aimed at
identifying the functional adaptations that can promote facilitation
of family members and people with PC in ADLs. Recent available
literature related to the subject was revised, comprising books and
papers published form 2000 to 2011. A wide range of assistive de-
vices was identified, as well as contents can be easily accessed on
the electronic media. This fact enables sharing the knowledge with
professionals and users.
Keywords: Occupational therapy, AVLs, Assistive technology, Ce-

rebral palsy.
Autor para contato: cristinaantunesdealmeida@yahoo.com.br

126 Almeida & Lima
1. Introduo
O profissional terapeuta ocupacional tem como premissa atuar com a fun-
cionalidade pessoal e social em todas as fases da vida. As suas competen-
cias apontam para um profissional que, por intermedio da aplicacao das
atividades cotidianas, incrementa a independencia, possibilita o desenvol-
vimento, e previne a doenca. Assim, utiliza adaptacoes, nas tarefas ou no
meio ambiente para proporcionar ao indivduo o maximo de independen-
cia e melhorar a sua qualidade de vida (American Occupational Therapy
Association, 1972).
Entende-se que a base da Terapia Ocupacional e a capacidade de au-
tonomia e independencia do indivduo. O profissional desta area poten-
cializa o desempenho funcional nas atividades do cotidiano. O terapeuta
ocupacional utiliza diversas abordagens para melhorar o desempenho e a
independencia de pessoas com Paralisia Cerebral (PC) na realizacao de
suas atividades. Entre estas, destaca-se a Tecnologia Assistiva (TA) que
atua como agente facilitador no processo de autonomia e independencia
nas Atividades de Vida Diaria (AVDs).
As AVDs incluem as tarefas de automanutencao (alimentacao), ves-
tuario, banho, uso do banheiro, higiene oral e comunicacao (Torquetti &
Alvim, 2006). Todo ser humano necessita destas atividades como meio de
vida, e as pessoas com disfuncoes cognitiva, motora ou sensorial podem
apresentar dificuldades na sua realizacao.
A PC e uma lesao estatica, ocorrida no perodo pre, peri ou pos-natal,
que afeta o sistema nervoso central em fase de maturacao estrutural e
funcional. E uma disfuncao sensoriomotora que envolve disturbios no tonus
muscular, na postura e na movimentacao voluntaria (Mancini et al., 2002).
Os disturbios caracterizados pela falta de controle sobre os movimentos,
como a PC, resultam em deformidades osseas, interferem e comprometem
o processo de aquisicao de habilidades e dificultam o desempenho nas ati-
vidades cotidianas (Mancini et al., 2004). Assim, tem-se a necessidade de
utilizar meios facilitadores nas AVDs como a TA.
O uso da TA deve ser introduzido logo apos a deteccao de dificuldades
observadas na realizacao das atividades ou atraves das informacoes colhidas
com os familiares. Para que isto ocorra, cabe ao profissional inserido na
equipe interdisciplinar, encaminhar o paciente para avaliacao do terapeuta
ocupacional. Desta forma, a prescricao adequada da TA torna efetiva a
funcionalidade e a qualidade de vida da pessoa com PC e de seus familiares.
Considerando a abordagem da TA, este estudo objetivou identificar e
revisar a literatura sobre as adaptacoes funcionais que favorecem as AVDs
dos indivduos com PC, bem como a relacao entre estes e seus familiares.
Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades de adaptaes para pessoas com PC 127
A atuacao da Terapia Ocupacional ocorre na analise e na interpretacao das
etapas de execucao da atividade, por intermedio da observacao, da avali-
acao e do relacionamento do desempenho funcional da demanda atendida
com o produto utilizado. As atividades abordadas se referem a todas as
areas do cotidiano, como as atividades de casa, da escola, do trabalho e do
lazer (Ribeiro, 2007).
Uma das atribuicoes do terapeuta ocupacional e de identificar as dificul-
dades nos aspectos motores, cognitivos, sensoriais e psquicos envolvidos na
utilizacao do produto, bem como todos os mecanismos de acessibilidade ao
mesmo (Marins & Emmel, 2011). Para isto, se avalia, planeja e apresenta
resultados que compatibilizem as necessidades, as habilidades e as condi-
coes de desempenho com a concepcao e o planejamento do produto. Desta
forma o terapeuta ocupacional promove desempenho e funcionalidade para
os usuarios, condicoes de participacao social e qualidade de vida.
A TA e um recurso que auxilia ou promove a ampliacao de uma ha-
bilidade funcional deficitaria, ou possibilita o aumento da autonomia e a
realizacao de uma funcao impedida por circunstancia da deficiencia (Bax
et al., 2005).
O programa de certificacao em aplicacoes da TA, ATACP da California
State University Northridge, College of Extended Learning and Center on
Disabilities, a classifica em categorias: auxlios para vida diaria e pratica,
comunicacao aumentativa e alternativa, recursos de acessibilidade ao com-
putador, sistemas de controle de ambiente, projetos arquitetonicos para
acessibilidade, orteses e proteses, adequacao postural, auxlios de mobili-
dade, auxlios para cegos, auxlios para pessoas com surdez ou com deficit
auditivo, e adaptacoes em veculo (Comite de Ajudas Tecnicas, 2011).
As nomenclaturas de TA tendem atualmente a uma categorizacao base-
ada na abordagem funcional. Porem, a funcionalidade deve ser entendida
em um sentido maior do que apenas a habilidade em realizar tarefas de
interesse. Deve-se realizar avaliacao e intervencao nas funcoes e estruturas
do corpo, nas atividades e participacao e nos fatores contextuais ambientais
e pessoais (Farias & Buchalla, 2005).
As disfuncoes da pessoa com PC envolvem partes distintas do corpo.
Isto resulta em classificacoes topograficas especficas: hemiparesia (acome-
timento de um hemdio do corpo, quando geralmente o membro superior e
mais afetado que o inferior), diparesia (acometimento principalmente dos
membros inferiores) ou tetraparesia (quando afeta todos os membros). Ou-
tro tipo de classificacao baseia-se nas alteracoes clnicas do tonus muscular
e no tipo de desordem do movimento, que podem produzir os tipos espas-
tico, atetoide, ataxico, hipotonico ou misto (Mancini et al., 2002).
Alem das alteracoes do tonus e do comprometimento dos seguimentos
corporais, a pessoa com PC tende a utilizar mecanismos compensatorios
128 Almeida & Lima
para vencer a forca da gravidade. Assim, utiliza grupos musculares que ha-
bitualmente nao estao envolvidos na acao, para alcancar a estabilidade que
originalmente lhe falta, devido ao deficit de controle postural de tronco.
Consequentemente ocorrem os desequilbrios musculares, as deformidades
e o aumento da hipertonia. Este conjunto de ocorrencia prejudica o indiv-
duo com PC no desenvolvimento de suas atividades (Mancini et al., 2004;
Teixeira et al., 2003; Oliveira et al., 2008). Ainda, ha casos em que as
sequelas da PC se agravam pelas dificuldades destas pessoas em explorar
o meio e comunicar-se com o mundo externo (Cury et al., 2006).
Devido as vastas possibilidades de quadros motores da PC, e necessa-
rio realizar uma avaliacao criteriosa do aspecto motor, cognitivo e sensorial
destes indivduos, para a deteccao das disfuncoes e a prescricao e confeccao
dos dispositivos adequados. Neste processo a interdisciplinaridade torna-se
necessaria, e o terapeuta ocupacional contribui com seu conhecimento espe-
cfico para melhora da funcionalidade, autonomia pessoal e social daqueles
que estao com o desempenho de sua vida ocupacional comprometido.
Na TA, a Terapia Ocupacional realiza as indicacoes, confeccoes e adap-
tacoes adequadas. O terapeuta ocupacional treina o paciente no uso e no
manuseio do equipamento, bem como orienta os familiares e demais mem-
bros da equipe terapeutica no uso adequado e correto da TA prescrita,
Assim, a TA adquire sucesso e eficiencia durante seu uso (Rodrigues, 2000;
Oliveira, 2002; Pelosi, 2005; Trombly & Radomski, 2005).
3. Mtodos
Este estudo caracterizou-se como do tipo exploratorio, baseado em revisao
da literatura. Realizou-se busca nas seguintes bases de dados: LILACS,
SciELO, MEDLINE e BIREME, e definiu-se o perodo compreendido entre
os anos de 2000 e 2011 para a selecao das publicacoes relativas ao tema.
Alem dos artigos de periodicos, buscou-se artigos publicados em livros e
algumas paginas comerciais da internet.
A pesquisa foi limitada aos idiomas portugues e ingles, e os artigos fo-
ram selecionados pela leitura de seu ttulo e resumo. Para a selecao dos
artigos foi necessario agregar assuntos correlacionados a Terapia Ocupaci-
onal, TA, AVDs e PC. Houve tambem a inclusao de artigos de areas do
conhecimento que sao correlatas ao tema, como fisioterapia, engenharia,
ciencias da computacao e pedagogia.
Apos a selecao dos artigos, realizou a analise e a definicao dos disposi-
tivos a serem demonstrados nesta pesquisa. Como criterio de inclusao dos
dispositivos considerou-se a disponibilidade de ilustracao.
Identificou-se as categorias de TA e selecionou-se modelos diferencia-
dos de adaptacoes, para que nao houvessem sobreposicoes e repeticao de
conteudo.
Na pratica da Terapia Ocupacional utiliza-se o termo recurso terapeutico
para designar todo e qualquer dispositivo que vise a aquisicao ou a am-
pliacao de autonomia e independencia de um indivduo em suas acoes do
cotidiano (Watanabe et al., 2003).
Durante a pesquisa foram encontrados 32 trabalhos relacionados ao
tema abordado. Dentre estes, 1 dissertacao de mestrado, 16 artigos, 1
anais de congresso, 8 artigos de livros e 5 sites da internet.
Foi necessario utilizar as ilustracoes dos recursos de tecnologias assisti-
vas provenientes de materiais comercializados e industriais, pois ha poucos
materiais ilustrativos nas bases de dados cientficas.
Nos trabalhos encontrados, 16 continham figuras, com um total de
69 ilustracoes. Houve 22 adaptacoes para alimentacao, 8 para vestuario,
10 para higiene e cuidados pessoais, 7 para banheiro e toalete, e 22 para
comunicacao (acesso ao computador e escrita).
No entanto, o processo de tratamento em Terapia Ocupacional no que
se refere a adaptacoes, nao envolve somente o conhecimento e a indicacao
em si. Para que haja o uso funcional da TA e necessario considerar a analise
da tarefa, a identificacao do problema, o reconhecimento dos princpios de
compensacao, as propostas de solucao, o conhecimento de recursos alter-
nativos para a solucao do problema, a verificacao periodica da adaptacao
e o treinamento (Teixeira et al., 2003).
Alem do conhecimento destes aspectos e importante que o terapeuta
ocupacional tenha alguns cuidados no processo de indicacao de uma adap-
tacao, como: a terapia nao deve ser substituda pela adaptacao, o paciente
e o terapeuta nao podem se tornar dependentes da mesma e negligenciar
a evolucao do desenvolvimento voluntario normal, a adaptacao deve ser
acompanhada por um profissional da area e caso o paciente nao esteja mais
em terapia os familiares devem ter a consciencia de que o paciente e sua
adaptacao precisam ser avaliados periodicamente, e a adaptacao nao pode
causar desconforto e nem dificultar a rotina dos familiares e cuidadores
(Crepeau et al., 2003).
No processo de prescricao de qualquer recurso de TA e necessario en-
focar os objetivos de tratamento nas ocupacoes significativas ao paciente
e nos habitos familiares. Somente desta forma o paciente atingira o maior
grau de funcionalidade em suas atividades cotidianas (Teixeira et al., 2003).
As ilustracoes de adaptacoes mostradas neste captulo podem ser uti-
lizadas como exemplo e modelo para a criacao de outras que poderao ser
confeccionadas com material alternativo e de acordo com a criatividade de
cada terapeuta ocupacional. Porem, salienta-se que toda a adaptacao deve
ser antropometricamente planejada e individualizada.
130 Almeida & Lima
4.1 Dispositivos para alimentao

No quesito alimentacao, as Figuras 1 a 22 ilustram facilitadores de preen-
sao, talheres angulados que facilitam o trajeto da colher a boca, substitutos
de preensao que sao utilizados com pessoas com dificuldade na manutencao
da preensao, pratos com ventosas ou bordas elevadas que facilita a retirada
do alimento, modelos de copos com duas alcas que favorecem a bimanua-
lidade e a simetria em hemipareticos, e copos com bordas recortadas que
facilitam o controle da extensao cervical e a dosagem de lquido.
Ressalta-se que para melhor autonomia na alimentacao a pessoa primei-
ramente deve estar posicionada adequadamente e, para isto, deve adquirir
recursos de alinhamento postural como cadeira de posicionamento, cadeira
e mesa de chao ou ainda, cadeira de rodas adaptada.
Figura 1. Talheres engrossados. Figura 2. Colher pre-fabricada.

Adaptado de MN (2010). Adaptado de Bersch (2008).
Figura 4. Adaptadores. Adaptado

Figura 3. Talheres com peso. de Sanville Produtos Ortopeditos
Adaptado de MN (2010). e Terapeuticos Ltda (2011).
Figura 5. Substituicao de preensao Figura 6. Substituicao de preensao

com suporte. Adaptado de MN sem suporte. Adaptado de MN
(2010). (2010).
Figura 7. Engrossador em EVA e Figura 8. Colher adaptada em

substituicao de preensao em PVC. Adaptado de Siaulys et al.
elastico. Adaptado de Siaulys (2010).
et al. (2010).
Figura 9. Engrossador em EVA. Figura 10. Borda artesanal.

Adaptado de Siaulys et al. (2010). Adaptado de Siaulys et al. (2010).
132 Almeida & Lima
Figura 12. Contentor de

Figura 11. Prato com bordas alimentos. Adaptado de MN
elevadas. Adaptado de MN (2010). (2010).
Figura 13. Prato com ventosa. Figura 14. Suporte para canudo.
Adaptado de Teixeira et al. (2003). Adaptado de MN (2010).
Figura 16. Copo com facilitacao

Figura 15. Copo com recorte. de preensao. Adaptado de MN
Adaptado de MN (2010). (2010).
Figura 17. Copo com alcas. Figura 18. Alca para copo.
Adaptado de MN (2010). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 19. Mesa recortada.

Adaptado de Instituto de Figura 20. Suporte em madeira.
Tecnologia Social (2008). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 21. Mesa Adaptada em Figura 22. Cadeira com mesa em

PVC. Adaptado de Gasparini & PVC. Adaptado de Gasparini &
Zoratti (2009). Zoratti (2009).
134 Almeida & Lima
4.2 Vesturio
As Figuras 23 a 30 apresentam as adaptacoes para vestuario. Na PC a
habilidade de manipular os complementos do vestuario, como zper, botao
e cadarco, nem sempre e realizada funcionalmente. Assim, ha exemplos
com adaptacoes em velcro embutido ou por complementos que permitem
a autonomia na tarefa por meio de preensoes grossas.
Figura 23. Adaptacao para zper. Figura 24. Adaptacao para botao.
Adaptado de Bersch (2008). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 25. Camisa com velcro. Figura 26. Calca com velcro.
Adaptado de Teixeira et al. (2003). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 27. Adaptacao para calcar Figura 28. Gancho para vestuario.
meia. Adaptado de MN (2010). Adaptado de MN (2010).
Figura 29. Cadarco com mola. Figura 30. Cadarco elastico.

Adaptado de Teixeira et al. (2003). Adaptado de MN (2010).
4.3 Higiene e cuidados pessoais

Nas Figuras 31 a 40 se apresenta os adaptadores para atividades de higiene
e cuidados pessoais. Ha adaptacoes com cabos engrossados, cabos longos,
substituidores de preensao, mobiliario inclinado para banho, suporte para
banheira em PVC.
Figura 31. Substituicao de Figura 32. Substituicao de

preensao. Adaptado de Instituto preensao. Adaptado de Teixeira
de Tecnologia Social (2008). et al. (2003).
Figura 33. Adaptacao para fio

dental. Adaptado de Teixeira Figura 34. Escova com cabo longo.
et al. (2003). Adaptado de MN (2010).
136 Almeida & Lima
Figura 35. Adaptacao para

preensao. Adaptado de Teixeira Figura 36. Escova com alca.
et al. (2003). Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 37. Cadeira inclinada em Figura 38. Motoca em PVC para

PVC para banho. Adaptado de banho. Adaptado de Gasparini &
Gasparini & Zoratti (2009). Zoratti (2009).
Figura 40. Suporte de banho.

Figura 39. Cadeira para banho. Adaptado de Siaulys et al. (2010).
Adaptado de Siaulys et al. (2010).
4.4 Adaptaes para banheiro e toalete

Nas Figuras 41 a 47 sao apresentadas as adaptacoes para banheiro e toa-
lete. Ha exemplos como penico adaptado em caixa de papelao, mobiliario
em PVC e, ainda, as cadeiras comercializadas para uso do sanitario com
autonomia.
Figura 41. Adaptacao para penico Figura 42. Adaptacao para penico
em papelao. Adaptado de Levitt dentro de banco virado. Adaptado
(1997). de Levitt (1997).
Figura 43. Cadeira sanitaria em Figura 44. Cadeira sanitaria em

PVC com bandeja. Adaptado de PVC sem bandeja. Adaptado de
Gasparini & Zoratti (2009). Gasparini & Zoratti (2009).
Figura 45. Urinol. Adaptado de MN (2010).

138 Almeida & Lima
Figura 46. Assento de vaso. Figura 47. Cadeira higienica.

Adaptado de Sanville Produtos Adaptado de Sanville Produtos
Ortopeditos e Terapeuticos Ltda Ortopeditos e Terapeuticos Ltda
(2011). (2011).
4.5 Adaptaes para a comunicao escrita

A comunicacao por meio da escrita esta frequentemente alterada na pessoa
com PC, pois a habilidade necessaria ao grafismo depende do refinamento
da funcao manual. Isto reforca a importancia das adaptacoes para melhorar
esta atividade. As adaptacoes que possibilitam o grafismo estao represen-
tadas nas Figuras 48 a 53. Ha exemplos de engrossadores de lapis e giz de
cera, substituidores de preensao palmar ou trpode, cavalete e dispositivos
de posicionamento para membro contralateral.
Figura 48. Adaptacao para lapis

Figura 49. Pincel adaptado em
em madeira. Adaptado de
cone. Adaptado de Instituto de
Instituto de Tecnologia Social
Tecnologia Social (2008).
(2008).
Figura 50. Aranha mola.

Adaptado de Sanville Produtos Figura 51. Adaptacao para giz de
Ortopeditos e Terapeuticos Ltda cera. Adaptado de Bersch (2008).
(2011).
Figura 53. Recurso para

Figura 52. Cavalete. Adaptado de posicionamento de membro
Teixeira et al. (2003). contralateral. Adaptado de
Teixeira et al. (2003).
4.6 Comunicao alternativa

Nas Figuras 54 e 55 ilustra-se dois exemplos de pranchas de comunicacao
que podem ser utilizadas com pessoas que apresentam defasagem na fala
ou escrita funcional. A Figura 55 ilustra uma prancha de comunicacao
construda com simbologia grafica, ja a Figura 54 ilustra um vocalizador de
alta tecnologia. Ambos favorecem grande eficiencia a funcao comunicativa.
4.7 Adaptaes para acesso ao computador

Os recursos para acessibilidade ao computador sao ilustrados nas Figuras 56
a 69. Sao ilustradas ponteiras e orteses para digitacao, teclados modifica-
dos e virtuais, mouses adaptados e diversos acionadores. Enfatiza-se que
no processo de adaptacao e importante que o terapeuta esclareca a famlia
as etapas da atividade a serem realizadas em casa. E necessaria a revisao
140 Almeida & Lima
Figura 55. Prancha de

Figura 54. Vocalizador. Adaptado
comunicacao. Adaptado de
de Bersch (2008).
Schirmer et al. (2007).
constante das adaptacoes e dos equipamentos. Estes podem ser substitu-

dos ou gradualmente suspensos a medida que se ganha autonomia (Teixeira
et al., 2003).
Figura 56. Ponteira para

Figura 57. Ortese para digitacao.
digitacao. Adaptado de Instituto
Adaptado de Bersch (2008).
de Tecnologia Social (2008).
O foco desta revisao foi identificar e demonstrar as adaptacoes que po-
dem ser utilizadas no tratamento de pessoas com PC para a promocao da
participacao e a facilitacao nas AVDs.
Os resultados encontrados evidenciam a disponibilidade de diferentes
tipos de adaptacoes e a presenca de informacoes relevantes sobre a relacao
da adaptacao com o contexto ambiental em que a pessoa esta inserida.
Percebe-se que somente o uso da adaptacao nao implicara no alcance de
maior independencia nas AVDs. E necessario conhecer as caractersticas
dos diferentes ambientes em que a pessoa esta inserida, para identificar as
barreiras e os facilitadores do desempenho funcional, e modifica-los quando
Figura 58. Ortese para digitacao

Figura 59. Pulseira de peso.
com estabilizador de punho e
Adaptado de Galvao Filho &
abdutor de polegar. Adaptado de
Damasceno (2008).
Ferrada (2009).
Figura 60. Teclado sensvel.

Figura 61. Mouse adaptado.
Adaptado de Schirmer et al.
Adaptado de Bersch (2008).
(2007).
Figura 62. Acionador adaptado

para pe. Adaptado de Ferrada Figura 63. Acionadores. Adaptado
(2009). de Schirmer et al. (2007).
necessario. Alem disto, deve haver acompanhamento constante do paciente

e de sua adaptacao pelo terapeuta ocupacional, pois as indicacoes se mo-
dificam com a evolucao do caso e o tratamento globalizado.
Os modelos exemplificados orientam o padrao de adaptacao em alguns
casos, entretanto a heterogeneidade das deformidades ou as limitacoes in-
dividuais exigem que o terapeuta ocupacional treine a utilizacao da TA e
142 Almeida & Lima
Figura 64. Mouse adaptado em Figura 65. Teclado Amigo.

fichario. Adaptado de Oliveira Adaptado de Borges & Watanabe
(2002). (2001).
Figura 67. Teclado virtual livre.

Figura 66. Teclado Comunique. Adaptado de Jordan et al. (2009).
Adaptado de Pelosi (2005).
Figura 68. HeadDev. Adaptado de

Instituto de Tecnologia Social
(2008).
Figura 69. Camera mouse.
Adaptado de Instituto de
Tecnologia Social (2008).
a aperfeicoe. Estes princpios, quando bem aplicados, promovem o equi-

lbrio da adaptacao, tornam a mesma adequada ao paciente e evitam o
surgimento de lesoes.
Ressalta-se que os exemplos ilustrados sao comercializados sem a ne-
cessidade da prescricao profissional. Porem deve-se ter cautela, pois o uso
da TA sem a indicacao terapeutica adequada pode atrapalhar o desenvolvi-
mento do indivduo, predispor a alteracoes das valencias fsicas e prejudicar
ainda mais o seu comportamento motor.
A TA deve ser entendida como um recurso do usuario e nao do pro-
fissional ou de uma area especfica de atuacao. Este recurso serve para a
pessoa com necessidades especiais que necessita desempenhar funcoes do
cotidiano de forma participativa, ou, como facilitador para os familiares
desta pessoa. O uso da TA proporciona maior independencia, evita de-
formidades, favorece o posicionamento adequado e a execucao das AVDs,
auxilia na comunicacao, e contribui como facilitador para a famlia quando
seus membros precisam desempenhar as tarefas para o indivduo com PC.
O trabalho em conjunto de profissionais com especialidades distintas
permite identificar e integrar o tratamento das disfuncoes e repercussoes
no cotidiano de pessoas com PC. Desta forma a troca contnua de infor-
macoes entre estes profissionais e de suma importancia para que os dispo-
sitivos de TA cumpram sua funcao, sejam revistos quando necessario, e,
proporcionem funcionalidade e qualidade de vida as pessoas com disfuncoes
decorrentes da PC.
Referncias
American Occupational Therapy Association, , Occupational therapy: Its
definition and functions. American Journal of Occupational Therapy,
26(4):204205, 1972.
576, 2005.
Bersch, R., Introducao a tecnologia assistiva. Porto Alegre, RS: CEDI
Centro Especializado em Desenvolvimento Infantil, 2008.
Borges, J.A.S. & Watanabe, M.K., Teclado amigo: um sistema para acesso
alternativo a computadores para portadores de deficiencias motoras
severas. Temas sobre desenvolvimento, 10(58/59):4350, 2001.
Comite de Ajudas Tecnicas, , Ata VII. Disponvel na internet em:
http://portal.mj.gov.br/corde/arquivos/doc/Ata VII Reuniao do
Comite de Ajudas Tecnicas.doc, 2011. Acessado em 03/03/2011.
144 Almeida & Lima
Crepeau, E.B.; Cohn, E.S. & Schell, B.A.B., Willard & Spackmans occu-
pational therapy. 10a edicao. Philadelphia, USA: Williams & Wilkins,
2003.
Cury, V.C.R.; Mancini, M.C.; Melo, A.P.; Fonseca, S.T.; Sampaio, R.F.
& Tirado, M.G.A., Efeitos do uso de ortese na mobilidade funcional
de criancas com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia,
10(1):6774, 2006.
Farias, N. & Buchalla, C.M., A classificacao internacional de funcionali-
dade, incapacidade e saude da organizacao mundial da saude: conceito,
usos e perspectivas. Revista Brasileira de Epidemiologia, 8(2):187193,
2005.
Ferrada, R.B.H., Inclusao Digital de Sujeito Com Deficiencia Fsica Atra-
ves do Uso da Tecnologia Assistiva. Dissertacao de mestrado, Pro-
grama de Pos-Graduacao em Educacao, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, 2009.
Galvao Filho, T.A. & Damasceno, L.L., Tecnologia assistiva em
ambiente computacional: recursos para a autonomia e inclusao
socio-digital da pessoa com deficiencia. In: Tecnologia Assis-
tiva nas Escolas: Recursos Basicos de Acessibilidade Socio-Digital
para Pessoas com Deficiencia. Sao Paulo, SP: Instituto de Tec-
nologia Social, v. 1, p. 2528, 2008, disponvel na internet em:
http://www.itsbrasil.org.br/pages/23/TecnoAssistiva.pdf.
Gasparini, G.C. & Zoratti, S.R.B., Curso de Mobiliarios Adaptados em
PVC: Tubos e Conexoes. Curitiba, PR: ISAE-FGV, 2009.
Instituto de Tecnologia Social, , Tecnologia Assistiva nas Escolas: Recursos
Basicos de Acessibilidade Socio-Digital para Pessoas com Deficiencia.
1a edicao. Sao Paulo, SP: Microsoft Educacao, 2008.
Jordan, M.; Nohama, P. & Britto Junior, A.S., Software livre de producao
textual com predicao de palavras: um aliado do aluno especial. Revista
Brasileira de Educacao Especial, 15(3):389406, 2009.
Levitt, S., Habilidades Basicas: Guia para Desenvolvimento de Criancas
com Deficiencia. 1a edicao. Campinas, SP: Papirus, 1997.
Mancini, M.C.; Alves, A.C.M.; Schaper, C.; Figueiredo, E.M.; Sampaio,
R.F.; Coelho, Z.A.C. & Tirado, M.G.A., Gravidade da paralisia ce-
rebral e desempenho funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia,
8(3):253260, 2004.
Mancini, M.C.; Fiuza, P.M.; Rebelo, J.M.; Magalhaes, L.C.; Coelho, Z.A.;
Paixao, M.L.; Gontijo, A.P.B. & Fonseca, S.T., Comparacao do desem-
penho de atividades funcionais em criancas com desenvolvimento nor-
mal e criancas com paralisia cerebral. Arquivos de Neuro-Psiquiatria,
60(2):446452, 2002.
Marins, S.C.F. & Emmel, M.L.G., Formacao do terapeuta ocupacional:

acessibilidade e tecnologias. Cadernos de Terapia Ocupacional da Uni-
versidade Federal de Sao Carlos, 19(1):3752, 2011.
MN, , Catalogo de Tecnologia Assistiva. 3a edicao. Sao Paulo, SP: MN
- Importacao, Exportacao e Comercio de Suprimentos Terapeuticos e
de Reabilitacao, 2010.
Oliveira, A.I.A., Tecnologia assistiva: abordagem inovadora do terapeuta
ocupacional. O COFFITO, 15(1):1823, 2002.
Oliveira, A.I.A.; Garotti, M.F. & Sa, N.M.C.M., Tecnologia de ensino e tec-
nologia assistiva no ensino de criancas com paralisia cerebral. Revista
Ciencias & Cognicao, 13(3):243262, 2008.
Pelosi, M.B., O papel do terapeuta ocupacional na tecnologia assistiva. Ca-
dernos de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Sao Carlos,
13(1):3945, 2005.
Ribeiro, M.A., Design universal. In: Cavalcanti, A. & Ribeiro, C. (Eds.),
Terapia Ocupacional: Fundamentacao e Pratica. Rio de Janeiro, RJ:
Guanabara Koogan, p. 417419, 2007.
Rodrigues, A.C., Adaptacoes para grandes incapacitados. Reabilitar,
6(1):2026, 2000.
Sanville Produtos Ortopeditos e Terapeuticos Ltda, . Catalogo de produtos
ortopedicos e terapeuticos. Joinville, SC, 2011.
Schirmer, C.R.; Browning, N.; Bersch, R.C.R. & Machado, R., Atendi-
mento Educacional Especializado Deficiencia Fsica. 1a edicao. Bra-
slia, DF: SEESP/SEED/MEC, 2007.
Siaulys, M.O.C.; Oremelezi, E.M. & Briant, M.E., A Deficiencia visual
associada a deficiencia multipla e o atendimento educacional especia-
lizado: encarando desafios e construindo possibilidades. 1a edicao. Sao
Paulo, SP: Laramara, 2010.
Teixeira, E.E.; Sauron, F.N.; Santos, L.S.B. & Oliveira, M.C., Terapia
Ocupacional na Reabilitacao Fsica. 1a edicao. Sao Paulo, SP: Rocca,
2003.
Torquetti, A. & Alvim, G.C., A tecnologia assistiva como recurso para a
promocao da autonomia e independencia do indivduo. In: Anais do
IV Seminario Internacional Sociedade Inclusiva Propostas e Acoes
Inclusivas: Impasses e Avancos. Belo Horizonte, MG, p. 15, 2006.
Trombly, C.C. & Radomski, M.V., Terapia Ocupacional para Disfuncoes
Fsicas. 5a edicao. Sao Paulo, SP: Livraria Santos, 2005.
Watanabe, M.K.F.; Tsukimoto, D.R. & Rodrigues, G., Terapia ocupacional
e o uso do computador como recurso terapeutico. Acta Fisiatrica,
10(1):1720, 2003.
146 Almeida & Lima
Notas Biogrficas
Cristina Antunes de Almeida e Terapeuta Ocupacional (ACE, 2004),
Especialista Reabilitacao do Membro Superior Terapia da Mao (IBRATE,
2007) e Especialista em Neurologia com enfase em Neuropediatria (IBRATE,
2010). Atualmente e Terapeuta Ocupacional da Associacao do Deficiente Motor
(Curitiba, PR) e da Associacao Franciscana de Educacao ao Cidadao Especial
(Curitiba, PR).
Paula Valeria da Costa Lima e Terapeuta Ocupacional (Universidade

de Sorocaba, 2003). Atualmente e Terapeuta Ocupacional do Instituto de
Neurologia de Curitiba, PR.
Captulo 8
Adequao de Mobilirio e Controle Postural

da Criana com Paralisia Cerebral
Lgia Maria Presumido Braccialli, Franciane Teixeira de Oliveira Codogno
Resumo: Sabe-se que o mobiliario adaptado e muito importante

para a postura sentada adequada de criancas com paralisia cerebral.
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisao sistematica
da literatura sobre controle postural e mobiliario adaptado para in-
divduos com paralisia cerebral. Foi realizada uma revisao sobre a
tematica nas bases de dados: Scopus, BIREME e SciELO. A par-
tir da literatura consultada foi possvel descrever a importancia do
posicionamento adequado para o sentar de indivduos com paralisia
cerebral. Concluiu-se tambem que esta adequacao faz com que o
indivduo tenha uma postura melhor e consequentemente melhore
sua qualidade de vida.
Palavras-chave: Educacao especial, Paralisia cerebral, Mobiliario,

Equilbrio postural.
Abstract: Adapted furniture is very important for an adequate sit-

ting posture of children with cerebral palsy. This study aimed at
conducting a systematic literature review about postural control and
adapted seats for individuals with cerebral palsy. A review of the
literature about the subject was done in the following databases: BI-
REME, Scopus and SciELO. Based on this search, it is possible to
point out the importance of an adequate positioning in the seat of
individuals with cerebral palsy. Also, this adjustment means that
the individual has a better posture and, consequently, improvement
in his quality of life.
Keywords: Special education, Cerebral palsy, Furniture, Postural

balance.
Autor para contato: fisiofran2003@yahoo.com.br

148 Braccialli & Codogno
1. Introduo
Evidencias mostram que a capacidade do controle postural durante o de-
senvolvimento tpico e refinada nos 10 primeiros anos de vida de criancas
(Barela et al., 2000).
O controle neural da postura ocorre em dois nveis. O primeiro nvel se
refere a perturbacoes da postura sentada que induzem a oscilacao corporal
para frente. Tal como o movimento de alcance, estas perturbacoes serao
sempre acompanhadas por atividade dos musculos posturais dorsais. No
entanto, perturbacoes que induzem uma oscilacao do corpo para tras sao
acompanhadas por atividade dos musculos ventrais (de Graaf-Peters et al.,
2007). O segundo nvel envolve a participacao e integracao dos sistemas
sensorial, vestibular e visual para que ocorra a modulacao dos estmulos.
Em criancas com paralisia cerebral (PC), o deficit no controle postural
pode estar vinculado a dificuldade de controlar o grau de contracao dos
musculos posturais durante a execucao de uma tarefa especfica, principal-
mente naquelas criancas com comprometimento espastico bilateral (Heide
& Hadders-Algra, 2005). Isto ocorre devido a ativacao estereotipada e nao-
variavel dos musculos ventrais, uma disfuncao na ordem do recrutamento
muscular e um grau excessivo de co-ativacao dos antagonistas nas articu-
lacoes proximais (Carlberg & Hadders-Algra, 2005; Gan et al., 2008; de
Graaf-Peters et al., 2007; Heide & Hadders-Algra, 2005).
O deficit no controle postural e um dos maiores problemas enfrentados
por criancas com PC (de Graaf-Peters et al., 2007; Hatta et al., 2007; La-
coste et al., 2006; Liao et al., 2003; McDonald et al., 2007; Vekerdy, 2007),
pois frequentemente limita o desempenho de muitas atividades. Tal limita-
cao ocorre na mobilidade, na comunicacao, nos relacionamentos interpesso-
ais, no cotidiano em geral (Hadders-Algra et al., 1999) e na aprendizagem
(Vekerdy, 2007).
O gerenciamento do controle postural de criancas com paralisia cerebral
e um dos aspectos mais importantes a ser considerado durante a intervencao
terapeutica, pois pode prevenir deformidades de coluna, como a escoliose
(Gericke, 2006; Hatta et al., 2007; Vekerdy, 2007), e de membros superiores
e inferiores. Alem disto, pode prevenir a formacao de ulceras de pressao
(McDonald et al., 2007), melhorando sua qualidade de vida. A preocupa-
cao de clnicos e pesquisadores com os fatores que interferem ou contribuem
para este gerenciamento resultou, em 2006, no Encontro Multidisciplinar
de Mac Keith. Este evento estabeleceu o seguinte consenso: o programa
de gerenciamento do controle postural e uma abordagem planejada, que
engloba todas as atividades e intervencoes provocadoras de impacto sobre
a postura e funcao do indivduo. Os programas sao adaptados especifica-
mente para cada crianca e podem incluir assentos especiais, suportes para
dormir, suportes para posicionamento em pe, exerccios ativos, orteses,
intervencoes cirurgicas, e sessoes de terapia individual (Gericke, 2006).
Adequao de mobilirio e controle postural da criana com PC 149
Portanto, este trabalho tem o objetivo de realizar uma revisao siste-

matica da literatura sobre o controle postural e mobiliario adaptado para
indivduos com paralisia cerebral. Pretende-se, como objetivos especficos,
identificar como as propriedades fsicas do mobiliario interferem no controle
postural de criancas com paralisia cerebral e verificar como as adequacoes
de mobiliario se relacionam com o desempenho motor de membros superi-
ores nestes indivduos.
A dificuldade apresentada pela crianca com PC no controle postural re-
sulta em um desempenho funcional com membros superiores ineficazes, em
relacao ao alcance, preensao e deslocamento de objetos.
Criancas com PC espastica gastam mais tempo para execucao de mo-
vimentos de alcance que exigem precisao. Portanto, a espasticidade esta
correlacionada com o tempo de execucao do movimento: quanto maior a
espasticidade, maior o tempo gasto para sua execucao (Chang et al., 2005).
Para os mesmos autores, a suavidade do movimento de alcance tem rela-
cao com o tamanho do objeto a ser alcancado e, portanto, com a precisao
necessaria para a execucao do movimento.
Para Mackey et al. (2006), parece ser improvavel que a diferenca de
controle motor distal em indivduos com PC espastica seja o unico fator que
contribui para o aparecimento de assimetrias na velocidade do movimento.
Os autores sugerem que outras possveis causas destes deficits possam ser
uma combinacao de fraqueza muscular e fadiga, associada ao excesso de co-
contracao muscular e falta de capacidade em gerar forca muscular suficiente
para a execucao do movimento.
Criancas com PC espastica tem mais dificuldade para soltar o objeto do
que para realizar o alcance, o transporte ou a preensao do objeto. O mem-
bro superior comprometido consome um tempo significativamente maior
para soltar um objeto. Estas criancas, durante o alcance de um alvo,
realizam uma flexao de tronco exagerada para compensar o movimento di-
minudo de flexao de ombro (Coluccini et al., 2007). Elas tambem realizam
movimentos exagerados de flexao e lateralizacao de tronco para compensar
a limitacao de amplitude de movimento de supinadores de antebraco e ex-
tensores de cotovelo, necessarios para realizar o alcance e preensao de um
objeto (Kreulen et al., 2007).
Choi & Mark (2004) afirmaram que o alcance e a preensao nao sao
apenas influenciados pela distancia no espaco que se localiza o objeto a ser
alcancado e apreendido e pelo seu tamanho e peso, mas tambem pela forca
que sera necessaria para o desempenho de tal execucao.
Para realizar o movimento de alcance de um objeto, e necessario nao so
um movimento coordenado de tronco e membros superiores, mas tambem
uma contribuicao ativa de membros inferiores para suportar e equilibrar
a massa corporea. Fatores como a direcao e a distancia do alcance e a

extensao do apoio fornecido na coxa podem interferir na estabilidade do
indivduo (Dean et al., 1999).
A partir destas consideracoes, a execucao de uma atividade de alcance
e preensao de forma bem sucedida pelo individuo com PC tem relacao com
o tipo de mobiliario utilizado.
Deste modo, uma intervencao comum utilizada para melhorar o con-
trole postural, a mobilidade sentada e o desempenho funcional de membros
superiores de pessoas com PC e a indicacao e prescricao de dispositivos de
suporte postural adequado.
Estudos mostram que a cadeira adequadamente indicada para a crianca
com PC compensa a falta de estabilidade postural, aperfeicoa as habilida-
des funcionais de membros superiores, as habilidades de comunicacao e de
alimentacao, a coordenacao olho-mao, o controle de cabeca e a manutencao
de postura de cada indivduo, otimizando como um todo o seu potencial
(Vekerdy, 2007).
Para Lampe & Mitternacht (2010), o posicionamento inadequado pode
gerar o desenvolvimento de uma extensao exagerada de quadril e a tenden-
cia de sentar-se sob o sacro. Como consequencia pode haver hipotonia dos
musculos dorsais, o desenvolvimento de uma escoliose e perda da funcao
do sentar. Por isto, criancas com paralisia cerebral necessitam de equipa-
mentos especficos para permanecerem na postura sentada, por conta de
suas dificuldades motoras ja explicitadas.
2.1 Estudos sobre mobilirios adaptados

Na literatura, sao encontrados estudos sobre mobiliarios: quanto as mu-
dancas de inclinacao de assento e encosto e a relacao com o desempenho
de membros superiores, quanto as mudancas na inclinacao do assento e
mudancas na inclinacao da mesa, relacionadas ao desempenho manual e a
melhor postura de indivduos com PC.
Dupuis et al. (1991) observaram que o sistema de assento com suporte
toracico e sacral e efetivo na distribuicao da massa corporal superior e,
melhora significantemente a postura sentada de criancas com paralisia ce-
rebral. A cadeira para uma crianca com paralisia cerebral deve ter encosto
baixo, apoio convexo em regiao lombar, ortese abdutora de coxa com fixa-
cao de joelho e apoio para os pes (Ratliffe, 2000).
Sochaniwskyj et al. (1991) tambem analisaram a inclinacao do assento,
com respeito a funcao de membros superiores de criancas com paralisia
cerebral. Estes autores verificaram que a inclinacao do assento de 0 a 15
graus anterior melhorou o controle postural e possibilitou a liberacao das
maos das criancas para realizar atividades.
Myhr & von Wendt (1993) pesquisaram os efeitos, em criancas com
PC, de varias inclinacoes no assento da cadeira e a utilizacao de orteses
abdutoras em musculos posteriores dos membros inferiores durante a reali-

zacao de tarefas com os membros superiores. Os resultados indicaram que
o uso da ortese abdutora e as inclinacoes do assento horizontal e inclinado
anteriormente diminuem a atividade muscular dos membros inferiores e
melhoram a funcao de membros superiores.
Myhr & von Wendt (1990) realizaram um trabalho com criancas com
PC para verificar a dinamica dos segmentos corporais e o posicionamento
espontaneo de membros superiores e inferiores em diferentes posicoes senta-
das. Os resultados encontrados revelaram que, quando houve a inclinacao
do assento, os pes das criancas mantiveram-se em posicao anterior a ar-
ticulacao dos joelhos. Nao foram encontradas diferencas significativas na
funcao de maos com a inclinacao do assento.
Stavness (2006) estudou a melhora da funcao de membros superiores
em relacao a postura sentada e observou que a funcao de maos melhora em
uma inclinacao de neutra a leve (10o ) anterior da cadeira como um todo.
Michael et al. (2007) tambem estudaram os efeitos da inclinacao do
assento em indivduos com desordens neurologicas e neuromusculares que
nao possuam marcha. Foi realizada uma revisao sistematica e foi concludo
que a inclinacao posterior pode reduzir a pressao de contato na regiao de
quadril.
Hadders-Algra et al. (2007) observaram se a inclinacao do assento me-
lhora a funcao motora de criancas com PC, no controle postural e na qua-
lidade do alcance. Como resultados encontraram que o controle postural
e a qualidade do alcance de criancas com paralisia espastica unilateral fo-
ram beneficiadas pela inclinacao anterior, e criancas com paralisia espastica
bilateral foram beneficiadas pela posicao sentada horizontal.
Vekerdy (2007) investigou um tipo de assento especial, com o uso de
uma ortese toraco-lombo-sacral, em criancas com PC sem marcha. Foi
concludo que a ortese foi capaz de melhorar a postura e, consequentemente,
a alimentacao destas criancas.
Hatta et al. (2007) estudaram o polimorfismo fisiologico de usuarios de
cadeira de rodas com paralisia cerebral e proprietarios do Seating Buggy
(assento de carrinho de bebe). Como resultados foram encontrados que o
Seating Buggy ofereceu uma postura adequada. Neste estudo foi sugerido
que a profundidade ajustada do suporte toracico e a distancia do suporte
lombar estavam relacionadas com o resultado satisfatorio do alinhamento
de cabeca e pescoco e equilbrio de indivduos com paralisia cerebral grave.
Braccialli et al. (2008) estudaram a influencia da flexibilidade da su-
perfcie de assento da cadeira na velocidade e no tempo despendido por
alunos com PC espastica durante a execucao de uma tarefa de manuseio.
Concluram que o assento de um mobiliario escolar para um aluno com PC
espastica nao deve ser confeccionado com material muito flexvel, pois a
base instavel pode dificultar o desempenho destes alunos.
Oliveira & Braccialli (2008) analisaram o desempenho de alunos com

PC espastica durante a realizacao de atividades em dois tipos de assentos:
lona e madeira. Com o trabalho foi possvel concluir que maioria dos
participantes obteve maior pontuacao no assento de lona. Alem disto, a
distribuicao topografica da paralisia cerebral influenciou na realizacao das
atividades.
Cimolin et al. (2009) observaram que, para melhorar a estabilidade
postural de indivduos com PC distonica, e importante o uso de um assento
dinamico. Em seu estudo, um experimento para a aquisicao do movimento
durante um padrao extensor em um sistema de assento foi elaborado e
aplicado a um grupo de indivduos distonicos. O objetivo era comparar
um sistema dinamico versus um sistema de assento rgido, por meio da
analise quantitativa do movimento. O sistema de assento na configuracao
dinamica foi capaz de reduzir o padrao extensor, bem como aumentar o
movimento na direcao antero-posterior. Isto fez com que o tronco nao
escorregasse na cadeira e melhorasse a funcao de membros superiores.
Cherng et al. (2009) tambem verificaram a influencia da inclinacao do
assento no alcance de criancas com PC. Neste estudo as criancas permane-
ciam sentadas estaticamente e em seguida realizavam um alcance. Posteri-
ormente, sentavam-se em uma cadeira com inclinacao de assento anterior e
posterior. Com isto, pode ser observado que o alcance com inclinacao afe-
tou a estabilidade postural destas criancas, principalmente na inclinacao
posterior.
Rigby et al. (2009) observaram o impacto de dois sistemas de adaptacao
de assento no desempenho de criancas com PC. Os sistemas de adaptacao
eram: um suporte de assento para chao ou cadeira e um para o controle
postural no banheiro. Como conclusao do estudo, relataram que os pais
observaram melhor engajamento nas tarefas de auto-cuidado no dia-a-dia
e no brincar com o auxlio dos sistemas de adaptacao.
Em outro estudo, Ryan et al. (2009) tambem observaram o impacto de
dois sistemas de adaptacao do assento no desempenho de criancas jovens
com paralisia cerebral, de 2 a 7 anos. Os sistemas de adaptacao eram:
um suporte de assento para chao ou cadeira e um para o controle postural
no banheiro. Foi verificado que a introducao de dispositivos de assentos
adaptaveis para as criancas que precisam de apoio para se sentar teve um
impacto positivo na vida da crianca e da famlia. No entanto, com a re-
mocao dos equipamentos, houve um impacto negativo concomitante sobre
os aspectos essenciais de vida da crianca e da famlia. Recursos ambientais
tais como assentos e outros dispositivos de tecnologia assistiva podem de-
sempenhar um papel importante na vida das criancas com deficiencia fsica
e suas famlias.
Costigan & Light (2010) investigaram o efeito da postura sentada na
funcao dos membros superiores para a comunicacao alternativa de criancas
com PC. Os resultados mostraram o efeito positivo da adaptacao do mobi-

liario no acesso de membros superiores a comunicacao alternativa. Houve
melhora de velocidade para acertar os alvos e melhora na fala.
Braccialli et al. (2010) realizaram um estudo para determinar a influen-
cia da flexibilidade no assento da cadeira no pico de pressao e na area de
contato durante a execucao de uma tarefa de manuseio na posicao sentada
em indivduos com PC. As tarefas foram realizadas em uma cadeira com
assento de lona e em uma cadeira com assento de madeira. Os resultados
mostraram que o uso do assento de lona aumentou a area de contato e
diminuiu o pico de pressao, assim como o deslocamento medio-lateral do
centro de pressao na postura sentada foi diminudo.
Alguns autores relatam, tambem, o uso de mesa para apoio e realiza-
cao de atividades, com regulagem de altura e recorte em semicrculo (Myhr
et al., 1995; Ratliffe, 2000; Braccialli & Manzini, 2003). Em relacao a uti-
lizacao de uma superfcie de apoio para a realizacao de atividades, Utley
(2007) confirmou que a superfcie de apoio influencia na extensao de mem-
bros superiores, o que resultou na melhora da realizacao da atividade. A
Figura 1 mostra um exemplo de mesa adaptada de policloreto de vinila
(PVC) para criancas com PC.
Figura 1. Mesa adaptada de PVC para criancas com PC.
O mobiliario adaptado deve sempre proporcionar conforto para o usua-

rio, bem como uma postura adequada, principalmente para indivduos com
PC ou com outro tipo de deficiencia fsica. Os estudos apontam que um

posicionamento sentado adequado pode trazer inumeros benefcios:
1. a neutralizacao do tonus muscular anormal;
2. a ampliacao das funcoes do corpo;
3. a prevencao de deformidades musculo-esqueleticas;
4. a prevencao de ulceras de decubito;
5. a promocao do conforto;
6. a diminuicao do cansaco;
7. a facilitacao do desenvolvimento normal.
O mecanismo de posicionamento das criancas com paralisia cerebral
comeca pela pelve, a qual deve ser acomodada em posicao neutra, com
distribuicao de peso nas tuberosidades isquiaticas (Braccialli & Manzini,
2003; Teixeira et al., 2003).
O alinhamento postural favorece a estabilidade de tronco e, consequen-
temente, a liberacao dos movimentos da cintura escapular. E o tronco que
estabiliza os membros superiores e cintura escapular, para que possam exis-
tir os movimentos seletivos e controlados. Com isto, as maos ficam livres
para o manuseio de objetos (agarrar e soltar) e ainda propicia o controle
olho-mao.
3. Mtodo
Foi realizada uma revisao da literatura sobre a tematica nas seguintes bases
de dados: Scopus (de 1980 a 2011), BIREME (de 1980 a 2011) e SciELO
(de 1980 a 2011). O ano de 1980 foi estabelecido como inicial visto que
na decada de 80 o interesse sobre a tematica aumentou e varios autores
pesquisaram sobre o assunto. O espaco de 30 anos e um perodo adequado
para historiar e verificar as mudancas ocorridas ao longo do tempo.
Para a busca dos artigos foram utilizadas palavras-chaves nos idiomas
ingles e portugues. No idioma portugues foram utilizadas as seguintes pala-
vras: mobiliario, mobiliario escolar, mobiliario adaptado, assento, cadeira
adaptada e cadeira escolar. Todas estas palavras foram cruzadas com o
termo paralisia cerebral. No idioma ingles foram utilizadas as palavras:
seat, seating, sit, sitting, furniture, postural control, upper extremity, up-
per extremities e upper limb. Da mesma forma, todas as palavras foram
cruzadas com o termo cerebral palsy.
Como criterio de inclusao das publicacoes, foram aceitos os artigos que
datavam de 1980 a 2011, com estudos realizados com criancas com PC e
que abordavam o tema adequacao de mobiliario ou controle postural na
postura sentada destes indivduos.
Os criterios de exclusao das publicacoes foram: artigos que nao se refe-

riam ao assunto, ao ler o resumo ou abstract, ou os que nao estavam dentro
da data estabelecida e as revisoes sistematicas.
A selecao dos estudos e a avaliacao dos ttulos e dos resumos identifi-
cados na busca inicial foram realizadas por dois pesquisadores, de forma
independente e cega, e ambos obedeceram rigorosamente aos criterios de
inclusao e exclusao. Quando o ttulo e o resumo nao eram esclarecedores,
realizou-se a busca do artigo na ntegra, para nao deixar estudos impor-
tantes fora da revisao, conforme preconizam Sampaio & Mancini (2007).
Criancas com PC geralmente apresentam instabilidade na postura sentada,
e a manutencao da estabilidade postural e essencial para a realizacao da
maioria dos atos motores, principalmente de membros superiores. Por-
tanto, e essencial entender os parametros associados a instabilidade postu-
ral de criancas com PC nesta postura (Lacoste et al., 2009).
Varias pesquisas tem mostrado avaliacoes e adaptacoes da postura sen-
tada de criancas com PC (Sochaniwskyj et al., 1991; Dupuis et al., 1991;
Reid, 1996; Braccialli & Manzini, 2003; Teixeira et al., 2003).
A literatura aponta convencoes a serem adotadas para o sentar de modo
a melhorar a funcao de membros superiores (Gregorio-Torres, 2006; Mor-
ress, 2006). Estas convencoes, conhecidas como convencoes do sentar fun-
cional, incluem:
1. inclinacao da pelve neutra ou anterior, com angulo de flexao neutra
de quadril;
2. superfcies de sustentacao de peso que suportam os pes e as coxas;
3. alinhamento vertical do tronco (Creel et al., 2001; Perr, 1998).
As convencoes do sentar funcional foram feitas para melhorar o controle
e o movimento de membros superiores de varios modos:
1. pelo estabelecimento de uma base de suporte para acomodar o peso
do corpo, tal que o equilbrio seja facilmente alcancado e mantido;
2. pelo estabelecimento de uma relacao com a estabilidade que facilite
o equilbrio de tronco e pelve, de modo a agir como base para o
movimento de membros superiores;
3. pelo suporte do movimento pelvico, que complementa e melhora o
movimento de membros superiores;
4. pelo posicionamento individual para melhorar a visualizacao das
acoes dos membros superiores, de tal forma que melhore a coor-
denacao olho-mao nas tarefas de precisao (Kangas, 2000; Stavness,
2006).
Harris & Roxborough (2005) relataram que intervencoes na postura

sentada estabilizam a pelve e aumentam a base de suporte no assento, e
isto faz com que o controle postural seja melhorado.
Com relacao as diferentes posturas sentadas, Brogren et al. (2001) mos-
traram que a postura sentada com cifose, frequentemente observada em cri-
ancas com PC, nao e a causa de ajustes posturais anticonvencionais nestas
criancas. Os autores indicaram, ainda, que os ajustes posturais de criancas
com PC espastica nao dependem somente da postura sentada, mas tambem
da severidade do quadro e de sua idade.
No entanto, a cadeira ideal para criancas com PC e aquela que pro-
porciona maior estabilidade postural e, desta maneira, maximiza o grau de
independencia funcional nos movimentos de bracos e maos (Myhr & von
Wendt, 1990).
A Figura 2 mostra uma crianca com PC sentada adequadamente em
uma cadeira adaptada individualmente.
Figura 2. Crianca com PC em uma cadeira adaptada de PVC.
Para sentar-se em uma postura adequada, o aluno deve estar com os

dois pes apoiados no chao e com os joelhos flexionados em angulo reto de
90o . O assento deve ser suficientemente profundo, de frente para tras, para
apoiar as coxas adequadamente, mas a profundidade nao deve interferir na
flexao dos joelhos. O encosto deve prover suporte para a coluna.
A Figura 3 mostra os ajustes posturais que a crianca pode realizar com

a utilizacao de abdutor de coxas, apoio para os pes e mesa para apoios de
bracos.
Postura inicial Postura final
Cabea na linha mdia

Restaurao da
curvatura torcica
Restaurao da
curvatura lombar
Anteverso plvica
Figura 3. Ajustes posturais com a utilizacao de abdutor para coxas, apoio

para os pes e mesa para apoio dos bracos.
Desta forma, a norma NBR 9050/2005 da ABNT (Associacao Brasi-

leira de Normas e Tecnicas, 2003) estabelece medidas para a construcao de
cadeira de rodas:
largura do assento e do encosto de cadeiras: 0,40 a 0,46 m (metros),
profundidade do assento: 0,42 a 0,45 m,
altura dos bracos da cadeira ate o chao: 0,71 a 0,725 m,
altura do assento ao chao: 0,49 a 0,53 m,
altura do apoio dos pes ao chao: 0,07 m,
largura do assento ao apoio de pe: 0,30 a 0,40 m,
altura do encosto ao chao: 0,925 m,
largura de roda a roda: 0,60 a 0,70 m,
angulos de 90o entre encosto e assento,
assento e apoio de pes.
No entanto, o mobiliario ideal e aquele ajustado para cada indivduo,
principalmente quando se trata de criancas com PC.
5. Concluses
Foram encontrados varios estudos na literatura, entre os anos de 1980 e
2011, sobre mobiliarios adaptados. A revisao realizada ressaltou a impor-
tancia do posicionamento adequado no sentar de indivduos com PC. A
prescricao de um mobiliario deve proporcionar ao usuario estabilidade de
tronco, alvio da pressao no assento, nao ter dores, nao desenvolver ulceras
de pressao e melhorar as funcoes de membros superiores. Consequente-
mente, tal situacao faz com que a qualidade de vida destes indivduos
melhore efetivamente.
No entanto, mais trabalhos ainda devem ser realizados com esta popu-
lacao, visto que se trata de uma populacao muito heterogenea e que muitas
variaveis devem ser melhor investigadas.
Referncias
Associacao Brasileira de Normas e Tecnicas, , NBR 14006: Moveis escola-
res - assentos e mesas para conjunto aluno de instituicoes educacionais.
1a edicao. Rio de Janeiro, RJ: ABNT, 2003.
Barela, J.A.; Polastri, P.F. & Godoi, D., Controle postural em criancas:
oscilacao corporal e frequencia de oscilacao. Revista Paulista de Edu-
cacao Fsica, 14(1):6877, 2000.
Braccialli, L.M.P. & Manzini, J.E., Consideracoes teoricas sobre a posicao
sentada do aluno com paralisia cerebral espastica: implicacoes organi-
cas e indicacao de mobiliarios. In: Marquezine, M.C. (Ed.), Colecao
Perspectivas Multidisciplinares em Educacao Especial. Londrina, PR:
EDUEL, v. 2, p. 7386, 2003.
Braccialli, L.M.P.; Oliveira, F.T.; Braccialli, A.C. & Sankako, A.N., In-
fluencia do assento da cadeira adaptada na execucao de uma tarefa
de manuseio. Revista Brasileira de Educacao Especial, 14(1):141154,
2008.
Braccialli, L.M.P.; Sankako, A.N.; Braccialli, A.C.; Oliveira, F.T. & Lu-
carelli, P.R.G., The influence of the flexibility of the chair seat on
pressure peak and distribution of the contact area in individuals with
cerebral palsy during the execution of a task. Disability and Rehabili-
tation: Assistive Technology, 1(4):17, 2010.
Brogren, E.; Forssberg, H. & Hadders-Algra, M., Influence of two different
sitting positions on postural adjustments in children with spastic di-
plegia. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(8):534546,
2001.
Carlberg, E.B. & Hadders-Algra, M., Postural dysfunction in children with
cerebral palsy: some implications therapeutic guidance. Neural plas-
ticity, 12(2-3):221228, 2005.
Chang, J.J.; Wu, T.I.; Wu, W.L. & Su, F.C., Kinematical measure for
spastic reaching in children with cerebral palsy. Clinical Biomechanics,
20(4):381388, 2005.
Cherng, R.J.; Lin, H.C.; Ju, Y.H. & Ho, C.S., Effect of seat surface incli-
nation on postural stability and forward reaching efficiency in children
with spastic cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities,
30(6):14201427, 2009.
Choi, H.J. & Mark, L.S., Scaling affordances for human reach actions.
Human Movement Science, 23(6):785806, 2004.
Cimolin, V.; Piccinini, L.; Avellis, M.; Cazzaniga, A.; Turconi, A.C.; Cri-
vellini, M. & Galli, M., 3D quantitative evaluation of a rigid seating
system and dynamic seating system using 3D movement analysis in
individuals with dystonic tetraparesis. Disability and Rehabilitation,
4(6):422428, 2009.
Coluccini, M.; Main, E.S.; Martelloni, C.; Sgandurra, G. & Cioni, G.,
Kinematic characterization of functional reach to grasp in normal and
in motor disabled children. Gait & Posture, 25(1):493501, 2007.
Costigan, F.A. & Light, J., Effect of seated position on upper-extremity ac-
cess to augmentative communication for children with cerebral palsy:
Preliminary investigation. The American Journal of Occupational
Therapy, 64(4):596560, 2010.
Creel, .A.; Adler, C.; Tipton-Burton, M. & Lillie, S.M., Mobility. In:
Pedretti, L. & Early, M.B. (Eds.), Occupational Therapy: practice
skills for physical dysfunction. Sant Louis, USA: Mosby, p. 172211,
2001.
de Graaf-Peters, V.B.; Blauw-Hospers, C.H.; Dirks, T.; Bakker, H.; Bos,
A.F. & Hadders-Algra, M., Development of postural control in ty-
pically developing children and children with cerebral palsy: Possi-
bilities for intervention? Neuroscience and Biobehavioral Reviews,
31(8):11911200, 2007.
Dean, A.; Shepherd, R. & Adams, R., Sitting balance I: trunk-arm co-
ordination and the contribution of the lower limbs during self-paced
reaching in sitting. Gait & Posture, 10(1):135146, 1999.
Dupuis, C.C.; Hoshizaki, T.B.; Gledhil, R. & Batista, W.C., Uma com-
paracao biomecanica de dois sistemas de assento para criancas porta-
doras de paralisia cerebral moderada. Revista Brasileira de Ciencia e
Movimento, 5(1):2230, 1991.
Gan, S.M.; Tung, L.C.; Tang, Y.H. & Wang, C.H., Psychometric proper-
ties of functional balance assessment in children with cerebral palsy.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 22(6):745753, 2008.
Gericke, T., Postural management for children with cerebral palsy: con-
sensus statement. Developmental Medicine and Child Neurology,
48(4):244, 2006.
Gregorio-Torres, T.L., Wheelchair and seating evaluation: An occupational
therapy approach. OT Practice, 11(CE1-CE8):234345, 2006.
Hadders-Algra, M.; der Heide, V.; Jolanda, C.; Fock, M.; Johanna, M.;
Stremmellaar, E.; Eykern, V.; Leo, A. & Otten, B., Effect of seat sur-
face inclination on postural control during reaching in preterm children
with cerebral palsy. Physical Therapy, 87(7):861871, 2007.
Hadders-Algra, M.; Stremmelaar, E. & Touwen, B.C.L., Development of
postural adjustments during reaching in infants with CP. Develop-
mental Medicine and Child Neurology, 41(11):766776, 1999.
Harris, S. & Roxborough, L., Efficacy and effectiveness of physical therapy
in enhancing postural control in children with cerebral palsy. Neural
Plasticity, 12(2):229243, 2005.
Hatta, T.; Nishimura, S.; Inoue, K.; Yamanaka, M.; Mak, M.; Kobayashi,
N.; Kishigami, H. & Sato, M., Evaluating the relationships between the
postural adaptation of patients with profound cerebral palsy and the
configuration of the seating buggys seating support surface. Journal
of Physiological Anthropology, 26(2):217224, 2007.
Heide, J.C. & Hadders-Algra, M., Postural muscle dyscoordination in chil-
dren with cerebral palsy. Neural Plasticity, 12(2-3):197203, 2005.
Kangas, K.M., The task performance position: Providing seating for accu-
rate access to assistive technology. Technology Special Interest Section
Quarterly, 10(3):13, 2000.
Kreulen, M.; Smeulders, M.J.C.; Veeger, H.E.J. & Hage, J.J., Movement
patterns of the upper extremity and trunk associated with impaired
forearm rotation in patients with hemiplegic cerebral palsy compared
to healthy controls. Gait & Posture, 25(3):485492, 2007.
Lacoste, M.; Therrien, M.; Cote, J.N.; Shrier, J.; Labelle, H. & Prince,
F., Assessment of seated postural control in children: comparison of a
force platform versus a pressure mapping system. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 87(5):16231629, 2006.
Lacoste, M.; Therrien, M. & Prince, F., Stability of children with cerebral
palsy in their wheelchair seating: perceptions of parents and thera-
pists. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 4(3):143
150, 2009.
Lampe, R. & Mitternacht, J., Correction versus bedding: wheelchair pres-
sures distribution measurements in children with cerebral palsy. Jour-
nal of Childrens Orthopaedics, 4(4):291300, 2010.
Liao, S.F.; Yang, T.F.; Hsu, T.C.; Chan, R.C. & Wei, T.S., Differences
in seated postural control in children with spastic cerebral palsy and
children who are typically developing. American Journal of Physical
Medicine and Rehabilitation, 82(2):622626, 2003.
Mackey, A.H.; Walt, S.E. & Stott, N.S., Deficits in upper-limb task per-
formance in children with hemiplegic cerebral palsy as defined by 3-
dimensional kinematics. Archives of Physical Medicine and Rehabili-
tation, 87(1):207215, 2006.
McDonald, R.L.; Surtees, R.A. & Wirz, S., A comparative exploration of
the thoughts of parents and therapists regarding seating equipment for
children with multiple and complex needs. Disability and Rehabilita-
tion: Assistive Technology, 2(6):319325, 2007.
Michael, S.M.; Porter, D. & Pountney, T.E., Tilted seat position for non-
ambulant individuals with neurological and neuromuscular impair-
ment: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 21(5):10631074,
2007.
Morress, C., Bottom-up or top-down? an occupation based approach to
seating. OT Practice, 11(16):1217, 2006.
Myhr, U. & von Wendt, L., Reducing spasticity and enhancing postu-
ral control for the creation of a function sitting position in children
with cerebral palsy: a pilot study. Physiotherapy Theory and Practice,
6(2):6576, 1990.
Myhr, U. & von Wendt, L., Influence of different sitting positions and
abduction orthoses on leg muscle activity in children with cerebral
palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 35(10):870880,
1993.
Myhr, U.; von Wendt, L.; Norrlin, S. & Radell, U., Five-year follow-up
of functional sitting position in children with cerebral palsy. Develop-
Oliveira, F.T. & Braccialli, L.M.P., Influencia do mobiliario nas ativida-
des ludicas em escolares com paralisia cerebral. Revista Brasileira de
Crescimento e Desenvolvimento Humano, 18(3):308320, 2008.
Perr, A., Elements of seating and wheeled mobility intervention. OT Prac-
tice, 3(9):1624, 1998.
Ratliffe, K.T., Fisioterapia clnica pediatrica: guia para a equipe de fisio-
terapeutas. 1a edicao. Sao Paulo, SP: Santos, 2000.
Reid, D.T., The effects of the saddle seat on seated postural control and
upper-extremity movement in children with cerebral palsy. Develop-
Rigby, P.J.; Ryan, S.E. & Campbell, K.A., Effect of adaptive seating devi-
ces on the activity performance of children with cerebral palsy. Archi-
ves of Physical Medicine and Rehabilitation, 90(8):13891395, 2009.
Ryan, S.E.; Campbell, K.A.; Rigby, P.J.; Fishbein-Germon, B.; Hubley,

D. & Chan, B., The impact of adaptive seating devices on the lives
of young children with cerebral palsy and their families. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, 90(1):2733, 2009.
Sampaio, R.F. & Mancini, M.C., Estudos de revisao sistematica: um guia
para sntese criteriosa da evidencia cientfica. Revista Brasileira de
Fisioterapia, 11(1):8389, 2007.
Sochaniwskyj, A.; Koheil, R.; Bablich, K.; Milner, M. & Lotto, W., Dy-
namic monitoring of sitting posture for children with spastic cerebral
palsy. Clinical Biomechanics, 6(3):161167, 1991.
Stavness, C., The effect of positioning for children with cerebral palsy on
upper-extremity function: a review of evidence. Physical and Occupa-
tional Therapy in Pediatrics, 26(3):3953, 2006.
Teixeira, E.; Ariga, M.Y. & Yassuko, R., Adaptacoes. In: Teixeira, E.;
Sauron, F.N.; Santos, L.S.B. & Oliveira, M.C. (Eds.), Terapia Ocupa-
cional na Reabilitacao Fsica. Sao Paulo, SP: Roca, p. 129191, 2003.
Utley, A., The influence of perturbing the working surface during reaching
and grasping in children with hemiplegic cerebral palsy. Disability and
Rehabilitation, 29(1):1179, 2007.
Vekerdy, V., Management of seating posture of children with cerebral palsy
by using thoracic-lumbar-sacral orthosis with non-rigid SIDO frame.
Disability and Rehabilitation, 29(18):14341441, 2007.
Notas Biogrficas
Ligia Maria Presumido Braccialli e Fisioterapeuta (UFSCAR, 1983),
Mestre e Doutora em Educacao Fsica (UNICAMP, 1997 e 2000), Livre-docente
em Reabilitacao Fsica (UNESP-Marlia, 2009). Atualmente e docente do
Departamento de Educacao Especial e do Programa de Pos-Graduacao em
Educacao da UNESP (Marlia, SP).
Franciane Teixeira de Oliveira Codogno e Fisioterapeuta (Universidade

de Marlia, 2003), Especialista em Intervencao em Neuropediatria (UFS-
CAR, 2005), tem aprimoramento profissional em Fisioterapia Aplicada as
Necessidades da Educacao Especial (UNESP-Marlia, 2006), e Mestre em
Educacao (UNESP-Marlia, 2007) e doutoranda em Educacao. Atualmente e
Fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Marlia e docente da FAIP, Marlia, SP.
Captulo 9
Variabilidade da Frequncia Cardaca

em Crianas com Paralisia Cerebral
Andra Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamunr,

Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella, Ester da Silva
Resumo: Criancas com paralisia cerebral (PC) apresentam disfun-

coes autonomicas. Isto torna relevante estudar o controle autono-
mico da frequencia cardaca (FC) para compreender o comporta-
mento do seu sistema neurocardico. Os objetivos deste captulo sao:
abordar os procedimentos de avaliacao e analise linear da variabili-
dade frequencia cardaca (VFC) no domnio da frequencia, verificar
a VFC em criancas com PC, e discutir a sua relacao com o com-
prometimento motor. Os resultados mostram que as criancas com
PC apresentam alteracoes nos ndices de VFC quando comparadas
com criancas com desenvolvimento motor adequado na mesma faixa
etaria, indicando desequilbrio simpatovagal. Conclui-se que estas
alteracoes estao relacionadas ao grau de comprometimento motor
das criancas.
Palavras-chave: Crianca, Paralisia cerebral, Avaliacao, Variabili-

dade da frequencia cardaca.
Abstract: Children with cerebral palsy (CP) present autonomic dys-

function. Thus, it is relevant to study the autonomic control of he-
art rate (HR) to understand the behavior of the neurocardiac system
of this population. The purposes of this chapter are: to review the
evaluation procedures and the linear analysis of the heart rate va-
riability (HVR) in the frequency domain, to evaluate the HVR in
children with CP, and to discuss the relation between HVR and
motor impairment. Results show that children with CP present al-
terations in the HVR indices when compared to children with typical
motor development at the same age. This indicates sympathovagal
imbalance. We concluded that these alterations are related to the
level of motor impairment in the children.
Keywords: Child, Cerebral Palsy, Evaluation, Heart rate variabi-

lity.
Autor para contato: andreabaraldi@gmail.com

164 Cunha et al.
1. Introduo
Criancas com Paralisia Cerebral (PC) apresentam alteracoes nas proprie-
dades intrnsecas do sistema neuromuscular (Bax et al., 2005; Rosenbaum
et al., 2007). Alem destas alteracoes, tambem apresentam disfuncao au-
tonomica associada, incluindo alteracao intestinal e vesical, hiperhidrose
(Reid & Borzyskowski, 1993; Rose et al., 1993), baixa resistencia cardio-
pulmonar (Gorter et al., 2009), maior gasto energetico e altos valores de
frequencia cardaca (FC) nas atividades diarias (Bartonek et al., 2002;
Duffy et al., 1996; Negri et al., 2010).
As disfuncoes autonomicas estao relacionadas ao desequilbrio entre os
ramos eferente simpatico e parassimpatico do Sistema Nervoso Autonomico
(SNA). Isto provavelmente se origina na perda da influencia hemisferica na
modulacao autonomica, devido as lesoes encefalicas destas criancas (Kor-
pelainen et al., 1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002).
A modulacao da FC e dependente da integracao dos componentes sim-
patico e parassimpatico, que determinam de maneira variavel as oscilacoes
de seus batimentos. As oscilacoes temporais entre duas contracoes ventri-
culares consecutivas, correspondem aos intervalos R-R (iR-R) do Eletro-
cardiograma (ECG), designado como Variabilidade da Frequencia Cardaca
(VFC) (Longo et al., 1995). Os ajustes autonomicos do SNA sao atribudos
a integridade do sistema neurocardico (Zuttin et al., 2008) e as condicoes
patologicas promovem alteracoes na modulacao autonomica da FC e na
dinamica do sistema cardiovascular.
A avaliacao do controle autonomico da FC em criancas com PC trata-
se de um tema incipiente dentro da fisioterapia em neuropediatria. Porem,
este tema e de grande relevancia, pois possibilita um enfoque cardiovas-
cular, que nem sempre e abordado nos programas de reabilitacao. Deste
modo, pretende-se incentivar a utilizacao da analise da VFC de criancas
com PC na area da fisioterapia em neuropediatria.
Diante do exposto, o presente captulo teve como objetivos abordar os
procedimentos de avaliacao e analise linear da VFC no domnio da frequen-
cia, analisar a VFC em criancas com diagnostico clnico de PC e discutir a
sua relacao com o comprometimento motor de acordo com o Gross Motor
Function Classification System (GMFCS).
O termo PC descreve um grupo de desordens do movimento e da postura
atribudas ao disturbio nao progressivo que ocorre no encefalo em desenvol-
vimento (Bax et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007). O problema motor dos
indivduos com PC se origina fundamentalmente da disfuncao do Sistema
Nervoso Central (SNC), que interfere diretamente no desenvolvimento do
Variabilidade da frequncia cardaca em crianas com PC 165
controle postural contra a gravidade e impede o desenvolvimento motor

normal (Howle, 2002). As desordens motoras da PC causam limitacoes
das Atividades de Vida Diaria (AVDs) e sao frequentemente acompanha-
das por disturbios da sensacao, da percepcao, da cognicao, da comunicacao,
do comportamento e por alteracoes musculoesqueleticas secundarias (Bax
et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007).
A classificacao da PC pode ser baseada no comprometimento da distri-
buicao topografica, do tonus muscular e do nvel de funcionalidade. Quanto
a distribuicao topografica, a PC pode ser classificada como: hemiplegia, di-
plegia e quadriplegia (Koman et al., 2004). Quanto ao tonus muscular: em
espastica, discinetica, ataxica e mista, sendo que a forma espastica e a mais
frequente (75% dos casos) (Koman et al., 2004). Estudos evidenciam que
a espasticidade acarreta em alteracoes nas propriedades intrnsecas da cri-
anca. Assim, ha reducao da forca muscular, da velocidade do movimento
e modificacoes adaptativas no comprimento muscular e na amplitude do
movimento ativo (Siebes et al., 2002; Lieber et al., 2004). Estas crian-
cas demonstram alto gasto energetico na execucao das AVDs e sao mais
suscetveis a fadiga (Duffy et al., 1996; Durstine et al., 2000; Fernhall &
Unnithan, 2002; Gracies, 2005). Para a classificacao da PC quanto ao nvel
de funcionalidade, o instrumento mais utilizado atualmente e o GMFCS.
Esta escala e baseada no movimento auto-iniciado, com enfase no sentar e
no andar. Ela apresenta cinco nveis diferentes de funcao motora, de acordo
com a limitacao funcional e a necessidade de assistencia externa. Criancas
classificadas no nvel I do GMFCS (Figura 1(a)) apresentam baixa severi-
dade, bom desempenho motor e limitacoes funcionais pouco pronunciadas.
Criancas classificadas no nvel V (Figura 1(b)) apresentam multiplas desor-
dens, com restricoes no controle voluntario dos movimentos e na habilidade
de manter postura anti-gravitaria do pescoco e do tronco (Palisano et al.,
1997).
As criancas dos nveis IV e V do GMFCS apresentam desempenho mo-
tor inferior em atividades nas posturas sentada e em pe (Ostenjo et al.,
2003; Cunha et al., 2009) e em atividades funcionais de autocuidado e mo-
bilidade (Mancini et al., 2002) quando comparadas com criancas com menor
comprometimento motor. As criancas quadriplegicas destes nveis mostra-
ram curso de comprometimento da funcao motora grossa menos favoravel
que as criancas dos nveis I a III. Tal comprometimento foi principalmente
na mobilidade, que e devido: a maior espasticidade, ao pior controle motor
seletivo, a fraqueza muscular e as limitacoes de amplitude de movimento
dos membros inferiores (Ostenjo et al., 2004; Bjornson et al., 2007; Voor-
man et al., 2007).
2.2 Variabilidade da frequncia cardaca

A regulacao da frequencia dos batimentos cardacos ocorre em decorrencia
do controle intrnseco, dos fatores humorais e da atuacao do SNA por meio
166 Cunha et al.
(a) (b)
Figura 1. Ilustracao representativa de criancas com PC dos nveis I (a) e V
(b) do GMFCS na postura sentada.
de seus eferentes simpatico e parassimpatico. O SNA promove ajustes

rapidos no sistema cardiovascular durante diferentes estmulos (exerccio
fsico, estresse mental e mudancas posturais), a fim de suprir a demanda
dos sistemas organicos (Warwick & Williams, 1973; Hainsworth, 1998).
O sistema nervoso parassimpatico, representado pelo nervo vago, inerva
o nodo sinoatrial, o nodo atrio-ventricular e o miocardio atrial, e e respon-
savel por reduzir a FC.
O sistema nervoso simpatico inerva todas as regioes do coracao, ou
seja, o nodo sinoatrial, o nodo atrio-ventricular e todo o miocardio (atrios
e ventrculos). Ele e responsavel por aumentar a FC e a forca de contracao
do miocardio (Warwick & Williams, 1973; Hainsworth, 1998).
Em repouso observa-se predomnio da modulacao vagal sobre o coracao.
Esta reduz os valores da FC intrnseca de 110-120 para 60-80 batimentos
por minuto (bpm). No entanto, valores de FC acima da FC intrnseca
representam predomnio simpatico (Hainsworth, 1998).
A influencia da estimulacao ou da inibicao das fibras nervosas simpati-
cas e parassimpaticas nas respostas da FC sobrepoe ao ritmo inerente do
miocardio. A interacao complexa entre estas duas eferencias resulta em
oscilacoes da FC instantanea e dos iR-R do ECG, as quais se denomina de
VFC (Longo et al., 1995; Novak et al., 1996; Grupi & Moraes, 2001).
O reconhecimento de que a FC e a pressao arterial apresentam vari-
acoes batimento a batimento vem de longa data. A constatacao inicial
deste fenomeno foi feita por Stephens Hales em 1973, ao realizar a pri-
meira medida quantitativa da pressao arterial. Isto forneceu bases para o
aprofundamento dos estudos nesta area. Assim, sabe-se que as flutuacoes
periodicas da FC constituem um indicador de um sistema cardiovascular
saudavel e que a analise da VFC representa um dos mais significativos indi-
cadores quantitativos da resposta neuro-regulatoria batimento a batimento
(Hartikainen et al., 1998).
Os ajustes do SNA sao atribudos a integridade do sistema neurocardico
e a posicao corporal afeta o controle e reposta da FC (Zuttin et al., 2008).
As condicoes patologicas promovem alteracoes na modulacao autonomica
da FC e na dinamica do sistema cardiovascular. Isto compromete os ajus-
tes rapidos e compensatorios da FC, determinados pela acao autonomica
sobre o nodo sinusal para garantir a homeostase (Mitchell, 1990). Assim,
alteracoes na modulacao autonomica da FC e na dinamica do sistema cardi-
ovascular podem ser identificadas por meio do estudo da VFC nas posturas
supina e ortostatica (Acharya et al., 2005; Zamuner et al., 2011).
2.3 Anlise da variabilidade da frequncia cardcaca no domnio da

frequncia
Existem diversos metodos para a analise da VFC e os que ocorrem no do-
mnio do tempo sao os mais difundidos. No entanto, estes nao mostram es-
pecificidade e sensibilidade suficientes, uma vez que seu uso e relativamente
limitado (Novak et al., 1996). Estes metodos descrevem o comportamento
de um fenomeno ao longo do tempo, e avaliam basicamente a variabilidade
estatstica por meio de medias e desvios-padrao.
Os metodos de analise no domnio da frequencia sao os mais aceitos,
pois a VFC envolve fenomenos periodicos que se relacionam com ajustes e
adaptacoes fisiologicas as mudancas no meio interno, externo e na presenca
de doencas. Para isto se utilizam ferramentas matematicas que possibilitam
estudar as ondas a partir da analise espectral. Para a analise dos dados,
inicialmente deve ser realizada uma inspecao visual da distribuicao dos iR-
R (em milissegundos) obtidos durante a coleta, para observar ou eliminar os
trechos que contenham interferencias ou rudos no sinal. Assim, seleciona-
se um intervalo que apresente maior estabilidade do tracado dos iR-R do
ECG e que contenha no mnimo 256 batimentos (Novak et al., 1996).
Para os registros de longa duracao, do tipo Holter de 24 horas,
recomenda-se a avaliacao a partir da analise no domnio da frequencia,
tambem denominada de analise espectral. Porem, alguns estudos afirmam
que cinco minutos de registro, ou 256 pontos, proporcionam tempo sufici-
ente para se obter a estabilidade do sinal (Novak et al., 1996; Hartikainen
et al., 1998).
A analise espectral permite decompor a VFC de um determinado
tempo em seus componentes oscilatorios fundamentais, definindo-os pela
sua frequencia e amplitude (Longo et al., 1995). Assim, a analise espectral
168 Cunha et al.
envolve a decomposicao de um sinal numa soma de ondas senoidais de dife-

rentes amplitudes e frequencias (Appel et al., 1989). A partir desta analise
identifica-se e quantifica-se a frequencia com que aparecem determinados
elementos repetitivos nas variacoes da FC (Longo et al., 1995).
Nesta analise, a serie de iR-R sofre inicialmente um processamento
matematico por meio de um microcomputador que resulta no tacograma
(Figura 2). O tacograma expressa a variacao da FC (iR-R) em funcao
do tempo e contem um sinal quase periodico que oscila no tempo. Ele
e entao manipulado por varios algoritmos matematicos, por meio de me-
todo nao parametrico como a transformada rapida de Fourier, ou metodo
parametrico como modelo auto-regressivo.
Figura 2. Tacograma dos valores absolutos da FC (bpm) no software Polar

Precision Performance durante 15 minutos.
Os principais componentes, identificados a partir da analise espectral

sao mostrados na Tabela 1: Ultra Baixa Frequencia (UBF), Muito Baixa
Frequencia (MBF), Baixa Frequencia (BF) e Alta Frequencia (AF) (Novak
et al., 1996).
A natureza da UBF e da MBF nao esta completamente esclarecida.
Para obte-las sao necessarios longos perodos de aquisicao, com registros
de vinte e quatro horas. Acredita-se que estas frequencias de oscilacoes
sao mais lentas. Alguns autores relatam que elas sofrem influencias de
fatores ligados aos controles de termorregulacao, do tonus vasomotor pe-
riferico (Akselrod et al., 1981, 1985; Appel et al., 1989), e do controle
neuro-hormonal, ligado ao sistema renina-angiotensina-aldosterona (Ak-
selrod et al., 1985; Pomeranz et al., 1985). Outros autores acreditam que
a MBF seja dependente tanto da acao do simpatico, como do parassimpa-
tico (Akselrod et al., 1981, 1985; Pomeranz et al., 1985; Appel et al., 1989;
Hayano et al., 1991; Akselrod, 1995).
A BF e dependente do reflexo barorreceptor. Esta faixa de frequencia
e utilizada principalmente como marcadora da modulacao simpatica sobre
o sistema cardiovascular (Malliani et al., 1991; Longo et al., 1995; Novak
Tabela 1. Variaveis espectrais com valores correspondentes das faixas de

frequencia e significado fisiologico. Adaptado de Novak et al. (1996).
Componente Faixa Significado
Espectral espectral
(Hz)
Espectro total Entre 0 e 0,4 Representa a variabilidade total da
frequencia cardaca no perodo estu-
dado.
Alta frequencia Entre 0,15 e Representa a modulacao vagal. Seu
0,4 pico maximo varia com as incur-
soes respiratorias. Encontra-se geral-
mente em 0,25 Hertz e corresponde a
15 incursoes respiratorias por minuto,
aproximadamente.
Baixa Entre 0,03 e Representa a modulacao conjunta do
frequencia 0,15 simpatico e parassimpatico, com pre-
dominancia do simpatico. E modu-
lada pelo barorreflexo e pelas oscila-
coes cclicas da pressao arterial, com
pico maximo em torno de 0,1 Hertz.
Relacao baixa Representa um ndice do balanco
frequencia e simpato-vagal.
alta frequencia
et al., 1996). Porem, alguns autores afirmam que nesta faixa de frequencia
tambem ha contribuicao do componente parassimpatico (Skyschally et al.,
1996).
A AF corresponde a modulacao respiratoria, pois coincide com a arrit-
mia sinusal respiratoria. Portanto, ela e indicativa da atuacao vagal sobre
o no sino atrial (Akselrod et al., 1981; Pagani et al., 1986; Lombardi et al.,
1987; Malliani et al., 1991; Novak et al., 1996).
Os componentes de BF e AF podem ainda ser expressos em unidades
normalizadas (un) conforme as Equacoes 1 e 2, onde: AF un e BF un sao,
respectivamente, os componentes de alta e baixa frequencia em unidades
normalizadas; AF e o componente de alta frequencia em valor absoluto,
BF e o componente de baixa frequencia em valores absolutos, e MBF e o
componente de muito baixa frequencia (Novak et al., 1996).
AF (ms2 )
AF un = 100 (1)
P otencia T otal(ms2 ) M BF
BF (ms2 )
BF un = 100 (2)
P otencia T otal(ms2 ) M BF
170 Cunha et al.
3. Metodologia
3.1 Procedimentos para a avaliao da VFC em crianas com PC
A literatura relata que a VFC e dependente da idade, devido as alteracoes
relacionadas a mediacao parassimpatica e simpatica da FC que ocorrem
ao longo do desenvolvimento. Isto resulta em uma grande variacao do seu
comportamento em cada decada de vida (Finley & Nugent, 1995). Assim,
em pesquisas e importante que as criancas nao apresentem discrepancia em
relacao a idade e tambem em relacao ao genero. Estas variaveis devem ser
cuidadosamente observadas para manter a homogeneidade dos grupos.
Nos dias anteriores aos testes, as criancas e seus responsaveis devem
receber orientacoes relevantes, tais como: evitar o consumo de bebidas
estimulantes (cafe, cha preto e refrigerante), nao realizar atividade fsica,
fazer refeicoes leves e ter repouso noturno.
Todas as criancas devem ser familiarizadas com os procedimentos ex-
perimentais a fim de minimizar a influencia de fatores como a ansiedade
nas variaveis estudadas.
Uma forma de avaliar o ajuste autonomico cardiovascular e promover
a captacao da FC e dos iR-R batimento a batimento nas posturas supina e
ortostatica. Para isto, pode-se utilizar a manobra postural ativa, uma vari-
ante da manobra postural passiva (tilt table test). Esta manobra e efetiva
para avaliar a resposta cardaca simpatica, juntamente com a liberacao
vagal. Alem da estimulacao reflexa provocada sobre os barorreceptores,
envolve a contracao dos musculos dos membros inferiores (Smitt et al.,
1999).
Para a coleta de dados, as criancas devem ser orientadas a permanecer
em silencio, evitar movimentos bruscos, nao dormir e manter a respira-
cao espontanea. A ultima e registrada pelo avaliador minuto a minuto.
Ressalta-se ainda a importancia das coletas da FC serem realizadas no
mesmo perodo do dia, para reduzir possveis influencias das variacoes cir-
cadianas.
A coleta dos dados deve ser iniciada com a crianca em decubito dorsal
sobre uma maca (Figura 3(a)). Para a postura ortostatica, a coleta deve
ser realizada com a crianca em pe e apoiada na maca. Para criancas que
nao conseguem ficar em pe somente com apoio na maca, um apoio adicional
em tronco superior ou inferior pode ser fornecido (Figura 3(b)). O tempo
de coleta da FC e dos iR-R deve ser de 15 minutos na postura supina e 15
minutos na postura ortostatica.
Os resultados deste estudo foram organizados com base na discussao das re-
lacoes entre a PC, o comprometimento motor e a VFC. Alem disto, buscou-
se uma reflexao sobre como a VFC implica nas acoes do fisioterapeuta.
(a) (b)
Figura 3. Captacao em supino (a) e em ortostatismo (b), de uma crianca
com PC nvel IV do GMFCS.
4.1 Paralisia cerebral e variabilidade da frequncia cardaca

Estudos mostram que criancas com PC apresentam maior FC em repouso
e durante a pratica de atividades fsicas quando comparadas com criancas
com desenvolvimento motor tpico (Duffy et al., 1996; Bartonek et al.,
2002). A analise da VFC no domnio da frequencia demonstra que as
criancas com desenvolvimento tpico possuem valores de AF un superiores
e de BF un inferiores aos das criancas com PC, em supino (Park et al.,
2002; Negri et al., 2010; Zamuner et al., 2011). Estes achados podem
estar relacionados a alteracoes de tonus e movimentos involuntarios, que
resultam em maior gasto energetico.
Na postura ortostatica, criancas com desenvolvimento tpico apresen-
tam reducao do valor de AF un, e aumento do valor de BF un (Park et al.,
2002; Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011). Isto indica diminuicao da
VFC quando se muda de supino para em pe. Entende-se que estas cri-
ancas apresentam os ajustes esperados na modulacao autonomica da FC
durante a mudanca postural. Porem, esta resposta nao foi observada na
PC (Park et al., 2002; Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011). Autores
afirmam que na PC, alem da perda das influencias hemisfericas sobre a mo-
dulacao autonomica decorrente das lesoes encefalicas (Korpelainen et al.,
172 Cunha et al.
1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002), ha diminuicao do reser-
vatorio adaptativo da modulacao autonomica cardaca. Algumas funcoes
autonomicas cardacas, como a retirada vagal e a ativacao simpatica, talvez
nao sejam suficientes para superar o estresse ortostatico (Park et al., 2002;
Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011).
4.2 Variabilidade da frequncia cardaca e o comprometimento motor

Outro aspecto importante acerca do assunto e que maiores valores de FC
sao atribudos a um maior comprometimento motor, como o das criancas
com PC classificadas nos nveis IV e V do GMFCS. Este fato sugere que
criancas com maiores alteracoes neuromotoras e que nao deambulam apre-
sentam reducao do condicionamento cardiovascular quando comparadas
com criancas que deambulam, classificadas nos nveis I ao III do GMFCS
(Dirienzo et al., 2007).
Zamuner et al. (2011) observaram correlacao entre a classificacao do
GMFCS e as variaveis AF un, BF un e razao BF/AF (Figura 4(a-c)). O
estudo demonstrou que quanto maior o comprometimento motor da cri-
anca, menor a VFC. Assim, criancas com limitacoes funcionais mais severas
apresentam menor mobilidade, maior gasto energetico e menor resistencia
cardiopulmonar. Acredita-se que estes fatores causem menor contribuicao
da modulacao autonomica parassimpatica nos ajustes autonomicos da FC.
Figura 4. Valores de correlacao entre o GMFCS e os ndices espectrais

BF un (a), AF un (b) e razao BF/AF (c). Adaptado de Zamuner et al.
(2011).
4.3 Implicaes para a fisioterapia

A fisioterapia em neuropediatria busca fundamentacao cientfica para nor-
tear a pratica clnica e subsidiar a escolha das intervencoes, bem como
realizar uma abordagem mais abrangente e global do paciente.
A relacao do controle autonomico cardaco com o comprometimento
motor remete a importancia do tratamento fisioterapeutico ser tambem
direcionado a melhora do sistema cardiovascular. Desta forma, deve-se
buscar minimizar o predomnio da modulacao autonomica simpatica e con-
sequentemente sua sobrecarga ao sistema cardiovascular.
As criancas com PC apresentam maiores valores de FC, dos ndices BF un
e BF/AF e menores valores de AF un em repouso, quando comparadas
com criancas com desenvolvimento motor tpico na mesma faixa etaria.
E possvel concluir que as criancas com PC apresentam alteracoes nos
ajustes autonomicos posturais e que, quanto maior o comprometimento
motor, menor a capacidade do sistema neurocardico em realizar ajustes
autonomicos.
Entende-se que e bastante importante incentivar o uso da analise da
VFC na clnica fisioterapeutica em neurologia infantil. Esta tecnica pode
ser utilizada para avaliar e reavaliar a modulacao autonomica da FC antes
e apos as intervencoes. Tambem se sugere a realizacao de mais estudos
com diferentes perfis funcionais de pacientes.
Referncias
Acharya, U.R.; Kannathal, N.; Hua, L.M. & Yi, L.M., Study of heart rate
variability signals at sitting and lying postures. Journal of Bodywork
and Movement Therapies, 9(2):134141, 2005.
Akselrod, S., Components of heart rate variability: basic studies. In: Malik,
M. & Camm, A.J. (Eds.), Heart Rate Variability. New York, USA:
Futura Publishing Company, v. 12, p. 147163, 1995.
Akselrod, S.; Gordon, D.; Madwed, J.B.; Shannon, D.C. & Cohen, R.J.,
Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis. American
Journal of Physiology, 249(4):867875, 1985.
Akselrod, S.; Gordon, D.; Ubel, F.A.; Shannon, D.C.; Barger, A.C. &
Cohen, R., Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a
quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science,
213(4504):220222, 1981.
Appel, M.L.; Berger, R.D.; Saul, J.P.; Smith, J.M. & Cohen, R.J., Beat to
beat variability in cardiovascular variables: noise or music? Journal
of American College of Cardiology, 14(5):11391148, 1989.
174 Cunha et al.
Bartonek, A.; Eriksson, M. & Saraste, H., Heart rate and walking velo-
city during independent walking in children with low and midlumbar
myelomenigocele. Pediatric Physical Therapy, 14(5):185190, 2002.
576, 2005.
Bjornson, K.F.; Belza, B.; Kartin, D.; Logsdon, R. & McLaughlin, J.F.,
Ambulatory physical activity performance in youth with cerebral palsy
and youth with cerebral palsy and youth who are developing typically.
Cunha, A.B.; Polido, G.J.; Bella, G.P.; Garbellini, D. & Fornasari, A.C.,
Relacao entre o alinhamento postural e desempenho motor em criancas
com paralisia cerebral. Revista Fisioterapia e Pesquisa, 26(2):2227,
2009.
Dirienzo, L.N.; Dirienzo, L.T. & Baceski, D.A., Heart rate response to the-
rapeutic riding in children with cerebral palsy: an exploratory study.
Pediatric Physical Therapy, 19(2):160165, 2007.
Duffy, C.M.; Hill, A.E.; Cosgrove, A.P.; Corry, I.S. & Graham, H.K.,
Energy consumption in children with spina bifida and cerebral palsy:
a comparative study. Developmental Medicine and Child Neurology,
38(3):238243, 1996.
Durstine, J.L.; Painter, P.; Franklin, B.A.; Morga, D.; Pitetti, K.H. &
Roberts, S.O., Physical activity for the chronically ill and disabled.
Sports Medicine, 30(3):207219, 2000.
Fernhall, B. & Unnithan, V.B., Physical activity, metabolic issues, and
assessment. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North
America, 13(4):925947, 2002.
Finley, J.P. & Nugent, S.T., Heart rate variability in infants, children
and young adults. Journal Autonomic Nervous System, 51(2):103
108, 1995.
Gorter, H.; Holty, L.; Ramecker, E.E.; Elver, H.J. & Oostendorp, R.A.,
Changes in endurance and walking ability through functional physical
training in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy,
21(1):3137, 2009.
Gracies, J.M., Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue
changes. Muscle Nerve, 31(5):535551, 2005.
Grupi, C.J. & Moraes, R., Variabilidade da Frequencia Cardaca : Conceito
e Utilidade Clnica. 7a edicao. Sao Paulo, SP: Rocca, 2001.
Hainsworth, R., Physiology of the cardiac autonomic system. In: Malik,
M. (Ed.), Guide to Cardiac Autonomic Tests. London, UK: Kluwer
Academic Publishers, p. 5165, 1998.
Hartikainen, J.E.K.; Tahvanainen, K.U.O. & Kuusela, T.A., Short-term

measurement of heart rate variability. In: Malik, M. (Ed.), Guide to
Cardiac Autonomic Tests. London, UK: Kluwer Academic Publishers,
p. 149176, 1998.
Hayano, J.; Sakakibara, Y.; Yamada, A.; Yamada, M.; Mukai, S.; Fuji-
nami, T.; Yokoyama, K.; Watanabe, Y. & Takata, K., Accuracy of
assessment of cardiac vagal tone by heart rate variability in normal
subjects. American Journal of Cardiology, 67(2):199204, 1991.
Howle, J.M., Neuro-Developmental Treatment Approach: Theoretical
Foundations and Principles of Clinical Practice. Seattle, USA: Os-
seum Entertainment, 2002.
Koman, L.A.; Smith, B.P. & Shilt, J.S., Cerebral palsy. Lancet,
363(15):16191631, 2004.
Korpelainen, J.T.; Sotaniemi, K.A. & Myllyla, V.V., Asymmetric sweating
in stroke: a prospective quantitative study of patients with hemisphe-
rical brain infarction. Neurology, 43(6):12111214, 1993.
Lieber, R.L.; Steinman, S.; Barash, I.A. & Chambers, H., Structural and
functional changes in spastic skeletal muscle. Muscle Nerve, 29(5):615
627, 2004.
Linden, D. & Berlit, P., Sympathetic skin responses (SSRs) in monofocal
brain lesions: topographical aspects of central sympathetic pathways.
Acta Neurologica Scandinavica, 91(5):372376, 1995.
Lombardi, F.; Sandrone, G.; Pernpruner, S.; Sala, R.; Garimoldi, M.; Ce-
rutti, S.; Baselli, G.; Pagani, M. & Malliani, A., Heart rate variability
as an index of sympathovagal interaction after acute myocardial in-
farction. American Journal of Cardiology, 60(16):12391245, 1987.
Longo, A.; Ferreira, D. & Correia, M.J., Variabilidade da frequencia car-
daca. Revista Portuguesa de Cardiologia, 14(3):241262, 1995.
Malliani, A.; PaganI, M.; Lombardi, F. & Cerutti, S., Cardiovascular neural
regulation explored in the frequency domain. Circulation, 84(2):482
492, 1991.
Mancini, M.C.; Fiuza, P.M.; Rebelo, J.M.; Magalhaes, L.C.; Coelho,
Z.A.C.; Paixao, M.L.; Gontijo, A.P.B. & Fonseca, S.T., Comparacao
do desempenho de atividades funcionais em criancas com desenvolvi-
mento normal e criancas com paralisa cerebral. Arquivos de Neuro-
Psiquiatria, 60(2B):446452, 2002.
Mitchell, J.H., J.B. Wolffe memorial lecture. neural control of the circu-
lation during exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise,
22(2):141154, 1990.
176 Cunha et al.
Negri, A.P.; Cunha, A.B.; Zamuner, A.R.; Garbellini, D.; Moreno, M.A. &
Haddad, C.M., Variabilidade da frequencia cardaca em praticantes de
equoterapia com paralisia cerebral. Revista Terapia Manual, 8(35):44
49, 2010.
Novak, V.; Saul, J.P. & Eckberg, D.L., Task force report on heart rate
variability. Circulation, 93(5):10431065, 1996.
Ostenjo, S.; Calberg, E.B.;, & Vollestad, N.K., Everyday functioning in
young children with cerebral palsy: functional skills, caregiver assis-
tance, and modifications of the environment. Developmental Medicine
Ostenjo, S.; Calberg, E.B. & Vollestad, N.K., Impairments in young chil-
dren with cerebral palsy: relationship to gross motor function and
everyday activities. Developmental Medicine and Child Neurology,
46(9):580589, 2004.
Pagani, M.; Lombardi, F.; Guzzetti, S.; Rimoldi, O.; Furlan, R.; Pizzinelli,
P.; Sandrone, G.; Malfatto, G.; DellOrto, S. & Piccaluga, E., Power
spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as
a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog.
Circulation Research, 59(2):178193, 1986.
Palisano, R.; Rosenbaum, P.; Walter, S.; Russel, D.; Wood, E.;, & Ga-
luppi, B., Gross motor function classification system for cerebral palsy.
Park, E.S.; Park, C.; Cho, S.R.; Lee, J.W. & Kim, E.J., Assessment of
autonomic nervous system with analysis of heart rate variability in
children with spastic cerebral palsy. Yonsei Medical Journal, 43(1):65
72, 2002.
Pomeranz, B.; Macaulay, R.J.B.; Caudill, M.A.; Kutz, I.; Adan, D.; Gor-
don, D.; Kilborn, K.M.; Barger, A.C.; Shannon, D.C. & Cohen, R.J.,
Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral
analysis. American Journal of Physiology, 248(7):151153, 1985.
Reid, C.J.D. & Borzyskowski, M., Lower urinary tract dysfunction in ce-
rebral palsy. Archives of Disease in Childhood, 68(6):738742, 1993.
Rose, J.; Haskell, W.L. & Gamble, J.G., A comparison of oxygen pulse and
respiratory exchange ratio in cerebral palsied and nondisabled children.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(7):702705, 1993.
D.; Dan, B. & Jacobsson, B., A report : the definition and classifica-
109(S2):814, 2007.
Siebes, R.C.; Wijnroks, L.;, & Vermeer, A., Qualitative analysis of thera-
peutic motor intervention programmes for children with cerebral palsy:
an update. Developmental Medicine and Child Neurology, 44(9):593
603, 2002.
Skyschally, A.; Breuer, H.W.M. & Heusch, G., The analysis of heart rate
variability does not provide a reliable measurement of cardiac sym-
pathetic activity. Clinical Science, 91(Suppl.):102104, 1996.
Smitt, A.A.J.; Halliwill, J.R.; Low, P.A. & Wieling, W., Pathophysiological
basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. The Journal of
Physiology, 519(1):110, 1999.
Voorman, J.M.; Dallmeijer, A.J.; Knol, D.L.; Lankhorst, G.J. & Becher,
J.G., Prospective longitudinal study of gross motor function in children
with cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
88(7):871876, 2007.
Warwick, R. & Williams, P.L., Gray Anatomia. 35a edicao. Rio de Janeiro,
RJ: Guanabara Koogan, 1973.
Yang, T.F.; Chan, R.C.; Kao, C.L.; Chiu, J.W.; Liu, T.J.; Kao, N.T.
& Kuo, T.B.J., Power spectrum analysis of heart rate variability for
cerebral palsy patients. American Journal of Physical Medicine and
Zamuner, A.R.; Cunha, A.B.; Silva, E.; Negri, A.P.; Tudella, E. & Mo-
reno, M.A., The influence of motor impairment on autonomic heart
rate modulation among children with cerebral palsy. Research in De-
velopmental Disabilities, 32(1):217221, 2011.
Zuttin, R.S.; Moreno, M.A.; Cesar, M.C.; Martins, L.E.; Catai, A.M. &
Silva, E., Avaliacao da modulacao autonomica da frequencia cardaca
nas posturas supina e sentada de homens jovens sedentarios. Revista
Brasileira de Fisioterapia, 12(1):712, 2008.
178 Cunha et al.
Notas Biogrficas
Andrea Baraldi Cunha e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2005) e Mestre em Fisio-
terapia (UFSCar, 2011). Atualmente e doutoranda em Fisioterapia (UFSCar).
Antonio Roberto Zamuner e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2008) e Mestre

em Fisioterapia (UNIMEP, 2011). Atualmente e doutorando em Fisioterapia
(UFSCar).
Ester da Silva e Fisioterapeuta (PUCCamp, 1977), Mestre e Doutor em

Ciencias Fisiologia (UNICAMP, 1988 e 1998, respectivamente). Atualmente
e docente do curso de graduacao em Fisioterapia da Universidade Metodista
de Piracicaba (UNIMEP) e professora colaboradora de pos-graduacao em
Fisioterapia da Universidade Federal de Sao Carlos (UFSCar).
Eloisa Tudella e Educadora Fsica (PUCCamp, 1976), Fisioterapeuta (PUC-

Camp, 1977), Mestre em Educacao Fsica (UGF, 1989), Doutor em Psicologia
Psicologia Experimental (USP, 1996) e tem pos-doutorado (Universidade de
Samamanca, Espanha, 2009). Atualmente e professora associada da Universidade
Federal de Sao Carlos (UFSCar), Departamento de Fisioterapia.
Marlene Aparecida Moreno e Fisioterapeuta (UNIMEP, 1993), Mestre em

Biologia e Patologia (UNICAMP, 2000) e Doutor em Fisioterapia (UFSCar,
2007) e tem pos-doutorado em Biodinamica do Movimento e Esporte (UNI-
CAMP, 2011). Atualmente e docente do curso de graduacao e pos-graduacao em
Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP.
Captulo 10
A Fonoaudiologia e a Facilitao Neuromuscular

Proprioceptiva na Sndrome de Down
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert,

Cludia Diehl Forti-Bellani
Resumo: A Facilitacao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) e

um conjunto de tecnicas que promove respostas dos mecanismos
neuromusculares, realiza fortalecimento muscular e melhora a fun-
cionalidade. A hipotonia da Sndrome de Down (SD) traz prejuzos
nas funcoes neurovegetativas e na fala, devido a falta de forca mus-
cular e a desorganizacao do movimento. O objetivo deste captulo
e analisar a utilizacao da FNP com enfoque fonoaudiologico na SD.
Verificou-se aumento do grau de forca muscular e houve percepcao
da melhora na qualidade da fala. Conclui-se que a FNP e eficiente
na area da fonoaudiologia apesar de nao se encontrar registros na
literatura.
Palavras-chave: Facilitacao Neuromuscular Proprioceptiva, Fono-

audiologia, Sdrome de Down.
Abstract: The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)

is a set of techniques that enhance the neuromuscular mechanisms,
the muscular strength and the use of motor functions. In the Down
Syndrome (DS) the hypotonia causes damages to neurovegetative
functions and speech due to loss on muscular strength and move-
ment disorganization. This chapter aims at analyzing the benefits of
speech therapy and PNF in SD. Improvement on muscular strength
and in the quality of speech were observed. We concluded that the
PNF is efficient in the speech therapy area, even though there is no
such a register in the literature.
Keywords: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Speech

Therapy, Down Syndrome.
Autor para contato: luciana.weinert@ufpr.br

180 Souza et al.
1. Introduo
A fonoaudiologia e a ciencia que tem como objeto de estudo a comunicacao
humana. Para tal, o foco de atuacao esta no desenvolvimento da comu-
nicacao, nos disturbios e diferencas em relacao aos aspectos envolvidos na
funcao auditiva periferica e central, nas funcoes vestibulares e cognitivas,
na linguagem oral e escrita, assim como na fala, na fluencia, na voz, nas
funcoes orofaciais e na degluticao (Marchesan & Sanseverino, 2004).
O fonoaudiologo se aproxima da neurologia quando atua em casos de
pacientes com disturbios da linguagem oral ou escrita, dos orgaos fonoarti-
culatorios e das funcoes neurovegetativas, decorrentes de comprometimento
neurologico. O objetivo da terapia fonoaudiologica nestes casos e adequar
os aspectos alterados da melhor maneira possvel para promover a funcio-
nalidade do indivduo.
A pessoa com Sndrome de Down (SD) frequentemente e acometida por
disturbios auditivos, de linguagem, do sistema estomatognatico (dentes,
oclusao, labios, lngua e bochechas), e das funcoes neurovegetativas (succao,
mastigacao, degluticao, respiracao e fala).
A terapia fonoaudiologica na SD varia de acordo com o caso, com as
funcoes mais comprometidas e com a idade do indivduo. Desta forma,
baseia-se em exerccios respiratorios, de fortalecimento muscular, aumento
da mobilidade e melhora do controle motor.
A Facilitacao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), tambem conhecida
como Metodo Kabat, e uma forma de trabalho utilizada para tratamento
de diversos diagnosticos. Trata-se de um conjunto de tecnicas que promo-
vem e aceleram as respostas dos mecanismos neuromusculares, atraves da
estimulacao de todos os receptores possveis, visando atingir uma funcao
motora eficiente (Cruz-Machado et al., 2007).
A literatura indica que a FNP pode promover e acelerar os aspectos
neuromusculares do indivduo (Moreno et al., 2005; Favarao & Pieretti,
2004; Adler et al., 2007). Assim, acredita-se que esta seja uma intervencao
adequada para pessoas com SD. A estimulacao neuromuscular pode ser
utilizada para recrutar unidades motoras e melhorar a hipotonia orofacial
importante que classicamente se observa em pacientes com SD. No en-
tanto, a aplicacao da FNP com enfoque fonoaudiologico na SD, nao possui
registros na literatura pesquisada, o que motivou a realizacao deste estudo.
Este captulo teve como objetivo analisar a aplicacao da FNP em pes-
soas com SD, sob o enfoque terapeutico fonoaudiologico oromiofuncional
para melhora do sistema estomatognatico e das funcoes neurovegetativas
destes indivduos.
A fonoaudiologia e a facilitao neuromuscular proprioceptiva na sndrome de Down 181
2. Fonoaudiologia e Fonoaudiologia em Pediatria

A Fonoaudiologia e uma profissao da area da saude que estuda os aspectos
relacionados com a comunicacao humana e que atua comumente em quatro
grandes areas: audiologia, linguagem, motricidade oral e voz. Desta forma,
e responsavel pela promocao da saude, pela avaliacao e pelo diagnostico,
pela orientacao, pela terapia (habilitacao e reabilitacao) e pelo monitora-
mento e aperfeicoamento de aspectos fonoaudiologicos (Farias et al., 2009;
Scherma, 2008).
A medicina e a pedagogia fornecem parte das bases teoricas para dirigir
as condutas fonoaudiologicas nas suas diferentes especialidades. Comenta-
se que a atividade fonoaudiologica esteve articulada a pedagogia desde sua
origem. Porem sempre foi marcada pelo discurso da medicina que tinha em
seus objetivos o tratamento dos disturbios da comunicacao, mas seu modelo
de formacao academica nao inclua a atuacao terapeutica nos moldes de
uma clnica de reabilitacao. Desta forma, surgiram outros profissionais para
complementar a atividade medica com o objetivo de suprimir os sintomas
fonoaudiologicos (Steinberg et al., 2003).
Grande parte dos pacientes encaminhados para a clnica fonoaudio-
logica apresenta diagnosticos de falhas cognitivas, motoras e perceptuais
(Guarinello et al., 2008). Assim, salienta-se a importancia da atuacao di-
agnostica e interventiva do fonoaudiologo em equipe multidisciplinar nos
quadros de sndromes geneticas (Lima et al., 2007). Pesquisas realizadas
referem o reconhecimento da atuacao da fonoaudiologia em neurologia, pois
muitas patologias neurologicas incluem alteracoes de linguagem, cognicao
e degluticao (Guarinello et al., 2008; Porto-Cunha & Limongi, 2008; Lima
et al., 2007; Almeida & Rosa, 2003).
2.1 Sndrome de Down

A SD e um conjunto de estigmas fsicos causados por uma alteracao gene-
tica. Seu nome ocorre em homenagem ao primeiro medico que a descreveu
entre uma populacao com deficiencia mental, em 1866, Dr. John Lang-
don Down. Em 1959 o cientista frances Jerome Lejeune descobriu que um
cromossomo extra no par 21 era a causa da SD.
A SD ou Trissomia par do 21 representa a anomalia cromossomica mais
comum da especie humana (Oliveira et al., 2008). Estima-se que afete um
em cada seiscentos bebes nascidos vivos (Boff & Caregnato, 2008).
Os indivduos com a SD apresentam caractersticas fsicas tpicas e
suas funcoes cognitivas e motoras frequentemente estao alteradas. Na SD
ha atraso no desenvolvimento psicomotor e hipotonia muscular importante,
que se manifesta de forma distinta entre cada indivduo (Nahas, 2004).
A crianca com diagnostico de SD apresenta alteracoes do sistema es-
tomatognatico, caracterizadas por diminuicao de tonus e por alteracao de
denticao. Estas alteracoes prejudicam as funcoes alimentares e a respiracao
182 Souza et al.
(Ideriha & Limongi, 2007). Assim, o fonoaudiologo, por meio de tecnicas

especficas, e um dos principais profissionais que atua para amenizar as
dificuldades causadas pelas alteracoes encontradas na SD com relacao ao
sistema estomatognatico (Ideriha, 2005).
2.2 A facilitao neuromuscular proprioceptiva

O metodo de Facilitacao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) foi desen-
volvido nos Estados Unidos pelo Dr. Kabat e duas fisioterapeutas: Mar-
garet Knott e Dorothy Voss (Adler et al., 2007).
Este metodo fez uso de padroes funcionais de movimento em conjunto
com uma variedade de estmulos sensoriais para facilita-los. Esta e uma
tecnica que exige manipulacao habilidosa para que seja efetiva. Os estmu-
los envolvem toque e pressao com as maos do terapeuta sobre a superfcie
corporal na direcao do movimento, estiramento rapido no musculo a ser
facilitado, tracao ou compressao conforme apropriado e uso da voz para
que o paciente seja incentivado ao movimento (Favarao & Pieretti, 2004).
A tecnica pode ser utilizada para: iniciar uma contracao muscular,
fortalecer os musculos, aumentar a mobilidade e melhorar a coordenacao
dos movimentos. Para os autores do metodo, a FNP promove e acelera
as respostas dos mecanismos neuromusculares atraves da estimulacao dos
receptores. Segundo Adler et al. (2007) explica-se o nome da tecnica como:
Facilitacao: por tornar mais facil a movimentacao;
Neuromuscular: pelo envolvimento de nervos e musculos;
Proprioceptiva: pela ativacao dos receptores sensitivos que fornecem in-
formacoes a respeito do movimento e do posicionamento corporal, o
que facilita a movimentacao do indivduo.
3. Mtodos
Este estudo caracterizou-se por ser do tipo experimental, e foi realizado
com uma amostra intencional. Selecionou-se quatro pacientes com SD, em
atendimento regular de fonoaudiologia, em uma instituicao de educacao
especial. Como criterios de inclusao da amostra estavam a capacidade de
compreender os comandos verbais utilizados no trabalho com a FNP e a
disponibilidade em realizar terapia fonoaudiologica apenas na instituicao
onde o trabalho foi realizado.
Nesta pesquisa, todos os sujeitos fizeram parte do mesmo grupo e
so participaram da amostra aqueles cujos responsaveis legais assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido. A Tabela 1 apresenta a faixa
etaria e o genero dos sujeitos da pesquisa.
Os procedimentos considerados nesta pesquisa consistiram em avali-
acao inicial (Tabela 2), atendimentos individuais aos sujeitos, e analise
dos resultados obtidos atraves da comparacao da avaliacao inicial com a
Tabela 1. Dados da amostra.

Sujeito Idade em anos Sexo
1 57 feminino
2 28 feminino
3 19 masculino
4 13 feminino
avaliacao final (Tabela 2). Estas avaliacoes foram parte das avaliacoes fo-
noaudiologicas de cada paciente, onde dentre outros aspectos relacionados
a Fonoaudiologia, esta a investigacao da forca muscular facial de cada um.
Tabela 2. Avaliacao muscular facial Adaptada de Hoppenfeld (2007).

Musculo Grau de forca muscular observado
Risorio
Orbicular dos labios
Zigomatico maior
Elevador do angulo da boca
Elevador do labio superior
Depressor do angulo da boca
Mentoniano
Bucinador
Masseter
Temporal
Para analisar o grau de forca presente em cada musculo aplicou-se a

escala de forca de Hoppenfeld (2007) nas avaliacoes inicial e final. Esta
avaliacao considera diferentes graus de forca, onde se pontua:
Zero: quando nao ha evidencia de contratilidade;
Um: quando o movimento e difcil, ha evidencia de pouca contratilidade
e nao ha mobilidade articular;
Dois: quando o movimento e sofrvel, mas ocorre movimentacao completa
eliminada a gravidade;
Tres: quando o movimento e mediano, e ha movimentacao completa con-
tra a gravidade;
Quatro: quando o movimento e bom, e ha movimentacao completa contra
a gravidade e com alguma resistencia;
Cinco: quando o movimento e normal, e ocorre movimentacao completa
contra a gravidade e com resistencia total.
184 Souza et al.
Outro aspecto importante constante nas avaliacoes, a fim de identifi-

car a funcionalidade dos orgaos fonoarticulatorios, foi o questionamento
do professor sobre a qualidade de articulacao da fala ao sujeito da pes-
quisa. Solicitou-se ao professor que observasse uma Escala Visual Analogica
(EVA) (Figura 1) e assinalasse uma nota entre zero e dez para qualidade
da fala de seu aluno. Este procedimento ocorreu antes do incio e apos o
termino da intervencao com a FNP. A elaboracao desta EVA embasou-se
no trabalho de Gomez et al. (2007).
Figura 1. EVA para mensuracao da qualidade da articulacao da fala.
Realizou-se dez atendimentos fonoaudiologicos com a tecnica de FNP,

com frequencia de uma vez por semana, em atendimentos de trinta minutos.
Respeitou-se a disponibilidade de tempo dos alunos e a condicao de cansaco
ou fadiga de cada um.
Os musculos observados nesta pesquisa foram aqueles que tem maior
influencia na regiao oral: risorio, orbicular dos labios, zigomatico maior,
elevador do angulo da boca, elevador do labio superior, depressor do angulo
da boca, mentoniano, bucinador, masseter e temporal.
Durante os atendimentos os sujeitos permaneciam em decubito dorsal.
Utilizou-se comandos verbais, resistencia e contato manual do terapeuta.
A intervencao ocorreu da seguinte forma (Adler et al., 2007):
1. Nos musculos risorio e zigomatico maior: utilizou-se o comando ver-
bal sorria sem mostrar os dentes e aplicou-se a resistencia nos can-
tos da boca, medial e caudalmente (Figuras 2(a) e 2(b)).
2. No musculo orbicular dos labios utilizou-se o comando verbal junte
os labios e assovie. Aplicou-se resistencia lateral e superiormente no
labio superior, e lateral e inferiormente no labio inferior (Figuras 3(a)
e 3(b)).
3. Para o musculo elevador do labio superior utilizou-se o comando
verbal levante seu labio superior e mostre seus dentes de cima e
aplicou-se resistencia no labio superior, para baixo e medialmente
(Figuras 4(a) e 4(b)).
4. No musculo mento utilizou-se o comando verbal enrugue seu queixo
e a resistencia no queixo, inferior e lateralmente (Figuras 5(a) e 5(b)).
(a) (b)
Figura 2. Em (a) posicao inicial e em (b) posicao final.
(a) (b)
5. Para o musculo elevador do angulo da boca utilizou-se o comando

verbal eleve os cantos da boca e de um sorriso de desprezo e como
resistencia empurrou-se os cantos da boca para baixo e para dentro
6. No musculo depressor do angulo da boca utilizou-se o comando ver-
bal leve os cantos da boca para baixo, como se estivesse triste e
efetuou-se resistencia nos cantos da boca, superior e medialmente
7. No musculo bucinador houve o comando verbal aperte suas boche-
chas contra as espatulas e a resistencia ocorreu na superfcie in-
terna das bochechas com afastadores de lngua umidos. Aplicou-se
186 Souza et al.
(a) (b)
(a) (b)
a resistencia em diagonal para cima, ou para baixo, ou para fora

8. Para os musculos masseter e temporal estabeleceu-se o comando ver-
bal feche a boca e morda e a resistencia na mandbula, em diagonal
para baixo, para a direita e para a esquerda (Figuras 9(a) e 9(b)).
Cada diagonal da FNP foi repetida por dez vezes, ou menos vezes, caso
o paciente apresentasse limitacao por fadiga muscular.
(a) (b)
(a) (b)
A Tabela 3 apresenta os resultados da analise da forca muscular facial dos
sujeitos, segundo a escala de Hoppenfeld (2007), antes e apos os atendi-
mentos fonoaudiologicos.
Nesta tabela os resultados da avaliacao inicial estao dispostos na coluna
Av1 e os resultados da avaliacao final na coluna Av2.
Os resultados apresentados nesta tabela evidenciam que o uso da FNP
foi satisfatorio para os sujeitos pesquisados. A qualidade da articulacao da
fala aumentou em pelo menos 100% em todos os sujeitos pesquisados, e
a forca muscular tambem se mostrou no mnimo com o dobro de melhora
durante a avaliacao final, apos o tratamento com a FNP.
188 Souza et al.
(a) (b)
(a) (b)
Tabela 3. Resultados da mensuracao da forca muscular.

Musculos Sujeito 1 Sujeito 2 Sujeito 3 Sujeito 4
Av1 Av2 Av1 Av2 Av1 Av2 Av1 Av2
Risorio e zigomatico maior 1 2 1 4 2 4 2 4
Orbicular dos labios 1 2 1 4 2 4 2 4
Elevador do labio superior 1 2 1 4 2 4 2 4
Mentoniano 1 2 1 4 2 4 2 4
Elevador do angulo da boca 1 2 1 4 2 4 2 4
Depressor do angulo da boca 1 2 1 4 2 4 2 4
Bucinador 1 2 1 4 2 4 2 4
Masseter e temporal 1 2 1 4 2 4 2 4
A Tabela 4 apresenta os resultados obtidos com o questionamento feito

ao professor sobre a qualidade da articulacao da fala do aluno. Neste
questionamento a resposta era atribuda com base na EVA.
Tabela 4. Resultados da qualidade da articulacao da fala.

Sujeitos Analise Inicial Analise Final
Sujeito 1 1 2
Sujeito 2 1 4
Sujeito 3 1 4
Sujeito 4 1 4
Como se observa na Tabela 4, a pergunta realizada ao professor do

sujeito pesquisado apos o tratamento demonstra que o mesmo qualifica
a articulacao da fala do aluno como melhor. Este resultado se mostra
condizente com os resultados da avaliacao fonoaudiologica (Tabela 3).
Em pesquisa realizada com pessoas sedentarias (Moreno et al., 2005),
com enfoque na musculatura respiratoria, concluiu-se que a FNP melhora
a forca muscular e a funcionalidade dos pacientes. Desta forma, os re-
sultados encontrados nesta pesquisa, apontam que a FNP pode ser um
recurso adicional no tratamento da motricidade oral do paciente com SD.
Considera-se que a tecnica aumentou a forca dos musculos faciais em to-
dos os indivduos, e comprova-se a repercussao disto pela na melhora da
oralidade referida pelos professores.
Os resultados obtidos no presente trabalho estao de acordo com ou-
tros estudos (Serapompa & Maia, 2006; Moreno et al., 2005; Favarao &
Pieretti, 2004; Adler et al., 2007) que relatam que a reabilitacao fonoaudi-
ologica em neurologia e uma area bastante promissora e que merece grande
atencao nas pesquisas. Alem disto, o trabalho fonoaudiologico com pessoas
com necessidades especiais enriquece a abordagem profissional e amplia a
qualidade de vida destes indivduos (Serapompa & Maia, 2006).
A FNP pode ser utilizada com sucesso em Fonoaudiologia para a melhora
das funcoes do sistema estomatognatico e das funcoes neurovegetativas de
indivduos com SD. A utilizacao deste metodo pode repercutir benefica-
mente na funcao oral destes indivduos.
Apesar de nao haver registros na literatura sobre a aplicacao do me-
todo na fonoaudiologia, entende-se que os esforcos empreendidos pelo fo-
noaudiologo nesta area podem ser bastante promissores. Assim, sugere-se
que trabalhos futuros repliquem este estudo em uma amostra com maior
numero de sujeitos, bem como utilizem a FNP na terapia fonoaudiologica
de outros disturbios neurologicos.
190 Souza et al.
Referncias
Adler, S.S.; Beckers, D. & Buck, M., PNF Facilitacao Neuromuscular Pro-
prioceptiva: um Guia Ilustrado. 2a edicao. Sao Paulo, SP: Manole,
2007.
Almeida, S.M.C. & Rosa, E.F., Relacionar as caractersticas miofuncionais
orofaciais com outras alteracoes na crianca com sequencia de Moebius:
relato de caso. Revista CEFAC, 5(2):139142, 2003.
Boff, J. & Caregnato, R.C.A., Historia oral de mulheres com filhos porta-
dores de sndrome de Down. Texto e Contexto, 17(3):578586, 2008.
Cruz-Machado, S.S.; Cardoso, A.P. & Silva, S.B., O uso do princpio de
irradiacao da facilitacao neuromuscular proprioceptiva em programas
de reabilitacao: uma revisao. In: Anais do XI Encontro Latino Ame-
ricano de Iniciacao Cientfica VII Encontro Latino Americano de
Pos-Graduacao. Sao Jose dos Campos, SP, p. 11741177, 2007.
Farias, S.V.; Pessoa, A.C.R.G. & Vasconcelos, A.P.S., Caracterizacao das
publicacoes periodicas em fonoaudiologia e neurociencias: estudo sobre
os tipos e temas de artigos e visibilidade na area da linguagem. Revista
CEFAC, 11(1):5058, 2009.
Favarao, D.M. & Pieretti, M.C., A Utilizacao do Metodo Kabat na Para-
lisia Facial Periferica. Monografia, Curso de Fisioterapia, Faculdades
Adamantinenses Integradas, 2004.
Gomez, R.S.; Gusmao, S.; Silva, J.F. & Bastos, M.P., Interlaminar epi-
dural corticosteroid injection in the treatment of lumbosciatic pain:
a retrospective analysis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 65(4B):1172
1176, 2007.
Guarinello, A.C.; Massi, G.; Berberian, A.P. & Rivabem, K.D., A clnica
fonoaudiologica e a linguagem escrita: estudo de caso. Revista CEFAC,
10(1):3844, 2008.
Hoppenfeld, S., Propedeutica Ortopedica: Coluna e Extremidades. 5a edi-
cao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 2007.
Ideriha, P.N., Eficacia do Tratamento Fonoaudiologico em Sndrome de
Down: Avaliacao Eletromiografica de Superfcie. Dissertacao de mes-
trado, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo,
SP, 2005.
Ideriha, P.N. & Limongi, S.C.O., Avaliacao eletromiografica da succao em
bebes com sndrome de Down. Revista da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia, 12(3):174183, 2007.
Lima, F.T.; Araujo, C.B.; Sousa, E.C. & Chiari, B.M., Alteracoes fonoau-
diologicas presentes em um caso de sndrome de Goldenhar. Revista
da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 12(2):141145, 2007.
Marchesan, I.Q. & Sanseverino, N.T., Fonoaudiologia e Ortodon-

tia/Ortopedia Facial: Esclarecendo Duvidas Sobre o Trabalho Con-
junto. 1a edicao. Sao Jose dos Campos, SP: Pulso, 2004.
Moreno, M.A.; Silva, E. & Goncalves, M., O efeito da facilitacao neuro-
muscular proprioceptiva metodo Kabat nas pressoes respiratorias
maximas. Fisioterapia em Movimento, 18(2):5361, 2005.
Nahas, A.B., Sndrome de Down e Meu Filho. 1a edicao. Florianopolis,
SC: Instituto Guga Kuerten, 2004.
Oliveira, A.C.; Czeresnia, D.; Paiva, S.M.; Campos, M.R. & Ferreira, E.F.,
Uso de servicos odontologicos por pacientes com sndrome de Down.
Revista Saude Publica, 42(4):693699, 2008.
Porto-Cunha, E. & Limongi, S.C.O., Modo comunicativo utilizado por cri-
ancas com sndrome de Down. Pro-Fono Revista de Atualizacao Ci-
entfica, 20(4):243248, 2008.
Scherma, M.A., A formacao multidisciplinar em fonoaudiologia na UNI-
CAMP. Lngua, Literatura e Ensino, 3(1):19, 2008.
Serapompa, M.T. & Maia, S.M., Acolhimento e inclusao: da clnica ao
acompanhamento escolar de um sujeito com sndrome de Down. Dis-
turbios da Comunicacao, 18(3):313322, 2006.
Steinberg, C.; Frazao, Y.S. & Furkim, A.M., Disfagia no Brasil: a constru-
cao de uma pratica. Revista CEFAC, 5(1):117125, 2003.
192 Souza et al.
Notas Biogrficas
Kariane Eliza Souza e Fonoaudiologa (UNIVALI, 2006) e Especialista em
Neurologia com enfase em Neuropediatria (IBRATE, 2011). Atualmente e
fonoaudiologa da APAE de Alfredo Wagner, SC.


Captulo 11
Sndrome de Rett: Histrico, Expectativa de Vida,

Gentica e Habilidades Funcionais
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Zodja Graciani,

Camila Torriani-Pasin, Emlia Katiane Embiruu, Fernando Kok
Resumo: Devido as dificuldades sensorio-motoras e funcionais so-

fridas pelos indivduos com Sndrome de Rett (SR) e fundamental
que os profissionais da saude conhecam as principais caractersticas
da sndrome, assim como suas dificuldades na realizacao de habilida-
des funcionais. O objetivo deste trabalho e apresentar as principais
caractersticas da SR, considerando seu historico, sua expectativa de
vida, a genetica e as habilidades funcionais. Para tanto, utilizou-se
o metodo teorico-conceitual, por meio de pesquisa e analise crtica
da literatura sobre as caractersticas da sndrome. Com base nos
aspectos apontados na presente revisao, e possvel afirmar que as
caractersticas clnicas da SR a tornam uma doenca incapacitante e
uma condicao particularmente desafiadora para a equipe de reabili-
tacao.
Palavras-chave: Comunicacao em saude, Autocuidado, Limitacao

da mobilidade, Sndrome de Rett.
Abstract: Due to sensory-motor and functional difficulties presen-

ted by individuals with the Rett Syndrome (RS), it is essential that
health professionals be aware of the main features of the syndrome,
as well as its related difficulties regarding functional skills. The
purpose of this paper is to present review of the features of RS,
considering its historical perspective, life expectancy, genetics and
functional skills. The theoretical-conceptual method was used, th-
rough research and critical appraisal of the literature regarding the
characteristics of the syndrome. Based on the points raised in this
review, it is possible to mention that the clinical RS characteristics
make this an incapacitating disease and a especially challenging
condition for the rehabilitation team.
Keywords: Health communication, Self care, Mobility limitation,

Rett syndrome.
Autor para contato: carlosfisi@uol.com.br

194 Monteiro et al.
1. Introduo
A sndrome de Rett (SR) e uma condicao neurologica de carater progres-
sivo, com caractersticas fenotpicas peculiares, caracterizada por desacele-
racao do crescimento do cranio, deficiencia cognitiva profunda, movimentos
estereotipados das maos e alteracoes no crescimento (Pozzi & Rosemberg,
2003; Fehr et al., 2010).
A SR foi relatada inicialmente em 1966, pelo medico austraco An-
dreas Rett, que descreveu uma serie de meninas que apresentavam com-
portamento autstico, demencia, apraxia, estereotipias manuais, perda da
expressao facial, e que nao apresentavam alteracoes ao nascimento e tive-
ram desenvolvimento neuropsicomotor normal nos primeiros meses de vida
(Rett, 1992). Entre seis e 18 meses de vida, as meninas desenvolviam perda
de interesse pelo meio ambiente, irritabilidade e estagnacao no desenvolvi-
mento neuromotor (Bruck et al., 2001). Neste momento, observa-se a perda
de habilidades funcionais das maos, podendo estar associada a crises epilep-
ticas, alteracoes de tonus, alteracao da marcha, ataxia no tronco, disfuncao
autonomica e grave alteracao cognitiva (Pozzi & Rosemberg, 2003; Nissen-
korn et al., 2010). A manifestacao clnica mais tpica da sndrome surge
meses apos por meio de movimentos repetitivos e estereotipados das maos,
do tipo esfregar, torcer ou bater, em substituicao as habilidades manuais
habituais (Julu et al., 2001; Downs et al., 2010). Com a progressao da do-
enca os indivduos com SR tornam-se, em geral, incapazes de comunicar-se
verbalmente, no entanto mantem contato com o olhar, e sao profundamente
dependentes nas atividades da vida diaria (AVDs) (Monteiro et al., 2009).
A SR e uma condicao particularmente desafiadora para os profissionais
da area de reabilitacao, considerando a gravidade do comprometimento mo-
tor e cognitivo, a ocorrencia de deformidades e a progressiva imobilidade
nas fases mais avancadas da doenca. Para tanto, e importante a elaboracao
de trabalhos que oferecam informacoes atuais sobre as principais caracte-
rsticas da doenca, o que auxiliara os profissionais na compreensao e no
tratamento assistencial aos pacientes. O objetivo deste captulo e apre-
sentar as principais caractersticas da SR, considerando seu historico, sua
expectativa de vida, a origem genetica, suas caractersticas clnicas e as
habilidades funcionais.
A SR e uma condicao cronica e incapacitante que possui caractersticas
fenotpicas bastante peculiares. A doenca foi descrita pela primeira vez pelo
Dr. Rett em 1966, no entanto o interesse por esta doenca universalizou-se
somente a partir da publicacao de Hagberg et al. (1983) relatando casos de
trinta e cinco meninas com SR.
Sndrome de Rett: histrico, expectativa de vida, gentica e habilidades funcionais 195
Apos dezesseis anos as bases geneticas da SR foram desvendadas (Amir

et al., 1999). O reconhecimento de que o gene MECP2 encontra-se mutado
em indivduos com SR (Walsh & Hochedlinger, 2010) renovou o interesse
na investigacao desta doenca (Laurvick et al., 2006).
No Brasil, a primeira descricao de caso de SR deu-se por Rosemberg
et al. (1986). O primeiro estudo epidemiologico no pas ocorreu em 2003,
com 33 meninas com formas tpicas e variadas da sndrome, que apresenta-
vam mutacoes identificadas no gene MECP2 (Pozzi & Rosemberg, 2003).
Estima-se que a prevalencia de SR seja de aproximadamente um em
cada 10-15 mil meninas (Pozzi & Rosemberg, 2003; Shahbazian & Zoghbi,
2001).
Segundo Hagberg et al. (2002) apenas nove entre 130 indivduos com SR
(7%) ultrapassam a idade de 40 anos. A sub-representacao de faixas etarias
mais avancadas foi atribuda ao excesso de obitos precoces em consequencia
de problemas respiratorios, crises epilepticas e morte subita durante o sono.
Nielsen et al. (2001) relataram que a mortalidade na SR e 13 vezes
maior do que a de mulheres normais e que a probabilidade de se alcancar
os 30 anos e de 67%. A idade de sobrevida na SR e sempre questionada.
Um trabalho mais recente apresentado por Freilinger et al. (2010) sobre
expectativa de vida e causas de obito na SR em um grupo Austraco, relata
que a idade media de obito e de 13 anos e 4,8 meses e a probabilidade de
sobreviver acima dos 25 anos e de 21%. E importante enfatizar que este
valor e bastante superior em estudos Australianos, com 71% de sobrevida
acima de 25 anos (Freilinger et al., 2010).
3. Metodologia
Neste captulo realizou-se uma revisao de artigos cientficos seguida de sua
analise crtica. A metodologia foi dividida em duas etapas: a coleta e
apresentacao de material teorico sobre a SR, e a organizacao dos resul-
tados sobre as habilidades funcionais publicados pelos autores em artigos
cientficos.
Na primeira etapa, foram coletados artigos cientficos publicados sobre
SR utilizando o termo sndrome de Rett como descritor nas seguintes
bases de dados: MEDLINE, LILACS, SciELO e PubMed. Apos a busca
em tais bases, utilizou-se como estrategia complementar a busca manual de
referencias de artigos encontrados. Foram utilizadas as combinacoes entre
os seguintes descritores da lngua portuguesa: sndrome de Rett, Autocui-
dado, Limitacao da mobilidade, Relacoes interpessoais e Cuidadores. Na
lngua inglesa buscou-se por: Rett syndrome, selfcare, mobility, limitation,
interpersonal relations e caregivers. Alem da combinacao dos descrito-
res, utilizou-se a busca das seguintes palavras em portugues: mobilidade,
funcao social e mutacao em MCP2; e em ingles: social function e MCP2
mutation. A partir dos resumos dos artigos encontrados procedeu-se a
196 Monteiro et al.
busca pelos trabalhos completos. Apenas os trabalhos obtidos com texto

completo foram includos neste estudo.
Na segunda etapa, no que se refere as habilidades funcionais, foram se-
lecionados os resultados experimentais publicados pelos autores a partir da
avaliacao de 64 pacientes com SR que preenchiam os criterios para forma
classica ou tpica da doenca. A idade da populacao estudada variou de dois
a 26 anos e nove meses. Estes estudos foram aprovados pelos Comites de
Etica em Pesquisa do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de Sao Paulo (protocolo no 1033/03) e desenvolvidos medi-
ante a obtencao da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
pelos responsaveis legal pelos pacientes.
4. Resultados
Para a organizacao dos resultados optou-se por apresentar discussoes relati-
vas a genetica, caracterizacao clnica, tratamento e habilidades funcionais.
4.1 Gentica
Durante muitos anos, as bases geneticas da SR permaneceram obscuras.
Sabia-se que a quase totalidade era de casos isolados e a ocorrencia de
agregados familiares da doenca mostrou-se ser extremamente rara. Pelo
fato da doenca manifestar-se quase exclusivamente em indivduos do genero
feminino postulou-se tratar de uma doenca geneticamente determinada,
dominante, ligada ao X, letal no genero masculino.
Os estudos em busca de uma causa genetica levaram 16 anos ate o
reconhecimento de mutacoes no gene MECP2 associado a SR. A maioria
dos casos isolados ou esporadicos dentro de uma mesma famlia e uma
aparente exclusividade no sexo feminino dificultava os estudos de ligacao
(Amir et al., 1999; Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
Somente em 1999 foram identificadas mutacoes no gene MECP2 em
meninas com SR (Amir et al., 1999). Este gene codifica uma protena
que se liga a dinucleotdeos CpG metilados e que esta envolvida com a
inibicao de transcricao de genes (MeCP2, Methyl-CpG-binding Protein 2).
Os pacientes com a SR apresentam perda parcial ou total da funcao desta
protena (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Christodoulou & Ho, 2009).
Nas mulheres, o fenotipo parece ser dependente de duas premissas: a
mutacao no gene MECP2 e o padrao de inativacao do cromossomo X. Em
cada celula, existem dois cromossomos X, mas apenas um deles encontra-se
ativo. A determinacao de qual dos cromossomos X, o de origem materna
ou paterna, sera inativado em cada celula, ocorre ao acaso durante a fase
embrionaria da vida. Desta forma, algumas celulas terao o cromossomo
X paterno ativo, e outras o X materno. Assim, mulheres com quadros
clnicos mais graves tiveram o cromosso X com mutacao no gene MECP2
ativo, e as mulheres com manifestacoes leves ou assintomaticas, tiveram
o cromossomo X com mutacao inativado. Estas podem ser genitoras de

criancas com fenotipos variados da SR, independente do sexo da crianca
(Colvin et al., 2004; Shahbazian & Zoghbi, 2001).
Ja foram descritas mais de 200 mutacoes patogenicas diferentes no gene
MECP2 em pacientes com SR. Algumas ocorrem de forma recorrente, e oito
destas mutacoes sao responsaveis por aproximadamente 50% dos casos de
SR. As mutacoes encontradas sao variaveis e podem ser: mutacao pontual,
que promove a substituicao simples de um aminoacido, modificando o co-
digo de leitura do DNA, ou inserindo um codon de parada prematura da
traducao ou, ainda, alterando o processamento do RNA mensageiro (splice
site mutation). Tambem sao encontradas delecoes ou duplicacoes levando,
em geral, a uma alteracao do quadro de leitura, podendo haver rearranjos
extensos e complexos (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Colvin et al., 2004).
Considerando a variedade de fenotipos relacionados a SR e o grande nu-
mero de mutacoes identificadas, alguns pesquisadores tentaram determinar
uma correlacao genotipo-fenotipo, porem os resultados foram inconsisten-
tes. Indivduos com a mesma mutacao podem ter fenotipos diferentes, na
dependencia do padrao de inativacao do cromossomo X (Shahbazian &
Zoghbi, 2001; Christodoulou & Ho, 2009).
Identifica-se a mutacao do gene MECP2 em pacientes com a forma
classica da SR, e tambem se observa varias outras sndromes clnicas des-
critas com a mutacao no mesmo gene, variando desde leves disturbios de
aprendizagem em meninas, ate deficiencia mental grave, crises epilepticas,
ataxia e encefalopatia neonatal em meninos.
4.2 Caractersticas clnicas e critrios diagnsticos

O diagnostico de SR e baseado em criterios clnicos (Temudo et al., 2011).
Neul et al. (2010) apresentaram um trabalho de revisao de diagnostico,
criterios e nomenclatura para SR. Neste captulo se apresenta os criterios
estabelecidos por Hagberg et al. (1985) e atualizados por Hagberg et al.
(2002), por ser o mais utilizado e citado no momento.
Os criterios de inclusao para a SR sao:
1. Perodos pre e perinatais normais; desenvolvimento psicomotor
normal durante os primeiros seis meses; frequentemente dos 12
aos 18 meses de vida;
2. Permetro cefalico normal ao nascimento; desaceleracao na ve-
locidade de crescimento do permetro cefalico entre seis meses
e quatro anos de idade;
3. Involucao no comportamento social e psicomotor (perda de ha-
bilidades); disfuncao no desenvolvimento da comunicacao e si-
nais de demencia;
4. Perda de habilidades manuais intencionais adquiridas entre um
e quatro anos de idade;
198 Monteiro et al.
5. Surgimento de estereotipias do tipo esfregar, lavar e bater das

maos, entre um e quatro anos de idade;
6. Surgimento de marcha apraxica e apraxia ou ataxia de tronco,
entre um e quatro anos de vida.
Os criterios de apoio para a SR sao:
1. Disfuncao respiratoria: perodos de apneia durante viglia; hi-
perventilacao intermitente, episodios de perda de folego, expul-
sao forcada de ar ou saliva;
2. Anormalidades eletroencefalograficas: alentecimento rtmico
intermitente (3-5 Hz) e da atividade de base, descargas epi-
leptiformes com ou sem crises epilepticas;
3. Crises epilepticas;
4. Espasticidade, frequentemente associada com perda de massa
muscular e distonia;
5. Disturbio vasomotor periferico;
6. Escoliose;
7. Retardo no crescimento;
8. Pes pequenos e hipotroficos.
Os criterios de exclusao para a SR sao:
1. Evidencia de retardo de crescimento intra-uterino;
2. Organomegalia ou outras evidencias de molestia de deposito;
3. Retinopatia ou atrofia optica;
4. Microcefalia ao nascimento;
5. Evidencia de dano cerebral adquirido no perodo perinatal;
6. Comprovacao de disturbios neurologicos progressivos de causa
metabolica ou outra natureza;
7. Disturbio neurologico adquirido resultante de infeccoes graves
ou traumatismo craniano.
Algumas caractersticas clnicas da SR sao bastante peculiares e mere-
cem comentarios adicionais.
4.2.1 Movimentos estereotipados das mos

Os movimentos estereotipados das maos sao comuns na SR (Temudo et al.,
2011; Fehr et al., 2010). Estes ocorrem em viglia e surgem quando se inicia
a perda do uso funcional das maos. As estereotipias mais caractersticas
sao as realizadas junto a linha media, com as maos unidas ou ao redor da
boca (Segawa & Nomura, 2005). Os movimentos das maos mais frequente-
mente observados sao comparados a torcer, lavar, abanar, aplaudir, bater
e esfregar (Segawa & Nomura, 2005; Hagberg, 1989). Apesar do grande

comprometimento funcional das maos, Downs et al. (2010) realizaram um
trabalho com 144 indivduos com SR e demonstraram que dois tercos con-
seguem algum tipo de funcao, seja pegar ou manipular um objeto.
Monteiro et al. (2009) referem que 75% das pacientes avaliadas
mostraram-se incapazes de alimentar-se com os dedos. Larsson et al. (2005)
relatam que 57% das 125 pacientes avaliadas perderam a capacidade de se
alimentar de forma autonoma. Na serie de 143 pacientes de Mount et al.
(2002) 70,6% dos pacientes nao utilizavam a mao com alguma finalidade.
A falta de funcionalidade com as maos e caracterstica da SR e fator de
muitas discussoes. Fabio et al. (2009) verificaram que a contencao das este-
reotipias manuais, o controle postural e a organizacao de estmulos externos
podem ser opcoes para estimular a funcionalidade na SR.
4.2.2 Bruxismo
O bruxismo em viglia pode ser considerado um criterio de apoio ao diag-
nostico de SR e e encontrado na grande maioria das pacientes. As caracte-
rsticas sonoras sao diferentes do ranger agudo que ocorre durante o sono
(Hagberg, 1989). O bruxismo na SR nao se limita aos perodos de sono.
4.2.3 Episdios de hiperventilao e apnia

As alteracoes do padrao respiratorio sao frequentes na SR. Cerca de 50%
das meninas com SR apresentam episodio de hiperventilacao, frequente-
mente interrompidos por apneias com duracao de cerca de 30 segundos
(Hagberg et al., 2001). Estas ocorrem durante a viglia e geralmente sao
acompanhados por manobra de Valsalva. Durante os perodos de hiper-
ventilacao as criancas ficam agitadas, com movimentos das maos mais in-
tensos, pupilas dilatadas, taquicardia, movimentos de balancar o corpo e
tonus muscular aumentado (Bruck et al., 2001; Julu et al., 2001).
4.2.4 Distrbios da comunicao

Na forma tpica da SR observa-se ausencia da fala com manutencao de
vocalizacoes simples e balbucio. Como a capacidade de verbalizacao e
bastante limitada e preciso atencao para reconhecer formas nao verbais de
comunicacao, normalmente sutis (Fehr et al., 2010).
Monteiro et al. (2009) observaram que 92,2% nao utilizavam uma unica
palavra com significado adequado e que 20,3% chegavam a empregar algum
gesto com proposito. Estes dados foram comparados aos de Velloso et al.
(2009) que avaliaram os conceitos de comunicacao em pacientes com SR por
meio da avaliacao da cor, da forma, do tamanho e da posicao de objetos,
por rastreamento visual na tela do computador. O estudo nao verificou
funcionalidade no grupo avaliado. De acordo com Segawa (2005) 53% das
38 pacientes estudadas nao falavam qualquer palavra. Para Larsson et al.
(2005) 65% de 125 pacientes pesquisadas eram capazes de expressar de
200 Monteiro et al.
alguma forma o que queriam. Gratchev et al. (2001) refere que 34% de seus
38 pacientes eram capazes de pronunciar alguma palavra. No trabalho de
Hetzroni & Rubin (2006) das oito meninas avaliadas, quatro apresentavam
algum tipo de comunicacao, e uma tinha comunicacao verbal funcional. A
comunicacao verbal efetiva e considerada como uma variacao diagnostica
rara e atpica na SR (Renieri et al., 2009).
4.2.5 Riso noturno e distrbios do sono

Na SR e frequente a ocorrencia de alteracoes do sono, entre as quais a
eclosao paroxstica de episodios de riso (Hagberg, 1989). Em investigacao
de oitenta e tres pacientes com SR. Ellaway et al. (2001) determinaram
que a qualidade do sono e pobre, quando comparada com criancas normais.
Normalmente, na crianca com SR as horas totais de sono diminuem com a
idade, principalmente ate os quatro anos, quando os cochilos diurnos quase
desaparecem. No entanto, isto nao foi observado no grupo de pacientes com
SR que mantinha um padrao imaturo. Neste grupo nao houve a diminuicao
do sono relacionada a idade e ocorreu a manutencao do sono durante o dia.
Mount et al. (2002) relatam que 60,8% das pacientes avaliadas tem cochilos
frequentes durante o dia. Segawa (2001) afirma que o ciclo do sono na SR
equivale ao de uma crianca de quatro meses de idade.
4.2.6 Crescimento
Dois parametros do crescimento podem ser significativamente afetados na
SR: o desenvolvimento pondoestatural e o permetro cefalico. Para Hag-
berg et al. (2001) a desaceleracao do crescimento craniano ocorre ja a partir
do terceiro mes de vida. Esta e uma das caractersticas mais constantes
nesta condicao. Para Segawa (2001) o peso corporal encontra-se significa-
tivamente abaixo do normal. Outra caracterstica de alteracao do cresci-
mento e o crescimento desproporcional dos pes (Hagberg, 1989). Larsson
et al. (2005) relatam que 97 entre 125 pacientes com SR (77,6%) tinham
os pes pequenos para a idade cronologica.
4.2.7 Ataxia e apraxia

As pacientes com SR que permanecem ambulantes apresentam marcha ca-
racterstica, realizada com os membros em extensao e alargamento da base
de sustentacao. Os passos sao curtos e as maos permanecem unidas, junto
a linha media, sem oscilacao recproca dos membros superiores. Algu-
mas vezes, ha preferencia de caminhar na ponta dos pes (Larsson & Witt-
Engerstrom, 2001). A falta de direcao e de planejamento faz com que a
marcha assuma um carater apraxico. Sobre a deambulacao, Monteiro et al.
(2009) apontam que 51,6% das pacientes avaliadas mostraram-se incapazes
de andar em ambiente externo sem auxlio. Estes achados se assemelham
aos de Segawa (2005) que investigou 38 indivduos com SR e detectou que
47% eram incapazes de deambular em ambientes externos sem auxlio. Col-

vin et al. (2004) detectaram que 68% das 147 pacientes de sua serie nunca
andaram. Gratchev et al. (2001) relataram que 10 entre 38 pacientes ava-
liados (26,3%) eram incapazes de andar.
4.2.8 Epilepsia
As crises epilepticas ocorrem em aproximadamente 70% a 80% dos indiv-
duos com SR e, em geral, iniciam apos os tres anos de idade (Nissenkorn
et al., 2010). A epilepsia pode ter incio mais precoce, nos primeiros meses
de vida. Nas fases mais avancadas da doenca, as manifestacoes epilepticas
tendem a ser menos frequentes e intensas (Hagberg, 1989).
4.3 Formas clnicas

Costuma-se reconhecer duas formas clnicas da SR: a classica ou tpica e,
a atpica. A forma classica da SR e observada em pelo menos 80% dos
casos da doenca e, de acordo com Witt-Engerstrom & Hagberg (1990),
possui quatro estagios clnicos: estagnacao precoce do desenvolvimento
psicomotor, involucao precoce, pseudo-estacionario e deterioracao motora
tardia.
O estagio I, estagnacao precoce do desenvolvimento psicomotor, ocorre
entre cinco meses e dois anos de idade. Neste estagio a crianca para de ad-
quirir habilidades psicomotoras e verificam-se as seguintes caractersticas:
estagnacao no desenvolvimento psicomotor, mudancas da comunicabilidade
e do contato ocular, disturbios inespecficos da personalidade, diminuicao
do interesse por jogos ou brincadeiras, estereotipias manuais episodicas e
desaceleracao do crescimento craniano.
No estagio II, involucao precoce, que ocorre entre um e tres anos de
idade, ha perdas das habilidades motoras ja adquiridas e demenciacao
grave. Neste estagio encontram-se as seguintes caractersticas: estereo-
tipias manuais tpicas, caractersticas autsticas (um dos problemas princi-
pais), perda das habilidades manuais adquiridas com manutencao da fun-
cao motora axial, marcha apraxica e ataxica, respiracao irregular e crises
epilepticas.
No estagio III, pseudo-estacionario, que ocorre na fase pre-escolar ou
escolar, observa-se uma falsa parada no processo de regressao neuropsi-
comotora, que passa a ocorrer de forma mais lenta. Neste estagio estao
presentes as seguintes caractersticas: relativa estabilizacao clnica, regres-
sao parcial dos sintomas autsticos, apraxia e ataxia de marcha, ataxia
de tronco, estereotipias manuais tpicas, retardo mental grave ou demen-
cia, crises epilepticas, espasticidade, disturbios respiratorios, perda de peso
apesar de se alimentar adequadamente, escoliose e bruxismo.
O estagio IV, deterioracao motora tardia, tem incio apos a perda da
marcha ou a progressiva reducao da mobilidade e pode durar decadas,
pois esta perda e mais lenta do que no estagio II. Neste estagio ocorrem
202 Monteiro et al.
as seguintes caractersticas: marcha reduzida, mobilidade restrita ao leito

ou a cadeira de rodas, sndrome de multiplas deficiencias graves, para ou
tetraparesia, escoliose, disturbios troficos e vasomotores em pes, melhora
do contato emocional, melhora das manifestacoes epilepticas, olhar fixo e
intenso, linguagem expressiva e receptiva praticamente ausente.
O estagio I e habitualmente diagnosticado retrospectivamente e
caracteriza-se pela ocorrencia de dissociacao no desenvolvimento motor.
Este estagio pode estar ausente ou rapidamente evoluir para o estagio sub-
sequente, e caracteriza-se por inadequada aquisicao de funcoes motoras
manipulatorias finas e atraso no controle do tronco, no engatinhar e na
marcha independente (Hagberg, 1993). Cerca de dois tercos das meninas
com forma tpica de SR apresentam atraso na aquisicao da marcha e cerca
de 40% jamais adquire esta habilidade, o que se constitui no grupo de pior
desempenho (Witt-Engerstrom, 1987).
A perda rapida das habilidades previamente adquiridas e o que me-
lhor caracteriza o ingresso no estagio II ou de involucao precoce. Esta
fase tem incio a partir do final do primeiro ano, intensificando-se entre
um e dois anos de idade e persistindo ate os 30 a 42 meses, com duracao
media de 17 meses (Witt-Engerstrom, 1987). Nesta fase e bastante fre-
quente a ocorrencia de alteracoes de humor, irritabilidade, crises de choro
aparentemente sem motivos ou episodios de risos durante o sono. Ocor-
rem tambem comportamentos autsticos, isolamento social, movimentos
corporais de balanceio rtmico, perda de linguagem verbal e evidente di-
ficuldade nas habilidades manuais, como a preensao fina. Estas perdas
podem estabelecer-se de forma rapida, em semanas, ou insidiosa, ao longo
de meses. Segundo Hagberg (1993) no final desta fase ocorrem movimentos
involuntarios e repetidos de maos, com padroes estereotipados. As estere-
otipias mais precoces sao movimentos circulares de levar uma ou as duas
maos a boca, com movimentos faciais, de lngua e labiais, alem de ranger
dos dentes em viglia. Todos estes sinais caractersticos permitem suspeitar
do diagnostico de SR.
O estagio III, pseudo-estacionario, caracteriza-se por recuperacao es-
pontanea do contato interpessoal e da comunicacao nao verbal (Hagberg,
1993). Ele ocorre em media aos trinta meses de idade, podendo variar
de vinte a cinquenta meses. Um fenomeno conhecido como apontar com o
olhar (eye pointing) e uma forma caracterstica de comunicacao que emerge
nesta fase (Hagberg et al., 1983). Apesar desta melhora, os movimentos
estereotipados de maos, na linha media, tornam-se mais evidentes e surgem
padroes definidos de estereotipias manuais, como torcer, esfregar e bater.
A incapacidade de executar movimentos manuais intencionais fica mais evi-
dente. O estagio III pode durar decadas e e observado em alguns pacientes
com SR que permanecem andando de forma independente ao longo de toda
a vida.
O estagio IV, ou deterioracao motora tardia, e caracterizado por perda

da marcha independente nas pacientes que adquiriram esta funcao (estagio
IV A), ou por progressiva reducao da mobilidade nas meninas que nunca
adquiriram marcha, vista em geral a partir dos 10 anos de idade (estagio IV
B) (Witt-Engerstrom & Hagberg, 1990). Nesta fase da doenca, a escoliose
esta quase constantemente presente, bem como a osteopenia. Estas mani-
festacoes costumam ser mais precoces e intensas no subgrupo previamente
nao ambulante (IV B). Apesar de ocorrer uma progressao dos sintomas mo-
tores, nao ocorre perda adicional da funcao cognitiva (Segawa & Nomura,
2005; Bruck et al., 2001).
Ainda quanto a classificacao, as formas atpicas de SR sao aquelas em
que nem todas as caractersticas da doenca estao presentes. Reconhecem-
se as formas: frusta com linguagem preservada, congenita e a de involucao
inicial tardia (Mari et al., 2005).
A forma frusta com linguagem preservada e uma variante descrita por
Yamashita et al. (2001). Ela representa cerca de 10% dos casos de SR,
constituindo-se a forma de evolucao mais lenta e menos grave da doenca.
O uso funcional das maos e relativamente preservado, ocorrem menos este-
reotipias e ha manutencao do uso de linguagem, com permanencia do uso
de frases agramaticais ou palavras isoladas. Os sinais adicionais de envol-
vimento motor central (espasticidade, distonia e escoliose) podem ocorrer
apos a puberdade. Segundo Hagberg et al. (2001) a forma frustra e restrita
ao grupo que apos os dez anos de idade apresenta quadro clnico atenuado
e incompleto de SR. Mari et al. (2005) relataram que em 50% das paci-
entes de forma frustra de SR encontra-se mutacao em MECP2, resultado
inferior ao observado na forma classica, em que cerca de 90% dos casos tem
anormalidade neste gene.
A forma congenita caracteriza-se por grave atraso inicial do desenvol-
vimento psicomotor e microcefalia congenita. Nesta forma nenhuma outra
etiologia pode ser definida e ha caractersticas bastante ntidas de SR a
partir de 18 meses de idade (Hagberg, 1995).
A forma com involucao inicial tardia caracteriza-se por incio da involu-
cao entre os tres e seis anos de idade. As caractersticas comportamentais
sao muito similares as observadas na forma classica de SR. Este quadro
tambem apresenta melhor prognostico, com manutencao da marcha inde-
pendente. Ha poucos os relatos desta forma de SR (Hagberg, 1995).
4.3.1 SR no sexo masculino (fentipos correlacionaos a mutaes do

gene MECP2 no sexo masculino)
Existem relatos de meninos com caractersticas fenotpicas similares as ob-
servadas na SR classica, como os sete casos descritos por Christen & Hane-
feld (1995) antes da identificacao do gene MECP2 como responsavel pela
SR. A cada ano ha mais estudos de casos de meninos com mutacao no
MECP2 (Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
204 Monteiro et al.
Villard (2007) propos uma classificacao para as sndromes relacionadas

a mutacoes ou a aumento do numero de copias de MECP2 no sexo mas-
culino: no grupo um inseriu a forma classica da SR no sexo masculino, no
grupo dois a deficiencia mental de leve a grave e, no grupo tres, o fenotipo
grave associado a duplicacao no gene MECP2.
A encefalopatia neonatal e considerada a forma classica e a mais fre-
quente da SR no sexo masculino. Estes casos foram associados a delecao ou
mutacao de ponto no gene MECP2. A genitora assintomatica ou com difi-
culdades de aprendizagem leve, pode ser portadora da mutacao, as vezes,
com filhas afetadas com a forma classica da SR. Os meninos acometidos
apresentam microcefalia, hipotonia axial desde o perodo neonatal, espasti-
cidade dos membros, movimentos involuntarios, incluindo os maneirismos
manuais, crises epilepticas e anormalidades respiratorias, como hipoventi-
lacao central, podendo evoluir para insuficiencia respiratoria. Tais criancas
falecem antes dos tres anos de idade (Villard, 2007; Christodoulou & Ho,
2009).
O segundo grupo e caracterizado por meninos com deficiencia men-
tal nao progressiva de leve a grave. A sobrevida destes indivduos e mais
longa, alcancando a quarta ou quinta decada de vida. Os sinais clnicos
mais frequentemente associados sao: sinais piramidais, caractersticas par-
kinsonianas e macroorquidismo, o que levou a denominacao de sndrome
PPM ligada ao X (PPM-X). Estes pacientes tambem podem apresentar
ataxia, tremor, incoordenacao motora, afasia, apraxia, escoliose, epilepsia
e transtornos psiquiatricos, como esquizofrenia e autismo (Villard, 2007;
Christodoulou & Ho, 2009).
O fenotipo grave associado a duplicacoes no Xq28, regiao onde esta
localizado o gene MECP2, foi descrito em meninos com deficiencia mental
grave associada a hipotonia facial com protusao da lngua, espasticidade
progressiva e hiperreflexia em membros, predomnio nos inferiores e infec-
coes respiratorias recorrentes. A ultima e uma das causas do obito, que
ocorre por volta da segunda decada de vida. Podem apresentar tambem
microcefalia e assimetria do cranio, atraso do desenvolvimento neuropsi-
comotor, ausencia da fala, hipotonia axial e crises epilepticas de difcil
controle. Geralmente, estes meninos nao adquirem a marcha e apresentam
dismorfismo faciais leves (Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
A forma classica e as variantes mais leves da SR foram descritas entre
meninos que apresentavam alteracoes cromossomicas, como 47XXY (ca-
riotipo de indivduos com sndrome de Klinefelter) (Topcu et al., 2002;
Clayton-Smith et al., 2000), ou com mutacao no MECP2 pos-zigotica re-
sultante do mosaicismo somatico, em que algumas celulas apresentam mu-
tacao do gene e outras nao (Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
4.4 Diagnstico
A confirmacao do diagnostico de SR em indivduos com quadro clnico
sugestivo desta condicao pode ser feita por meio da pesquisa de mutacoes
no gene MECP2. Recomenda-se que a investigacao da SR seja feita por
sequenciamento bidirecional que identificara a maioria das mutacoes. Caso
este estudo seja negativo e a clnica sugestiva, deve-se proceder a pesquisa
para grandes duplicacoes ou delecoes, por meio de tecnicas como o MLPA
(Multiplex Ligation Probe Amplification) (Villard, 2007; Christodoulou &
Ho, 2009).
E importante enfatizar que o diagnostico da SR e baseado em criterios
clnicos, nao sendo necessaria a confirmacao genetica para se estabelecer
este diagnostico (Hagberg et al., 2002). Ocorre identificacao de mutacao
em MECP2 em 70 a 90% dos pacientes com a forma classica e 40 a 50% dos
com formas atpicas (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Julu & Witt-Engerstrom,
2005; Christodoulou & Ho, 2009). A presenca de grandes delecoes no gene
esta presente em 10% dos indivduos com a forma classica e 7% com as
formas atpicas (Christodoulou & Ho, 2009).
Um outro gene, tambem localizado no cromossomo X e conhecido como
CDKL5, e responsavel por formas atpicas de SR, com manifestacoes mais
graves e precoces, em especial epilepsia de difcil controle medicamentoso.
4.5 Tratamento medicamentoso

Nao existe tratamento efetivo para a SR, uma condicao neurodegenerativa.
Alem da reabilitacao multidisciplinar, algumas medicacoes sao utilizadas
visando o tratamento medicamentoso sintomatico.
Nas criancas com crises epilepticas, a administracao do Topiramato,
droga com efeitos GABAergicos e glutaminergicos, ambos sistemas envol-
vidos na SR, melhora as anormalidades respiratorias e tende a controlar as
crises (Segawa & Nomura, 2005; Christodoulou & Ho, 2009).
A risperidona, neuroleptico atpico, em baixas doses, ou drogas inibido-
ras da recaptura da serotonina, sao opcoes para o tratamento da agitacao
psicomotora. Porem, elas devem ser ministradas com cautela nos casos das
criancas com crises epilepticas nao controladas. A melatonina pode melho-
rar o padrao do sono. Entretanto, como nao e comercializada no Brasil,
outras opcoes sao o hidrato de cloral, a hidroxizina e a difenidramina (Ch-
ristodoulou & Ho, 2009).
Alguns autores sugerem que a SR e uma das formas secundaria de
deficiencia de folato no cerebro, e a administracao de acido folnico poderia
promover algum benefcio, principalmente no controle das crises epilepticas
(Ramaekers e Blau (2005), apud Segawa & Nomura (2005)).
4.6 Habilidades funcionais na SR

Um aspecto interessante para ser analisado nos pacientes com SR sao as
habilidades funcionais e a necessidade de assistencia por parte dos cuida-
206 Monteiro et al.
dores. Para tanto optou-se em apresentar dados baseados nos trabalhos de

Monteiro et al. (2009) e Monteiro et al. (2010).
Estes trabalhos utilizaram como sistema de avaliacao a o Inventario
de Avaliacao Pediatrica de Incapacidade (PEDI - Pediatric Evaluation of
Disability Inventory), desenvolvido por Haley et al. (1992) e validado para
a populacao brasileira por Mancini (2005). Este instrumento de avaliacao
tem como caracterstica principal coletar informacoes a respeito da capa-
cidade dos indivduos e da necessidade de auxlio oferecida pelo cuidador
nas areas de autocuidado, mobilidade e funcao social. A Tabela 1 mostra
a comparacao entre as habilidades funcionais e a Tabela 2 a necessidade
de assistencia do cuidador.
Tabela 1. Habilidades funcionais na SR. Adaptado de Monteiro et al.
(2009)).
Area do PEDI Media Pior Melhor
desvio-padrao desempenho desempenho
Autocuidado 8,95,4 0 26
Mobilidade 30,225,7 1,7 74,5
Funcao social 5,24,9 0 21,5
Tabela 2. Assistencia do cuidador na SR. Adaptado de Monteiro et al.

(2009)).
Area do PEDI Media Pior Melhor
desvio-padrao desempenho desempenho
Autocuidado 0,92,7 0 15
Mobilidade 32,232,2 0 83
Funcao social 0,41,9 0 12
A Figura 1 apresenta a sobreposicao dos resultados das habilidades

funcionais e assistencia do cuidador.
Analisando os dados apresentados, na SR a habilidade funcional que se
mostra mais preservada e a mobilidade, e o desempenho nas areas de fun-
cao social e autocuidado apresentam sempre valores muito baixos, mesmo
em fases iniciais da doenca (Monteiro et al., 2009). O prejuzo do uso funci-
onal das maos, presente precocemente na SR (Segawa, 2005; Mount et al.,
2002; Larsson et al., 2005) provavelmente e o responsavel pelo desempe-
nho bastante baixo nas areas de autocuidado e, desta forma, verificou-se a
necessidade de muito auxlio por parte do cuidador (Monteiro et al., 2009).
A perda ou falta de aquisicao da expressao da linguagem (Larsson et al.,
2005; Segawa, 2001; Gratchev et al., 2001) responde pela baixa pontuacao
na area de funcao social (Monteiro et al., 2009). Para viabilizar funcao na
Figura 1. Comparacao entre os escores de desempenho no PEDI.
area de autocuidado, na maioria dos itens do PEDI, foi necessario auxlio

total do cuidador.
Nas habilidades funcionais a area que necessitou de menor assistencia
por parte do cuidador foi a de mobilidade (Monteiro et al., 2009). Laurvick
et al. (2006) tambem concluram que a SR e associada com incapacidade
grave, e que a maioria das criancas e adultos jovens sao altamente de-
pendentes no autocuidado, na mobilidade, na comunicacao e na cognicao
social.
Na comparacao entre a habilidade funcional e a assistencia do cuidador,
este estudo sugere que, na area de mobilidade, as pacientes encontram-se
assistidas de forma adequada, uma vez que o desempenho das habilidades
funcionais foi similar ao do auxlio prestado pelo cuidador. Nas areas de
autocuidado e funcao social, no entanto, as pacientes com SR recebem
mais assistencia do cuidador do que e necessario. Todavia, o desempenho
global nestas duas areas ja e significativamente comprometido e as poucas
habilidades podem nao possibilitar qualquer funcao sem auxlio.
Com base nos aspectos apontados na presente revisao, e possvel afirmar
que as caractersticas clnicas da SR a tornam uma doenca incapacitante
e uma condicao particularmente desafiadora para a equipe de reabilitacao,
tendo em vista a gravidade do comprometimento motor com presenca de
208 Monteiro et al.
escoliose, retracoes osteotendneas e a progressiva imobilidade nas fases

mais avancadas da doenca.
Alem do comprometimento motor, as alteracoes cognitivas evidentes
nesta populacao, associadas as alteracoes musculo-esqueleticas, podem im-
pactar negativamente no nvel de independencia funcional. Para tanto,
o presente trabalho fornece informacoes uteis e atuais sobre as principais
caractersticas da doenca, o que auxiliara profissionais da saude na compre-
ensao dos fenomenos relacionados, bem como no tratamento e atendimento
de seus pacientes.
Referncias
Amir, R.E.; Van den Veyver, I.B.; Wan, M.; Tran, C.Q.; Francke, U.
& Zoghbi, H.Y., Rett syndrome is caused by mutations in X-linked
MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. Nature Genetics,
23(2):21852188, 1999.
Bruck, I.; Antoniuk, A.S.; Halick, S.M.; Spessatto, A.; Bruyn, L.R.; Ro-
drigues, M.; Koneski, J. & Facchim, D., Sndrome de rett: estudo
retrospectivo e prospectivo de 28 pacientes. Arquivos de Neuropsiqui-
atria, 59(2B):407410, 2001.
Christen, H.J. & Hanefeld, F., Male Rett variant. Neuropediatrics,
26(2):8182, 1995.
Christodoulou, J. & Ho, G., MECP2-related disorders. In: Pagon, R.A.;
Bird, T.D.; Dolan, C.R. & Stephens, K. (Eds.), GeneReviews. Seattle,
USA: University of Washington, 2009.
Clayton-Smith, J.; Watson, P.; Ramsden, S. & Black, G.C., Somatic muta-
tion in MECP2 as a non-fatal neurodevelopmental disorder in males.
Lancet, 356(9232):830832, 2000.
Colvin, L.; Leonard, H.; Klerk, N.; Davis, M.; Weaving, L. & Williamson,
S., Refining the phenotype of common mutations in Rett syndrome.
Journal of Medical Genetics, 41(1):2530, 2004.
Downs, J.; Bebbington, A.; Jacoby, P.; Williams, A.M.; Ghosh, S.; Kauf-
mann, W.E. & Leonard, H., Level of purposeful hand function as a
marker of clinical severity in Rett syndrome. Developmental Medicine
& Child Neurology, 52(9):817823, 2010.
Ellaway, C.; Peat, J.; Leonard, H. & Christodoulou, J., Sleep dysfunction
in Rett syndrome: lack of age related decrease in sleep duration. Brain
& Development, 23(1):101103, 2001.
Fabio, R.A.; Giannatiempo, R.; Antonietti, A. & Budden, S., The role of
stereotypies in overselectivity process in Rett syndrome. Research on
Developmental Disabilities, 30(1):136145, 2009.
Fehr, S.; Downs, J.; Bebbington, A. & Leonard, H., Atypical presentati-
ons and specific genotypes are associated with a delay in diagnosis in
females with Rett syndrome. American Journal of Medical Genetics,
152A(10):25352542, 2010.
Freilinger, M.; Bebbington, A.; Lanator, I.; de Klerk, N.; Dunkler, D.;
Seidl, R.; Leonard, H. & Ronen, G.M., Survival with Rett syn-
drome: comparing Retts original sample with data from the Aus-
tralian Rett syndrome database. Developmental Medicine & Child
Neurology, 52(10):962965, 2010.
Gratchev, V.V.; Bashina, V.M.; Klushnik, T.P.; Ulas, V.U.; Gorbachevs-
kaya, N.L. & Vorsanova, S.G., Clinical, neurophysiological and immu-
nological correlations in classical Rett syndrome. Brain & Develop-
ment, 23(1):108112, 2001.
Hagberg, B., Rett syndrome: clinical peculiarities, diagnostics approach,
and possible cause. Pediatric Neurology, 5(2):7583, 1989.
Hagberg, B., Rett syndrome: clinical and biological aspects. Clinics in
Developmental Medicine, 127(1):4060, 1993.
Hagberg, B., The rett condition broad clinical variability a case report
over three decades. Neuropediatrics, 26(2):8384, 1995.
Hagberg, B.; Aicardi, J.; Dias, K. & Ramos, O., A progressive syndrome
of autism, dementia, ataxia, and loss of purposeful hand use in girls
Retts syndrome: report of 35 cases. Annals of Neurology, 14(4):471
479, 1983.
Hagberg, B.; Berg, M. & Steffenburg, U., Three decades of sociomedical
experiences from West Swedish Rett females 4-60 years of age. Brain
& Development, 23(1):S28S31, 2001.
Hagberg, B.; Goutieres, F.; Hanefeld, F.; Rett, A. & Wilson, J., Rett
syndrome: criteria for inclusion and exclusion. Brain & Development,
7(3):372373, 1985.
Hagberg, B.; Hanefeld, F.; Percy, A. & Skjeldal, O., An update on clinically
applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. European Jounal of
Paediatric Neurology, 6(5):293297, 2002.
Haley, S.M.; Coster, W.J.; Ludlow, L.H.; Haltiwangere, J. & Andrellas,
P., Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). 1a edicao.
Boston, USA: Boston University, 1992.
Hetzroni, O.E. & Rubin, C., Identifying patterns of communicative behavi-
ors in girls with Rett syndrome. Augmentative and Alternative Com-
munication, 22(1):4861, 2006.
Julu, P.O.O.; Kerr, A.M.; Apartopoulos, S.; All-Rawas, S.; Witt-
Engerstrom, I.; Engerstrom, L.; Jamal, G.A. & Hansen, S., Characte-
rization of breathing and associated central autonomic dysfunction in
Rett disorder. Archives of Disease in Childhood, 85(1):2937, 2001.
210 Monteiro et al.
Julu, P.O.O. & Witt-Engerstrom, I., Assessment of the maturity-related

brainstem functions reveals the heterogeneous phenotypes and facili-
tates clinical management of Rett syndrome. Brain & Development,
27(S1):4353, 2005.
Larsson, G.; Lindstrom, B. & Witt-Engerstrom, I., Rett syndrome from a
family perspective: the Swedish Rett Center survey. Brain & Deve-
lopment, 27(S1):1419, 2005.
Larsson, G. & Witt-Engerstrom, I., Gross motor ability in rett syndrome:
the power of expectation, motivation and planning. Brain & Develop-
ment, 23(1):7781, 2001.
Laurvick, C.L.; de Klerk, N.; Bower, C.; Christodoulou, J.; Ravine, D. &
Ellaway, C., Rett syndrome in Australia: a review of the epidemiology.
Journal of Pediatrics, 148(3):347352, 2006.
Mancini, M.C., Inventario de Avaliacao Pediatrica de Incapacidade
(PEDI): Manual da Versao Brasileira Adaptada. 1a edicao. Belo Ho-
rizonte, MG: Editora da UFMG, 2005.
Mari, F.; Kilstrup-Nielsen, C.; Cambi, F.; Speciale, C.; Mencarelli, M.A.
& Renieri, A., Genetics and mechanisms of disease in Rett syndrome.
Drug Discovery Today, 2(3):419425, 2005.
Monteiro, C.B.M.; Graciani, Z.; Torriani, C. & Kok, F., Caracterizacao das
habilidades funcionais na sndrome de Rett. Fisioterapia e Pesquisa,
16(4):341345, 2009.
Monteiro, C.B.M.; Graciani, Z.; Torriani, C. & Kok, F., Habilidade fun-
cional e assistencia do cuidador na sndrome de Rett. Temas Sobre
Desenvolvimento, 17(100):175178, 2010.
Mount, R.H.; Charman, T.; Hastings, R.P.; Reilly, S. & Cass, H., The Rett
syndrome behaviour questionnaire (RSBQ): refining the behavioural
phenotype of Rett syndrome. The Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 43(8):10991010, 2002.
Neul, J.L.; Kaufmann, W.E.; Glaze, D.G.; Christodoulou, J.; Clarke, A.J.;
Bahi-Buisson, N.; Leonard, H.; Bailey, M.E.; Schanen, N.C.; Zappella,
M.; Renieri, A.; Huppke, P. & Percy, A.K., Rett syndrome: revised
diagnostic criteria and nomenclature. Annals of Neurology, 68(6):944
950, 2010.
Nielsen, J.B.; Ravn, K. & Schartz, M., A 77-year-old woman and a preser-
ved speech variant among the Danish Rett patients with mutations in
MECP2. Brain & Development, 23(1):230232, 2001.
Nissenkorn, A.; Gak, E.; Vecsler, M.; Reznik, H.; Menascu, S. & Zeev,
B.B., Epilepsy in Rett syndrome: the experience of a National Rett
Center. Epilepsia, 51(7):12521258, 2010.
Pozzi, C.M. & Rosemberg, S., Rett syndrome: clinical and epidemiologi-
cal aspects in a Brazilian institution. Arquivos de Neuro-Psiquiatria,
61(4):909915, 2003.
Renieri, A.; Mari, F.; Mencarelli, M.A.; Scala, E.; Ariani, F.; Longo, I.;
Meloni, I.; Cevenni, G.; Pini, G.; Hayek, G. & Zapella, M., Diagnos-
tic criteria for the Zappella variant of Rett syndrome (the preserved
speech variant). Brain & Development, 31(3):208216, 2009.
Rett, A., The mystery of the Rett syndrome. Brain & Development,
14(1):141142, 1992.
Rosemberg, S.; Arita, F.N. & Campos, C., A Brazilian girl with the Rett
syndrome. Brain & Development, 8(5):554556, 1986.
Segawa, M., Discussant: pathophysiologies of Rett syndrome. Brain &
Development, 23(1):218223, 2001.
Segawa, M., Early motor disturbance in rett syndrome and its pathophy-
siological importance. Brain & Development, 27(S1):5458, 2005.
Segawa, M. & Nomura, Y., Rett syndrome. Current Opinion in Neurology,
18(2):97104, 2005.
Shahbazian, M.D. & Zoghbi, H.Y., Molecular genetics of Rett syndrome
and clinical spectrum of MECP2 mutations. Current Opinion in Neu-
rology, 14(2):171176, 2001.
Temudo, T.; Santos, M.; Ramos, E.; Dias, K.; Vieira, J.P.; Moreira, A.;
Calado, E.; Carrilho, I.; Oliveira, G.; Levy, A.; Barbot, C.; Fonseca,
M.; Cabral, A.; Cabral, P.; Monteiro, J.; Borges, L.; Gomes, R.; Mira,
G.; Pereira, A.S.; Santos, M.; Fernandes, A.; Epplen, J.T.; Sequeiros,
J. & Maciel, P., Rett syndrome with and without detected MECP2
mutations: an attempt to redefine phenotypes. Brain & Development,
33(1):6976, 2011.
Topcu, M.; Akyerli, C.; Sayi, A.; Toruner, G.A.; Kocoglu, S.R.; Cimbis, M.
& Ozcelik, T., Somatic mosaicism for a MECP2 mutation associated
with classic Rett syndrome in a boy. European Journal of Human
Genetics, 10(1):7781, 2002.
Velloso, R.L.; Araujo, C.A. & Schwartzman, J.S., Concepts of color, shape,
size and position in ten children with Rett syndrome. Arquivos de
Neuro-Psiquiatria, 67(1):5054, 2009.
Villard, L., MECP2 mutations in males. Journal of Medical Genetics,
44(7):417423, 2007.
Walsh, R.M. & Hochedlinger, K., Modeling Rett syndrome with stem cells.
Cell, 143(4):499500, 2010.
Witt-Engerstrom, I., Rett syndrome: a retrospective pilot study on poten-
tial early predictive symptomatology. Brain & Development, 9(5):481
486, 1987.
212 Monteiro et al.
Witt-Engerstrom, I. & Hagberg, B., The Rett syndrome: gross motor

disability and neural impairment in adults. Brain & Development,
12(1):2326, 1990.
Yamashita, Y.; Kondo, I.; Fukuda, T.; Morishima, R.; Kusaga, A.; Iwa-
naga, R. & Matsuishi, T., Mutation analysis of the methyl-CpG-
binding protein 2 gene (MECP2) in Rett patients with preserved spe-
ech. Brain & Development, 23(1):157160, 2001.
Notas Biogrficas
Carlos Bandeira de Mello Monteiro: e Educador Fsico (Faculdade do
Clube Nautico Mogiano, 1987), Fisioterapeuta (Universidade do Grande ABC,
1993), Mestre em Disturbios do Desenvolvimento (Universidade Presbiteriana
Mackenzie, 2001), Doutor em Neurologia (USP, 2007). Atualmente e docente do
curso de Ciencias da Atividade Fsica da USP.
Zodja Graciani e Fisioterapeuta (Universidade de Santo Amaro, 2000),

Especialista em Genetica das Deficiencias (Universidade Presbiteriana Macken-
zie, 2002), Mestre em Neurologia (USP, 2009). Atualmente e supervisora da
Associacao Brasileira de Sndrome de Rett.
Camila Torriani-Pasin e Fisioterapeuta (UNICID, 2000), Especialista em

Fisioterapia Motora (UNIFESP, 2002), Doutor em Neurologia (USP, 2010).
Atualmente e docente da Escola de Educacao Fsica e Esporte da USP.
Emlia Katiane Embirucu e Medica (UFBA, 1995), Especialista em Neuro-

logia (Hospital Universitario Edgard Santos, 1999), Especialista em Neurologia
Infantil (FMUSP, 2007), Mestre em Medicina e Saude (UFBA, 2003), Doutor
em Neurologia (USP, 2009). Atualmente e docente do Departamento de Ciencias
da Vida da UNEB.
Fernando Kok e Medico (USP, 1977), Doutor em Neurologia (USP, 1990), tem
pos-doutorado (Johns Hopkins University, 1995) e e Livre-docente (USP, 2006).
Captulo 12
Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva:

Enfoque na Criana Crtica Neurolgica
Adriana Yuki Izumi,

Dirce Shizuko Fujisawa, Mrcia Regina Garanhani
Resumo: Este captulo apresenta um estudo qualitativo sobre a

atuacao fisioterapeutica intensiva em neurologia pediatrica. O ob-
jetivo foi conhecer a concepcao dos fisioterapeutas sobre os cuida-
dos a crianca neurologica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Realizaram-se entrevistas semi-estruturadas e os relatos dos par-
ticipantes foram gravados, transcritos, analisados e categorizados.
Os entrevistados compreendem que o cuidado a crianca e global,
de alta complexidade e seus objetivos sao a promocao da vida, a
prevencao de complicacoes respiratorias, musculoesqueleticas e cir-
culatorias, alem do estmulo ao desenvolvimento neuropsicomotor.
Destaca-se que o fisioterapeuta e integrante fundamental da equipe
multiprofissional na UTI pediatrica e neonatal.
Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva, Fisioterapia, Cri-

anca.
Abstract: This chapter shows a qualitative study about the phy-

sical therapeutic intensive care in pediatric neurology. The aim
was to unveil the conceptions of the physical therapists about child
treatment in the Intensive Care Unit (ICU). We conducted semi-
structured interviews and the reports were recorded, analyzed and
categorized. The participants understand that child care is global,
involves high complexity and the goals are the promotion of life, pre-
vention of respiratory, musculoskeletal and respiratory complicati-
ons, as well as stimulation of the neuropsichomotor development.
We highlight that the physical therapist has a central function in a
pediatric and neonatal ICU multi-professional team.
Keywords: Intensive care unit, Physical therapy, Child.
Autor para contato: adriyuki@yahoo.com.br

214 Izumi et al.
1. Introduo
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) sao unidades hospitalares desti-
nadas a pacientes crticos que necessitam de cuidados complexos e especi-
alizados (Leite & Vila, 2005). As UTIs e desempenham um papel decisivo
na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos (Pereira et al.,
1999).
Em virtude da constante expectativa de situacoes de emergencia, da
alta complexidade tecnologica e da concentracao de pacientes graves sujei-
tos a mudancas subitas no estado geral, a internacao na Unidade de Terapia
intensiva (UTI) necessita de profissionais especializados e qualificados, com
equipe multidisciplinar envolvendo medicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
nutricionistas, psicologos e terapeutas ocupacionais (Leite & Vila, 2005;
Pereira et al., 1999).
A atuacao do fisioterapeuta, no convvio com a equipe multidisciplinar
favorece a recuperacao dos pacientes (Zorzi et al., 2008). Sua presenca cons-
tante auxilia decisivamente na recuperacao respiratoria e motora precoces,
e na motivacao do paciente. Isto reduz o numero de dias de internacao e
os custos hospitalares (Pereira et al., 1999).
A assistencia fisioterapeutica em UTI pediatrica e neonatal, embora
com objetivos semelhantes aqueles tracados na UTI de adultos, apresenta
particularidades relacionadas as diferencas anatomicas e fisiologicas da cri-
anca (Nicolau & Lahoz, 2007).
A maioria dos pacientes internados em UTI pediatrica e neonatal pos-
sui doencas respiratorias ou complicacoes pulmonares decorrentes de pro-
cedimentos cirurgicos e de Ventilacao Pulmonar Mecanica (VPM). Assim,
os cuidados tecnicos, proprios da atuacao da fisioterapia, devem ser bem
estabelecidos, estudados e empregados (Carvalho et al., 2004).
Uma vez estabilizados os parametros cardiopulmonares no paciente cr-
tico, a atencao deve ser dirigida ao Sistema Nervoso Central (SNC), pois
sua estabilidade e essencial para assegurar a recuperacao e o desenvolvi-
mento infantil (Berk & Sampliner, 1991).
A fisioterapia tem papel essencial no tratamento do paciente crtico in-
ternado UTI, tanto na reabilitacao cardiopulmonar, quanto na reabilitacao
e na profilaxia dos danos neurologicos (Knobel, 2006).
A atuacao do fisioterapeuta na UTI pediatrica e neonatal requer habi-
lidades tecnicas especializadas, trabalho em equipe e atuacao com enfoque
no cuidado global da crianca e famlia (Molina et al., 2007).
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi investigar a concepcao
dos fisioterapeutas que desenvolvem atividade profissional em UTI pedia-
trica e neonatal sobre sua atuacao com a crianca crtica internada, con-
siderando as suas competencias, estrategias e o seu papel junto a equipe
multiprofissional.
Fisioterapia na UTI: enfoque na criana crtica neurolgica 215
2.1 Cuidado em UTI
A UTI nasceu da necessidade de se oferecer suporte avancado de vida a
pacientes agudamente doentes, que porventura possuam chances de sobre-
viver. Assim, destina-se a internacao de pacientes com instabilidade clnica
e com potencial de gravidade (Carvalho et al., 2006). Trata-se de um am-
biente de alta complexidade, reservado e unico no ambiente hospitalar,
pois se propoe a estabelecer monitorizacao completa e vigilancia em tempo
integral (Freire et al., 1998).
O cuidado em UTI e orientado pelo modelo medico biologicista, cuja
atencao esta voltada principalmente para o orgao doente, para a doenca,
para os procedimentos tecnicos (Nascimento & Trentini, 2004) e para os
aspectos fsicos e de controle das funcoes vitais do paciente (Leite & Vila,
2005).
O paciente internado em UTI necessita de cuidados de excelencia nao
apenas para os problemas fisiopatologicos, mas tambem para as questoes
psicossociais, ambientais e familiares, que se tornam intimamente interli-
gadas a doenca fsica (Vila & Rossi, 2002).
Alem de uma concentracao de pacientes crticos e de tecnologia avan-
cada, nas ultimas decadas a UTI se tornou um local de pratica da equipe
multiprofissional experiente e que possui competencias e formacoes espe-
cficas (Nozawa et al., 2008). A complexidade deste servico, em termos
de equipamentos, de recurso humano e da maior quantidade de casos com
indicacao de internacao, fez com que os cuidados ao paciente crtico envol-
vessem profissionais medicos das diversas especialidades, enfermeiros, fisi-
oterapeutas, nutricionistas, psicologos e terapeutas ocupacionais (Pereira
et al., 1999).
A necessidade de uma equipe multidisciplinar dentro da UTI favorece
e influencia a qualidade da assistencia prestada aos pacientes (Zorzi et al.,
2008).
De acordo com a portaria no 3432, de 12 de agosto de 1998 do Minis-
terio da Saude, a UTI deve contar uma equipe basica composta por: um
responsavel tecnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com
habilitacao em medicina intensiva pediatrica, um medico diarista com t-
tulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitacao em medicina
intensiva pediatrica para cada dez leitos ou fracao nos turnos da manha e
da tarde, um medico plantonista exclusivo para ate dez pacientes ou fracao,
um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade e responsavel pela area
de enfermagem, um enfermeiro exclusivo da unidade para cada dez leitos
ou fracao por turno de trabalho, um fisioterapeuta para cada dez leitos ou
fracao no turno da manha e da tarde, um auxiliar ou tecnico de enferma-
gem para cada dois leitos ou fracao por turno de trabalho, um funcionario
216 Izumi et al.
exclusivo responsavel pelo servico de limpeza, acesso a cirurgiao geral (ou

pediatrico), toracico, cardiovascular, neurocirurgiao e ortopedista.
O esforco de todos estes profissionais deve ser concentrado para me-
lhorar o cuidado com o paciente crtico. O sucesso da assistencia na UTI
depende das atividades desenvolvidas por esta equipe multidisciplinar. E
necessario que se tenha objetivos comuns, treinamento adequado, capaci-
tacao para oferecer suporte avancado de vida por meio de conhecimentos
atualizados, equipamentos e habilidades tecnicas e humanas, e um processo
de educacao continuada (Pereira et al., 1999).
A comunicacao entre a equipe multiprofissional da UTI Pediatrica e
Neonatal e a famlia deve ser frequente e em intervalos preestabelecidos.
As terminologias utilizadas devem ser consistentes e de facil entendimento,
com oportunidade para a formulacao de questionamentos e a expressao de
sentimentos. Se necessario deve-se oferecer a assistencia de profissionais de
suporte como assistente social e psicologo (Molina et al., 2007; Carvalho
et al., 2004).
2.2 UTI peditrica e neonatal

As UTIs pediatrica e neonatal foram desenvolvidas por volta de 1950 no
sul da California devido ao uso de dispositivos de pressao positiva inter-
mitente em criancas em estado crtico, durante a epidemia de poliomielite
(Shoemaker et al., 1992).
Entre os principais quadros que levam a crianca a internacao na UTI
destacam-se a insuficiencia respiratoria aguda e o choque hipovolemico
(Knobel, 2006).
Na apresentacao, progressao e manuseio das diversas doencas e condi-
coes tratadas em UTI existem diferencas importantes entre as criancas e os
adultos. Estas incluem as alteracoes anatomicas e fisiologicas dos diversos
sistemas em desenvolvimento, as alteracoes na distribuicao de fludos intra
e extracelulares, entre outros (Knobel, 2006).
O problema mais comum na UTI neonatal esta relacionado a imaturi-
dade dos orgaos e sistemas do Recem Nascido (RN). Estes podem apresen-
tar deficiencias de visao, audicao e problemas relacionados ao desenvolvi-
mento intelectual e neurologico. Quanto mais prematuro for o RN, maior
sera a incidencia de problemas como crises de apneia, desconforto respira-
torio, infeccoes e hemorragia intracraniana (Sousa et al., 2008). Segundo
Kreling et al. (2006) a prematuridade associada ao baixo peso ao nasci-
mento determinam risco de atraso no desenvolvimento. As piores evolucoes
neuropsicomotoras estao associadas a doencas neonatais como convulsao,
infeccao (meningite e sepse), hemorragia cerebral, doenca e insuficiencia
respiratoria.
O ambiente tecnologico da UTI Pediatrica ou Neonatal oferece a cri-
anca os benefcios da rapida identificacao de complicacoes e a possibilidade
de intervencoes imediatas, o que contribui para o aumento da sobrevida.
Todavia este mesmo ambiente pode provocar uma serie de malefcios fsicos
e psicossociais a crianca, desencadeados pelo estresse e pelos procedimentos
necessarios (Freire et al., 1998). O ambiente da UTI e totalmente diferente
e estranho a crianca e a sua famlia. E necessario programar estrategias de
reducao de rudos e controle da luminosidade (Vila & Rossi, 2002), redu-
cao do numero de manipulacoes e educacao da equipe quanto aos efeitos
deleterios destas praticas, com o objetivo de diminuir o estresse deste paci-
ente (Sousa et al., 2008). Um dos elementos essenciais para o atendimento
global e individual da crianca gravemente enferma e a promocao do cui-
dado centrado no atendimento das necessidades do binomio crianca-famlia
(Carvalho et al., 2004).
2.3 Fisioterapia em UTI peditrica e neonatal

A fisioterapia e uma profissao reconhecida no Brasil recentemente, cuja
insercao profissional em UTI comecou no final da decada de 1970. Sua
afirmacao como integrante da equipe de assistencia intensiva tem sido pro-
gressiva (Nozawa et al., 2008).
Segundo a portaria do Ministerio da Saude no 3432, em vigor desde 12
de agosto de 1998, as UTIs de hospitais com nvel terciario devem contar
com assistencia fisioterapeutica em perodo integral, devido a diminuicao
nas complicacoes, no perodo de hospitalizacao e nos custos hospitalares.
Segundo Nozawa et al. (2008), os servicos de fisioterapia atendem prin-
cipalmente pacientes adultos em varios campos da terapia intensiva. Po-
rem, destaca-se a expressiva percentagem de atendimento na area de neo-
natologia e pediatria, segmento que conquistou espaco mais recentemente,
devido a complexidade e especificidade dos pacientes.
A fisioterapia na UTI neonatal pode ser considerada como uma nova
modalidade de terapia intensiva e consiste em procedimentos realizados
pelo fisioterapeuta no perodo situado entre o clampeamento do cordao
umbilical ate vinte e oito dias apos o parto. Estes procedimentos compre-
endem o manuseio com enfase no sistema neuropsicomotor e respiratorio
do RN (Selestrin et al., 2007). Embora os objetivos da fisioterapia na UTI
infantil sejam semelhantes aqueles tracados para os adultos, a assistencia
fisioterapeutica a crianca e ao RN apresenta particularidades (Nicolau &
Lahoz, 2007). Desta forma, a abordagem fisioterapeutica pediatrica difere
de forma substancial das praticas utilizadas no adulto e deve ser continua-
mente adaptada a estes pacientes, pois eles estao em constante crescimento
e desenvolvimento (Sarmento, 2007).
Segundo Sarmento (2007), a escolha e a aplicacao das tecnicas fisio-
terapeuticas em UTI infantil devem respeitar os seguintes fatores: idade
do paciente, fatores anatomicos e fisiologicos relativos, doenca pulmonar e
associadas, condicoes clnicas e evolucao do quadro, cooperacao e aderencia
ao tratamento, e crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor.
218 Izumi et al.
Durante a infancia, especialmente no primeiro ano de vida, se a crianca

for privada de estmulos, como em hospitalizacoes prolongadas, o desenvol-
vimento neuropsicomotor pode ser comprometido (Sarmento, 2007).
A fisioterapia no paciente crtico e fundamental para a manutencao e
a prevencao de varios aspectos da fisiologia (Carvalho et al., 2006). A
assistencia ventilatoria e uma necessidade fundamental realizada pelo fisio-
terapeuta, que efetua higienizacao bronquica diaria por meio de tecnicas
especficas e controle do ventilador mecanico (Carvalho et al., 2004). O
fisioterapeuta tambem evita as complicacoes osteo-artro-musculares que
pioram a condicao fsica do paciente para a funcao como a preensao e a
marcha. Para tal objetivo utiliza estrategias de exerccios e posicionamen-
tos que evitem o aparecimento de calcificacoes heterotopicas, Trombose
Venosa Profunda (TVP), osteoporose, encurtamentos tendneos, fixacoes
articulares e perda de forca muscular (Carvalho et al., 2006). Alem disto, o
fisioterapeuta realiza abordagem individualizada para estimular e prevenir
possveis desvios do desenvolvimento neuropsicomotor da crianca (Tecklin,
2002).
Segundo Tecklin (2002) entre os objetivos comuns da intervencao do
desenvolvimento infantil na UTI sao: promover o estado de organizacao e
interacao apropriada entre os pais e o bebe, aumentar o comportamento
auto-regulatorio por meio da modificacao do ambiente, promover o alinha-
mento postural e os padroes normais de movimento mediante o manuseio e
o posicionamento terapeutico, aprimorar as habilidades motoras e ajudar
na alimentacao oral, melhorar reacoes visuais e auditivas, prevenir anorma-
lidades musculoesqueleticas iatrogenicas, proporcionar a terapeutica apro-
priada para complicacoes ortopedicas, orientar os membros da equipe e da
famlia em relacao a intervencao no desenvolvimento, e participar de uma
colaboracao integrada para facilitar a transicao para o ambiente domiciliar.
Salienta-se que todas as atividades propostas a estes pacientes imobi-
lizados e acamados devem ser realizadas de acordo com as possibilidades
de cada crianca, sempre respeitando os limites da dor e da doenca de base
(Sarmento, 2007).
Devido a fragilidade do bebe, o manuseio especfico do terapeuta pode
estar limitado a curtos perodos de tempo. Tecklin (2002) sugere como
ideal, de dez a quinze minutos. Os riscos do excesso de manuseio com
o bebe internado em UTI, principalmente o pre-termo, estao relaciona-
dos com infeccao, hipoxemia, apneia, aumento da Pressao Intracraniana
(PIC) e alteracao do fluxo sanguneo cerebral. Isto pode culminar com
hemorragia intraventricular, evoluir para hidrocefalia e comprometer o de-
senvolvimento neuropsicomotor da crianca (Moreira, 2003). Atualmente,
as equipe multidisciplinar em UTI neonatal sugerem o uso de protocolos
para manipulacao mnima do RN (Sousa et al., 2008).
Segundo Carvalho et al. (2004) pode-se considerar para indicacao de
fisioterapia respiratoria em pediatria os seguintes criterios clnicos: necessi-
dade de relaxamento muscular e suporte ventilatorio, quadro de obstrucao

de vias aereas por hipersecrecao ou espasmo bronquico, graus variados de
atelectasias, processo de desmame de VPM durante e apos a retirada do
tubo orotraqueal, e deterioracao dos gases sanguneos e quadros de dessa-
turacao.
Anteriormente as estrategias e metodos fisioterapeuticos utilizados para
desobstrucao bronquica e reexpansao pulmonar eram tecnicas convencio-
nais (Freire et al., 1998) como a drenagem postural, as percussoes toracicas
manuais, as vibracoes (Sarmento, 2007), a facilitacao da tosse e a aspira-
cao das vias aereas (Antunes et al., 2006). Atualmente, outras tecnicas
baseadas principalmente no fluxo expiratorio do paciente permitem melho-
rar a depuracao mucocilicar e realizar a reexpansao pulmonar (Freire et al.,
1998). Dentro destas tecnicas destacam-se: Aumento do Fluxo Expiratorio
(AFE), Expiracao Lenta e Prolongada (ELPr), Drenagem Autogena (DA),
Desobstrucao Rinofarngearetrograda (DRR) e tecnicas instrumentais com
incentivadores respiratorios (Sarmento, 2007).
Sabe-se que as tecnicas fisioterapeuticas podem acarretar em compli-
cacoes com o aumento da PIC, que pode evoluir com: hemorragia ce-
rebral, edema cerebral, hipoxemia aguda, hemorragia pulmonar, vomitos
com broncoaspiracao, brocoespasmo e arritmias cardacas (Carvalho et al.,
2004). Entretanto, Thiesen et al. (2005) concluram que as manobras de
fisioterapia respiratoria podem ser usadas com seguranca em pacientes com
PIC menor que trinta milmetros de mercurio. Assim, torna-se necessario
a capacitacao do profissional fisioterapeuta por meio de treinamento ou
especializacao em UTI, para realizar a avaliacao criteriosa do paciente e
eleger a tecnica mais adequada para evitar complicacoes e promover uma
assistencia global (Antunes et al., 2006).
3. Mtodos
Neste estudo realizou-se uma pesquisa qualitativa, com coleta de dados
por meio de entrevistas semi-estruturada, em hospitais da cidade de Lon-
drina, PR, no perodo 2007 a 2008. O projeto de pesquisa foi submetido e
aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da UNOPAR, sob parecer no
0168/08, e segue os preceitos da Resolucao 196/96 do Conselho Nacional
de Etica em Pesquisa.
A populacao do estudo foi composta por quatro profissionais com gra-
duacao em fisioterapia e atuacao profissional em UTI Pediatrica e Neonatal.
Neste tipo de estudo, a selecao da amostragem e determinada pela parti-
cipacao de pessoas vinculadas ao tema investigado e a representatividade
pela possibilidade de abranger a totalidade do objeto em estudo em seus
diversos aspectos. O numero de participantes nao e estabelecido previa-
mente mas, sim, a medida que ocorre saturacao das informacoes (Minayo,
1992).
220 Izumi et al.
As entrevistas foram agendadas por meio de contato previo com os

fisioterapeutas que atuavam em UTIs de hospitais da cidade de Londrina,
PR, respeitando a disponibilidade dos mesmos. Inicialmente, o objetivo do
trabalho foi explicado para cada participante que leu e assinou o termo de
consentimento livre e esclarecido. Na sequencia iniciaram-se as entrevistas,
cujos audios foram gravados em MP3 e transcritos integralmente para o
software editor de texto Microsoft Word r. Seguiu-se com as etapas de
codificacao, categorizacao e interpretacao dos dados. A seguir, as gravacoes
foram destrudas. Tambem foram coletados dados sobre a identificacao
pessoal e profissional dos participantes.
As informacoes oriundas das entrevistas foram analisadas em dois mo-
mentos, segundo Martins & Bicudo (2005). No primeiro ocorre a analise
da inteligibilidade que se articula nos significados presentes em cada dis-
curso, nas suas inter-relacoes e na sua unidade estrutural. No segundo ha
a analise que visa alcancar a estrutura geral, por meio da compreensao e
da articulacao das informacoes individuais, como exemplos particulares.
Para analise dos dados pessoais e profissionais dos participantes foram
feitos calculos de media e frequencia absoluta e relativa no software Micro-
soft Excel r.
4. Resultados e Discuso
Foram entrevistados quatro fisioterapeutas que atuam em UTI Pediatrica
e Neonatal, dois (50%) em UTI Pediatrica, um (25%) em UTI Neonatal e
um (25%) em UTI Pediatrica e Neonatal.
A idade dos participantes variou entre trinta e cinco e quarenta e cinco
anos, com media de quarenta e um anos. Dois (50%) eram do genero
masculino e dois (50%) do feminino. O tempo de formacao profissional
em fisioterapia em anos (TF), o tempo de atuacao profissional em UTI
pediatrica e neonatal em anos (TA) e a carga horaria semanal de trabalho
em UTI em horas (CH) estao apresentadas na Tabela 1.
A analise das entrevistas permitiu discutir sobre os seguintes temas
em UTI Pediatrica e Neonatal: o cuidado, as estrategias de fisioterapia, a
Tabela 1. Perfil profissional dos entrevistados.

Participantes TF TA CH
P1 13 8 18
P2 19 18 30
P3 24 4 18
P4 18 15 25
Media 18,5 11,25 22,75
crianca crtica internada, a famlia da crianca crtica internada, a equipe

de trabalho e a evolucao da atuacao do fisioterapeuta nesta area.
Os participantes quando questionados sobre o cuidado a crianca crtica
neurologica internada em UTI relataram dificuldade no entendimento de
cuidado e sua abrangencia, pois ha diferentes formas, como os cuidados
emocional, fsico e ambiental. Ao falarem de cuidado, os entrevistados se
remeteram a concepcao generalista e global de saude e de assistencia.
Segundo Vila & Rossi (2002) o paciente internado na UTI necessita de
cuidados de excelencia dirigidos nao apenas para os problemas fisiopatolo-
gicos, mas tambem para as questoes psicossociais, ambientais e familiares,
que se tornam interligadas a doenca fsica.
O cuidar em UTI e tecnicista e mecanico, desprovido dos sentimentos do
doente e de seus familiares (Nascimento & Trentini, 2004). Porem, o cuidar
com pacientes crticos deve ser de ambito global, envolvendo cuidados com
aspectos fsicos, emocionais e sociais (Lamego et al., 2006).
Mesmo com esta percepcao global das formas de cuidado relatadas
pelos entrevistados, destacou-se os cuidados no ambito fsico, com enfase
nos objetivos de promover a sobrevida do paciente crtico internado em
UTI. Os discursos demonstraram que em uma crianca internada em UTI
a estabilizacao de parametros ligados ao sistema respiratorio e prioridade,
visto que o primordial e salvar a vida do pequeno paciente.
A internacao em UTI e precedida de comprometimentos organicos pre-
sentes e potenciais que colocam em risco a vida do ser doente. Assim, o
cuidado de tais pacientes e bastante voltado para os aspectos fsicos, como o
controle e a manutencao das funcoes vitais (Nascimento & Trentini, 2004),
prevalecendo acoes curativas que valorizam as tecnicas e as tecnologias
(Vila & Rossi, 2002).
Nos relatos dos fisioterapeutas tambem houve destaque quanto as dife-
rencas entre os cuidados para adultos, criancas e recem-nascidos (RNs). Os
entrevistados consideraram o fato de que a crianca apresenta seus sistemas
em desenvolvimento, principalmente o neurologico, o que torna necessarios
os cuidados de prevencao de danos a este sistema.
Sarmento (2007) destaca que os RNs, lactentes e criancas apresentam
particularidades anatomicas e fisiologicas dependentes da idade, devido ao
constante desenvolvimento dos sistemas respiratorio, cardaco, neurologico
e imunologico. Assim, ha particularidades como o menor suporte respirato-
rio cartilaginoso, o menor calibre das vias aereas inferiores, o menor numero
de fibras musculares resistentes a fadiga, o sistema nervoso em formacao,
frequencia respiratoria e cardaca aumentada, maior resistencia das vias
aereas, maior complacencia pulmonar, maior predisposicao a mudancas de
temperatura, entre outras.
Quando os participantes relatam sobre as estrategias de cuidado de
fisioterapia em UTI Pediatrica e Nenonatal, relacionam os objetivos da
222 Izumi et al.
fisioterapia com a sobrevida da crianca e a prevencao de complicacoes pul-

monares, bem como de danos neurologicos, osteomioarticulares e vascula-
res. Os participantes ainda apontaram a reducao do tempo de internacao
da crianca na unidade, o que reflete em menor custo ao sistema de saude.
A presenca constante do fisioterapeuta na UTI auxilia decisivamente na
recuperacao respiratoria e motora mais precoce e na motivacao do paciente,
o que reduz o numero de dias de internacao e os custos hospitalares (Pereira
et al., 1999; Ministerio da Saude, 1998).
Os entrevistados relataram os procedimentos de cuidado como tecni-
cas especficas e de alta complexidade, e ressaltaram o papel diferenciado
do fisioterapeuta como observador e avaliador crtico. Estas habilidades
requerem conhecimentos que sao especficos na formacao do fisioterapeuta.
As estrategias de cuidado de fisioterapia foram citadas por todos os en-
trevistados, que consideraram as estrategias respiratorias como principais
e, mais uma vez, apontaram o objetivo de preservar a vida, bem como a
relacao de cuidado dos diferentes sistemas.
Durante a fase aguda de internacao em UTI enfatizam-se os cuidados
respiratorios, que sao prioridade, pois as complicacoes respiratorias sao as
mais frequentes precoces. Iniciam-se tambem os cuidados com a manuten-
cao da amplitude de movimento, a facilitacao dos movimentos ativos e o
fortalecimento muscular (Pereira et al., 1999).
Quando os participantes relataram as estrategias utilizadas, descreve-
ram outros procedimentos tecnicos, evidenciados pela literatura, alem dos
relativos ao cuidado respiratorio. Dentre eles: o posicionamento, as mobi-
lizacoes gerais, os exerccios ativos, o ortostatismo, e o treino de atividades
funcionais para manter as amplitudes de movimento, evitar as deformida-
des articulares e estimular o sistema nervoso e o circulatorio.
Nozawa et al. (2008) relataram que as estrategias mais realizadas pelos
fisioterapeutas brasileiros em UTI estao relacionadas com as acoes de re-
mocao de secrecoes bronquicas, a reexpansao pulmonar, o posicionamento
e as mobilizacoes. O mesmo estudo ressalta que a atuacao fisioterapeutica
caracteriza-se predominantemente pela aplicacao de tecnicas de remocao
de secrecao bronquica e de reexpansao pulmonar (99,3%), mas a preocu-
pacao com a mobilizacao do paciente e tao importante quanto as tecnicas
de terapia respiratoria (91,5%).
Em relacao ao posicionamento e as trocas de decubito, os discursos
revelaram a importancia dada a esta estrategia para prevenir deformidades
osteomioarticulares, alteracoes vasculares, estimular o sistema nervoso e
promover o conforto do paciente. Quanto a promocao do conforto houve
relatos de preocupacao com o bem estar e o cuidado no sentido global, sem
restricoes apenas as tecnicas de fisioterapia.
Outra estrategia descrita pelos entrevistados e a orientacao a outros
profissionais com o objetivo de evitar complicacoes. Segundo Zorzi et al.
(2008) entre os objetivos comuns da intervencao do fisioterapeuta estao os

de orientar os membros da equipe, incluindo os enfermeiros e os pais.
Os participantes relataram que as restricoes do cuidado sao muito im-
portantes e demonstraram preocupacao com o quadro geral e as consequen-
cias das estrategias da fisioterapia com a crianca crtica na UTI.
Algumas alteracoes fisiologicas podem ser induzidas pelas manobras fi-
sioterapeuticas, principalmente a aspiracao endotraqueal que pode causar
hipoxemia, vasoconstricao periferica, aumento da pressao arterial, aumento
do fluxo sanguneo cerebral e aumento da pressao intracraniana (Nicolau
& Lahoz, 2007). Porem, outros estudos relatam que as manobras de fisio-
terapia respiratoria podem ser realizadas com seguranca em pacientes com
PIC abaixo de trinta milmetros de mercurio (Thiesen et al., 2005) e trazem
benefcios como o aumento da saturacao de oxigenio, a queda da frequen-
cia cardaca e respiratoria (Antunes et al., 2006; Thiesen et al., 2005) e a
reducao da fracao inspirada de suporte de oxigenio (FiO2 %) (Vasconcelos
et al., 2011).
Isto reitera que o fisioterapeuta precisa ser habil e capacitado para
tomar decisoes rapidas, eficientes e no momento adequado a condicao da
crianca.
Os entrevistados revelaram precaucao com os cuidados da crianca in-
ternada na UTI em relacao ao estresse, tentando minimiza-lo com a di-
minuicao dos rudos e das manipulacoes desnecessarias, com o objetivo de
prevenir danos neurologicos.
Sousa et al. (2008) consideram que o estresse constante pode causar
alteracoes psicologicas, que agravam o quadro clnico da crianca. A ilumi-
nacao, os rudos e as manipulacoes frequentes causam disturbios do sono,
irritabilidade, choro, taquicardia, hipoxemia, crises de apneia, desconforto
respiratorio, aumento da PIC, hemorragia intracraniana, infeccoes e dor.
O mesmo estudo cita que os RNs em UTI sao manipulados varias vezes ao
dia, sem agrupamento de procedimentos. Isto cansa e interrompe o sono,
desencadeando o estresse. Sugere-se a utilizacao de um protocolo de ma-
nipulacao mnima por toda equipe multiprofissional da UTI com objetivo
de reduzir a incidencia de estmulos nocivos, reduzir o estresse e contribuir
para o desenvolvimento do recem-nascido.
Os fisioterapeutas referiram que a estrategia denominada de mobiliza-
cao mnima previne os danos neurologicos maiores, conserva a energia e
diminui o estresse da crianca e do RN assistido em estado crtico na UTI.
Tal discurso enfatizou a importancia da participacao de toda a equipe de
profissionais da UTI para o alcance dos objetivos do protocolo de mobili-
zacao mnima.
Nicolau & Lahoz (2007) revelam que existe a tendencia de evitar mani-
pulacoes frequentes e intensas em RNs, principalmente nos pre-termo, pelo
risco de efeitos adversos.
224 Izumi et al.
Nos RNs, principalmente os de menores idades gestacionais e baixo

peso, a manipulacao causa perda de calor e agua para o ambiente, gerando
necessidade de maior gasto energetico para manutencao de temperatura e
pressao arterial. Isto se deve a imaturidade de orgaos e sistemas (Selestrin
et al., 2007).
Os relatos tambem revelaram a importancia da equipe multiprofissi-
onal na UTI, destacando a necessidade de tal equipe ser especializada e
da presenca do fisioterapeuta junto a equipe. Os participantes falaram do
objetivo principal e basico da UTI de recuperar ou manter as funcoes fisio-
logicas normais da crianca e tambem da participacao do fisioterapeuta em
avaliar e cumprir metas que sao comuns a todos da equipe. Alem disto,
o fisioterapeuta tambem pode ser chamado a colaborar com a tomada de
decisoes sobre o pequeno paciente.
Os cuidados dispensados a crianca e ao RN em UTI sao os controles de
sinais vitais, temperatura, pressao arterial, saturacao de oxigenio, frequen-
cia cardaca e respiratoria, higiene corporal, administracao de medicamen-
tos e alimentacao, troca de roupas e fraldas, puncao venosa, sondagens,
curativos, aspiracao orotraqueal, mudanca de decubito e manuseios pela
equipe multidisciplinar (Sousa et al., 2008). Assim faz-se presente no tra-
balho em equipe o esforco de todos profissionais para o melhor cuidado
com o paciente (Lamego et al., 2006; Pereira et al., 1999).
O trabalho em equipe multiprofissional em UTI exige intercambio de
informacoes e a construcao de uma unidade, pois cria perspectivas unicas
de trabalho, com o investimento integrado de conhecimentos em favor do
paciente e de seu tratamento (Lucchesi et al., 2008; Zorzi et al., 2008).
Este estudo tambem revelou a importancia do profissional fisiotera-
peuta na equipe multiprofissional que atua em UTI, com habilidades de
tomada de decisoes em conjunto, de comunicacao e de orientacoes de cui-
dados para a prevencao das complicacoes.
Os discursos dos entrevistados tambem revelaram a importancia da
convivencia da crianca crtica com a famlia. Os fisioterapeutas enfatizaram
o valor da presenca de maes e pais nas UTIs para a evolucao e a recuperacao
das criancas.
O adoecimento de uma crianca e sua internacao na UTI implica numa
modificacao da dinamica familiar (Lucchesi et al., 2008). A comunicacao
entre a equipe multiprofissional da UTI e a famlia deve acontecer de modo
a favorecer o cuidado de qualidade. O conhecimento e a implementacao
de instrumentos que facilitem a interacao com a famlia sao fundamentais
na busca por assistencia humanizada (Nascimento & Trentini, 2004). O
profissional que atua na UTI tem papel importante como mediador das re-
lacoes de vnculo entre a famlia e a crianca, proporcionando maior consolo
e auxiliando no manejo da dor dos bebes (Lamego et al., 2006).
A permanencia de maes e pais na UTI e a orientacao para a participa-
cao deles nos cuidados ao filho hospitalizado, possibilita o vnculo afetivo,
colabora para a reducao do estresse causado pela hospitalizacao (Molina

et al., 2009) e inicia de forma precoce o preparo para o cuidado a saude da
crianca no domiclio (Gaiva & Scochi, 2005; Molina et al., 2007).
Camargo et al. (2004) apontaram o quanto as maes se sentem acolhidas,
apos a primeira visita, quando os membros da equipe as acompanham e
esclarecem o quadro do seu filho RN na UTI.
Ainda, durante as entrevistas os participantes relataram sobre a evo-
lucao da atuacao da fisioterapia em UTI Pediatrica e Neonatal. Os fisio-
terapeutas destacaram que atualmente sao mais solicitados e reconhecidos
como membro efetivo da equipe da UTI e possuem maior carga horaria de
atuacao.
Segundo Zorzi et al. (2008) a funcao que o fisioterapeuta exerce na UTI
varia consideravelmente de uma unidade para outra, dependendo do pas,
da instituicao, do grau de treinamento e da situacao do paciente.
A fisioterapia nas UTIs pediatrica e neonatal pode ser considerada uma
nova modalidade de terapia (Selestrin et al., 2007). No Brasil os fisiote-
rapeutas estao cada vez mais presentes nas UTI, mas sua atuacao e carga
horaria diferem em cada instituicao. A insercao do fisioterapeuta em UTI
comecou no final da decada de 1970 e sua afirmacao como integrante da
equipe de assistencia intensiva tem sido progressiva (Nozawa et al., 2008).
As entrevistas realizadas revelaram que o cuidado a crianca crtica inter-
nada e global e de alta complexidade. Segundo os fisioterapeutas entrevis-
tados, os objetivos do cuidado de fisioterapia nas UTIs neonatal e pediatrica
estao relacionados com a preservacao e a promocao da vida, e a prevencao
de complicacoes. Os cuidados de fisioterapia mais relatados foram as es-
trategias respiratorias, com a finalidade de promocao da vida do pequeno
paciente. Outras estrategias tambem foram descritas como importantes:
as destinadas ao sistema osteo-mioarticular e circulatorio, e a estimula-
cao do sistema neuropsicomotor. Os participantes da pesquisa reforcam a
necessidade de treinamento especializado para capacita-los na tomada de
decisoes e na avaliacao e selecao de estrategias fisioterapeuticas.
Concluiu-se que os cuidados de fisioterapia ocorrem no ambito fsico,
psicossocial e emocional, e podem contribuir para minimizar o estresse
destas criancas, principalmente os RNs, para a comunicacao entre a equipe
de trabalho e a famlia, para as orientacoes a estes, e para a convivencia
familiar em UTI que possibilita a assistencia humanizada.
O estudo tambem destacou a evolucao da atuacao do fisioterapeuta na
equipe de trabalho na UTI pediatrica e neonatal. Hoje este profissional
e considerado membro efetivo e necessario para o tratamento da crianca
crtica, e possui treinamento e habilidades especficas para tal fim. Em tal
funcao, e imprescindvel que realize uma assistencia global e humanizada.
226 Izumi et al.
Durante o desenvolvimento deste estudo encontrou-se como dificulda-

des a escassez de estudos qualitativos relacionados ao tema para a discussao
de sua complexidade, alem do pequeno numero de fisioterapeutas que acei-
taram participar das entrevistas.
Para maior compreensao do fenomeno estudado, sugere-se a realizacao
de novas pesquisas qualitativas em outras localidades, com numero maior
de participantes e com os outros profissionais da equipe e os familiares da
crianca.
Referncias
Antunes, L.C.O.; Silva, E.G.; Bocardo, P.; Faggiotto, R.D. & Rugolo,
L.S.S., Efeitos da fisioterapia respiratoria convencional versus aumento
do fluxo expiratorio na saturacao de O2, frequencia cardaca e frequen-
cia respiratoria, em prematuros no perodo pos-extubacao. Revista
Brasileira de Fisioterapia, 10(1):97103, 2006.
Berk, J.L. & Sampliner, J.E., Manual de Tratamento Intensivo. 3a edicao.
Rio de Janeiro, RJ: Medsi, 1991.
Camargo, C.L.; Torre, M.P.S.L.; Oliveira, A.F.V.R. & Quirino, M.D., Sen-
timentos maternos na visita ao recem-nascido internado em unidade
de terapia intensiva. Ciencia, Cuidado e Saude, 3(3):267275, 2004.
Carvalho, W.B.; Hirschheimer, M.R. & Matsumoto, T., Terapia Intensiva
Pediatrica. 3a edicao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 2006.
Carvalho, W.B.; Souza, N. & Souza, R.L., Emergencia e Terapia Intensiva
Pediatrica. 2a edicao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 2004.
Freire, M.F.D.M.; Sapolnik, R. & Araujo, K.J., Atualizacao em Terapia
Intensiva Pediatrica. 1a edicao. Salvador, BA: P & A Grafica, 1998.
Gaiva, M.A.M. & Scochi, C.G.S., A participacao da famlia no cuidado
ao prematuro em uti neonatal. Revista Brasileira de Enfermagem,
58(4):444448, 2005.
Knobel, E., Condutas no Paciente Grave. 3a edicao, v. 2. Sao Paulo, SP:
Atheneu, 2006.
Kreling, K.A.C.; Brito, A.S.J. & Matsuo, T., Fatores perinatais associados
ao desenvolvimento neuropsicomotor de recem-nascidos de muito baixo
peso. Pediatria, 28(2):98108, 2006.
Lamego, D.T.C.; Deslandes, S.F. & Moreira, M.E.L., Desafios para a hu-
manizacao do cuidado em uma unidade de terapia intensiva neonatal
cirurgica. Ciencia & Saude Coletiva, 10(3):669675, 2006.
Leite, M.A. & Vila, V.S.C., Dificuldades vivenciadas pela equipe multipro-
fissional na unidade de terapia intensiva. Revista Latino-Americana
de Enfermagem, 13(2):145160, 2005.
Lucchesi, F.; Macedo, P.C.M. & De Marco, M.A., Saude mental na unidade
de terapia intensiva. Revista da SBPH, 11(1):1930, 2008.
Martins, J. & Bicudo, M.A.V., A pesquisa Qualitativa em Psicologia: Fun-
damentos e Recursos Basicos. 5a edicao. Sao Paulo, SP: Centauro,
2005.
Minayo, M.C.S., O Desafio do Conhecimento Pesquisa Qualitativa em
Saude. 7a edicao. Sao Paulo, SP: Hucitec/Abrasco, 1992.
Ministerio da Saude, , Portaria no 3432, de agosto de 1998: Estabelece
criterios de classificacao para as unidades de tratamento intensivo.
Diario Oficial da Republica Federativa do Brasil, 154(E-1):109110,
1998.
Molina, R.C.M.; Bercini, L.O.; Varela, P.L.R.; Marcon, S.S. & Castilho,
A.S., Presenca da famlia nas unidades de terapia intensiva pediatrica e
neonatal: visao da equipe multidisciplinar. Escola Anna Nery Revista
de Enfermagem, 11(3):437444, 2007.
Molina, R.C.M.; Fonseca, E.L.; Waidman, M.A.P. & Marcon, S.S., A per-
cepcao da famlia sobre sua presenca em uma unidade de terapia in-
tensiva pediatrica e neonatal. Revista da Escola de Enfermagem da
USP, 43(3):630638, 2009.
Moreira, D., Quando a Vida Comeca Diferente: o Bebe e sua Famlia na
UTI Neonatal. 1a edicao. Rio de Janeiro, RJ: Fiocruz, 2003.
Nascimento, E.L.R.P. & Trentini, M., O cuidado de enfermagem na unidade
de terapia intensiva (UTI): teoria humanstica de Paterson e Zderad.
Revista Latino-Americana de Enfermagem, 12(2):250257, 2004.
Nicolau, C.M. & Lahoz, A.L., Fisioterapia respiratoria em terapia intensiva
pediatrica e neonatal: uma revisao baseada em evidencias. Pediatria,
29(3):216221, 2007.
Nozawa, E.; Sarmento, G.J.V.; Vega, J.M.; Costa, D.; Silva, J.E.P. &
Feltrim, M.I.Z., Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em uni-
dades de terapia intensiva. Fisioterapia e Pesquisa, 15(2):177182,
2008.
Pereira, G.A.; Coletto, F.A.; Martins, M.A.; Marson, F.; Pagnano, R.C.L.;
Darli, M.C.B. & Filho, A.A.B., O papel da unidade de terapia intensiva
no manejo do trauma. Medicina Ribeirao Preto, 32(4):419437, 1999.
Sarmento, G.J.V., Fisioterapia Respiratoria em Pediatria e Neonatologia.
1a edicao. Barueri, SP: Manole, 2007.
Selestrin, C.C.; Oliveira, A.G.O.; Ferreira, C.; Siqueira, A.F.F.; Abreu,
L.C. & Murad, N., Avaliacao dos parametros fisiologicos em recem
nascidos pre-termo em ventilacao mecanica apos procedimentos de fi-
sioterapia neonatal. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvi-
mento Humano, 17(1):146155, 2007.
228 Izumi et al.
Shoemaker, W.C.; Ayrus, S.; Grenvik, A.; Holbrook, P.R. & Thompson,
W.L., Tratado de Terapia Intensiva. 2a edicao. Sao Paulo, SP: Pana-
mericana, 1992.
Sousa, M.W.C.R.; Silva, W.C.R. & Araujo, S.A.N., Quantificacao das ma-
nipulacoes em recem-nascidos pre-termo em unidade de terapia inten-
siva: uma proposta de elaboracao de protocolo. ConScientiae Saude,
7(2):269274, 2008.
Tecklin, J.S., Fisioterapia Pediatrica. 3a edicao. Porto Alegre, RS: Artmed,
2002.
Thiesen, R.A.; Dragosavac, D.; Roquejani, A.C.; Falcao, A.L.E.; Araujo,
S.; Filho, V.P.D.; Oliveira, R.A.R.A. & Terzi, R.G.G., Influencia da
fisioterapia respiratoria na pressao intracraniana em pacientes com
traumatismo craniencefalico grave. Arquivos de Neuro-Psiquiatria,
63(1):110113, 2005.
Vasconcelos, G.A.R.; Almeida, R.C.A. & Bezerra, A.L., Repercussoes da
fisioterapia na unidade de terapia intensiva neonatal. Fisioterapia em
Movimento, 24(1):6573, 2011.
Vila, V.S.C. & Rossi, L.A., O significado cultural do cuidado humanizado
em unidade de terapia intensiva: muito falado e pouco vivido. Revista
Latino-americana de Enfermagem, 10(2):137144, 2002.
Zorzi, A.; Silva, A.; Petry, M.; Martins, M.M.; Peixoto, M.; Lima, M.C.
& Fagundes, M.C.C., Principais patologias atendidas pela fisioterapia
nas unidades de terapia intensiva de Foz do Iguacu. In: Lopes, A.
(Ed.), Anais do II Seminario de Fisioterapia da Uniamerica: Iniciacao
Cientfica. Foz do Iguacu, PR, p. 109115, 2008.
Notas Biogrficas
Adriana Yuki Izumi e fisioterapeuta (UEL, 2006), Especialista em Fisiote-

rapia Hospitalar (UNOPAR, 2009), tem Residencia na area de Fisioterapia em
Pediatria (UEL, 2010). Atualmente e mestranda em Ciencias da Reabilitacao
(UEL) e bolsista da Fundacao Araucaria.
Dirce Shizuko Fujisawa e Fisioterapeuta (UEL, 1984), Mestre e Doutora em

Educacao (Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho, 2000 e 2003).
Atualmente e professor adjunto da UEL do Departamento de Fisioterapia.
Marcia Regina Garanhani e Fisioterapeuta (UEL, 1985), tem Residencia na

area de Fisioterapia (Hospital Sarah Kubistchek, 1986), Mestrado Profissional
(UNIFESP-EPM, 2003), aperfeicamento em Conceito Neuroevolutivo Bobath
(Hemiplegia no Adulto e Reeducacao Postural Convergencias). Atualmente e
professor assistente da UEL do Departamento e Fisioterapia.
Captulo 13
Avaliao Neuromotora em Pr-Escolares
Tereza Cristina Carbonari de Faria, Slvia Regina M. S. Boschi,

Janana P. de Souza, rica Mie Okumura
Resumo: O objetivo desta pesquisa foi avaliar e comparar o de-

senvolvimento psicomotor em criancas de 3 a 6 anos, de uma escola
particular e de uma publica. Foram avaliadas 80 criancas, 40 em
cada instituicao, por meio de um protocolo de avaliacao baseado
no exame neurologico evolutivo de Lefevre (1975). Este protocolo
avaliou equilbrio, coordenacao, persistencia motora e sensibilidade.
Nos resultados observou-se diferenca entre as escolas, sendo que a
particular obteve uma pontuacao maior do que a publica, tanto no
equilbrio dinamico, quanto na coordenacao apendicular. Porem,
tais diferencas nao apontam deficits no desenvolvimento psicomo-
tor.
Palavras-chave: Psicomotricidade, Criancas, Coordenacao, Equi-

lbrio.
Abstract: This research aimed at assessing the psychomotor deve-

lopment in children from 3 to 6 year old, of a private and a public
elementary schools. A total of 80 children were evaluated, 40 of
each institution. An assessment protocol based on the neurological
evolutional protocol of Lefevre (1975) was applied to all subjects. It
analyzes balance, motor persistence, coordination and sensibility.
Results showed differences between the schools. The private school
obtained a better score. The most significant differences were in the
dynamic balance and in limbs coordination. However, such diffe-
rences do not show impairments in the psychomotor development
in those children.
Keywords: Psychomotor, Children, Coordination, Balance.
Autor para contato: t.faria@uol.com.br

230 de Faria et al.
1. Introduo
O desenvolvimento motor e a contnua alteracao no comportamento motor
ao longo do ciclo da vida, proporcionada pela interacao entre as necessida-
des da tarefa, a biologia do indivduo e as condicoes do ambiente (Gallahue
& Ozmun, 2005).
Os padroes do desenvolvimento expandem-se desde o incio, no indiv-
duo normal em crescimento, como uma unidade perfeitamente integrada.
Ao mesmo tempo normas parciais crescem no interior do padrao total e, por
um processo de individualizacao, adquire-se posteriormente varios graus de
independencia (Diament & Cypel, 1996).
A intensa etapa de mudancas no perodo da infancia e uma caracte-
rstica inerente ao ser humano. A crianca reflete o dinamismo do seu pro-
cesso maturacional, expressando seu desenvolvimento por atos motores ou
comportamentos sucessivamente mais complexos, seguindo uma sequencia
progressiva de estruturacao do sistema nervoso (Caon & Ries, 2003).
Este processo de alteracao no comportamento motor, o qual esta re-
lacionado com a idade, ocorre tanto na postura quanto no movimento da
crianca. Quando a crianca nasce, o seu Sistema Nervoso Central (SNC)
ainda nao esta completamente desenvolvido. Ela percebe o mundo pelos
sentidos e age sobre ele, criando uma interacao que se modifica no decorrer
do seu desenvolvimento. Deste modo, por meio de sua relacao com o meio,
o SNC se mantem em constante evolucao, em um processo de aprendizagem
que permite sua adaptacao ao meio em que vive.
Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da crianca,
nos aspectos sociais, intelectuais e culturais. Assim, uma dificuldade mo-
tora faz com que a crianca se refugie do meio que nao domina, deixando
de realizar ou realizando com pouca frequencia determinadas atividades
(Diament & Cypel, 1996).
Do ponto de vista neuropsicossensorial e motor, o desenvolvimento da
crianca, depende do processo de maturacao do SNC, principalmente no
primeiro ano de vida (Olhweiler et al., 2005).
No perodo de 3 a 6 anos de idade a crianca adquire movimentos mais
controlados e coordenados, consegue se movimentar com certa habilidade
dando ritmo a coordenacao de braco e perna, e, uma das principais carac-
tersticas e a espontaneidade e a naturalidade de seus gestos motores (Le
Boulch, 2001).
O aprendizado do movimento esta envolvido em todas as atividades
motoras (correr, saltar, rolar, saltitar, entre outras) e capacidades fsicas
(forca, resistencia, velocidade). O enfoque deste aprendizado e o desenvol-
vimento motor (Mattos & Neira, 2000; Freire, 2001; Rodrigues & Amadeu,
2002).
Avaliao neuromotora em pr-escolares 231
A motivacao na realizacao desta pesquisa foi o interesse pela compre-

ensao dos fatores que afetam o desenvolvimento psicomotor em criancas
que estao inseridas em diferentes contextos de vida.
Este trabalho teve como objetivos principais avaliar e comparar o de-
senvolvimento psicomotor em criancas de 3 a 6 anos inseridas numa unidade
de educacao pre-escolar (educacao particular) e criancas da mesma idade
inseridas num programa institucional (creche educacao publica). Como
objetivos especficos, o equilbrio estatico, o equilbrio dinamico, a coorde-
nacao apendicular, a persistencia motora, a sensibilidade e a coordenacao
tronco-membros, foram avaliados. Os dados obtidos nas avaliacoes foram
analisados e comparados.
2.1 Desenvolvimento Neuropsicomotor
O desenvolvimento motor e fundamental, considerando que a crianca de-
senvolve sua linguagem e cognicao no intercambio com o ambiente, pela
exploracao ativa, por meio da manipulacao dos objetos, pela repeticao das
acoes, pelo domnio do proprio corpo e pelas relacoes que estabelece no
ambiente (Amaral et al., 2005).
O desenvolvimento da crianca do ponto de vista neuropsicomotor de-
pende do processo de maturacao do SNC (Olhweiler et al., 2005). A ma-
turacao cerebral promove melhora nas funcoes motoras. Este desenvolvi-
mento esta intimamente ligado as estimulacoes que a crianca recebe do
meio ambiente em que esta inserida. Assim, o ritmo proprio de cada cri-
anca pode variar conforme a qualidade das estimulacoes propiciadas pelos
meios sociais em que ela cresce (Bobbio et al., 2006).
O ambiente e uma importante fonte de informacoes com as quais as
criancas podem aprender a apreciar as experiencias de aprendizagem do
movimento (Castanho & Assis, 2004). As fases evolutivas devem ser res-
peitadas, evitando ensinar a crianca qualquer atividade antes que ela possa
estar madura para aprender (Martins & Moser, 1996).
As capacidades fsicas estao relacionadas com a forma que as criancas
utilizam seu proprio corpo, na expressao de suas emocoes e na locomocao
de modo seguro, reconhecendo suas potencialidades corporais (Brandao,
2006).
Erckert (1993) e Rodrigues (2003) propoem um resumo sobre o desen-
volvimento das habilidades motoras das criancas de 3 a 6 anos, descrevendo
as mudancas que ocorrem de um ano para o outro nas diferentes habilida-
des, como se segue:
Andar: aos 3 anos a crianca e capaz de andar para tras e andar nas pontas
dos pes, dos 3 aos 4 anos possui um andar mais coordenado, dos 4
aos 5 anos possui um andar firme e dos 5 aos 6 anos adquire maior
velocidade;
232 de Faria et al.
Correr: aos 3 anos corre sem controle adequado e tocando o pe por inteiro
no chao, dos 3 aos 4 anos tem um melhor controle e consegue correr
sobre a ponta dos pes, dos 4 aos 5 anos a passada e um pouco maior,
possui mais forca e e bem controlada, e dos 5 aos 6 anos e capaz de
correr de modo eficiente nos jogos;
Pular com um dos pes, galopar e saltitar: aos 3 anos consegue
equilibrar-se em um dos pes e saltar para o alto, dos 3 aos 4 anos
salta com os dois pes de forma consecutiva, dos 4 aos 5 anos possui
ritmo no seu galope e dos 5 aos 6 anos salta mais de dez vezes
com um pe, possui melhor habilidade no galopar e saltita de forma
alternada;
Subir escadas: aos 3 anos sobe escadas e desce sozinha e sem alternancia
dos membros inferiores, dos 3 aos 4 anos alterna os pes na subida, e,
com ajuda, na descida. Dos 4 aos 5 anos sobe e desce bem escadas e
dos 5 aos 6 anos sobe e desce escada de mao sozinha, alternando os
pes e dando ritmo ao movimento;
Pular: aos 3 anos o salto e o alcance sao efetuados de forma rudimentar,
dos 3 aos 4 anos pula corda mais baixa que 2 cm e utiliza os bracos
como estabilizadores, dos 4 aos 5 anos ha um aumento na distancia
e na altura do salto e utiliza os bracos para ampliar a acao de forma
mais eficiente, e dos 5 aos 6 anos ha um aumento contnuo relacionado
a distancia e altura dos saltos;
Chutar: aos 3 anos consegue fazer contato com a bola enquanto anda, dos
3 aos 4 anos faz contato com a bola de forma direta pela frente, dos
4 aos 5 anos faz maior lancamento para tras e ajusta-se a bola e dos
5 aos 6 anos apresenta melhor coordenacao na execucao do chute;
Arremessar: aos 3 anos apresenta alguma forca na acao do movimento
de arremessar, dos 3 aos 4 anos melhora a coordenacao durante o ato
de arremesso, dos 4 aos 5 anos inclui ao movimento de arremessar a
rotacao do tronco e dos 5 aos 6 anos faz a acao horizontal dos bracos
junto com a rotacao do tronco.
A crianca e um ser dinamico, em constante mudanca, que apresenta
uma sequencia previsvel e irregular de crescimento fsico e de desenvol-
vimento neurologico. Esta sequencia sofre influencias contnuas de forcas
internas e externas, provocando variacoes de um indivduo para outro, tor-
nando o seu desenvolvimento individual. Desta forma, um ambiente pobre
de estmulos pode ter influencia direta no desenvolvimento motor desta
crianca (Castanho & Assis, 2004).
2.2 Psicomotricidade
A psicomotricidade constitui uma abordagem multidisciplinar do corpo e
da motricidade humana. Seu objeto e o sujeito humano total e suas relacoes
com o corpo, sejam elas integradoras, emocionais, simbolicas ou cognitivas

propondo desenvolver faculdades expressivas do sujeito (Fonseca, 2004).
A acao da psicomotricidade encontra-se na sua intervencao sobre as
funcoes do corpo, da mente, do comportamento e psicologicas (Menezes &
Hartmann, 2009). A organizacao psicomotora humana engloba em primeiro
lugar a organizacao de base, e, posteriormente, a organizacao propriocep-
tiva. Nesta ocorre a suspensao dos reflexos, como produto da maturacao
mesencefalica e medular. Seguindo com a organizacao do plano motor,
isto e, o movimento, a socializacao, o ritmo e a percepcao corporal, como
produto da maturacao cortical (Bretas et al., 2005).
A educacao psicomotora atua com criancas em desenvolvimento e seu
objetivo e propiciar experiencias que possibilitem e viabilizem a formacao
neurologica bem constituda pela estimulacao correta da crianca (Loren-
zon, 1995). A imagem do corpo representa uma forma de equilbrio entre
as funcoes psicomotoras e a sua maturidade. Ela nao corresponde so a
uma funcao, mas a um conjunto funcional, cuja finalidade e favorecer o
desenvolvimento infantil (Le Boulch, 2001; Fonseca, 1996).
O termo geral de desenvolvimento psicomotor compreende ao mesmo
tempo motricidade, adaptacao, socializacao e linguagem (Metayer, 2001).
A infancia e a etapa mais importante a caminho da maturidade para a vida
adulta, por isto ha necessidade de garantir que este perodo traga condicoes
propcias e pertinentes ao aprendizado e ao desenvolvimento motor.
A aprendizagem e um processo de mudanca de comportamento influ-
enciada pelo meio ambiente. Esta influencia interfere, auxiliando ou atra-
sando o desenvolvimento neurologico e psicomotor da crianca (Martins &
Moser, 1996). Ao longo do ciclo do desenvolvimento, os movimentos cres-
cem em independencia e coordenacao: ao mesmo tempo em que e capaz de
controlar separadamente cada seguimento motor, a crianca torna-se, aos
poucos, capaz de coordenar estes movimentos independentes, formando
movimentos complexos. Alem disto, a crianca torna-se capaz de automati-
zar a sequencia que forma estes movimentos, sem precisar prestar atencao
neles enquanto os executa (Corso, 2007).
Diversos autores buscam compreender o funcionamento dos elementos
da cognicao humana (percepcao, atencao, memoria, tomada de decisao,
respostas motoras, entre outros) em termos de estrutura, conteudo e funci-
onalidade, atraves da preposicao de modelos de controle cognitivo (Henriq-
son et al., 2009). As habilidades especiais se tornam importantes, e parece
haver uma acao recproca entre o comportamento motor de uma crianca e
suas respostas emocionais, pois a atividade promove um bem-estar a cri-
anca e isto, por sua vez, esta associado com o sucesso no desempenho da
atividade (Flinchum, 1981).
Segundo Silva et al. (2009) percebe-se que as praticas de atividades
fsicas elaboradas, auxiliam a construcao do processo cognitivo que levam
ao desenvolvimento do raciocino logico e a tomada de decisao. Assim, o
234 de Faria et al.
trabalho da psicomotricidade deve ser iniciado logo nas primeiras fases da

vida das criancas, visando derrubar ou impedir a formacao de barreiras
cognitivas, possibilitando o desenvolvimento da motricidade, da afinidade
e da mente.
A coordenacao motora e uma estrutura psicomotora basica, concreti-
zada pela maturacao motora e neurologica da crianca e desenvolvida atra-
ves da sua estimulacao psicomotora (Bessa & Pereira, 2002).
O equilbrio e a forma mais basica do movimento humano, portanto,
refere-se a capacidade que se tem em manter a estabilidade em relacao a
forca da gravidade, ao centro de gravidade e a base de suporte. O equil-
brio e basico para todos os movimentos, desde aqueles do cotidiano ate os
mais elaborados, que permeiam as categorias de locomocao e manipulacao
(Papalia & Olds, 2000).
A lateralidade e um elemento importante para a adaptacao psicomotora
(Erckert, 1993). Para Gomes (1998) ela e a tendencia que o ser humano
possui de utilizar mais um lado do corpo que o outro, em tres nveis: mao,
olho e pe. Existe uma dominancia de um dos lados, e o lado dominante
apresenta maior forca muscular, precisao e rapidez. Este lado executa a
acao principal, enquanto o outro auxilia esta acao, e tem igual importancia.
O conceito de crianca, infancia e educacao variam de acordo com a
classe social a que se refere. Para conhece-la e compreende-la melhor e
necessario sempre considerar suas condicoes sociais e culturais, pois e a
partir deste contexto determinante que ela constroi seu conhecimento. A
alimentacao, as condicoes de saude e habitacao, a organizacao familiar, a
linguagem e os valores culturais e sociais influenciam e afetam todos os
aspectos do desenvolvimento (Aroeira et al., 1996).
A crianca com dificuldade de adaptacao, com experiencias de fracasso
escolar, com disturbios instrumentais (alteracoes de coordenacao, equil-
brio, lateralidade, esquema corporal, espaco, tempo, ritmo, relaxamento)
e com disturbios de comportamento psicomotor (instabilidade e inibicao)
pode beneficiar-se da atividade psicomotora (Lorenzon, 1995).
Criancas com atrasos importantes em seu desenvolvimento e que nao
recebem intervencao precocemente podem desenvolver padroes anormais de
posturas e movimento, transitorios ou permanentes, que podem dificultar
sua recuperacao neuromotora tardia (Caon & Ries, 2003).
Alem da necessidade de movimentacao, e importante ressaltar que, na
maioria das vezes, a motricidade da crianca e pouco explorada durante a
infancia, gerando alteracoes em seu desenvolvimento psicomotor que vao
refletir na idade adulta (Bessa & Pereira, 2002).
2.3 Educao Infantil

A creche (instituicao publica) e as unidades de educacao pre-escolar (infan-
til) sao contexto de desenvolvimento da crianca. Alem de prestar cuidados
fsicos, criam condicoes para o desenvolvimento cognitivo, simbolico, so-

cial e emocional. Nelas ocorrem os cuidados e a educacao de criancas que
convivem, exploram, conhecem, e, constroem uma visao do mundo e de si
mesmas, constituindo-se desta forma como sujeitos. Porem, e importante
que estes ambientes nao substituam a acao da famlia (Silva & Bolsanello,
2002).
Houve um enfraquecimento da visao estigmatizante e assistencialista
da educacao. Este processo instalou um movimento social e governamental
pelo atendimento de novas demandas que resultou no recente reconheci-
mento da educacao infantil em creches e pre-escolas como um dever do
Estado e um direito da crianca, legalmente estabelecido no artigo 208, in-
ciso IV, da Constituicao Federal de 1988. Esta mudanca foi reafirmada
pelo Estatuto da Crianca e do Adolescente (ECA) na decada de 1990, e,
em 1996, pela Lei no 9394 de Diretrizes e Bases da Educacao Nacional
(Vokoy & Pedroza, 2005).
Com a Lei de Diretrizes e Bases, surge a Educacao Infantil com novos
objetivos e que engloba as criancas entre 0 e 6 anos. Passa-se a olhar o
momento de desenvolvimento da crianca, vendo-a como um sujeito inte-
grado, sem dissociar aspectos cognitivos, afetivos, expressivos, motores ou
simbolicos (Vokoy & Pedroza, 2005).
A necessidade das mulheres sarem de casa para trabalhar faz com que
tenham seu tempo de dedicacao para os cuidados da casa e dos filhos redu-
zido. Assim a creche (instituicao publica) torna-se um lugar propcio para
o desenvolvimento da crianca e uma opcao para os cuidados dos filhos de
maes trabalhadoras durante o dia todo. Enquanto as unidades de educacao
pre-escolar (instituicoes particulares) geralmente oferecem tais atividades
somente em um perodo do dia (Pacheco & Dupret, 2004).
Para a sociedade, a creche e vista como uma instituicao que visa apenas
suprir as necessidades de sobrevivencia infantil, ou seja, como uma solucao
para atender criancas cujos pais nao podem cumprir seu papel (Verssimo
& Fonseca, 2003). De acordo com Abramowicz & Wajskop (1999) a pa-
lavra creche tem origem francesa e significa manjedoura. Assim a creche
foi criada para educar, guardar e abrigar criancas pequenas cujas maes ne-
cessitavam trabalhar ou criancas que necessitavam de assistencia. Muitos
fatos ocorreram e influenciaram mudancas nas creches: o desenvolvimento
urbano, as reivindicacoes populares, o trabalho da mulher, a transformacao
das funcoes familiares, as ideias de infancia e as condicoes socioculturais
para o desenvolvimento das criancas.
Na creche, com as cuidadoras, a crianca passa boa parte de seu tempo
e desenvolve suas atividades cotidianas. Nesta fase passa a ter nocoes mais
claras de tempo e de espaco (antes e depois, perto e longe, acima e abaixo)
e de lateralidade (direita e esquerda). Amplia-se, tambem a sua consciencia
do esquema corporal, a coordenacao motora fina e o equilbrio (Martins &
Moser, 1996).
236 de Faria et al.
O momento em que a crianca passa a ir as instituicoes de educacao

esta marcado pelo instante da separacao da famlia e pelo tempo que ficara
distante dela. A instituicao representa um espaco privilegiado para oferecer
a crianca oportunidades e alternativas que estimulem suas potencialidades.
Neste ambiente a crianca estara em interacao constante com outros sujeitos
que interferirao em seu desenvolvimento. Assim, os profissionais ligados a
educacao devem compreender a importancia e a amplitude de seu papel
no desenvolvimento infantil dos usuarios deste servico (Pacheco & Dupret,
2004).
A instituicao de educacao infantil nao pode desconhecer a natureza
do conhecimento infantil ou como ele se processa. Precisa conhecer como
as criancas pequenas constroem sua inteligencia, na faixa marcada pela
possibilidade de representar (3 a 6 anos), isto e, nesta idade falam e brincam
simbolicamente (Rodrigues & Amadeu, 2002). A crianca em idade pre-
escolar e um ser dinamico, cheio de indagacoes espontaneas e com multiplas
habilidades fsicas. Sua habilidade motora e utilizada para expansao de seu
desenvolvimento afetivo e cognitivo (Flinchum, 1981).
De nada vale um enorme esforco para alfabetizar se a aprendizagem
nao for significativa. O significado nesta primeira fase de vida depende da
acao corporal. Entre os sinais graficos de uma lngua escrita e o mundo
concreto, existe um mediador que e a acao corporal (Freire, 2001).
As instituicoes particulares que lidam com a infancia estao ampliando
seus servicos para alem do suprimento das necessidades basicas da crianca,
rumo a uma funcao pedagogica e educacional, e nao so assistencialista.
Isto inclui a introducao de atividades psicomotoras desde o momento do
ingresso da crianca na pre-escola, fato que e muito importante para o seu
desenvolvimento (Bhering & Nez, 2002; Stokoe, 1987).
Atualmente a inatividade motora das criancas e cada vez maior. Dentro
da faixa etaria de 3 a 6 anos e raro aquele que nao sabe escrever, ou pelo
menos reconhecer letras do alfabeto. Porem, ha grande dificuldade em
pular corda ou subir em uma arvore.
Alem da preocupacao com a violencia, a vida moderna, coloca nas
criancas uma exigencia em termos de desenvolvimento intelectual. Esta
preocupacao e tao grande, que mesmo criancas bem pequenas sao matri-
culadas em escolas de lngua estrangeira, diminuindo ainda mais a sua
mobilidade. O ser humano e constitudo de corpo, mente e esprito. E
impossvel matricular so a mente de criancas em pre-escolas e esquecer o
corpo em movimento. Como ser completo deve-se considerar a formacao
infantil como um todo (Oliveira, 2005).
Segundo a Secretaria de Educacao Fundamental (1998) do Ministerio
da Educacao e do Desporto, cada crianca possui maneiras diferentes de
desenvolver suas capacidades. Assim a educacao infantil deve ter como
objetivo oferecer condicoes para que elas se desenvolvam de modo integral
levando em consideracao as possibilidades de aprendizagem, de acordo com
a sua faixa etaria. Para que este trabalho seja eficiente e necessario oferecer
atividades direcionadas ao seu desenvolvimento psicomotor.
As unidades de educacao infantil devem ir alem da funcao de guarda
e cuidado e realizar um trabalho organizado com espacos adequados para
estimular o processo de desenvolvimento (motor, cognitivo, emocional e
social) das criancas (Silva & Bolsanello, 2002).
3. Mtodo
Para a realizacao dos objetivos desta pesquisa foram selecionadas, aleato-
riamente, 80 criancas de ambos os sexos, com idade de 3 a 6 anos, de uma
pre-escola particular (escola A), e outra publica (escola B). Foram 40 cri-
ancas de cada instituicao, 20 criancas de cada faixa etaria. As instituicoes
se localizam na regiao do Alto Tiete.
Os criterios de inclusao foram criancas com idade de 3 a 6 anos, de
ambos os sexos, matriculadas na instituicao e com frequencia regular. Os
criterios de exclusao foram criancas com idade inferior a 3 anos ou supe-
rior a 6 anos, comprometimento neurologico e/ou ortopedico, presenca de
disturbio visual, auditivo ou labirntico.
Para a coleta dos dados utilizou-se o protocolo de avaliacao baseado no
exame neurologico evolutivo de Lefevre (1975). Aplicou-se testes especficos
para cada faixa etaria, para obter informacoes sobre o desenvolvimento
psicomotor (Anexo 1). Os materiais utilizados para a aplicacao do exame
foram uma bola de 14 cm de diametro, uma corda de pular com madeira na
ponta, uma caixa de lapis de cor com 12 cores, papel sulfite, fita metrica,
fita adesiva, 10 cubos de 4 cm de aresta e uma escada com corrimao.
Apos a aprovacao do Comite de Etica em Pesquisa da Universidade de
Mogi das Cruzes (CAAE 0051.0.237.000-07), encaminhou-se um ofcio as
diretoras de cada instituicao solicitando a autorizacao para a realizacao da
pesquisa e explicando os objetivos da mesma. Posteriormente obteve-se
a assinatura dos responsaveis pelas criancas no termo de consentimento
livre e esclarecido, e, agendou-se uma data para explicacao do protocolo
de avaliacao. Entao realizou-se a avaliacao com o protocolo de Lefevre,
aplicando-se testes especficos para cada faixa etaria.
A pontuacao do exame varia de 1 a 3, a pontuacao 1 e atribuda quando
a crianca nao consegue realizar a tarefa, a pontuacao 2 quando a crianca
realiza parcialmente e a pontuacao 3 quando completa a tarefa.
De acordo com o protocolo, na avaliacao das criancas de 3 anos, fo-
ram avaliados itens relacionados a equilbrio estatico, equilbrio dinamico
e coordenacao apendicular. Na avaliacao do equilbrio estatico realizou-se
a posicao de Romberg (em pe com membros inferiores unidos e superiores
flexionados a 90o , e olhos abertos, permanecendo nesta posicao por trinta
segundos). Na avaliacao do equilbrio dinamico foram realizadas cinco ati-
vidades: andar em linha reta por cinco metros, subir escadas sem apoio,
238 de Faria et al.
descer escadas sem apoio, correr contornando obstaculos e apanhar um ob-

jeto do chao sem o auxlio da outra mao. Na avaliacao da coordenacao
apendicular foram executadas quatro atividades: construir uma torre com
nove cubos ou mais, jogar uma bola para cima na direcao do examinador,
manobra index(dedo)- nariz com olhos abertos e chutar uma bola.
Na avaliacao das criancas de 4 anos, foram observados os seguintes
itens: equilbrio estatico, equilbrio dinamico, coordenacao apendicular e
persistencia motora. Na avaliacao do equilbrio realizou-se a posicao de
Romberg. Na avaliacao do equilbrio dinamico, foram realizadas tres ativi-
dades: andar nas pontas dos pes por cinco metros, subir escadas sem apoio
alternado os pes e descer escadas sem apoio alternando os pes. Na avaliacao
da coordenacao apendicular foram realizadas tres atividades: copiar uma
cruz do modelo desenhado em um cartao, manobra index-nariz com olhos
abertos e fazer uma bolinha de papel com a mao dominante. Na avaliacao
da persistencia motora foram realizadas tambem tres atividades: manter
os olhos fechados durante vinte segundos, reconhecer a cor branca e a cor
preta).
Com as criancas de 5 anos, foram avaliados os seguintes itens: equi-
lbrio estatico, equilbrio dinamico, coordenacao apendicular, persistencia
motora e sensibilidade. Na avaliacao do equilbrio estatico foi realizada a
atividade de ficar em pe, com apoio plantar, a ponta de um pe encostado no
calcanhar do outro e olhos abertos, permanecendo nesta posicao por dez
segundos. Na avaliacao do equilbrio dinamico, foram realizadas quatro
atividades: andar para frente colocando o calcanhar de um pe encostado
na ponta do outro por dois metros, saltar de uma corda de quinze cm de
altura com os pes juntos, deslocar-se cinco metros pulando em um pe so e
ficar parado depois do salto. Na avaliacao da coordenacao apendicular, fo-
ram realizadas tres atividades: copiar um crculo do modelo desenhado em
um cartao, sentado bater com os pes alternadamente num ritmo escolhido
e abrir uma mao e fechar a outra alternadamente com os membros supe-
riores horizontalmente para frente. Na avaliacao da persistencia motora,
foi realizada a atividade de manter a lngua protusa com os olhos fecha-
dos durante quarenta segundos. Na avaliacao da sensibilidade tambem foi
realizada somente uma atividade de reconhecimento de cores.
Na avaliacao das criancas de 6 anos verificou-se equilbrio estatico, equi-
lbrio dinamico, coordenacao apendicular, coordenacao tronco- membros e
sensibilidade. Na avaliacao do equilbrio estatico solicitou-se a posicao em
pe com apoio plantar e a ponta de um pe encostado no calcanhar do outro,
com os olhos fechados, durante dez segundos. Na avaliacao do equilbrio
dinamico foram realizadas duas atividades: andar para tras colocando o
calcanhar de um dos pes encostados na ponta do outro por dois metros
e deslocar-se cinco metros pulando sobre um pe so com o pe dominante.
Na avaliacao da coordenacao apendicular foram realizadas tres atividades:
descrever um crculo com os dedos indicadores com os bracos estendidos ho-

rizontalmente para os lados, bater o indicador e o pe do mesmo lado no chao
e alternar os lados. Na avaliacao da coordenacao de tronco-membros foi
realizada a posicao em pe com o examinador forcando o tronco da crianca
para tras e observando a flexao de joelhos. Na avaliacao da sensibilidade
foram realizadas tres atividades: reconhecimento dos dedos, dominancia
de lateralidade direita e dominancia de lateralidade esquerda.
Logo com o termino da avaliacao, os dados foram registrados nos pro-
tocolos de avaliacao, para que fossem analisados, tabulados e discutidos.
De acordo com protocolo de Lefevre, os testes somente foram considerados
satisfatorios e os resultados positivos quando atingiu-se um percentual de
acertos igual ou superior a 75%.
4. Resultados
Os dados obtidos no presente estudo foram estruturados de acordo com as
faixas etarias avaliadas, comparando-se as duas escolas: escola A (particu-
lar) e escola B (publica). Os graficos apresentados correspondem a linha
de base de cada atividade, da qual participaram 40 sujeitos de cada escola,
10 de cada faixa etaria. Foi realizado o teste t para verificar possveis alte-
racoes no desenvolvimento psicomotor de cada grupo, adotando p < 0, 05
como significancia estatstica.
A Figura 1 representa a comparacao dos resultados das atividades psi-
comotoras aplicadas nas criancas de 3 anos. Observa-se pequena diferenca
no percentual e nas medias de uma escola para outra. Na comparacao
do equilbrio estatico nao houve diferenca entre as escolas, obteve-se uma
pontuacao de 100% correspondente a uma media 3. No equilbrio dina-
mico a escola A obteve uma pontuacao de 96%, correspondente a media
de 14,4 pontos, e a escola B 86%, correspondente a media de 12,9 pontos,
com diferenca significativa entre as escolas (p= 0,005). Na comparacao da
coordenacao apendicular a escola A atingiu 99% (11,9 pontos em media)
e a escola B 90% (10,9 pontos em media) e tambem houve uma diferenca
significativa (p=0,007).
Nesta faixa etaria, a comparando-se todas as atividades, a escola A
obteve uma pontuacao de 97% (29,3 pontos em media), e a escola B uma
pontuacao de 89% (26,8 pontos), e houve diferenca significativa entre as
escolas (p=0,0004).
A Figura 2 mostra a comparacao dos resultados das atividades psico-
motoras realizadas nas criancas de 4 anos de idade entre as escolas A e B,
onde se observa uma pequena diferenca no percentual e nas medias de uma
escola para outra.
No equilbrio estatico, a escola A obteve 96% (media de 2,9 pontos)
e a escola B 93% (media de 2,8) e nao houve uma diferenca significativa
(p=0,29). No equilbrio dinamico a escola A atingiu 92% (media de 8,3
240 de Faria et al.
pontos) e a escola B 87% (media de 7,9), e tambem nao houve uma dife-
renca significativa (p=0,27). Na coordenacao apendicular a escola A obteve
uma pontuacao de 97% (media de 8,8 pontos) e a escola B uma pontua-
cao de 85% (media de 7,7 pontos), havendo uma diferenca significativa
(p=0,0016). Na persistencia motora a escola A obteve 96% (8,7 pontos) e
escola B 88% (8 pontos), nao havendo uma diferenca significativa (p=0,12).
Na comparacao total entre as escolas, nesta faixa etaria, obteve-se na
escola A uma pontuacao de 95% (28,7 pontos em media), e na Escola B
88% (media de 26,4 pontos), havendo uma diferenca significativa (p= 0,01).
escola para outra.
No equilbrio estatico nao houve diferenca entre as escolas, obtendo uma
pontuacao de 100%. No equilbrio dinamico a escola A obteve 98% (media
de 11,8 pontos) e a escola B 99% (11,9 pontos) e nao houve uma diferenca
significativa (p= 0,27). Na coordenacao apendicular a escola A obteve
uma pontuacao de 97%, correspondente a uma media de 8,8 pontos, e a
escola B 96%, 8,7 pontos e tambem nao houve uma diferenca significativa
(p= 0,33). Na comparacao da persistencia motora a escola A obteve uma
pontuacao de 90% (media de 2,7 pontos) e a escola B 96% (2,9 pontos)
e nao houve diferenca significativa (p= 0,17). Na sensibilidade as duas
escolas obtiveram 100%.
Na comparacao total entre as escolas, na idade de 5 anos, a escola A
obteve uma pontuacao total de 97% (media de 29,3 pontos) e a escola
B uma pontuacao de 98% (media de 29,5 pontos). Nao houve diferenca
significativa entre as escolas (p= 0,29).
escola para outra. No equilbrio estatico as duas escolas obtiveram 100%.
No equilbrio dinamico a escola A obteve 93% (5,6 pontos) e a escola B
98% (5,9 pontos), havendo diferenca significativa (p= 0,04). Na coorde-
nacao apendicular a escola A obteve 97% (8,8 pontos) e a escola B 100%
(9 pontos), nao havendo diferenca significativa (p= 0,17). Na coordena-
cao tronco-membros nao houve diferenca entre as escolas, ambas atingiram
100%. Na sensibilidade a escola A obteve uma pontuacao de 81% (media
de 7,3 pontos) e a escola B 82% (7,4 pontos), e tambem nao houve diferenca
significativa (p= 0,44).
Na comparacao total entre as escolas nesta idade, a escola A obteve uma
pontuacao de 92% (media de 27,7 pontos) e a escola B uma pontuacao de
95% (media de 28,5 pontos), e nao houve diferenca significativa entre as
escolas (p= 0,10).
Figura 1. Comparacao das medias entre as escolas A e B, com relacao as

atividades psicomotoras em criancas de 3 anos de idade.
Figura 2. Comparacao entre as escolas A e B, com relacao as atividades

psicomotoras em criancas de 4 anos de idade.
5. Discusso
No presente estudo avaliou-se 80 criancas, 46% do sexo feminino e 54%
do sexo masculino. No entanto, nao se observou diferencas com relacao
ao sexo nas atividades aplicadas. Bessa & Pereira (2002) ressaltam que e
importante respeitar as diferencas entre os sexos. Cada um apresenta um
ritmo diferente no desenvolvimento psicomotor. Os meninos desenvolvem o
equilbrio e a coordenacao motora bem mais cedo do que as meninas, porem
242 de Faria et al.

psicomotoras em criancas de 5 anos de idade.

psicomotoras nas criancas de 6 anos de idade.
as meninas sao mais habilidosas em atividades que exploram a coordenacao

motora fina.
Observa-se nos resultados, nas diferentes faixas etarias, que nao houve
diferencas entre as escolas A e B com relacao ao teste de equilbrio esta-
tico. Para Meinel (1976) o equilbrio e uma capacidade que pode alcancar
nveis muito bons na idade pre-escolar. E normal um desenvolvimento pre-
coce neste aspecto, porque esta capacidade e iniciada quando bebe. Com
o passar do tempo, ha uma solicitacao muito grande nas oportunidades de
atividades que necessitam de equilbrio, isto acontece muito nas brincadei-
ras.
Como se observa na Figura 1, houve diferenca significativa entre as
escolas A e B quanto ao equilbrio dinamico, sendo que a escola A alcan-
cou uma pontuacao maior. Segundo Erckert (1993) e Rodrigues (2003) a
crianca com 3 anos ja consegue subir e descer escadas sem alternancia e
equilibra-se em um dos pes, o que demonstra uma melhora da maturacao
cerebelar e labirntica. Gallahue & Ozmun (2005) relatam que, neste pe-
rodo, a crianca e capaz de andar com mais equilbrio e coordenacao, pois
nesta fase a marcha ja se assemelha com o padrao de maturacao da marcha
de um adulto, e o correr encontra-se ainda meio desajustado, com passos
curtos, pouca movimentacao de bracos, e menor evolucao no saltar e no
lancar.
Como as criancas da escola A (particular), obtiveram uma pontuacao
maior, este resultado pode estar relacionado ao fato de que estas criancas
tem aulas de educacao fsica desde os 3 anos e na escola B (creche) isto
nao foi observado. Alem disto, as criancas da escola A realizam atividades
ao ar livre diariamente. Para Soler (2003), a crianca na fase pre-escolar e
extremamente ativa e, por meio de movimentos experimenta suas possibi-
lidades e seus limites motores. A educacao fsica e a unica disciplina que
se caracteriza por trabalhar a crianca em seus movimentos mais amplos,
com os quais e estimulada a compreender progressivamente seu corpo, para
obter a autoconfianca necessaria a sua autonomia.
Quanto a coordenacao apendicular, como observado na Figura 1 (cri-
ancas de 3 anos) e na Figura 2 (criancas de 4 anos), houve diferenca signi-
ficativa e a escola A obteve uma pontuacao maior. Segundo Moura (1993)
a ludicidade evidenciada nas atividades de educacao fsica, possibilita que
o professor oportunize as criancas em programa educativo de atividades.
Observou-se tambem neste trabalho que as criancas da escola particu-
lar, ja comecam a realizar atividades que estimulam a coordenacao motora
fina e a coordenacao motora grossa, atraves de atividades inseridas na pro-
pria instituicao, como aula de piano, de danca, de informatica, e praticas
esportivas Estas atividades extras estimulam precocemente tais habilida-
des. Em comparacao, foi visto neste trabalho, que a instituicao publica
(creche) por apresentar carencias economicas, torna-se impossibilitada de
oferecer estas atividades para suas criancas. Para Barbosa (2007) a pratica
244 de Faria et al.
destas atividades favorece estmulos importantes para o desenvolvimento,

que as vezes sao pouco explorados nestas idades, como, a coordenacao mo-
tora.
Na comparacao total a escola A obteve uma pontuacao maior do que
a B. Estes resultados corroboram os achados de Bhering & Nez (2002) e
Stokoe (1987) que relatam que estas diferencas sao notadas porque as insti-
tuicoes particulares estao ampliando seus servicos, introduzindo atividades
psicomotoras desde o momento do ingresso da crianca na pre-escola.
Nos resultados da avaliacao psicomotora em criancas de 4 anos, nao
houve diferenca entre as escolas, talvez por ja estarem inseridas ha pelo
menos um ano nestes programas educacionais. Isto poderia propiciar ex-
periencias psicomotoras por um maior perodo de tempo, com consequente
aprendizado. Le Boulch (2001) relata que, neste perodo a crianca ja possui
seus movimentos mais controlados e coordenados, conseguindo se movimen-
tar com certa habilidade e ritmo a coordenacao dos membros.
Com relacao aos resultados obtidos na avaliacao das criancas de 5 anos,
nao houve diferenca entre as escolas em nenhuma das atividades realizadas.
O presente resultado pode estar relacionado ao fato de que nesta idade
todas as criancas ja iniciaram os projetos educacionais que objetivam a
pre-alfabetizacao, permanecendo por mais tempo na sala de aula, com
atividades mais formais em termos pedagogicos. Rodrigues & Amadeu
(2002) afirmam que a instituicao de educacao infantil nao pode desconhecer
a natureza do conhecimento infantil ou de como ele se processa.
Quanto aos resultados da avaliacao das criancas de 6 anos, houve uma
diferenca significativa com relacao ao equilbrio dinamico, onde a escola B
obteve uma pontuacao maior que a escola A. Este resultado pode estar
relacionado ao fato da inatividade das criancas de uma classe social mais
favorecida (escola A) ser cada vez maior, a exemplo do que acontece com
o mundo adulto. A vida sedentaria dos adultos, a rotina e a cobranca
intelectual tem levado as criancas a condicao de domnio motor cada vez
menor, trazendo danos aos aspectos motores, cognitivos, afetivos e sociais.
Esta imobilidade e chamada por Oliveira (2005) de analfabetismo motor.
Atualmente as criancas de classe media alta e alta quase nao possuem
a chance de fazer aquelas brincadeiras de ruas como pega-pega, esconde-
esconde, entre outras. Estas atividades oferecem as criancas oportunidade
de vivenciar experiencias motoras diversas. De acordo com Rodrigues &
Amadeu (2002) e preciso haver mudancas na preparacao destes alunos para
a vida, e nao apenas para um mero acumulo de informacoes. E preciso,
tambem, conscientizar o trabalho pedagogico para a importancia da forma-
cao das criancas como um todo, com sua afetividade, percepcao, sentido,
crtica, criatividade e expressao corporal. E possvel orientar o aluno a
ampliar seus referenciais de mundo e trabalhar com todas as linguagens
(escrita, sonora, corporal, dramatica, artstica, entre outras), integrando-o
para que construa sua propria visao do universo.
6. Concluso
As avaliacoes foram realizadas em ambas as instituicoes e as diferencas mais
significantes nos resultados foram nas avaliacoes do equilbrio dinamico e
da coordenacao apendicular, onde se observou maior pontuacao na escola
A (particular) em relacao a escola B (publica). Assim, deve-se orientar
dirigentes, professores e cuidadores para fornecer um estmulo adequado a
estas faixas etarias.
Sugere-se a realizacao de mais estudos referentes a este assunto, para
que os profissionais envolvidos com o desenvolvimento infantil conhecam a
importancia da psicomotricidade como um recurso facilitador na aquisicao
das habilidades neuromotoras.
Por todos estes conhecimentos e, hoje, imprescindvel que os profis-
sionais das areas da saude preocupem-se com o desenvolvimento global
do indivduo, pois nao ha aprendizagem do movimento sem um estmulo
adequado e contnuo.
Referncias
Abramowicz, A. & Wajskop, G., Educacao Infantil em Creches: Atividades
para Criancas de 0 a 6 Anos. 2a edicao. Sao Paulo, SP: Moderna, 1999.
Amaral, A.C.T.; Tabaquim, M.L.M. & Lamonica, D.A.C., Avaliacao das
habilidades cognitivas da comunicacao e neuromotoras de criancas com
risco de alteracoes do desenvolvimento. Revista Brasileira de Educacao
Especial, 11(2):185200, 2005.
Aroeira, M.L.C.; Soares, B.I.B. & Mendes, R.E.A., Didatica de Pre-escola:
Vida Crianca, Brincar e Aprende. 1a edicao. Sao Paulo, SP: FTD,
1996.
Barbosa, C.L.A., Educacao Fsica Escolar da Alienacao a Libertacao. 5a
edicao. Petropolis, RJ: Vozes, 2007.
Bessa, M.F.S. & Pereira, J.S., Equilbrio e coordenacao motora em pre-
escolares: um estudo comparativo. Revista Brasileira de Ciencias em
Movimento, 10(4):5762, 2002.
Bhering, E. & Nez, T.B., Envolvimento de pais em creche: possibilidades
e dificuldades de parceria. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 18(1):6373,
2002.
Bobbio, T.G.; Morcillo, A.M.; Barros Filho, A.A. & Goncalves, V.M.G.,
Avaliacao da dominancia lateral em escolares de dois nveis socioe-
conomicos distintos no municpio de Campinas, Sao Paulo. Revista
Paulista de Pediatria, 24(3):200206, 2006.
Brandao, C.R., O que e Educacao Popular. 1a edicao. Sao Paulo, SP:
Brasiliense, 2006.
246 de Faria et al.
Bretas, J.R.S.; Pereira, S.R.; Cintra, C.C. & Amirati, K.M., Avaliacao de
funcoes psicomotoras de criancas entre 6 e 10 anos de idade. Acta
Paulista de Enfermagem, 18(4):403412, 2005.
Caon, G. & Ries, L.G.K., Suspeita de atraso no desenvolvimento neurop-
sicomotor em idade precoce: uma abordagem em creches publicas.
Temas Sobre Desenvolvimento, 12(70):1117, 2003.
Castanho, A.A.G. & Assis, S.M.B., Caracterizacao do desenvolvimento da
crianca institucionalizada. Fisioterapia Brasil, 5(6):437442, 2004.
Corso, H.V., Dificuldades de aprendizagem e atrasos maturativos: atencao
aos aspectos neuropsicomotores na avaliacao e terapia psicopedago-
gica. Revista da Associacao Brasileira de Psicopedagogia, 24(73):76
89, 2007.
Diament, A. & Cypel, S., Neurologia Infantil. 3a edicao. Sao Paulo, SP:
Atheneu, 1996.
Erckert, H.M., Desenvolvimento Motor. 1a edicao. Sao Paulo, SP: Manole,
1993.
Flinchum, B.M., Desenvolvimento Motor da Crianca. 1a edicao. Rio de
Janeiro, RJ: Interamericana, 1981.
Fonseca, V., Psicomotricidade. 4a edicao. Porto Alegre, RS: Artmed, 1996.
Fonseca, V., Psicomotricidade: Perspectivas Multidisciplinares. 1a edicao.
Artmed: Porto Alegre, RS, 2004.
Freire, J.B., Educacao de Corpo Inteiro: Teoria e Pratica da Educacao
Fsica. 4a edicao. Sao Paulo, SP: Scipione, 2001.
Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C., Compreendendo o Desenvolvimento Motor.
v. 3a. Sao Paulo, SP: Phorte, 2005.
Gomes, J.D.G., Construcao de Coordenadas Espaciais, Psicomotricidade e
Desempenho Escolar. Dissertacao de mestrado, Faculdade de Educa-
cao, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, 1998.
Henriqson, E.; Carin, G.C.; Saurin, T.A. & Amaral, F.G., Consciencia
situacional, tomada de decisao e modos de controle cognitivo em am-
bientes complexos. Revista Producao, 19(3):433444, 2009.
Le Boulch, J., O Desenvolvimento Psicomotor. 7a edicao. Porto Alegre,
RS: Artm, 2001.
Lefevre, A.B., Exame Neurologico Evolutivo. 2a edicao. Sao Paulo, SP:
Sarvier, 1975.
Lorenzon, A.M.M.D., Psicomotricidade: Teoria e Pratica. Porto Alegre,
RS: Edicoes Est, 1995.
Martins, P.C.R. & Moser, M.H., Desenvolvimento psicomotor da crianca
no lar e na creche. Revista Medica HSVP, 8(18):2025, 1996.
Mattos, G.M. & Neira, G.M., Educacao Fsica Infantil: Construindo o
Movimento na Escola. 7a edicao. Sao Paulo, SP: Phorte, 2000.
Meinel, K., Motricidade II: O Desenvolvimento Motor do Ser Humano. 1a

edicao. Rio de Janeiro, RJ: Ao Livro Tecnico, 1976.
Menezes, R.J.M. & Hartmann, A.S., Psicomotricidade auxiliando nos tra-
tamentos neurologicos, fisioterapicos e nas atividades fsicas. Revista
Neurobiologia, 72(4):163173, 2009.
Moura, E., Biologia Educacional: Nocoes de Biologia Aplicadas a Educa-
cao. 1a edicao. Sao Paulo, SP: Moder, 1993.
Metayer, M.L., Reeducacao Cerebromotora da Crianca. 2a edicao. Sao
Paulo, SP: Santos, 2001.
Olhweiler, L.; Silva, A.R. & Rotta, N.T., Estudo dos reflexos primitivos em
pacientes recem nascidos pre termo normais no primeiro ano de vida.
Arquivos de Neuropsiquiatria, 63(2-A):294297, 2005.
Oliveira, A.A.B., O analfabetismo motor ameaca nossas criancas. Revista
do Conselho Federal de Educacao Fsica, 5(17):1921, 2005.
Pacheco, A.L.P.B. & Dupret, L., Creche: desenvolvimento ou sobreviven-
cia? Psicologia USP, 15(3):103116, 2004.
Papalia, D.E. & Olds, S.W., Desenvolvimento Humano. 7a edicao. Porto
Alegre, RS: Artmed, 2000.
Rodrigues, M., Manual Teorico Pratico de Educacao Fsica Infantil. 8a
edicao. Sao Paulo, SP: Icone, 2003.
Rodrigues, M.B.C. & Amadeu, M.C.B., O Espaco Pedagogico na Pre-
escola. 2a edicao. Porto Alegre, RS: Mediacao, 2002.
Secretaria de Educacao Fundamental, , Referencial Curricular Nacional
para Educacao Infantil. Braslia, DF: Ministerio da Educacao e do
Desporto, 1998.
Silva, C.M.M.; Carmo, A.J.C.; Morales, A.P. & Silva, V.F., Multidiscipli-
naridade na pratica: a relacao entre educacao fsica e matematica e
suas colaboracoes mutuas no desenvolvimento cognitivo de escolares
da educacao infantil. Revista Pensar a Pratica, 12(2):114, 2009.
Silva, C.R. & Bolsanello, M.A., No cotidiano das creches o cuidar e o educar
caminham juntos. Interacao em Psicologia, 6(1):3136, 2002.
Soler, R., Jogos Cooperativos para Educacao Fsica Infantil. 1a edicao. Sao
Paulo, SP: Icone, 2003.
Stokoe, P., Expressao corporal na pre-escola. 3a edicao. Sao Paulo, SP:
Summus, 1987.
Verssimo, M.L.O.R. & Fonseca, R.M.G.S., Funcoes da creche segundo suas
trabalhadoras: situando o cuidado da crianca no contexto educativo.
Revista da Escola de Enfermagem da USP, 37(2):2534, 2003.
Vokoy, T. & Pedroza, R.L.S., Psicologia escolar em educacao infantil: refle-
xoes de uma atuacao. Psicologia Escolar e Educacional, 9(1):95104,
2005.
248 de Faria et al.
Notas Biogrficas
Tereza Cristina Carbonari de Faria e Fisioterapeuta (FCNM, 1989), Mestre
em Reabilitacao (UNIFESP-EPM, 2000) e Doutor em Neurologia/Neurociencia
(UNIFESP-EPM, 2009). Atualmente e docente da Universidade de Mogi das
Cruzes (UMC).
Slvia Regina M. Silva Boschi e Fisioterapeuta (PUCCAMP, 1988) e

Mestre em Engenharia Biomedica (UMC, 2003). Atualmente e doutoranda em
Engenharia Biomedica na UMC e docente da mesma instituicao.
Janana Pereira de Souza e Fisioterapeuta (UMC, 2008) e atua na Prefeitura

Municipal de Guararema (SP).
Erica Mie Okamura e Fisioterapeuta (UMC, 2009) e atua no Hospital A.C.

Camargo (SP).
Anexo 1: Protocolo de avaliao

250 de Faria et al.
Captulo 14
Anlise Sequencial do Desenvolvimento

Neuropsicomotor Infantil
Eliane Roseli Winkelmann,

Luciana Meggiolaro Pretto, Elenita Costa Beber Bonamigo
Resumo: Este captulo apresenta a analise do perfil neuropsicomo-

tor (DNPM) de criancas de 2 a 7 anos de idade matriculadas em
escolas publicas da rede municipal de Iju/RS em 3 anos consecuti-
vos (2008, 2009 e 2010). Foram realizadas 871 avaliacoes do DNPM
pelo exame neurologico evolutivo (ENE). A media de acertos dos
testes de 2 a 7 anos foram: 0,930,03 (2008), 0,890,02 (2009),
0,920,04 (2010). Observou-se diferenca significativa somente en-
tre 2008 e 2009 (p < 0, 01), embora sem relevancia clnica, pois a
media de acertos nos tres anos foi muito semelhante. As criancas
possuem, em geral, um bom DNPM.
Palavras-chave: Crianca, Pre-escolar, Desempenho psicomotor,

Desenvolvimento infantil.
Abstract: This chapter aims at assessing the neuropsychomotor de-

velopment of children from 2 to 7 years old enrolled at elementary
public schools of Iju/RS during 3 consecutive years (2008, 2009
and 2010). A total of 871 children were evaluated using the neu-
rological development test. The average accuracy of the tests from
2 to 7 years was: 0.930.03 (2008), 0.890.02 (2009), 0.920.04
(2010). We observed significant difference only between 2008 and
2009 (p < 0, 01), although without clinical relevance, because the
average accuracy of the three years was very similar. In general,
children had good neuropsychomotor development.
Keywords: Child, Preschool, Psychomotor performance, Child de-

velopment.
Autor para contato: elianew@unijui.edu.br

252 Winkelmann et al.
1. Introduo
O acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) tem
papel fundamental na atencao a saude da crianca. Este processo
fundamenta-se na investigacao do seu processo evolutivo. A ausencia de
determinados comportamentos, esperados em idades especficas, ou a per-
sistencia de sua presenca apos idades em que deveriam ter desaparecido,
assim como certas caractersticas habituais nas respostas das criancas, po-
dem indicar um atraso na sua maturacao.
Analisar adequadamente o desenvolvimento permite avaliar o grau de
maturidade e a integridade funcional do sistema nervoso, possibilitando a
intervencao precoce. Esta intervencao e necessaria para readequar a crianca
em seu processo natural, que inclui, alem do crescimento, a maturacao, a
aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais.
A infancia e uma das fases da vida onde ocorrem as maiores modifica-
coes fsicas e psicologicas do corpo. Estas mudancas caracterizam o cresci-
mento e o desenvolvimento infantil, e necessitam de acompanhamento para
delimitar as condicoes de saude e vida da crianca. Isto visa a promocao e
a manutencao na atencao da saude, bem como intervir sobre fatores capa-
zes de compromete-la (Carabolante & Ferriani, 2003). Para acompanhar
o desempenho psicomotor e necessario ter conhecimento adequado sobre
o processo dinamico de cada etapa evolutiva do desenvolvimento normal
da crianca. Em cada uma destas ha dados semioticos diferentes e com
diferentes significacoes (Rotta & Pedroso, 2004).
O desenvolvimento motor atpico ou as criancas que apresentam maior
risco de atrasos merecem atencao e acoes especficas, pois os problemas
de coordenacao e controle do movimento poderao se prolongar ate a fase
adulta. Alem disto, atrasos motores frequentemente associam-se a preju-
zos psicologicos e sociais, como baixa auto-estima, isolamento, hiperativi-
dade, entre outros, atrapalhando a vida e o desempenho escolar (Willrich
et al., 2009; Miranda et al., 2003).
A aquisicao das habilidades motoras e a identificacao de anormalidades
no desenvolvimento motor sao aspectos de destaque em varias pesquisas
que buscam avaliar o desenvolvimento integral da crianca. Estas pesquisas
tentam estabelecer o diagnostico e o prognostico de criancas que apresen-
tam algum disturbio ou dificuldade no desempenho, antecipando a inter-
vencao precoce necessaria. Entretanto, e notorio o fato de que pesquisas
sobre o crescimento fsico sao mais frequentes do que as referentes ao desen-
volvimento. Portanto, a realizacao de estudos que acompanhem o DNPM e
importante para o conhecimento dos padroes que se estabelecem a medida
que a sociedade evolui juntamente com a grande influencia tecnologica.
Este captulo apresenta um estudo que teve como objetivos verificar o
perfil psicomotor de criancas de 2 a 7 anos de idade matriculadas em esco-
las publicas da rede municipal de uma cidade do interior do Estado do Rio
Anlise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor infantil 253
Grande do Sul (Iju) em 3 anos consecutivos (2008, 2009 e 2010), e iden-

tificar as habilidades em que as criancas apresentam maiores dificuldades
de aquisicao e execucao.
2.1 Aquisio e desenvolvimento psicomotor
O desenvolvimento infantil e um processo sequencial, relacionado a idade
cronologica, originado pela interacao entre os requisitos das atividades, a
biologia do indivduo e as condicoes ambientais. Alem disto, influenci-
ado pelas mudancas sociais, intelectuais e emocionais (Gallahue & Ozmun,
2005; Rosa Neto et al., 2010). Na aquisicao motora, Haywood & Getchell
(2004) afirmam que o ser humano adquire uma grande quantidade de mo-
vimentos simples e desorganizados, mas na medida em que experimenta e
pratica, estes se tornam habilidades motoras organizadas e complexas.
Cada nova aquisicao influencia as anteriores, tanto no domnio mental,
como no domnio motor. Isto valoriza as relacoes com o meio, atraves da
adaptacao as novas circunstancias vividas e experimentadas.
O desenvolvimento motor pode ser visto pelo desenvolvimento progres-
sivo das habilidades de movimento, ou seja, a abertura para o desenvolvi-
mento motor e dada atraves do comportamento de movimento observavel
do sujeito (Gallahue & Ozmun, 2005). No desenvolvimento infantil ocorre
a interacao indivduo, ambiente e tarefa, com os domnios cognitivo, afetivo
e motor. O processo de desenvolvimento motor ocorre em fases sucessivas
de movimentos reflexos, rudimentares, fundamentais e especializados. Para
cada fase do processo de desenvolvimento motor sao indicados estagios com
idades cronologicas correspondentes.
Segundo Gallahue & Ozmun (2005) os movimentos podem ser caracte-
rizados como: estabilizadores, locomotores e manipulativos. Eles se com-
binam na execucao das habilidades motoras ao longo da vida. Nos movi-
mentos estabilizadores, a crianca e envolvida em constantes esforcos contra
a forca da gravidade na tentativa de obter e manter a postura vertical.
E atraves desta dimensao que ganham e mantem um ponto de origem na
exploracao que realizam no espaco. No primeiro ano de vida, os marcos re-
lacionados a estabilidade sao: o controle cervical aos tres meses, o controle
de tronco superior e a postura sentada aos seis meses, e o ficar em pe com
ampla base de apoio aos dez meses.
No ENE a avaliacao da estabilidade utiliza testes classificados como de
equilbrio estatico. No segundo ano de vida estes movimentos sao represen-
tados pela diminuicao na base de apoio evoluindo aos dois anos para pes
paralelos e perpendiculares ao quadril. Aos tres anos realiza a posicao de
Romberg de olhos abertos e aos quatro anos de olhos fechados. Aos cinco
anos realiza apoio plantar com a ponta de um pe no calcanhar do outro,
com os olhos abertos e aos seis anos a mesma posicao com os olhos fecha-
dos. Aos sete anos esta habilidade se completa com a posicao ortostatica
em apoio uni podal durante trinta segundos e agachamento com apoio bi
podal, calcanhares unidos e membros superiores abertos durante dez se-
gundos. Destaca-se que em um ano a crianca adquire o controle com os
olhos abertos, e no proximo com os olhos fechados.
Na Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto
(2002) os marcos sao parecidos, o autor preconiza uma prova por idade
e destaca que aos dois anos a crianca permanece em pe sobre um banco
de quinze centmetros, aos tres anos faz o semi-ajoelhado, aos quatro faz
inclinacao anterior do tronco, aos cinco fica na ponta dos pes, aos seis faz
apoio uni podal e aos sete fica na posicao de cocoras. O autor continua
ate os onze anos. Aos oito anos a crianca deve ficar na posicao de aviao de
olhos abertos na ponta dos pes, aos nove anos na posicao uni podal com
membro inferior contra lateral cruzado (fazendo um quatro), aos dez anos
ficar na ponta dos pes de olhos fechados e aos onze anos em apoio uni podal
de olhos fechados.
A segunda categoria de movimentos refere-se aos locomotores. Gallahue
& Ozmun (2005) referem-se aos movimentos que indiquem uma mudanca
na localizacao do corpo em relacao a um ponto fixo na superfcie. No
primeiro ano observa-se o rolar aos seis meses, o arrastar aos oito meses,
o engatinhar aos nove meses e a marcha aos doze meses. Outras tarefas
locomotoras sao: subir escadas, correr, saltar, pular ou saltitar.
A locomocao no segundo ano e avaliada pelo ENE com a marcha cru-
zada com dissociacao de cinturas, a capacidade de deslocar-se puxando um
carrinho, o subir e descer escadas sem apoio e correr livremente. No ter-
ceiro ano observa-se que a crianca consegue andar em uma linha reta, puxar
o carrinho andando para tras e correr contornando obstaculos. No quarto
ano consegue subir e descer escadas alternando os pes. No quinto corre e
salta com os pes unidos uma corda em uma altura de trinta centmetros,
salta e gira meia volta sem desviar do lugar de origem, se desloca cinco
metros pulando com os pes juntos, se desloca cinco metros pulando sobre
um so pe e salta para um lado e depois para outro. Aos seis anos anda
para tras colocando o calcanhar de um pe encostado na ponta de outro
por dois metros e se desloca cinco metros pulando somente sobre o pe nao
dominante. Aos sete anos consegue pular alto e bater palmas duas vezes
antes de encostar-se ao chao. Aos oito anos salta quarenta centmetros,
aos nove anos salta e toca os calcanhares, aos dez anos desloca-se chutando
uma caixa de fosforos por cinco metros e aos onze anos salta sobre uma
cadeira.
A relacao entre estabilidade e mobilidade e importante no estudo do
desenvolvimento. A observacao clnica demonstra que a crianca adquire
uma habilidade ao consolidar outra. Assim, ao conseguir equilibrar-se em
supino e prono adquire a postura sentada, e ao adquirir equilbrio sentado e
capaz de manter-se de gatos. Os profissionais que trabalham com avaliacao

e estimulacao percebem que a possibilidade de agachar e levantar-se sem
apoio esta associada a aquisicao da marcha independente, demonstrando a
relacao entre a estabilidade e a mobilidade.
A terceira categoria de movimento e a manipulativa e refere-se a ma-
nipulacao de objetos, ou motricidade fina, ou coordenacao apendicular.
Gallahue & Ozmun (2005) descrevem como marcos dos movimentos mani-
pulativos a preensao grosseira aos seis meses e a preensao digital superior
aos nove meses. Na sequencia estao as tarefas de manipular, arremessar, re-
ceber, chutar e interceptar objetos, como movimentos manipulativos gros-
sos. Costurar e cortar com tesoura sao movimentos manipulativos finos.
Os componentes manipulativos envolvem um relacionamento do indivduo
com os objetos e envolvem a forca cedida para os objetos e a forca recebida
deles.
No segundo ano marca-se a capacidade de rabiscar e construir torre
com cinco cubos. No terceiro ano observa-se melhor motricidade com riscos
verticais e a coordenacao no movimento de levar o indicador ao nariz com
os olhos abertos. Aos quatro anos a crianca copia uma cruz, realiza o
movimento do indicador ao nariz com os olhos fechados, faz bolinhas de
papel com a mao dominante e enrola um fio no carretel. Aos cinco anos
copia um crculo ou um quadrado e joga uma bola em um alvo estabelecido
a uma distancia de dois metros. Aos seis anos a motricidade fina esta mais
associada a mobilidade e permite que a crianca enrole uma linha na mao
dominante enquanto caminha, e realize movimentos bilaterais e cruzados
com os pes e as maos, como bater alternadamente com o pe direito no
chao e a mao esquerda na mesa. Nesta idade se observa a definicao da
lateralidade. Aos sete anos a crianca consegue copiar um losango e repetir
as batidas manuais do avaliador na mesa conforme seis ritmos padronizados
e diferenciados.
Rosa Neto (2002) destaca provas de rapidez, consideradas como es-
quema corporal, como a capacidade de realizar cinquenta e cinco tracos
verticais por minuto aos seis anos, evoluindo ate cento e quinze aos onze
anos. Para Manoel (2000) outro aspecto do desenvolvimento refere-se ao
aumento da complexidade do comportamento.
A evolucao das habilidades motoras tambem depende do desenvolvi-
mento da sensibilidade visual, do esquema corporal, da organizacao espa-
cial e temporal e da lateralidade. A linguagem evolui significativamente em
complexidade e tambem recebe influencia do ambiente em que a crianca
esta inserida.
Na infancia, particularmente, no incio do processo de escolarizacao,
ocorre um amplo incremento das habilidades motoras. Isto possibilita a
crianca o domnio do seu corpo em diferentes atividades, como saltar, cor-
rer, rastejar, chutar uma bola, arremessar um arco, equilibrar-se unilateral-
mente, escrever, entre outras (Santos et al., 2004). Segundo Medina et al.
(2006) a conquista de habilidades motoras e da formacao escolar esta vin-

culada ao desenvolvimento da percepcao do esquema corporal e da nocao
de espaco e de tempo. Ao conquistar um bom controle motor, a crianca es-
tara construindo as nocoes basicas para o seu desenvolvimento intelectual.
Portanto, uma das formas de prevencao do comprometimento de habili-
dades escolares ocorre ao se proporcionar o maior numero de experiencias
motoras e psicossociais as criancas (Rosa Neto et al., 2010).
2.2 Avaliao do desenvolvimento psicomotor

A avaliacao da sequencia do desenvolvimento pode ser identificada atraves
dos marcos tradicionais. Estas referencias constituem uma abordagem sis-
tematica para a observacao dos avancos da crianca no tempo. Analisa-se
a aquisicao de determinada habilidade que se baseia nas adquiridas previ-
amente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos
instrumentos de avaliacao (Sacanni et al., 2007).
Muitos destes instrumentos necessitam de sensibilidade, embora pro-
porcionem um metodo estruturado para observacao do progresso da crianca
e ajudem na indicacao do atraso do desenvolvimento. Quando a atencao
direciona-se em apenas um marco, pode haver incapacidade de identificar
os processos estruturais que afetam o grau de desenvolvimento da crianca
como um todo.
Segundo Burns & MacDonald (1999), em qualquer idade a crianca pode
manifestar caractersticas do seu desenvolvimento motor, podendo variar de
um indivduo para o outro de acordo com a hereditariedade, as influencias
e as experiencias. O desenvolvimento nao e mensurado com precisao ou
pela existencia de uma idade absoluta de aquisicao de habilidades. Podem
ocorrer diferencas na idade de aquisicao de determinadas habilidades, que
e singular para cada ser humano (Souza et al., 2008).
Na avaliacao do desenvolvimento motor, nao se deve apenas investigar
em que idade a crianca adquiriu uma habilidade. E preciso avaliar a qua-
lidade destas habilidades e observar a integracao e a sntese das respostas
de varios testes para a validacao do resultado. Um comportamento isolado
nao e suficiente para que se possa chegar a um diagnostico. As criancas po-
derem reagir de diferentes maneiras, em diferentes momentos, ao enfrentar
o solicitado pelo avaliador.
Sacanni et al. (2007) afirmam que a identificacao precoce de alteracoes
no desenvolvimento e uma tarefa complexa para profissionais que atuam na
atencao primaria. Devido a plasticidade do DNPM da crianca, e necessario
que a avaliacao seja repetida, principalmente durante os primeiros anos de
vida, quando o desenvolvimento e mais acelerado e o efeito do atraso e
mais importante. Atraves desta identificacao pode ser possvel o estabele-
cimento de programas de intervencao que visem a prevencao de disturbios
do desenvolvimento.
Porem, quando nao se observa alteracao no desenvolvimento da cri-

anca, isto nao e suficiente para assegurar um prognostico definitivo quanto
a normalidade (Silva & Ferreira, 2001). Deve-se avalia-la anualmente para
verificar a evolucao do desenvolvimento. Assim se confirma o perfeito de-
sempenho ou se observa alguma irregularidade que surgiu durante o perodo
entre uma avaliacao e outra e a partir da se estabelece a intervencao para
ajusta-la (Zilke et al., 2009).
A avaliacao do DNPM tambem tem o proposito de estabelecer ana-
lises longitudinais dos perfis do desenvolvimento nas habilidades. Como
no acompanhamento de uma crianca que foi submetida a intervencao fi-
sioterapeutica devido ao atraso na aquisicao de suas habilidades motoras.
A avaliacao permite reconhecer avancos no seu tratamento e neste caso,
recomenda-se reavaliar atraves dos testes realizados antes da intervencao,
alem dos testes especficos conforme sua idade cronologica (Santos et al.,
2009).
Em muitos casos, a identificacao de problemas no desenvolvimento neu-
rologico ou de disturbios de aprendizagem e de comportamento ocorre
quando a crianca ingressa na escola. Portanto, recomenda-se que todas
as criancas recebam um acompanhamento do seu desenvolvimento motor
desde seu nascimento, a fim de se verificar precocemente alteracoes e, se
necessario, realizar a intervencao precoce. Isto evita danos futuros e a
identificacao tardia, ja em idade escolar (Santos et al., 2009).
3. Metodologia
Este estudo e do tipo retrospectivo, longitudinal, descritivo e observacional.
Foram realizadas analises em banco de dados, a partir das avaliacoes re-
alizadas pelo projeto de extensao Acompanhamento do Desenvolvimento
Neuropsicomotor em Criancas, do curso de Fisioterapia do Departamento
de Ciencias da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do
Rio Grande do Sul (UNIJUI).
O estudo foi desenvolvido em conformidade com a resolucao no 196/96
do Conselho Nacional de Saude, que regulamenta as pesquisas envolvendo
seres humanos, e foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica em Pes-
quisa da UNIJUI (protocolo no 0106/2010).
A amostra foi composta de criancas selecionadas de forma aleatoria, de
ambos os generos, na faixa etaria de 2 a 7 anos, matriculadas em quatro
escolas municipais de educacao infantil do municpio de Iju, RS, nos anos
de 2008, 2009 e 2010. Foram excludas criancas com historia de patologias
neuromusculares que pudessem causar atrasos no desenvolvimento.
A partir deste banco de dados foram identificadas 879 criancas. Entre-
tanto, destas, 8 foram excludas por nao cooperarem durante a execucao
da avaliacao, restando uma amostra final de 871 criancas.
Os avaliadores receberam um treinamento anterior, para a padroniza-

cao da aplicacao dos testes e o manuseio do instrumento utilizado. As
avaliacoes foram realizadas no ambiente escolar, com um tempo maximo
de aplicacao de trinta minutos. Todos os testes foram feitos de forma ludica
e interativa. Antes da realizacao do exame as criancas passavam por um
perodo de adaptacao para que pudessem se familiarizar com os avaliadores
e com os instrumentos a serem usados durante o teste.
Para este estudo foi utilizado o Exame Neurologico Evolutivo, a fim
de se avaliar o DNPM. Este exame tem se caracterizado como importante
recurso semiologico para a analise da maturidade e do desempenho do
sistema nervoso da crianca (Lefevre, 1976; Diament & Cypel, 1990; Coelho,
1999; Guardiola et al., 2001; Barros et al., 2003). A aplicacao ocorreu
conforme o proposto por Lefevre (1976) e Coelho (1999). O ENE e um
instrumento simples de avaliacao do DNPM, de baixo custo, facilmente
aplicavel por profissionais dos servicos de saude e sem a necessidade de
recursos, instalacoes e materiais especializados. No Brasil, Coelho (1999)
realizou uma proposta de itens do ENE a serem testados (Rotta, 2006).
O ENE (Coelho, 1999) possui testes especficos para cada faixa etaria.
O mesmo tem como base verificar as habilidades isoladas e associadas,
considerando:
a fala;
a motricidade global e fina;
a coordenacao motora ampla, fina, digital, visomotora e visual;
a lateralidade da mao, do pe, do olho e do ouvido;
o equilbrio estatico e dinamico;
a organizacao corporal, espacial e temporal.
O grau de complexidade da tarefa aumenta conforme a idade progride.
As variaveis coletadas foram obtidas das avaliacoes individuais realizadas
conforme a idade cronologica da crianca. Foram realizadas tres tentativas
em cada teste para que o resultado fosse valido e confiavel.
As variaveis coletadas aos dois anos foram: fala com frase agramati-
cal (duas palavras diferentes por expressao), observacao da postura ereta,
marcha cruzada, andar para frente puxando um carrinho por cinco metros,
subir e descer escadas com apoio, correr livremente, sentar-se em uma ca-
deira sem olhar para tras, construir uma torre com cinco cubos ou mais,
rabiscar uma folha de papel.
As variaveis coletadas aos tres anos foram: fala com superacao das
etapas da palavra-frase e frase agramatical (pode-se observar dislalias de
supressao, como no fonema de articulacao difcil suprimido, em lugar de fa-
lar brinquedo a crianca fala binquedo), posicao de Romberg (equilbrio
estatico com olhos abertos durante trinta segundos), andar em linha reta
por cinco metros, andar para tras puxando um carrinho por cinco metros,
subir e descer escadas sem apoio, correr contornando obstaculos, apanhar
um objeto do chao com uma mao, construir torre com nove cubos ou mais,
copiar um traco vertical, jogar uma bola por cima do examinador, teste de
levar o indicador ao nariz (com os olhos abertos) na posicao ortostatica e
com os membros superiores abduzidos horizontalmente, chutar uma bola
observando o pe escolhido.
As variaveis coletadas aos quatro anos foram: fala com superacao de
todas as etapas (palavra-frase, agramatical e dislalias de supressao), po-
sicao de Romberg durante trinta segundos de olhos fechados, andar nas
pontas dos pes por cinco metros, subir e descer escadas sem apoio alter-
nando os pes, virar paginas de livros, copiar uma cruz, teste de levar o
indicador ao nariz com os olhos fechados, fazer uma bolinha de papel com
a mao dominante, enrolar um fio de carretel, manter olhos fechados por
vinte segundos, manter a boca aberta durante quarenta segundos, manter
a lngua protusa com os olhos abertos por quarenta segundos, reconhecer
posicoes segmentares (abaixo, acima e laterais), reconhecer objetos famili-
ares, reconhecer as cores branca e preta, observar a preferencia lateral dos
olhos, ouvidos, maos e pes, recortar sobre uma linha reta.
As variaveis coletadas aos cinco anos foram: fala com superacao de
todas as etapas (palavra-frase, agramatical, dislalia de supressao, adicao
e troca), em posicao ortostatica com apoio plantar e a ponta de um pe
encostado no calcanhar do outro, com os olhos abertos, por dez segundos,
andar para frente colocando o calcanhar de um pe na ponta do outro por
uma distancia de dois metros, correr e saltar uma corda fixada a uma altura
de trinta centmetros, saltar com os pes unidos uma corda fixada a uma
altura de trinta centmetros, saltar e girar meia volta sem desviar do lugar
de origem, deslocar-se cinco metros pulando com os pes juntos, deslocar-
se cinco metros pulando sobre um so pe, saltar para um lado e depois
para o outro, copiar um crculo, copiar um quadrado, jogar uma bola em
um alvo estabelecido a uma distancia de doi s metros, sentado bater os
pes alternados num ritmo solicitado, tocar com a ponta do polegar todos
os dedos, abrir uma mao e fechar a outra por dez segundos, reconhecer
todas as cores, manter a lngua protusa com os olhos fechados por quarenta
segundos, observar a preferencia lateral dos olhos, ouvidos, maos e pes.
As variaveis coletadas aos seis anos foram: fala com superacao de todas
as etapas, em posicao ortostatica a ponta de um pe encosta no calcanhar
do outro, com os olhos abertos, por dez segundos, andar para tras colo-
cando o calcanhar de um pe encostado na ponta do outro por dois metros,
deslocar-se cinco metros pulando somente sobre o pe nao dominante, bra-
cos estendidos horizontalmente para os lados descrevendo crculos no ar
com os dedos indicadores por dez segundos, andar e enrolar um carretel no
dedo indicador da mao dominante, reconhecer as cores, bater o indicador
direito na mesa e o pe direito no chao ao mesmo tempo, alternado-os com
os esquerdos por dez segundos, em pe forcar o tronco para tras e obser-

var se realiza a flexao de joelho, reconhecer os dedos, reconhecer direita e
esquerda, observar a preferencia lateral dos olhos, ouvidos, maos e pes.
As variaveis coletadas aos sete anos foram: fala com superacao de todas
as etapas, posicao ortostatica, sobre um pe durante trinta segundos, posi-
cao ortostatica com apoio plantar sobre um pe e bracos ao lado do corpo,
realizando a flexao do joelho durante dez segundos, agachado com apoio bi
podal, calcanhares unidos e membros superiores abertos durante dez segun-
dos, sentar equilibrando uma regua no dedo indicador por dez segundos,
pular alto e bater palmas duas vezes antes de encostar-se ao chao, copiar
um losango; repetir as batidas manuais do avaliador conforme seis ritmos
padronizados e diferenciados imitando batidas na mesa, reconhecer as co-
res, passar das posicoes deitado para sentado e para em pe, olhar externo
lateral para a esquerda mantido por trinta segundos, olhar externo lateral
para a direita mantido por trinta segundos, membros superiores para frente
com dedos afastados e polegares de cada mao separados a um centmetro
por trinta segundos, observar a preferencia lateral de olhos, ouvidos, maos
e pes.
Os dados foram analisados no pacote estatstico SPSS (versao 18.0,
Chicago, IL, EUA), atribuindo-se 1 ponto para o padrao presente (acerto)
e 0 ponto para o ausente (alterado) na avaliacao do DNPM. Na pontuacao
media de acertos (MA) nos testes por idade, valores inferiores a 1 mos-
traram que a crianca nao conseguiu realizar corretamente todos os testes
de sua faixa etaria. Os dados descritivos foram apresentados como media
desvio padrao e percentagem. Os dados foram analisados pelo teste de
multivariancia, considerando como significativo um p 0, 05.
4. Resultados
Foram realizadas 871 avaliacoes em criancas com idade media de 4,441,42
anos, em tres anos consecutivos. Ocorreram 324 avaliacoes em 2008, 379
em 2009, e 168 em 2010. A Tabela 1 mostra o numero de escolares em
cada faixa etaria, de acordo com ano de participacao na pesquisa.
As criancas avaliadas possuem um bom DNPM independente da idade
avaliada e mantem o padrao deste desenvolvimento nos tres anos consecu-
tivos (Tabela 2 e Figura 1). A media de acertos dos testes de dois a sete
anos foram 0,930,03 (2008), 0,890,02 (2009), 0,920,04 (2010).
No ano de 2008, o pior desempenho foi na faixa etaria dos seis anos.
Nos anos de 2009 e 2010 os piores desempenhos nas faixas etarias de dois,
tres e seis anos.
Tabela 1. Numero de criancas avaliadas.

o
Idade N criancas No criancas No criancas No total
(anos) (2008) (2009) (2010)
2 37 40 18 95
3 47 63 36 146
4 85 73 32 190
5 86 93 42 221
6 47 84 33 164
7 22 26 07 55
Total 324 379 168 871
Tabela 2. Media dos acertos nos testes em cada faixa etaria.

Idade No criancas Media e desvio-padrao do sucesso
(anos) por idade nos testes realizados por faixa etaria
2008 2009 2010

2 9 0,950,08 0,930,09 0,960,09
3 13 0,930,07 0,870,13 0,860,11
4 19 0,940,09 0,880,13 0,880,13
5 21 0,950,07 0,900,12 0,910,10
6 14 0,880,12 0,870,10 0,900,10
7 11 0,950,11 0,890,13 0,960,05
2a7 0,930,03 0,890,02 0,920,04
Comparando-se todas as idades entre os anos avaliados observou-se

diferenca significativa entre 2008 e 2009 (p < 0, 01) e 2008 e 2010, embora
sem relevancia clnica, pois a media de acertos nos tres anos foi muito
semelhante. Ja na comparacao por faixa etaria, a diferenca foi significativa
aos tres, quatro e cinco anos de idade (p < 0, 05).
As maiores dificuldades observadas, em media, nos tres anos avalia-
dos (Tabela 3), aos dois e aos tres anos foi a fala (0,740,09 acertos) e
(0,590,05 acertos). Aos quatro, cinco e seis anos a maior dificuldade foi
a sensibilidade. A media de acertos aos quatro anos foi de 0,780,03 (cor
preta) e 0,730,04 (cor branca), aos cinco anos a media foi de 0,800,04,
e aos seis anos de 0,630,08 acertos. Nos escolares com sete anos, a maior
dificuldade foi na habilidade de equilbrio dinamico (0,850,13 acertos).
5. Discusso e Concluses
Neste estudo observou-se que em geral as criancas que frequentam esco-
las municipais de educacao infantil em uma cidade do interior do estado
Figura 1. Comparacao do desempenho neuropsicomotor.
Tabela 3. Principais dificuldades apresentadas pelas criancas.

Idade Dificuldades Tipo de teste avaliado Media de acertos
encontradas nos tres
anos avaliados
2 Fala Frase agramatical 0,740,09
3 Fala Frase completa 0,590,05
4 Sensibilidade Reconhecimento da cor preta 0,780,03
4 Sensibilidade Reconhecimento da cor branca 0,730,04
5 Sensibilidade Denominar todas as cores 0,800,04
6 Sensibilidade Reconhecer direita e esquerda 0,630,08
7 Equilbrio Pular alto e bater palma 2 0,850,13
dinamico vezes
do Rio Grande do Sul, apresentam um bom DNPM, pois obtiveram uma

media de acerto acima de 85% nos testes avaliados. Este achado esta de
acordo com os dados de outros estudos (Palacio-Quintin, 2000; Pacheco &
Dupret, 2004; Rezende et al., 2005) em que verificaram que criancas que
frequentam escolas de educacao infantil apresentam melhores resultados
no desenvolvimento que criancas que as que nao frequentam. Porem, ao
comparar criancas que frequentam escolas publicas e particulares Barros
et al. (2003) mostram que o desenvolvimento motor de criancas de escolas
publicas e menor. Este resultado tambem foi descrito em outros estudos
realizados por Winkelmann et al. (2008) e Zilke et al. (2009). Alem disto,
resultados de avaliacoes de criancas atraves do ENE em escolas de educa-
cao infantil, de ambitos publicos e particulares, de outra cidade do interior

do estado do Rio Grande do Sul, apresentam tendencia de aceleracao do
DNPM, em media de dois anos (Zilke et al., 2009).
Dentro desta analise pode-se citar o estudo de Caetano et al. (2005)
realizado na cidade de Rio Claro, SP, em que trinta e cinco criancas com
idade de tres a sete anos de idade, de ambos os generos, alunos de uma
escola particular, foram avaliadas e reavaliadas treze meses depois. A mai-
oria das criancas apresentou avanco motor apos treze meses para todos os
componentes da motricidade. Este resultado tambem corrobora com a afir-
macao de que nos anos iniciais da infancia ocorrem mudancas substanciais
no comportamento motor a cada ano, sendo que o repertorio motor torna-
se cada vez mais diversificado a medida que a idade aumenta. A crianca
vai progredindo na execucao dos testes do exame motor.
Varios autores descrevem que determinantes biologicos, assim como
condicoes ambientais e socioeconomicas podem determinar atraso ou um
melhor desempenho no DNPM (Knoche et al., 2006; Pilz & Schermann,
2007). Desta forma, a escola e um ambiente que pode trazer varios be-
nefcios na aquisicao das habilidades quando esta possibilita a riqueza na
estimulacao das criancas.
Na analise das habilidades por idade observou-se maior dificuldade de
aquisicao da fala, nas idades iniciais (dois e tres anos). Salienta-se que
este e o perodo em que a crianca adquire e aperfeicoa esta habilidade,
para completa-la aos quatro anos. Esta dificuldade na aquisicao tambem
foi observada e alguns mostram atrasos tambem em idades mais avanca-
das. Souza et al. (2008) avaliaram o desenvolvimento de pre-escolares entre
quatro e seis anos incompletos, na educacao infantil de Cuiaba, utilizando
a escala de Denver, e observaram atraso na aquisicao a linguagem. Se-
gundo os autores este atraso pode ser um comportamento particular do
pre-escolar de Cuiaba, porem pode ser um sinal da falta de estmulo para
que esta competencia se estabeleca.
Aos quatro, cinco e seis anos a habilidade que apresentou maior deficit
foi a sensibilidade. Aos quatro anos o teste da sensibilidade do exame de
ENE identificou dificuldade no reconhecimento da cor preta e branca, e aos
cinco anos em denominar todas as cores. Esta pode ser uma habilidade a
ser trabalhada atraves de varios exerccios de estimulacao como mostra
a experiencia de trabalhos em grupos de criancas (Sacon et al., 2009).
Da mesma forma pode-se acentuar-se o incentivo ao reconhecimento da
lateralidade, dificuldade verificada em maior enfase aos seis anos.
Aos sete anos a habilidade que as criancas apresentaram maior dificul-
dade foi o equilbrio dinamico (teste de pular o mais alto e bater palmas
duas vezes). No estudo de Amorim et al. (2009) o equilbrio estatico foi a
maior dificuldade encontrada, alem da coordenacao apendicular e da per-
sistencia motora em criancas de cinco anos de idade.
Embora existam varios metodos de exame do DNPM, e importante

salientar a necessidade do acompanhamento do desenvolvimento para a
deteccao precoce de alteracoes para que se tenha uma intervencao ade-
quada ja nas fases iniciais. Quanto mais precoce o diagnostico e o incio da
intervencao, maior e a chance de minimizar os efeitos de problemas futuros,
que muitas vezes sao identificados tardiamente ja no perodo escolar.
O monitoramento do desenvolvimento infantil por meio de uma me-
todologia simples, de baixo custo e facilmente aplicada, como a utilizada
neste estudo, pode constituir um meio importante de deteccao precoce de
desvios do desenvolvimento. Alguns estudos ja relatam este fato (Amorim
et al., 2009). Os testes que compoem o ENE, alem de serem indicados para
utilizacao em servicos de atencao primaria, podem ser usados diretamente
nas escolas, pois apenas alertam para riscos de desvios no desenvolvimento
infantil, reforcando a necessidade de confirmacao por outros testes diag-
nosticos (Coelho, 1999; Rotta, 2006).
A obtencao dos dados atraves da insercao do fisioterapeuta diretamente
na escola de educacao infantil traz contribuicoes relevantes, como o maior
dialogo com os professores e a identificacao precoce de habilidades com-
prometidas atraves de testes especficos. De acordo com a Secretaria de
Polticas Publicas de Saude (2002) os profissionais de saude deverao estar
aptos a identificar criancas que devem ser encaminhadas para tratamento
especializado. Entre estes, o fisioterapeuta e capacitado para a avaliacao do
desenvolvimento infantil e tem potencial para realizar estas avaliacoes de
forma precoce, com papel importante nas acoes primarias de saude dentro
das comunidades. Halpern et al. (2002) enfatizam que, quanto mais precoce
for o diagnostico de atraso no desenvolvimento e as acoes de intervencao,
menor sera o impacto de danos futuros.
Se a avaliacao do desenvolvimento neuropsicomotor for realizada nos
primeiros anos de vida, e a identificacao de disturbios no desenvolvimento
motor for precoce, e possvel realizar uma intervencao adequada, a fim de
que as criancas com diagnostico de atraso possam seguir a mesma sequencia
que as criancas com desenvolvimento tpico ou normal.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboracao das escolas de educacao infantil do
municpio de Iju, RS, e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien-
tfico e Tecnologico CNPq pelo auxlio na pesquisa atraves da bolsa de
iniciacao cientfica PIBIC/CNPq.
Referncias
Amorim, R.C.A.; Laurentino, G.E.C.; Barros, K.M.F.T.; Ferreira,
A.L.P.R.; Filho, A.G.M. & Raposo, M.C.F., Programa de saude da
famlia proposta para a identificacao de fatores de risco para o de-

senvolvimento neuropsicomotor. Revista Brasileira de Fisioterapia,
13(6):506513, 2009.
Barros, K.M.; Fragoso, A.G.; de Oliveira, A.L.; Cabral Filho, J.E. & Cas-
tro, R.M., Do environmental influences alter motor abilities acquisi-
tion? A comparison among children from day-care centers and private
schools. Arquivos de Neuropsiquiatria, 61(2A):170175, 2003.
Burns, Y.R. & MacDonald, J., Fisioterapia e Crescimento na Infancia. 1a
edicao. Sao Paulo, SP: Santos, 1999.
Caetano, M.J.D.; Silveira, C.R.A. & Gobbi, L.T.B., Desenvolvimento mo-
tor de pre-escolares no intervalo de 13 meses. Revista Brasileira de
Cineantropometria & Desempenho Humano, 7(2):513, 2005.
Carabolante, A.C. & Ferriani, M.G.C., O crescimento e desenvolvimento
de criancas na faixa etaria de 12 a 48 meses em creche na periferia da
cidade de Ribeirao Preto SP. Revista Eletronica de Enfermagem,
5(1):2834, 2003.
Coelho, M., Avaliacao Neurologica Infantil nas Acoes Primarias em Saude.
1a edicao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 1999.
Diament, A. & Cypel, S., Neurologia Infantil. 2a edicao. Sao Paulo, SP:
Atheneu, 1990.
Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C., Compreendendo o Desenvolvimento Motor:
Bebes, Criancas, Adolescentes e Adultos. 1a edicao. Sao Paulo, SP:
Phorte, 2005.
Guardiola, A.; Egewarth, C. & Rotta, N.T., Avaliacao do desenvolvimento
neuropsicomotor em escolares de primeira serie e sua relacao com o
estado nutricional. Jornal de Pediatria, 77(3):189196, 2001.
Halpern, R.; Giugliani, E.R.J.; Victora, C.G.; Barros, F.C. & Horta, B.L.,
Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsi-
comotor aos 12 meses de vida. Revista Chilena de Pediatria, 73(5):529
539, 2002.
Haywood, K.M. & Getchell, N., Desenvolvimento Motor ao Longo da Vida.
3a edicao. Porto Alegre, RS: Artmed, 2004.
Knoche, L.; Peterson, C.A.; Edwards, C.P. & Jeon., H.J., Child care for
children with and without disabilities: the provider, observer and pa-
rent perspectives. Early Childhood Research Quarterly, 78(1):93109,
2006.
Lefevre, A.B., Exame Neurologico Evolutivo do Pre-escolar Normal. 2a
edicao. Sao Paulo, SP: Sarvier, 1976.
Manoel, E.J., Desenvolvimento motor: padroes em mudanca, complexidade
crescente. Revista Paulista de Educacao Fsica, 3(1):3555, 2000.
Medina, J.; Rosa, G.K.B. & Marques, I., Desenvolvimento da organizacao

temporal de criancas com dificuldades de aprendizagem. Revista de
Educacao Fsica da UEM, 17(1):107116, 2006.
Miranda, L.P.; Resegue, R. & Figueiras, A.C.D.M., A crianca e o adoles-
cente com problemas do desenvolvimento no ambulatorio de pediatria.
Jornal de Pediatria, 79(1):3342, 2003.
Pacheco, A.L.B. & Dupret, L., Creche: desenvolvimento ou sobrevivencia?
Psicologia USP, 15(3):103116, 2004.
Palacio-Quintin, E., The impact of day care on child development. Isuma,
1(2):1722, 2000.
Pilz, E.M.L. & Schermann, L.B., Environmental and biological determi-
nants of neuropsychomotor development in a sample of children in
Canoas/RS. Revista Ciencia e Saude Coletiva, 12(1):181190, 2007.
Rezende, M.A.; Beteli, V.C. & Santos, J.L., Follow-up of the childs motor
abilities in day-care centers and pre-schools. Revista Latino-Americana
de Enfermagem, 13(5):619625, 2005.
Rosa Neto, F., Manual de Avaliacao Motora. 1a edicao. Porto Alegre, RS:
Artmed, 2002.
Rosa Neto, F.; dos Santos, A.P.M.; Xavier, R.F.C. & Amaro, K.N., A
importancia da avaliacao motora em escolares analise da confiabilidade
da escala de desenvolvimento motor. Brasileira de Cineantropometria
& Desempenho Humano, 12(6):422427, 2010.
Rotta, N.T., Siglo XXI. hay espacio para el examen neuropediatrico? con-
tribucion a la investigacion clnica del desarollo. Revista de Neurologia,
42(3):110, 2006.
Rotta, N.T. & Pedroso, F.S., Desenvolvimento neurologico: avaliacao evo-
lutiva. Revista da Associacao Medica do Rio Grande do Sul, 48(3):175
179, 2004.
Sacanni, R.; Brizola, E.; Giordano, A.P.; Bach, S.; Resende, T. & Al-
meida, C.S., Avaliacao do desenvolvimento neuropsicomotor em cri-
ancas de um bairro da periferia de Porto Alegre. Revista Scientia
Medica, 17(3):130137, 2007.
Sacon, A.B.; Pretto, L.M.; Bonamigo, E.C.B. & Winkelmann, E.R., Esti-
mulacao em grupos na educacao infantil proposta de atividades. Re-
vista Contexto & Saude, 8(16):101109, 2009.
Santos, D.C.C.; Tolocka, R.E.; Carvalho, J.; Heringer, L.R.C.; Almeida,
C.M. & Miquelote, A.F., Desempenho motor grosso e sua associacao
com fatores neonatais, familiares e de exposicao a creche em criancas
ate tres anos de idade. Revista Brasileira de Fisioterapia, 13(2):173
179, 2009.
Santos, S.; Dantas, L. & Oliveira, J.A., Desenvolvimento motor de crian-

cas, de idosos, e de pessoas com transtorno da coordenacao. Revista
Paulista de Educacao Fsica, 18(1):3344, 2004.
Secretaria de Polticas Publicas de Saude, , Saude da Crianca: Acompanha-
mento do Crescimento e Desenvolvimento Infantil. 1a edicao. Braslia,
DF: Ministerio da Saude, 2002.
Silva, D.R. & Ferreira, J.S., Intervencoes na educacao fsica em crian-
cas com sndrome de Down. Revista da Educacao Fsica da UEM,
12(1):6776, 2001.
Souza, S.C.; Leone, C.; Takano, O.A. & Moratelli, H.B., Desenvolvimento
de pre-escolares na educacao infantil em Cuiaba, Mato Grosso, Brasil.
Cadernos de Saude Publica, 24(8):19171926, 2008.
Willrich, A.; Azevedo, C.C.F.D. & Fernandes, J.O., Desenvolvimento mo-
tor na infancia influencia dos fatores de risco e programas de interven-
cao. Revista de Neurociencias, 17(1):5156, 2009.
Winkelmann, E.R.; Trento, G. & Bonamigo, E.C.B., Avaliacao do desen-
volvimento neuropsicomotor de criancas de escolas de educacao infantil
de Iju/RS. Revista Contexto & Saude, 7(14):3136, 2008.
Zilke, R.; Bonamigo, E.C.B. & Winkelmann, E.R., Desenvolvimento neu-
ropsicomotor de criancas de 2 a 5 anos que frequentam escolas de
educacao infantil. Revista Fisioterapia em Movimento, 22(3):439447,
2009.
Notas Biogrficas
Eliane Roseli Winkelmann e Mestre em Ciencias Biologicas (UFRGS,
2003) e Doutor em Ciencias da Saude (UFRGS, 2008). Atualmente e docente
da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
Luciana Meggiolaro Pretto e academica do Curso de Fisioterapia da UNIJUI

e bolsista PIBIC/CNPq.
Elenita Costa Beber Bonamigo e Mestre em Ciencias do Movimento

Humano (UDESC, 2002). Atualmente e docente da Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
Captulo 15
Correlaes entre o Desenvolvimento Neuropsicomotor

e o Estado Nutricional Infantil
Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo,

Eliane Roseli Winkelmann
Resumo: Foi realizado um estudo observacional transversal com

137 criancas, objetivando verificar o desempenho motor e o estado
nutricional de criancas de 2 a 6 anos selecionadas aleatoriamente de
duas escolas municipais de Iju, RS. O desenvolvimento neuropsico-
motor (DNPM) foi avaliado pelo protocolo proposto por Coelho e
o estado nutricional foi classificado pelo Indice de Massa Corporal.
Verificou-se que o DNPM das criancas esta adequado para a idade
cronologica dos testes. As criancas que apresentaram um estado nu-
tricional acima do esperado obtiveram um desempenho motor pior
nos testes em relacao aquelas que se apresentaram com o estado
nutricional eutrofico.
Palavras-chave: Avaliacao neuropsicomotora, Fisioterapia, Es-

tado nutricional infantil.
Abstract: An observational study with 137 children was performed.

This study aimed at verifying the motor performance and nutritio-
nal status of children from 2 to 6 years, randomly selected, from two
elementary schools in Iju/RS. The neuropsychomotor development
was evaluated by the protocol proposed by Coelho and the nutriti-
onal status of the children was classified by the Body Mass Index.
We concluded that the childrens neuropsychomotor development is
adequate for the chronological age of the tests. Also, children that
presented a nutritional status above the expected achieved a worse
motor performance in the tests than those with eutrophic nutritio-
nal status.
Keywords: Neuropsychomotor assessment, Physical therapy, Child

nutritional status.
Autor para contato: elianew@unijui.edu.br

270 Hack et al.
1. Introduo
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) vem sendo tema de varias
pesquisas nos ultimos anos. Nos primeiros anos de vida a crianca passa
pelo perodo mais crtico do desenvolvimento do sistema nervoso central
(SNC) e varios fatores podem interferir neste processo.
No momento do nascimento, mesmo no nascimento a termo, o bebe
ainda nao tem todos os seus sistemas corporais completamente desenvol-
vidos e estes continuam a desenvolver-se durante toda a infancia ate a
adolescencia. O desenvolvimento normal nos primeiros anos de vida se da
em uma sequencia ordenada, permitindo certa previsao do que se pode
esperar de acordo com a idade da crianca. Porem, cada crianca e unica
e apresenta um padrao caracterstico de desenvolvimento que depende de
inumeros fatores, como nvel socioeconomico familiar, ambiente (Halpern
et al., 1996; Knoche et al., 2006; Resegue et al., 2007; Pilz & Shermann,
2007; Saccani et al., 2007), estado nutricional (Guardiola et al., 2001), des-
nutricao materna (Engstrom & Anjos, 1999), quantidade de estmulos que
a crianca recebe (Souza et al., 2008), idade gestacional (IG) (Resegue et al.,
2007), ambiente escolar, peso ao nascimento (Miranda et al., 2003), entre
outros.
Para Sabates & Mendes (2007) todo ser humano nasce com potencial
genetico de crescimento e desenvolvimento, que podera ou nao ser alcan-
cado, dependendo das condicoes de vida que lhe sejam propiciadas. O incio
da fase escolar e uma etapa importante de aquisicao e aperfeicoamento de
habilidades motoras e combinacao destas, que permitirao que a crianca
desenvolva o domnio corporal em diferentes posturas e movimentos.
O aumento no sedentarismo, acompanhado pelos pessimos habitos ali-
mentares, fruto desta epoca industrializada, vem fazendo crescer significa-
tivamente os ndices de sobrepeso e obesidade na populacao infantil, o que
e demonstrado por varios estudos (Biscegli et al., 2007; Salomons et al.,
2007; Berleze et al., 2007).
Assim como a desnutricao (Guardiola et al., 2001), a obesidade (Conti
et al., 2005) tambem pode acarretar problemas no desenvolvimento e cres-
cimento das criancas. Por isto, alem de observar o DNPM de criancas de
2 a 6 anos, e os principais deficits apresentados em cada idade, este estudo
tambem buscou verificar a presenca de alteracoes nutricionais nos escolares
e relacionar o estado nutricional com o DNPM.
2.1 Desenvolvimento neuropsicomotor
Segundo Burns & MacDonald (1999), o desenvolvimento e um processo de
mudancas complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos
de crescimento e maturacao dos aparelhos e sistemas do organismo. O
Correlaes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o estado nutricional infantil 271
desenvolvimento, de acordo com Souza et al. (2008), nao pode ser aferido
com precisao, pois seu entendimento e definicao dependem do referencial
teorico que se queira adotar e dos aspectos que se quer abordar.
Para Morais et al. (2005), a aquisicao de novas habilidades esta dire-
tamente relacionada nao apenas a faixa etaria da crianca, mas tambem as
interacoes vividas com outros seres humanos do seu grupo social. Miranda
et al. (2003) citam um conceito mais amplo, que diz que o desenvolvimento
infantil e um processo que se inicia desde a vida intrauterina e envolve
varios aspectos, como o crescimento fsico, a maturacao neurologica e a
construcao de habilidades relacionadas ao comportamento, as esferas cog-
nitiva, social e afetiva da crianca.
Os primeiros observadores da motricidade infantil registraram cada um
dos progressos verificados no desenvolvimento de lactentes e criancas, des-
crevendo as suas atividades e registrando a idade de incio de determinadas
formas de comportamento (Shepherd, 1996). A crianca e um ser dinamico,
complexo, em constante transformacao, que apresenta uma sequencia pre-
visvel e regular de crescimento fsico e de DNPM. De acordo com Coitinho
et al. (2002), este desenvolvimento sofre a influencia contnua de fatores
intrnsecos e extrnsecos que provocam variacoes de um indivduo para ou-
tro e que tornam unico o curso do desenvolvimento de cada crianca. Para
o autor, os fatores intrnsecos sao aqueles que determinam caractersticas
fsicas e outros atributos geneticamente determinados, e os extrnsecos sao
todos os fatores que influenciam o desenvolvimento desde a vida intraute-
rina como condicoes de saude, nutricao e bem estar emocional da mae, ate
a vida pos-natal, que compreende estmulos que a crianca recebe.
Para Flehmig (2000), o desenvolvimento ocorre por uma adaptacao a
estmulos externos, sendo que o organismo e o meio ambiente sao depen-
dentes um do outro neste processo. Todos os aspectos que fazem parte da
vida da crianca, desde os cuidados e carinho dos pais para com ela, alimen-
tacao e estmulos, fazem parte tambem do processo de maturacao desta,
levando-a da dependencia a independencia.
2.2 Protocolos de avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor

Os testes de avaliacao do desenvolvimento motor segundo Tecklin (2002) e
Shepherd (1996), utilizam criterios de selecao variados, como a idade da cri-
anca e a area a ser avaliada (forca muscular, motricidade fina, motricidade
ampla, fala, ou avaliacao abrangente das capacidades funcionais) e permi-
tem a verificacao de possveis atrasos no desenvolvimento e o planejamento
de acoes que possam minimizar os efeitos destes atrasos.
Existem varios estudos trazendo diferentes protocolos que podem vir
a ser utilizados para avaliar o DNPM infantil. Dentre eles pode-se citar a
Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto (2002),
a Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS), o Teste de Triagem de Denver
(DDST), o Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), o Exame
272 Hack et al.
Neurologico Evolutivo (ENE) do protocolo de Avaliacao Neurologica In-

fantil de Coelho (1999), utilizado no presente estudo.
A EDM proposta por Rosa Neto (2002) compreende um conjunto de
diversas provas de dificuldade graduada que permite avaliar o nvel de de-
senvolvimento motor da crianca de acordo com a idade cronologica entre 2 a
11 anos de idade. Esta escala avalia a motricidade fina, motricidade global,
equilbrio, esquema corporal, organizacao espacial, organizacao temporal e
a lateralidade.
A AIMS e uma escala canadense e, segundo Manacero & Nunes (2008),
e composta por testes predominantemente observacionais e incorpora o
conceito neuromaturacional e a teoria dos sistemas dinamicos, alem de ser
usada para medir a maturacao motora ampla desde o nascimento ate os 18
meses de idade. Consiste de 58 itens organizados em quatro posturas: 21
itens sao avaliados com a crianca em prono, 9 em supino, 12 sentado e 16
em pe. Ao termino da avaliacao, e creditado um escore total (0-60 pontos),
que e convertido em percentis, variando de 5 a 90%.
Para Saccani et al. (2007) e Sabates & Mendes (2007), o Teste de
Triagem de Denver (DDST) como o nome indica, e um teste para triagem
e nao para diagnostico de anormalidades de desenvolvimento. Pode ser
aplicado em criancas de 15 dias a 6 anos de idade. O teste e composto por
125 itens que sao divididos em quatro domnios:
1. Pessoal-Social, que avalia os aspectos da socializacao da crianca den-
tro e fora do ambiente familiar;
2. Linguagem, que avalia a producao de som, capacidade de reconhecer,
entender e usar a linguagem;
3. Motricidade Fina Adaptativa, que avalia a coordenacao olho mao e
manipulacao de pequenos objetos;
4. Motricidade Ampla, que avalia o controle motor corporal, sentar,
caminhar, pular e todos os demais movimentos realizados pela mus-
culatura ampla.
De acordo com Mancini et al. (2003), o teste PEDI e um instrumento
padronizado norte-americano que documenta de forma quantitativa a ca-
pacidade funcional da crianca (habilidades) e a independencia para realizar
atividades de auto-cuidado, mobilidade e funcao social. O teste e realizado
com criancas na faixa etaria dos 6 meses aos 7 anos e meio.
Ainda Mancini et al. (2003)dizem que o teste PEDI e administrado
atraves de entrevista estruturada com o cuidador da crianca, com duracao
de 50 a 60 minutos. O teste e constitudo de tres partes. A primeira parte
avalia as habilidades funcionais da crianca para desempenhar atividades
nas areas de auto-cuidado, mobilidade e funcao social. A segunda parte do
teste avalia a independencia da crianca para realizar tarefas funcionais nas
mesmas tres areas e a terceira parte do teste informa sobre as modificacoes
necessarias para o desempenho das tarefas funcionais nas mesmas tres areas
descritas anteriormente.
Dentre as avaliacoes padronizadas que avaliam o pre-escolar e o es-
colar (3 a 7 anos), pode-se ainda citar o ENE desenvolvido por Lefevre
(1972) e padronizado em criancas brasileiras. O ENE foi padronizado no
Brasil por Coelho (1999) e se constitui num conjunto de 124 provas que
sao divididas em blocos que compoe os exames da fala, do equilbrio esta-
tico, do equilbrio dinamico, da coordenacao apendicular, da coordenacao
tronco-membro, das sincinesias, da persistencia motora, do tono muscular
e da sensibilidade. Em cada exame as provas sao distribudas desde as de
mais facil execucao as mais difceis, sendo divididas em grupo por idade,
subentendendo-se que a crianca aos sete anos seja capaz de realizar todas
as provas selecionadas. A avaliacao e realizada individualmente e a crianca
recebe os escores: passou quando conseguiu realizar o que foi solicitado
ou falhou, quando nao foi capaz de realizar a solicitacao.
O protocolo utilizado na presente pesquisa, desenvolvido por Coelho
(1999), contem provas para criancas na faixa entre 0 e 12 meses e tambem
para criancas entre 15 meses a 7 anos de idade. Este ultimo e composto por
provas para exame da fala, do equilbrio estatico, do equilbrio dinamico, da
coordenacao apendicular, da coordenacao tronco-membros, da persistencia
motora e da sensibilidade. Segundo Coelho (1999), nao estao includos
testes para o exame de tonus muscular, pois este e feito indiretamente,
ja que o desempenho na realizacao das provas requer um bom equilbrio
sinergico, o que nao acontece quando a crianca apresenta alguma alteracao
patologica do tonus muscular.
2.3 Aspectos que influenciam no desenvolvimento neuropsicomotor

Existem varios aspectos que podem influenciar ou afetar o desenvolvimento
das criancas, os quais, de acordo com Coitinho et al. (2002), podem ser
intrnsecos (geneticos) ou extrnsecos (ambientais). Podem ainda ser clas-
sificados em fatores de risco pre-natais, peri-natais e pos-natais. Exemplos
de fatores de risco pre-natais sao as infeccoes congenitas (toxoplasmose,
rubeola, sfilis, citomegalovrus, imunodeficiencia adquirida (AIDS) e ou-
tras); retardo de crescimento intrauterino (RCIU), provocado por doencas
maternas, como hipertensao, doencas renais, drogadicao, incluindo o uso
de alcool e cigarro; doencas hereditarias; malformacoes; irradiacoes e into-
xicacoes.
Os fatores de risco peri-natais, para a autora, sao o sofrimento fetal
Apgar menor que 5 e 6; hiperbilirrubinemia; prematuridade; baixo peso
ao nascer; dificuldade respiratoria grave; disturbios metabolicos de difcil
controle, como no caso de filhos de maes diabeticas; infeccao peri-natal
grave (meningite e sepsis); traumas intencionais e nao intencionais (aci-
dentes). E os fatores de risco pos-natais que sao convulsoes neonatais;
infeccoes agudas graves (meningite, encefalite, pneumonias, entre outros);
274 Hack et al.
infeccoes cronicas como otites; desidratacao e traumas intencionais e nao

intencionais (acidentes).
Lima (2000) diz que existe uma interacao importante entre o cresci-
mento e o desenvolvimento, sendo que um determinado aspecto do cresci-
mento pode ser necessario para que uma fase do desenvolvimento aconteca
e vice-versa. Shepherd (1996) garante que o modo como a crianca e criada
desde o nascimento influencia sobre a velocidade do desenvolvimento mo-
tor, especialmente nos primeiros 12 a 18 meses de vida. Rae-Grant et al.
citados por Pilz & Shermann (2007) afirmam que um problema de ordem
biologica pode ser agravado por um ambiente nao-estimulante ou reduzido
por um ambiente rico em estmulos.
Whaley & Wong (1989) declaram ser impossvel a discussao de todos
os aspectos que influenciam o desenvolvimento infantil, ja que as criancas
estao engajadas em uma serie contnua de constantes mudancas de intera-
coes ambientais e interpessoais. Para Lima (2000), quem lida com criancas
tem que ter compreensao de que, pela alta complexidade dos fenomenos
envolvidos e sua ntima dependencia de fatores inerentes ao organismo da
crianca os quais, por sua vez, sao frequentemente afetados pelo meio am-
biente, as causas de atraso do crescimento ou desenvolvimento podem ser
multiplas.
2.4 Estado nutricional

O estado nutricional de uma populacao e um dos principais indicadores
de sua qualidade de vida. Para Sigulem et al. (2000) a avaliacao do es-
tado nutricional tem por objetivo verificar o crescimento e as proporcoes
corporais em um indivduo ou em uma comunidade, visando a estabelecer
atitudes de intervencao. De acordo com Guardiola et al. (2001), o estado
nutricional de uma crianca depende de fatores como peso ao nascimento,
episodios de infeccao, internacoes hospitalares, espacamento intergestaci-
onal, disponibilidade adequada de alimentos em qualidade e quantidade,
idade da mae, escolaridade e ocupacao dos pais e condicoes de moradia.
O monitoramento do estado nutricional, de acordo com Silva et al.
(2003), deve ser feito em todas as faixas etarias, mas principalmente na
infancia e na adolescencia. Sua importancia nestes perodos de vida advem
do acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento, aten-
tando precocemente para possveis agravos a saude e riscos de morbimorta-
lidade, especialmente com a crescente prevalencia de sobrepeso/obesidade
no Brasil e no mundo.
Segundo autores como Bueno & Fisberg (2006), Silva et al. (2003), entre
outros, existem diversos metodos para avaliar o estado nutricional infan-
til, nao havendo um consenso sobre qual e mais fidedigno, sendo que, os
mais utilizados sao os recomendados pela Organizacao Mundial da Saude
(OMS), pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pelo
International Obesity Task Force (IOTF), diferenciando-se no ndice, po-

pulacao e/ou concepcao.
2.4.1 Interferncia do estado nutricional na aptido fsica e desenvol-

vimento
Meredith et al. citados por Gallahue & Ozmun (2003) comentam que o
estado nutricional pode inibir ou melhorar o nvel de funcionamento fsico
de um indivduo. Para Conti et al. (2005), uma consequencia da obesi-
dade que esta fortemente relacionada ao desenvolvimento psicomotor, diz
respeito aos transtornos no esquema corporal, que sao caracterizados por
disturbios no reconhecimento das medidas e funcoes corporais. Assim, uma
caracterstica importante em obesos e, geralmente, a depreciacao da pro-
pria imagem fsica, demarcada pela inseguranca em relacao aos outros.
Segundo Bouchard (2003), o sobrepeso e a obesidade na infancia tem
sido relacionados com diversos fatores de risco como as doencas cardiovas-
culares, hipertensao, diabetes, menor concentracao plasmatica de colesterol
de alta densidade (HDL), disturbios psicologicos, doencas renais, apople-
xia, males hepaticos e ainda dificuldades motoras.
De acordo com Bracco et al. (2002) e Berleze et al. (2007) as criancas
obesas demonstram capacidade cardiorrespiratoia inferior, alem de maior
gasto energetico no decorrer das atividades, pois despendem maiores esfor-
cos para a mesma intensidade de atividade fsica, e baixo nvel de aptidao
fsica, quando comparadas as criancas eutroficas.
3. Metodologia
Foi realizado um estudo do tipo observacional transversal com criancas de
2 a 6 anos regularmente matriculadas em Escolas Municipais de Educacao
Infantil (EMEI) de Iju, RS no ano de 2009. Foram selecionadas atraves
de sorteio duas escolas com disponibilidade para a avaliacao do desenvolvi-
mento e dados nutricionais atualizados. Foram includas todas as criancas
na faixa etaria estipulada cujos pais assinaram o termo de consentimento,
totalizando uma amostra de 137 criancas, sendo 67 da escola A e 70 da
escola B. Foram excludas da pesquisa, criancas com historia de qualquer
patologia que pudesse causar atrasos no desenvolvimento. Foram coleta-
dos dados referentes a idade, sexo, altura, peso, dados nutricionais e do
desenvolvimento motor.
O DNPM das criancas foi avaliado e comparado atraves dos testes
previstos no exame neurologico evolutivo (ENE) (Coelho, 1999), o qual
avalia fala, equilbrio estatico, equilbrio dinamico, coordenacao apendi-
cular, coordenacao tronco-membros, persistencia motora, sensibilidade e
lateralidade da crianca de acordo com a faixa etaria (Anexo 1).
O estado nutricional das criancas foi determinado pelo Indice de Massa
Corporal (IMC) utilizando as tabelas de escore-Z da Organizacao Mundial
276 Hack et al.
da Saude (Organizacao Mundial da Saude, 1995; de Onis et al., 2007) e

os pontos de corte referidos nas Orientacoes para a coleta e analise de
dados antropometricos em servicos de saude Norma Tecnica do SISVAN
(Ministerio da Saude SISVAN, 2008).
Os dados coletados foram formatados atraves do programa SPSS,
atribuindo-se 1 ponto para o padrao presente e 0 ponto para o ausente
na avaliacao do DNPM. Apos, os dados obtidos foram analisados atraves
dos calculos de media, desvio padrao e percentagem. Para correlacionarem
variaveis como status nutricional e DNPM foi utilizado o coeficiente de
correlacao de Pearson.
O estudo foi projetado de acordo com a resolucao no 196/96 que regu-
lamenta as pesquisas envolvendo seres humanos e foi submetido e aprovado
sob o protocolo no 112/2009 pelo Comite de Etica da Universidade Regio-
nal do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
4. Resultados
Das 137 criancas que participaram do estudo, 77 (56,20%) eram do sexo
feminino e 60 (43,80%) do sexo masculino. Das 67 criancas da escola A,
38 (56,72%) eram meninas e 29 (43,28%) eram meninos. Na escola B, do
total de 70 criancas, 39 (55,71%) eram meninas e 31 (44,29%) meninos.
Observando-se a Tabela 1, pode-se notar que o desempenho das criancas
nas diferentes idades foi semelhante e adequado para a idade, em media
ocorreram 91% de acertos dos testes. Merecem destaque as criancas na
idade de 2 anos, que alcancaram o melhor desempenho, obtendo em media
98% de acertos.
Considerando o numero de criancas que nao conseguiram executar cada
teste da avaliacao do DNPM foi possvel perceber os principais deficits
apresentados pelas criancas em cada idade. Aos 2 anos o teste que obteve
menor numero de acertos foi a fala (frase agramatical), que foi realizado
com sucesso por 12 (86%) das 14 criancas avaliadas, aos 3 anos construir
Tabela 1. Desempenho por idade na avaliacao do DNPM das criancas de 2

a 6 anos matriculadas em duas escolas municipais de educacao infantil de
Iju, RS.
Idade No de No total Media de % de
(anos) criancas de testes acertos acertos
2 14 9 8,79 0,07 98
3 20 13 11,50 0,26 88
4 28 15 13,86 0,18 92
5 43 17 15,47 0,21 91
6 32 10 8,66 0,26 87
torres com 9 cubos ou mais foi o teste de maior dificuldade e foi realizado
por 15 (75%) das 20 criancas avaliadas, aos 4 anos 22 criancas (79%) sou-
beram conhecer cores como o branco e o preto, aos 5 anos denominar todas
as cores foi conseguido com exito por apenas 30 criancas (70%) das 43 ava-
liadas nesta faixa de idade e aos 6 anos a maior dificuldade se mostrou
no reconhecimento dos lados direito e esquerdo, o que somente 20 criancas
(63%) conseguiram fazer.
Os testes propostos pelo ENE (Coelho, 1999) sao divididos em habili-
dades: fala, equilbrio estatico e dinamico, coordenacao apendicular e de
tronco-membros, persistencia motora e sensibilidade. Conforme observado
na Tabela 1, algumas criancas nao conseguiram realizar 100% dos testes,
comprometendo algumas habilidades.
Na idade de 2 anos, somente 2% das criancas nao realizaram todos os
testes, aos 3 anos, a percentagem de criancas que nao realizaram todos os
testes aumentou para 12% e aos 4 anos, 8% das criancas nao realizaram
todos os testes, sendo que nestas tres faixas etarias a fala foi a habilidade
mais comprometida (Tabela 2). Na idade dos 5 anos, 9% das criancas
nao completaram todas as provas correspondentes a sua faixa etaria e a
habilidade mais comprometida foi a sensibilidade. Por fim, aos 6 anos, a
habilidade mais comprometida foi a coordenacao tronco-membros e nesta
faixa etaria a percentagem de criancas que nao realizaram todas as provas
foi de 13%
O estado nutricional foi classificado como baixo IMC para a idade,
normal ou eutrofico, sobrepeso e obesidade, onde se pode observar grande
prevalencia de sobrepeso e obesidade, totalizando 30,66% das criancas (Ta-
Tabela 2. Desempenho das criancas de 2 a 6 anos matriculadas em duas

escolas municipais de educacao infantil de Iju, RS, conforme habilidades
por idade.
2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
Habilidades
No (%) No (%) No (%) No (%) No (%)
Fala 1(86) 2(78) 1(89) 1(95) 1(94)
Eq. estatico 1(100) 1(95) 1(96) 1(91) 1(94)
Eq. dinamico 5(99) 5(92) 2(93) 7(93) 2(97)
CA 1(100) 5(88) 5(91) 6(90) 3(92)
PM 3(96) 1(95)
Sensibilidade 3(91) 1(70) 2(72)
CTM 1(66)
No : numero de total de testes por habilidade; %: percentual de acertos
realizados por habilidade; : indica que nao possui o teste nesta faixa etaria;
Eq: equilbrio; CA: coordenacao apendicular; PM: Persistencia motora; CTM:
Coordenacao Tronco-membros
278 Hack et al.
Tabela 3. Percentual de acertos nos testes e distribuicao das criancas de 2

a 6 anos matriculadas em duas escolas municipais de educacao infantil de
Iju, RS, de acordo com o estado nutricional.
Estado nutricional No criancas % de criancas % DNPM
Baixo IMC 1 0,73 100
Eutrofico 93 68,61 92
Sobrepeso 28 20,44 89
Obeso 15 10,22 77
bela 3). Por outro lado, das 137 criancas avaliadas, apenas uma foi classifi-
cada como IMC baixo para idade. Quando relacionamos o estado nutricio-
nal com a faixa etaria, notamos que em todas as idades houve predomnio
do estado nutricional eutrofico. O sobrepeso esteve presente em maior
quantidade na faixa de 5 e 6 anos e a obesidade aos 3 anos (Tabela 4).
A distribuicao do estado nutricional por sexo mostrou que o sobrepeso
prevaleceu nas criancas do genero feminino correspondendo a 17 (60,71%) e
a obesidade esteve presente em maior escala nos meninos, correspondendo
a 14 criancas (57,14%). O baixo IMC esteve presente somente em 1 crianca
e esta era do genero masculino.
Com o objetivo de verificar se existe alguma relacao entre o desem-
penho motor e o status nutricional das criancas avaliadas, foi realizado o
teste de correlacao de Pearson. A analise estatstica demonstrou que a
obesidade esta relacionada negativamente com o desempenho motor (r =
-0,94), ou seja, quanto mais obesa, pior o desempenho motor. Esta corre-
lacao somente foi feita entre criancas eutroficas e acima do peso ideal, pois,
conforme citado anteriormente, somente uma crianca foi classificada como
estando abaixo do peso ou com baixo IMC.
Tabela 4. Distribuicao do estado nutricional por idade das criancas de 2 a

6 anos matriculadas em duas escolas municipais de educacao infantil de
Iju, RS.
Idade Baixo IMC Eutrofico Sobrepeso Obeso
(anos) No (%) No (%) No (%) No (%)
2 0 (0) 7 (50) 4 (28) 3 (22)
3 0 (0) 10 (10,64) 5 (17,85) 5 (35,71)
4 0 (0) 23 (24,47) 4 (14,29) 1 (7,14)
5 0 (0) 33 (35,11) 8 (28,57) 2 (14,29)
6 1 (100) 21 (22,34) 7 (25) 3 (21,43)
Total 1 (100) 94 (100) 28 (100) 14 (100)
5. Discusso e Concluses
O presente estudo avaliou 137 criancas de 2 a 6 anos de idade quanto ao seu
desenvolvimento neuropsicomotor e seu estado nutricional e demonstrou
que em geral as criancas avaliadas obtiveram um bom desempenho nos
testes executados em cada idade, apresentando um DNPM considerado
normal. Estes resultados estao de acordo com os encontrados por Zilke
et al. (2009) que utilizaram o mesmo protocolo deste estudo, assim como
por Souza et al. (2008) e Biscegli et al. (2007) que avaliaram atraves do
protocolo de Denver II, Guardiola et al. (2001) que utilizaram o Exame
Neurologico Evolutivo (ENE) e Caetano et al. (2005) que avaliaram pela
EDM. Por outro lado, Halpern et al. (1996) e Saccani et al. (2007) atraves
do protocolo de Denver verificaram um atraso de DNPM.
Porem, nem todas as criancas conseguiram completar com destreza
todos os testes propostos neste estudo, sendo possvel observar que algu-
mas habilidades apresentaram-se mais comprometidas, tais como a fala,
a coordenacao tronco-membros e a sensibilidade. O estudo de Guardiola
et al. (2001) que avaliaram criancas da 1a serie do ensino fundamental
em Porto Alegre, utilizando como protocolo o ENE tambem encontraram
desempenho normal na maioria das criancas, mas destacaram como prin-
cipais deficits as habilidades de sensibilidade e coordenacao apendicular.
Outros estudos envolvendo criancas menores de 6 anos de idade, como o de
Biscegli et al. (2007) e Saccani et al. (2007) utilizando o protocolo de Den-
ver, tambem detectaram suspeitas de atrasos em algumas criancas, sendo
a linguagem a area mais acometida.
Para Cury & Magalhaes (2006) o equilbrio estatico e dinamico sao
fundamentais para a aquisicao e manutencao da postura ortostatica e para
a realizacao de varias tarefas do dia-a-dia, incluindo a deambulacao. No
presente estudo, tais habilidades mostraram-se bem desenvolvidas em todas
as idades avaliadas. Porem, Caetano et al. (2005) que avaliaram 35 criancas
entre 3 e 7 anos de idade em uma escola particular de Rio Claro, SP,
encontraram dificuldades na realizacao dos testes de equilbrio entre as
criancas de 5 e 6 anos, afirmando que nesta faixa etaria as criancas passam
por uma fase de instabilidades no desempenho de tarefas de equilbrio, o
que nao pode ser observado na presente pesquisa.
Neste estudo a coordenacao apendicular foi avaliada atraves de testes
especficos para cada idade como, rabiscar uma folha de papel, copiar um
traco reto ou uma cruz, construir torres com cubos de madeira, virar as
paginas de um livro, entre outros, sendo que as criancas desta pesquisa
conseguiram realizar com sucesso a maior parte destes testes (88 a 100%).
Porem, na pesquisa de Bobbio (2006) que avaliou somente a habilidade da
coordenacao apendicular de criancas de primeira serie do ensino fundamen-
tal em escolas publicas e particulares por meio do ENE, encontrou 73,3%
das criancas da escola publica com esta habilidade inadequada, contra ape-
280 Hack et al.
nas 22,5% na escola particular. Segundo esta mesma autora, a coordenacao

apendicular e uma etapa importante do desenvolvimento, sendo primordial
para realizar movimentos de pinca e oponencia do polegar, indispensaveis
para a escrita.
Os estudos que verificaram o DNPM adequado foram realizados com
criancas entre uma faixa que variou entre 2 e 7 anos de idade (Guardiola
et al., 2001; Souza et al., 2008; Zilke et al., 2009; Caetano et al., 2005), com
excecao de Biscegli et al. (2007) que avaliou criancas entre 6 meses e 6 anos.
Ja Halpern et al. (1996), que verificaram um atraso de DNPM, estudaram
somente criancas menores, ou seja, de 12 meses e Saccani et al. (2007) que
verificaram o mesmo resultado incluram criancas de 1 a 6 anos. Halpern
et al. (1996) e Saccani et al. (2007) citaram como possveis explicacoes
para os atrasos encontrados em seus estudos, o fato de que fatores biologi-
cos, assim como condicoes ambientais e socioeconomicas podem determinar
atraso no DNPM.
O estado nutricional neste estudo que avaliou criancas de escolas mu-
nicipais de educacao infantil, mostrou porcentagem significativamente alta
de criancas acima do peso ideal (30,66%), corroborando com outros autores
(Biscegli et al., 2007; Tolocka et al., 2008) que tambem avaliaram criancas
de escolas municipais, assim como Silva et al. (2003), Vieira et al. (2005)
que estudaram criancas de escolas particulares e tambem apresentaram
aumento da obesidade e sobrepeso em relacao a desnutricao.
Tolocka et al. (2008) avaliaram o estado nutricional de criancas entre 2
e 6 anos em Piracicaba, SP, e assim como no presente estudo, observaram
que a maioria das criancas estava dentro dos ndices considerados normais.
Porem, tambem encontraram alto numero de criancas acima do peso (23%
das meninas e 25% dos meninos). Silva et al. (2003) realizaram um es-
tudo com criancas da educacao infantil de duas pre-escolas particulares
de Recife, PE, utilizando os criterios da Organizacao Mundial de Saude
(OMS), e observaram que os ndices de obesidade e de sobrepeso foram,
respectivamente, 11,3% e 22,6%, o que tambem considerado alto. Vieira
et al. (2005) avaliaram 121 criancas de 8 a 10 anos de uma escola particu-
lar de Maringa, PR, considerando o IMC para a classificacao nutricional
e, assim como no presente estudo, encontraram tambem um alto ndice de
sobrepeso (20,66%) e obesidade (18,18%) nas criancas avaliadas. Por outro
lado, Corso et al. (2003) avaliaram o estado nutricional de 3806 criancas
entre 0 e 6 anos que chegavam as Unidades de Saude de Florianopolis, SC,
e observaram ndices mais baixos de sobrepeso (6,8%). Porem, ainda assim
este ndice se mostrou maior que os ndices de desnutricao (1,9%) daquela
populacao.
No presente estudo houve uma maior proporcao de sobrepeso em me-
ninas e de obesidade em meninos. Estes dados discordam de autores como
Abrantes et al. (2002), Terres et al. (2006), Triches & Giugliani (2005),
Giugliano & Carneiro (2004) e Leite et al. (2008) que encontraram maior
numero de meninos com sobrepeso e numero semelhante de criancas obe-

sas entre ambos os sexos. No Brasil, segundo a Pesquisa de Orcamentos
Familiares, nos ultimos 30 anos a prevalencia de adolescentes com baixo
peso diminuiu 68% nos meninos e 70% nas meninas e o excesso de peso au-
mentou 359% no sexo masculino e 105% no feminino (Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica IBGE, 2008). Isto pode ser em decorrencia do
aumento no sedentaria infantil. Antigamente as brincadeiras das criancas
envolviam atividade fsica, como correr, pular e jogos. Atualmente as crian-
cas passam um grande perodo de tempo assistindo televisao ou em frente
ao computador, ate mesmo por questoes de seguranca que fazem com que
as criancas fiquem restritas a espacos menores. Estes fatores nao foram
avaliados na populacao estudada, mas sao confirmados por Berleze et al.
(2007). Estes autores descrevem que desde a decada de 70, a obesidade
vem aumentando nos pases em desenvolvimento, decorrente da mudanca
nos habitos alimentares e do estilo de vida sedentario. A obesidade reflete
ainda negativamente nos nveis de aptidao fsica e na saude. Alem disto,
segundo Abrantes et al. (2002) pessoas obesas, particularmente criancas
e adolescentes, frequentemente apresentam baixa auto-estima, afetando o
desempenho escolar e os relacionamentos. Esta mudanca no perfil nutrici-
onal, segundo Biscegli et al. (2007) ja e motivo de preocupacao a nvel de
saude publica, ja que a obesidade e fator de risco para inumeras doencas
como diabetes mellitus, hipertensao arterial sistemica, doencas cardiovas-
culares, alem de disturbios psicologicos e sociais (Guedes et al., 2006).
No presente estudo foi possvel verificar que existe associacao entre o
nvel do desenvolvimento neuropsicomotor e o sobrepeso e obesidade. Ana-
lisando os resultados obtidos percebeu-se que quanto mais acima do peso
a crianca estava, pior foi seu desempenho nos testes executados, estabele-
cendo uma relacao inversa. Berleze et al. (2007) tambem compararam o
desempenho motor e o estado nutricional em 424 criancas entre 6 e 8 anos
de idade e seus resultados mostraram que as criancas obesas apresentaram
desvantagem em seu estagio de maturidade motora em relacao as eutrofi-
cas. Ja Biscegli et al. (2007) avaliaram 113 criancas entre 6 e 70 meses, que
frequentavam uma creche em Catanduva, SP, atraves do protocolo de Den-
ver e de medidas como peso e estatura. Eles nao encontraram diferencas
estatisticamente significativas na prevalencia de casos suspeitos de atraso
motor entre a populacao eutrofica, com desnutricao e com obesidade.
Portanto, neste estudo, o desempenho das criancas foi semelhante e
adequado de acordo com a idade cronologica. Merecem destaque as crian-
cas na idade de 2 anos, que alcancaram o melhor desempenho, obtendo em
media 98% de acertos. O estado nutricional eutrofico predominou em todas
as faixas etarias. Porem, houve uma percentagem relativamente alta de so-
brepeso e obesidade (30,66%), sendo que somente uma crianca apresentou
baixo IMC para a idade.
282 Hack et al.
No presente estudo, a relacao entre o DNPM e o estado nutricional

infantil mostrou que quanto maior a classificacao nutricional em que a cri-
anca se encontra, pior e seu desempenho motor. Portanto, o DNPM das
criancas esta adequado para a idade cronologica de acordo com os testes
do ENE (Coelho, 1999). Porem, as criancas que apresentaram um estado
nutricional acima do esperado tiveram um desempenho pior nos testes em
relacao aquelas que se apresentaram dentro do estado nutricional eutrofico.
A investigacao do desenvolvimento da crianca e a identificacao de proble-
mas relacionados a este processo, especialmente a monitoracao do estado
nutricional, possibilitam a intervencao precoce em atrasos evolutivos e a
implementacao de programas de estimulacao para criancas com disturbios
de desenvolvimento ou em risco para tal.
Referncias
Abrantes, M.M.; Lamounier, J.A. & Colosimo, E.A., Prevalencia de so-
brepeso e obesidade em criancas e adolescentes das regioes sudeste e
nordeste. Jornal de Pediatria, 78(4):335340, 2002.
Berleze, A.; Haeffner, L.S.B. & Valentini, N.C., Desempenho motor de
criancas obesas: uma investigacao do processo e produto de habilida-
des motoras fundamentais. Revista Brasileira de Cineantropometria &
Desempenho Humano, 9(2):134144, 2007.
Biscegli, T.S.; Pollis, L.B.; Santos, L.M. & Vicentin, M., Avaliacao do
estado nutricional e do desenvolvimento neuropsicomotor em criancas
frequentadoras de creche. Revista Paulista de Pediatria, 25(4):337
342, 2007.
Bobbio, T.G., Avaliacao da coordenacao apendicular em escolares de dois
nveis socioeconomicos distintos. Dissertacao de mestrado, Faculdade
de Ciencias Medicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas,
SP, 2006.
Bouchard, C., Atividade fsica e obesidade. Sao Paulo, SP: Manole, 2003.
Bracco, M.M.; Ferreira, M.B.R.; Morcillo, A.M.; Colugnati, F. & Jeno-
vesi, J., Gasto energetico entre criancas de escola publica obesas e nao
obesas. Revista Brasileira de Ciencia e Movimento, 10(3):2935, 2002.
Bueno, M.. & Fisberg, R.M., Comparacao de tres criterios de classificacao
de sobrepeso e obesidade entre pre-escolares. Revista Brasileira de
Saude Materno Infantil, 6(4):411417, 2006.
Burns, Y.R. & MacDonald, J., Fisioterapia e a crianca em crescimento.
1a edicao. Sao Paulo, SP: Livraria Santos, 1999.
Caetano, M.J.D.; Silveira, C.R.A. & Gobbi, L.T.B., Desenvolvimento mo-
tor de pre-escolares no intervalo de 13 meses. Revista Brasileira de
Cineantropometria & Desempenho Humano, 7(2):513, 2005.
Coelho, M., Avaliacao neurologica infantil nas acoes primarias em saude.

1a edicao. Sao Paulo, SP: Atheneu, 1999.
Coitinho, D.C.; Brant, J.A.C. & Albuquerque, Z.P., Acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento infantil. v. 11 de Serie Cadernos de
Atencao Basica. Braslia, DF: Ministerio da Saude, 2002.
Conti, M.A.; Frutuoso, M.F.P. & Gambardella, A.M.D., Excesso de peso e
insatisfacao corporal em adolescentes. Revista de Nutricao, 18(4):491
497, 2005.
Corso, A.C.T.; Botelho, L.J.; Zeni, L.A.Z.R. & Moreira, E.A.M., Sobrepeso
em criancas menores de 6 anos de idade em Florianopolis, SC. Revista
de Nutricao, 16(1):2128, 2003.
Cury, R.L.S.M. & Magalhaes, L.C., Criacao de protocolo de avaliacao
do equilbrio corporal em criancas de quatro, seis e oito anos de
idade: uma perspectiva funcional. Revista Brasileira de Fisioterapia,
10(3):347354, 2006.
de Onis, M.; Onyango, A.W.; Borghi, E.; Siyam, A.; Nishida, C. & Siek-
mann, J., Development of a WHO growth reference for school-aged
children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization,
85(9):649732, 2007.
Engstrom, E.M. & Anjos, L.A., Stunting in Brazilian children: relationship
with social-environmental conditions and maternal nutritional status.
Flehmig, I., Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no
lactente: diagnostico e tratamento precoce do nascimento ate o decimo
oitavo mes. Sao Paulo, SP: Atheneu, 2000.
Gallahue, D.L. & Ozmun, J.C., Compreendendo o desenvolvimento motor:
bebes, criancas, adolescentes e adultos. 2a edicao. Sao Paulo, SP:
Phorte, 2003.
Giugliano, R. & Carneiro, E.C., Fatores associados a obesidade em escola-
res. Jornal de Pediatria, 80:1722, 2004.
Guardiola, A.; Egewarth, C. & Rotta, N.T., Avaliacao do desenvolvimento
neuropsicomotor em escolares de primeira serie e sua relacao com o
estado nutricional. Jornal de Pediatria, 77(3):189196, 2001.
Guedes, D.P.; Guedes, J.E.R.P.; Barbosa, D.S.; Oliveira, J.A. & Stanga-
nelli, L.C.R., Fatores de risco cardiovasculares em adolescentes: indi-
cadores biologicos e comportamentais. Arquivos Brasileiros em Cardi-
ologia, 86(6):439450, 2006.
Halpern, R.; Barros, F.C.; Horta, B.L. & Victora, C.G., Desenvolvimento
neuropsicomotor aos 12 meses de idade em uma coorte de base popu-
lacional no Sul do Brasil: diferenciais conforme peso ao nascer e renda
familiar. Cadernos de Saude Publica, 12(supl. 1):7378, 1996.
284 Hack et al.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, , Pesquisa

de orcamentos familiares 2002-2003. Disponvel na internet, 2008.
Http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida
/pof/2003medidas/defaul.shtm, consultada em 29/05/2011.
Knoche, L.; Peterson, C.A.; Edwards, C.P. & Jeon, H.J., Child care for chil-
dren with and without disabilities: the provider, observer and parent
perspectives. Early Childhood Research Quarterly, 78:93109, 2006.
Lefevre, A.B., Exame neurologico evolutivo. Sao Paulo, SP: Sarvier, 1972.
Leite, N.; Milano, G.E.; Lopes, W.A.; Tanaka, J.; Dressler, V.F. & Ra-
dominski, R.B., Comparacao entre criterios para ndice de massa cor-
poral na avaliacao nutricional em escolares. Revista da Educacao F-
sica/UEM, 19(4):557563, 2008.
Lima, G.Z., Crescimento e desenvolvimento. In: Filho, E.A.R. (Ed.), Ma-
nual de pediatria. Londrina, PR: UEL, p. 180193, 2000.
Manacero, S. & Nunes, M.L., Avaliacao do desempenho motor de prema-
turos nos primeiros meses de vida na escala motora infantil de Alberta
(AIMS). Jornal de Pediatria, 84(1):5359, 2008.
Mancini, M.C.; Silva, P.C.; Goncalves, S.C. & Martins, S.M., Compara-
cao do desempenho funcional de criancas portadoras de sndrome de
Down e criancas com desenvolvimento normal aos 2 e 5 anos de idade.
Arquivos de Neuropsiquiatria, 61(2B):409415, 2003.
Ministerio da Saude SISVAN, , Orientacoes para a co-
leta e analise de dados antropometricos em ser-
vicos de saude. Disponvel na internet, 2008.
Http://nutricao.saude.gov.br/documentos/sisvan norma tecnica
preliminar criancas.pdf, consultada em 23/02/2011.
Miranda, L.P.; Resegue, R. & Figueiras, A.C.M., A crianca e o adolescente
com problemas do desenvolvimento no ambulatorio de pediatria. Jor-
nal de Pediatria, 79:3435, 2003.
Morais, M.B.; Campos, S.O. & Silvestrini, W.S., Guia de pediatria. 1a
edicao. Sao Paulo, SP: Manole, 2005.
Organizacao Mundial da Saude, , Physical status: the use and interpre-
tation of antropometry. WHO Technical Report Series 854, WHO,
Geneva, Switzerland, 1995.
Pilz, E.M.L. & Shermann, L.B., Determinantes biologicos e ambientais
no desenvolvimento neuropsicomotor em uma amostra de criancas de
Canoas/RS. Revista Ciencias de Saude Coletiva, 12(1):181190, 2007.
Resegue, R.; Puccini, R.F. & Silva, E.M.K., Fatores de risco associados a
alteracoes no desenvolvimento da crianca. Pediatria (USP), 29(2):117
128, 2007.
Rosa Neto, F., Manual de avaliacao motora. Porto Alegre, RS: Artmed,
2002.
Sabates, A.L. & Mendes, L.C.O., Perfil do crescimento e desenvolvimento

de criancas entre 12 e 36 meses de idade que frequentam uma creche
municipal da cidade de Guarulhos. Revista Ciencia, Cuidado e Saude,
6(2):164170, 2007.
Saccani, R.; Brizola, E.; Giordano, A.P.; Bach, S.; Resende, T. & Al-
meida, C.S., Avaliacao do desenvolvimento neuropsicomotor em cri-
ancas de um bairro da periferia de Porto Alegre. Revista Scientia
Medica, 17(3):130137, 2007.
Salomons, E.; Rech, C.R. & Loch, M.R., Estado nutricional de escolares
de seis a dez anos de idade da rede municipal de ensino de Arapoti,
Parana. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Hu-
mano, 9(3):244249, 2007.
Shepherd, R.B., Fisioterapia em pediatria. 3a edicao. Sao Paulo, SP:
Livraria Santos, 1996.
Sigulem, D.M.; Devincenzi, M.U. & Lessa, A.C., Diagnostico do estado
nutricional da crianca e do adolescente. Jornal de Pediatria, 76(supl.
3):S275S284, 2000.
Silva, G.A.P.; Balaban, G.; Freitas, M.M.V.; Baracho, J.D.S. & Nasci-
mento, E.M.M., Prevalencia de sobrepeso e obesidade em criancas
pre-escolares matriculadas em duas escolas particulares de Recife-
Pernambuco. Revista Brasileira de Saude Materno Infantil, 3(3):323
327, 2003.
Souza, S.C.; Leone, C.; Takano, O.A. & Moratelli, H.B., Desenvolvimento
de pre-escolares na educacao infantil em Cuiaba, Mato Grosso, Brasil.
Tecklin, J.S., Fisioterapia pediatrica. 3a edicao. Porto Alegre, RS: Artmed,
2002.
Terres, N.G.; Pinheiro, R.T.; Horta, B.L.; Pinheiro, K.A.T. & Horta, L.L.,
Prevalencia e fatores associados ao sobrepeso e obesidade em adoles-
centes. Revista de Saude Publica, 40(4):627633, 2006.
Tolocka, R.E.; Coelho, V.A.C.; Sai, T.G.; De Marco, A.; Cesar, M.C. &
Santos, D.C.C., Perfil de crescimento e estado nutricional em crian-
cas de creches e pre-escolas do municpio de Piracicaba. Revista da
Educacao Fsica/UEM, 19(3):343351, 2008.
Triches, R.M. & Giugliani, E.R.J., Obesidade, praticas alimentares e conhe-
cimento de nutricao nos escolares. Revista de Saude Publica, 39(4):441
447, 2005.
Vieira, L.F.; Pinheiro, R.M. & Vieira, J.L.L., Implicacoes psicossociais da
obesidade infantil no comportamento motor de escolares. Revista da
Educacao Fsica/UEM, 16(1):2735, 2005.
286 Hack et al.
Whaley, L.F. & Wong, D., Enfermagem pediatrica: elementos essenciais a

intervencao efetiva. 2a edicao. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan,
1989.
Zilke, R.; Bonamigo, E.C.B. & Winkelmann, E.R., Estudo do desenvol-
vimento neuropsicomotor de criancas de 2 a 5 anos que frequentam
escolas de educacao infantil. Revista Fisioterapia em Movimento,
22(3):439447, 2009.
Notas Biogrficas
Fernanda Hack e Fisioterapeuta (UNIJUI, 2010).
Elenita Costa Beber Bonamigo e Fisioterapeuta (UFSM, 1989) e Mestre

em Ciencias do Movimento Humano (UDESC, 2002). Atualmente e docente do
Departamento de Ciencias da Vida da Universidade Regional do Noroeste do
Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
Eliane Roseli Winkelmann e Fisioterapeuta (UNICRUZ, 2000), Mestre

em Ciencias Biologicas (UFRGS, 2003) e Doutora em Ciencias da Saude
(UFRGS, 2008). Atualmente e docente do Departamento de Ciencias da Vida
da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
Anexo 1: Instrumento de avaliao

Nome: Escola: Data de avaliao:
DN: Idade: Peso: Estatura:
Colocar: 1 ponto para o padro presente e 0 ponto para o ausente.
2 anos :
1. ( ) fala - frase agramatical
2. ( ) observao da postura ereta
3. ( ) marcha cruzada
4. ( ) andar para frente puxando carrinho
5. ( ) subir e descer escada com apoio
6. ( ) correr livremente
7. ( ) senta-se em cadeira sem olhar para trs
8. ( ) construir uma torre de 5 cubos ou mais
9. ( ) rabiscar uma folha de papel. Obs.:
3 anos:
1. ( ) fala - supera anteriores: dislalia por troca e supresso
2. ( ) Romberg (olhos abertos) 30'
3. ( ) andar em linha reta 5m (anotar desvios)
4. ( ) andar para trs puxando carrinho 5m
5. ( ) subir e descer escada com apoio
6. ( ) correr contornando obstculo
7. ( ) apanhar objeto do cho sem outra mo
8. ( ) construir torre com 9 cubos ou mais
9. ( ) copiar trao vertical
10. ( ) jogar bola para cima na direo examinador
11. ( ) index-nariz com olhos abertos
12. ( ) chutar 1 bola (anotar o p direita ou esquerda). Obs.:
4 anos:
1. ( ) fala - supera todas etapas
2. ( ) Romberg (olhos fechados) 30'
3. ( ) andar na ponta dos ps 5m
4. ( ) subir/descer escada sem apoio alternando os ps
5. ( ) virar pginas de livro corretamente
6. ( ) copiar uma cruz
7. ( ) ndex-nariz com olhos fechados
8. ( ) bolinha de papel com mo dominante
9. ( ) enrolar o fio no carretel
10. ( ) Na posio parada em p: manter olhos fechados 20 segundos
11.( ) manter boca aberta 40segundos
12.( )manter boca aberta 40 segundos
13.( ) lngua protusa com olhos abertos 40 segundos
14.( ) reconhece posies segmentares
15.( ) conhece cores preto e branco
16. Lateralidade direita: ( ) mo ( ) olho ( )ouvido ( ) p
17. Lateralidade esquerda: ( ) mo ( ) olho ( ) ouvido ( ) p
5 anos:
1. ( ) fala - superada etapas
2. ( ) ponta de um p encosta calcanhar do outro p com olhos abertos
3. ( ) andar para frente colocando calcanhar de um p encostando ponta de outro (2m
4. ( ) saltar corda 30 cm de altura correndo
5. ( ) saltar corda 30 cm estando parado com os ps juntos
6. ( ) saltar girando sobre si mesmo
7. ( ) pular 5m com os 2 ps juntos
8. ( ) pular 5m com 1 p s (qual?)
9. ( ) saltar para um lado - parar depois
10. ( )copiar um crculo
11. ( ) copiar um quadrado
12. ( ) jogar bola ao alvo 2m de distncia
13. ( ) sentado bater ps alternando
14. ( ) tocar com a ponta do polegar todos dedos
15. ( ) abrir 1 mo e fechar outra alternadamente
16. ( ) lngua protusa com olhos fechados 40 segundos
17. ( ) denominar todas as cores
18. Lateralidade direita: ( ) mo ( ) olho ( ) ouvido ( ) p ( )
19. Lateralidade esquerda: ( ) mo ( ) olho ( ) ouvido ( ) p
288 Hack et al.
6 anos
1. ( ) fala - supera etapas
2. ( ) em p apoio plantar ponta de um p encosta calcanhar outro
3. ( ) andar para trs colocando o calcanhar de 1 p na ponta do outro 2m
4. ( ) 5 m pulando num p s (p no dominante)
5. ( ) braos estendidos para os lados descreve crculos c indicadores
6. ( ) andar e enrolar linha do carretel no indicador (mo dominante)
7. ( ) bater indicador direito na mesa e p direita no cho ao mesmo tempo
8. ( ) alternando com esquerda
9. De p: ( ) examinar fora do tronco para trs e observa o joelho
10. ( ) reconhecimento dos dedos
11. ( ) reconhecimento de direita/esquerda: ( ) lateralidade direita ( ) esquerda.
Obs.:
Captulo 16
Acessibilidade de Crianas Portadoras de Necessidades

Especiais em Escolas
Silvia Regina Matos da Silva Boschi,

Tereza Cristina Carbonari de Faria, Jssica dos Santos Tolentino,
Wellington Yoshihide Harada, Ceclia Augusto Ribeiro
Resumo: O objetivo desta pesquisa foi verificar a acessibilidade

de criancas portadoras de necessidades especiais em escolas da rede
publica do Alto Tiete. Foram analisadas 26 escolas de ensino fun-
damental e medio, onde se avaliou piso, escadas, rampas de acesso,
portas, corredores, banheiros, carteira de sala de aula, local para
alimentacao e bebedouro. Os dados obtidos foram comparados com
a norma NBR-9050, e demonstraram que apenas uma escola, que
foi projetada e construda para acessibilidade, estava totalmente de
acordo com a norma. Conclui-se que os projetos das escolas estu-
dadas estao em desacordo com a ABNT NBR 9050:2004.
Palavras-chave: Escolas, Acessibilidade, Fisioterapia, Norma

NBR-9050.
Abstract: The objective of this research was to verify the accessibi-

lity of children with special needs in public schools in Alto Tiete. A
total of 26 elementary and secondary schools were analyzed. Items
evaluated included: floor, stairs, stair rail, ramp, doors, corridor,
bathroom, chair of classrooms, feeding place and water fountain.
The data obtained was compared with the NBR-9050 Brazilian stan-
dard. Results showed that only one school, which was projected and
built for accessibility, was totally according to the standard. It is
concluded that the schools analyzed were projected in disagreement
with the standard ABNT NBR 9050:2004.
Keywords: Schools, Accessibility, Physiotherapy, Standard NBR-

9050
Autor para contato: boschi@umc.br

290 Boschi et al.
1. Introduo
Os espacos fsicos amplos e seguros sao aconselhados para a realizacao
das atividades com criancas com necessidades especiais como forma de
prevencao de possveis acidentes (Diehl, 2006).
Ressalta-se a importancia do desenvolvimento de uma poltica de edu-
cacao inclusiva na escola, que proporcione possibilidades de intervencoes
pedagogicas. E fundamental capacitar o corpo docente e a equipe pedago-
gica para a inclusao de alunos com necessidades especiais no ensino regular.
Alem disto, e necessario criar as condicoes para um espaco acessvel e que
nao ofereca impedimento a participacao em todas as atividades escolares
(Porter & Richler, 1991).
O fisioterapeuta tem o papel de instruir o professor sobre o posiciona-
mento adequado para determinada deficiencia fsica, assim como orienta-lo
na selecao e uso de equipamentos, mobiliarios, dispositivos de suporte e
adaptacoes. Tambem cabe ao fisioterapeuta a orientacao sobre a facilita-
cao dos padroes posturais, bem como sobre as condicoes de funcionalidade
do aluno, tanto no ambiente de sala de aula quanto em atividades extra-
classe (Garavelo et al., 2006).
Assim, o objetivo geral deste captulo e analisar a acessibilidade do Por-
tador de Necessidade Especial (PNE) em escolas do ensino fundamental e
medio da rede publica do Alto Tiete, Estado de Sao Paulo. Como objetivos
especficos verificou-se a incidencia de escolas estaduais com acessibilidade
para pessoas portadoras de necessidades especiais dentre as avaliadas e as
principais barreiras arquitetonicas nas escolas.
2.1 Incluso escolar e portadores de necessidades especiais
A deficiencia fsica e a alteracao completa ou parcial de um ou mais seg-
mentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funcao fsica.
Ela pode se apresentar sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, os-
tomia, amputacao de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com
deformidade congenita ou adquirida, excetuando-se as deformidades este-
ticas e as que nao produzam dificuldades para o desempenho de funcoes
(Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Este comprometimento pode ser consequencia de fatores traumaticos,
fisiologicos ou geneticos que podem ocorrer de forma congenita ou adquirida
ao longo das diferentes fases do desenvolvimento humano (Diehl, 2006).
As deficiencias adquiridas podem ser provocadas por catastrofes naturais,
acidentes diversos, doencas incapacitantes, molestias cardiovasculares, vio-
lencia urbana, subnutricao, guerras, torturas. As deficiencias instaladas no
indivduo podem ser permanentes ou temporarias (Gabbard, 2008).
Acessibilidade de crianas portadoras de necessidades especiais em escolas 291
A deficiencia congenita e uma condicao presente ao nascimento onde a

hereditariedade nao pode ser imediatamente excluda e nao esta necessari-
amente causando a anomalia que se apresenta. Pode ser definida, portanto,
como qualquer defeito na constituicao de algum orgao ou conjunto de or-
gaos que determine uma anomalia estrutural presente no nascimento por
causa genetica, ambiental ou mista (Gabbard, 2008).
Adquiridas ou congenitas, as deficiencias vem crescendo e as organiza-
coes relacionadas, governamentais ou nao-governamentais (ONGs), traba-
lham cada vez mais pela integracao daqueles com necessidades especiais a
sociedade e as estrategias de prevencao, reabilitacao, formacao profissional,
lazer, apoio psicologico, entre outros. Assim, as areas de saude, educacao,
esporte e cultura vem se especializando em atividades de inclusao, integra-
cao e apoio ao PNE (Gindis, 1995).
Ao se deparar com um PNE, imagina-se o quanto e difcil viver em
locais onde as barreiras arquitetonicas sao tantas e impedem o seu acesso
aos espacos sociais ou de trabalho. Esta e uma dificuldade fsica e um
obstaculo visvel (Costa & Rodrigues, 1999).
A incapacidade existe em funcao da relacao entre o PNE e o seu ambi-
ente. Ela ocorre quando estas pessoas se deparam com barreiras culturais,
fsicas ou sociais que impedem o acesso aos diversos sistemas da sociedade
que estao a disposicao dos demais cidadaos. Incapacidade e, portanto, a
perda ou a limitacao das oportunidades de participar da vida em igualdade
de condicoes com os demais (Pagliuca et al., 2007).
De acordo com Costa & Oliveira (2006) muitas criancas com deficiencia
fsica tem capacidade cognitiva semelhante a de colegas e podem realizar
as atividades com bom desempenho, desde que as limitacoes fsicas se-
jam contornadas. A grande limitacao e o deslocamento na escola, pois ha
dificuldades ou barreiras em relacao as edificacoes. Uma barreira e qual-
quer entrave ou obstaculo que limite ou impeca o acesso, a liberdade de
movimentos, a circulacao com seguranca e a possibilidade das pessoas se
comunicarem ou terem acesso a informacao (Tagliari et al., 2006).
O princpio de integracao prega a possibilidade e o direito do PNE
viver inserido em sociedade e e um facilitador na medida que repudia qual-
quer forma de excepcionalidade, tanto aquela que segrega mantendo o PNE
longe, quanto aquela que superprotege, considerando o PNE. A integracao
impoe a todos o desafio de convvio com pessoas diferentes, permite cons-
truir mecanismos de igualdade pela educacao especial, pela reabilitacao,
pelas complementacoes tecnologicas, pela insercao profissional adequada e
pelo esporte adaptado (Bishop, 1997).
Para caracterizar as estrategias de integracao e inclusao escolar e ne-
cessario esclarecer que o conceito de integracao social atraves da escola se
refere a todas as atividades que se desenvolvam no ambiente da escola. Nao
somente as atividades em sala de aula, mas tambem em todas as experien-
cias que sao vivenciadas na situacao escolar (Ingram, 1971).
292 Boschi et al.
Para implementar a integracao na escola devem ser includas as mais

variadas modalidades de aprendizagem que o ambiente possa oportunizar.
Ajudas tecnicas como produtos, instrumentos, equipamentos e tecnologia
adaptados ou especialmente projetados para melhorar a funcionalidade do
PNE ou da pessoa com mobilidade reduzida, favorecem a autonomia pes-
soal, total ou assistida (Heidrich et al., 2006).
A educacao inclusiva fundamenta-se na concepcao dos direitos huma-
nos, conjugando igualdade e diferenca como valores inseparaveis, sendo
os educadores os principais agentes de mudanca (Secretaria de Educacao
Especial do Ministerio da Educacao, 2008).
A chamada Educacao Inclusiva teve incio nos Estados Unidos e, atu-
almente, encontra-se na segunda decada de implementacao, obtendo bons
resultados (Mrech, 2001). Na Italia tambem tem sido obtidos resultados po-
sitivos, onde 98% dos alunos PNE estao includos na rede regular de ensino,
seguida por Espanha e Portugal, com aproximadamente 72% (Grosjean &
Thibaud, 2001).
No Brasil, foi a partir da decada de 80 que a abordagem da questao
ligada ao tema deficiencia ou necessidade especial passou a incorporar uma
nova dimensao, sustentada nos direitos humanos, procurando expressar a
importancia da promocao e do reconhecimento do PNE enquanto cidadao
em pleno direito (Duarte & Cohen, 2004).
A resposta adequada da escola ao atendimento dos PNE so sera possvel
mediante mudancas que possibilitem sua organizacao para eliminacao das
barreiras pedagogicas, de comunicacao, arquitetonicas, entre outras (Melo
& Martins, 2007).
Os sistemas de ensino tem como responsabilidade: garantir que nenhum
aluno seja discriminado, reestruturar as escolas de ensino regular, elaborar
projeto pedagogico inclusivo, programar propostas e atividades diversifi-
cadas, planejar recursos para promocao da acessibilidade nos ambientes e
atender as necessidades educacionais especiais (Rostelato, 2010).
2.2 Ergonomia e acessibilidade

O termo ergonomia e derivado das palavras gregas ergon (trabalho) e no-
mos (regras). Nos Estados Unidos, utiliza-se tambem como sinonimo o
termo human factors (fatores humanos). Resumidamente, pode-se dizer
que a ergonomia se aplica ao projeto de maquinas, equipamentos, sistemas
e tarefas, com o objetivo de melhorar a seguranca, a saude, o conforto e
eficiencia no trabalho (Habicht et al., 1999).
Souza & Mello Filho (1997) afirmam que nos casos de projetos e de
construcoes de novas edificacoes, os problemas de acessibilidade podem ser
mais facilmente planejados e resolvidos se algumas precaucoes forem adota-
das. As recomendacoes da ergonomia devem ser atendidas tanto nos planos
horizontais (largura e mudanca de direcao) como nos verticais (alturas e
mudancas de planos).
O debate sobre direitos e equiparacoes de oportunidades para todos tem

contribudo para a conquista da cidadania plena. Assim, cada vez mais,
o conceito de acessibilidade e valorizado, exigido e adotado pela sociedade
(Schwarz & Haber, 2006).
Acessibilidade e a condicao para utilizacao, com seguranca e autonomia,
total ou assistida, dos espacos, dos mobiliarios, dos equipamentos urbanos,
das edificacoes, dos servicos de transporte, dos dispositivos, e dos sistemas
e meios de comunicacao e informacao, por pessoa com deficiencia ou com
mobilidade reduzida (Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Desde a publicacao da Lei de Diretrizes e Bases da Educacao Nacional
(LDB), Lei no 9394 de 1996, diversas escolas de ensino regular recebem
criancas PNE, apesar da falta de acessibilidade espacial, o que acaba im-
pedindo a plena integracao destas criancas e sua real inclusao no ensino
(Brasil, 1996).
E preciso tambem estar atento para que a escola preveja a adaptacao
do ambiente fsico, do mobiliario escolar, dos recursos pedagogicos, entre
outros, permitindo ao aluno PNE o acesso ao currculo de modo a assegurar
seu desenvolvimento e aprendizagem (Silva et al., 2006).
A acessibilidade deve ser prevista e almejada desde a concepcao do
projeto. Denota-se que nao ha muita preocupacao em se projetar objetos,
edifcios, espacos e transporte cujo desenho seja acessvel ao PNE e ao
idoso, de modo a possibilitar a sua integracao ao meio que o cerca (Heidrich
et al., 2006). A acessibilidade prevista nas etapas iniciais de um projeto
representa acrescimo de apenas 1% no valor da obra. Porem, para realizar
adaptacoes depois de construdo, o custo pode alcancar 25%. Portanto,
e mais viavel financeiramente planejar do que adaptar (Duarte & Cohen,
2004).
Nas escolas deve existir pelo menos uma rota acessvel interligando o
acesso de alunos as areas administrativas, de pratica esportiva, de recre-
acao, de alimentacao, salas de aula, laboratorios, bibliotecas, centros de
leitura e demais ambientes pedagogicos (Audi & Manzinni, 2007).
Quaresma (2002) relata que os principais problemas das instituicoes
de ensino sao: falta de acesso, circulacao e adaptacoes nos sanitarios, e
que estes obstaculos arquitetonicos interferem diretamente na qualidade
de vida dos PNE.
De acordo com Souza & Mello Filho (1997) as condicoes mais comuns
que trazem embaracos aos deficientes fsicos sao: degraus estreitos, escadas
muito inclinadas, portas estreitas ou difceis de abrir, deficiencia de espaco
para cadeiras de rodas em auditorios e instalacoes de esportes, passagens
estreitas em locais como lanchonetes, boxes de banheiros pequenos ou cujas
portas se abrem para dentro, bebedouros fora de alcance, calcadas muito
polidas ou escorregadias quando molhadas e elevadores que nao permitem
acesso devido a suas dimensoes ou desenho.
294 Boschi et al.
Nas salas de aula, quando houver mesas individuais para alunos ou

cadeiras com prancheta acoplada, pelo menos 1% do total de mesas, com
no mnimo uma para cada duas salas de aula, deve ser acessvel a pessoas
com cadeira de rodas (ABNT, 2004).
Pelo menos 5% dos sanitarios, com no mnimo um sanitario para cada
sexo, de uso dos alunos, devem ser acessveis. Recomenda-se, alem disto,
que pelo menos outros 10% sejam adaptaveis para acessibilidade (Schwarz
& Haber, 2006).
Todos os elementos do mobiliario urbano da edificacao, tais como be-
bedouros, guiches e balcoes de atendimento, bancos de alvenaria, entre
outros, devem ser acessveis. As escadas devem ser providas de corrimaos
em duas alturas (ABNT, 2004).
A escada e a barreira mais importante e isto se verifica na maioria
das escolas. E importante ressaltar que sao poucas as limitacoes encontra-
das dentro das escolas ao compara-las com o que o PNE enfrenta fora da
instituicao de ensino, principalmente em bairros de periferia, onde estao
situadas as escolas, e a infra-estrutura externa ainda e precaria (Tagliari
et al., 2006).
Todos os elementos do mobiliario interno devem ser acessveis,
garantindo-se as areas de aproximacao e manobra e as faixas de alcance
manual, visual e auditivo (Panero & Zelnik, 2002).
A Secretaria de Educacao Especial do Ministerio da Educacao, com
base no Censo Escolar de 2003, informa que, das 176.880 escolas publicas,
apenas 6.489 (3,6%) tem sanitarios adequados e 4.863 (2,75%) oferecem
dependencias e vias para movimentacao apropriadas (Rosa, 2005).
2.3 Legislao
Para que as pessoas com deficiencia fsica possam ter liberdade de ir e vir e
se sentir parte da comunidade, elas necessitam de um meio fsico adequado
e que garanta seguranca e acesso.
O direito a acessibilidade esta descrito na Lei 10098 (Brasil, 2000a) e
na Lei 10048 (Brasil, 2000b). Estas leis preveem a adequacao das vias e dos
espacos publicos, do mobiliario urbano, da construcao e reforma de edif-
cios, dos meios de transporte e de comunicacao e do acesso a informacao
(Schwarz & Haber, 2006).
No Brasil, os parametros de acessibilidade sao regidos pela Norma Bra-
sileira Recomendada (NBR) 9050, que se caracteriza como um instrumento
confiavel que indica os criterios mnimos de qualidade e de conforto ambien-
tal (Duarte & Cohen, 2004). A Associacao Brasileira de Normas Tecnicas
(ABNT) por meio da NBR-9050 de 1994 deu impulso ao interesse de pes-
quisadores em avaliacao de edificacoes. A partir de entao houve subsdios
concretos para verificacoes. As escolas foram alvo de inumeras pesqui-
sas de avaliacao pos-ocupacao nos mais diversos enfoques. A avaliacao
pos-ocupacao hoje e muito difundida em pases de primeiro mundo pela
importancia deste instrumento. Chama-se atencao que a norma ABNT

NBR-9050:1994 foi revista em 2004 (Audi & Manzinni, 2007).
A NBR-9050 faz a abordagem de varios temas que, aliados as legisla-
coes federais, estaduais e municipais, sao de fundamental importancia para
promover o respeito aos direitos das pessoas deficientes. Porem, poucos
locais se propoem a atende-la, bem como nao se observa o cumprimento
das leis existentes (Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Van der Vordt (1997) relata a preocupacao em se atender ao conceito
de desenho universal. Desenho universal e uma forma de conceber produ-
tos, meios de comunicacao e ambientes para serem utilizados por todas as
pessoas, o maior tempo possvel, sem a necessidade de adaptacao, bene-
ficiando pessoas de todas as idades e capacidades. De acordo com Souza
& Mello Filho (1997), o objetivo da NBR-9050 e fixar padroes e criterios
para propiciar aos PNE condicoes adequadas e seguras de acessibilidade
autonoma. Ao atender aos preceitos do desenho universal, aplicam-se os
conceitos de acessibilidade, tanto a novos projetos como a adequacao, em
carater provisorio ou permanente de locais ja existentes.
A Lei 9394 (Brasil, 1996) reconhece que a educacao e um instrumento
fundamental para a integracao e a participacao de qualquer PNE no con-
texto em que vive. Esta disposto nesta Lei que:
havera, quando necessario, servicos de apoio especializado, na
escola regular, para atender as peculiaridades da clientela de
educacao especial e que o atendimento educacional sera feito
em classes, escolas ou servicos especializados, sempre que, em
funcao das condicoes especficas dos alunos, nao for possvel a
sua integracao nas classes comuns de ensino regular (Secreta-
ria de Atencao a Saude, 2006).
A integracao escolar, tal como consagrada em preceito constitucional,
preconiza o atendimento preferencial ao PNE na rede regular de ensino.
Assim, tambem se impoe a melhoria da capacidade das proprias redes f-
sicas escolares ja instaladas ou a sua ampliacao, eliminando as barreiras
arquitetonicas (Schwarz & Haber, 2006).
Os resultados do Censo Escolar, em nosso pas, indicam o crescimento
da participacao do atendimento inclusivo a PNE, passando dos 24,7%, em
2002, para 41%, em 2005 (Secretaria de Educacao Especial, 2006).
3. Mtodo
Antes de iniciado, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica
em Pesquisa da Universidade de Mogi das Cruzes (CAAE 0111.0237.000-
07), regulado pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos,
atraves da Resolucao 196/96 do Conselho Nacional de Saude.
Os nomes e locais das escolas estaduais e municipais foram adquiridos
por meio da diretoria de ensino dos municpios do Alto Tiete, Estado de Sao
296 Boschi et al.
Paulo. Posteriormente, as escolas foram selecionadas atraves de visitas e

contatos telefonicos. Apos a selecao das mesmas, agendou-se com a direcao
uma data para esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e obtencao
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsavel da escola,
e para a analise do local atraves do questionario.
A partir da autorizacao da direcao da escola, iniciou-se a analise do
local. Foram analisadas 26 escolas estaduais e municipais dos ensinos fun-
damental e medio na regiao do Alto Tiete, que possussem, ou nao, PNE
includos no ensino.
Para a coleta de dados utilizou-se um questionario, elaborado pelos
autores e baseado na NBR-9050 (Anexo I). Este questionario contem 17
questoes fechadas e 3 questoes abertas, visando obter informacao sobre o
espaco fsico e a presenca de barreiras arquitetonicas. Utilizou-se uma fita
metrica (trena) para a realizacao das medidas.
O questionario foi preenchido pelos proprios autores da pesquisa du-
rante a visita ao local. Nesta visita tambem observou-se o espaco fsico e as
principais barreiras arquitetonicas e realizou-se as medicoes. Foi necessaria
apenas uma visita na escola para a coleta dos dados.
Apos as visitas, a analise dos dados obtidos foi feita comparando-se os
resultados com a NBR-9050.
Os dados obtidos por meio da pesquisa de campo foram analisados de
forma quantitativa atraves da frequencia e porcentagem, e foram expostos
em tabelas, seguidos de descricao e analise de acordo com os criterios da
ABNT NBR-9050.
A NBR-9050 estabelece parametros tecnicos, visando proporcionar ao
maior numero possvel de pessoas a utilizacao de maneira autonoma e se-
gura do ambiente (ABNT, 2004).
Na Tabela 1 sao apresentados os dados relativos a existencia de escadas
nas escolas. A NBR-9050 nao descreve a respeito da existencia ou nao de
escadas, a norma somente estipula os parametros exatos para as mesmas
quando o local as possurem.
Tabela 1. Presenca de escadas.

No de escolas %
Sim 23 88,46
Nao 3 11,53
TOTAL 26 100,00
Todos os elementos do mobiliario urbano da edificacao devem ser aces-

sveis, assim como as escadas. A escada e a barreira mais importante e isto
se verifica na maioria das escolas, pois seguem o mesmo modelo arquiteto-

nico (ABNT, 2004).
Para atividades com portadores de necessidades especiais sao acon-
selhados espacos fsicos amplos e seguros, como forma de prevencao de
possveis acidentes (Porter & Richler, 1991).
Os resultados da Tabela 2 mostram a presenca de rampas de acesso nas
escolas.
Tabela 2. Presenca de rampas de acesso.
No de escolas %
Sim 10 38,46
Nao 16 61,53
TOTAL 26 100,00
A largura das rampas deve ser estabelecida de acordo com o fluxo de

pessoas. A largura livre mnima recomendavel para as rampas em rotas
acessveis e 1,5m, e o mnimo admissvel e 1,2m (ABNT, 2004).
De acordo com Brito et al. (2006) devem haver ressaltos laterais de
paredes ou guias de balizamento com altura mnima de 0,05m e patamares
de dimensao longitudinal mnima admissvel de 1,2m no incio e no termino
da rampa.
A inclinacao maxima recomendavel e de 1:15 para rampas de uso geral.
Porem, por mais ngreme que seja a rampa, ainda serve a quem depende
de cadeira de rodas, dada a sua impossibilidade de utilizar uma escada. Se
as circunstancias sao tais que so se torne possvel uma rampa ngreme, e
melhor que tenha a inclinacao maxima de 1:12, do que nao exista. Ainda,
as rampas devem ter superfcie nao escorregadia (Souza & Mello Filho,
1997).
A Tabela 3 apresenta a existencia de banheiros adaptados para PNE.
Os sanitarios e vestiarios acessveis devem obedecer aos parametros da
NBR-9050 para a instalacao de bacia, mictorio, lavatorio, box de chuveiro,
acessorios e barras de apoio, alem das areas de circulacao, transferencia,
aproximacao e alcance (ABNT, 2004).
Tabela 3. Presenca de banheiros adaptados.

No de escolas %
Sim 9 34,61
Nao 17 65,38
TOTAL 26 100,00
A quantidade de escolas com banheiro adaptado e muito insatisfatoria.

Para a NBR-9050 os sanitarios e vestiarios de uso comum ou uso publico de-
298 Boschi et al.
vem ter, no mnimo, 5% do total de cada peca instalada acessvel. Quando

houver divisao de sexo, as pecas devem ser consideradas separadamente
para efeito de calculo. Os banheiros devem ter espaco suficiente para a
passagem de cadeira de rodas e em cada andar deve haver ao menos um
banheiro acessvel de homens e um de mulheres (Souza & Mello Filho,
1997).
O sanitario deve estar localizado proximo a circulacao principal e ser
acessvel. A area interna deve ser de, no mnimo, 1,5 x 1,7 m (Brito et al.,
2006). Os banheiros sao fundamentais para garantir a permanencia das
pessoas durante longos perodos nas escolas. Mas a maioria e inacessvel
(Tagliari et al., 2006).
Neste estudo todas as escolas apresentaram o sanitario em locais pro-
ximos a circulacao principal.
Na Tabela 4 estao os dados referentes a existencia de barra de apoio
para a transferencia junto a bacia. A NBR-9050 descreve que todos os sani-
tarios adaptados devem ter barras de apoio para transferencia, firmemente
fixadas na lateral e no fundo das paredes ou divisorias (ABNT, 2004).
Porem, nas escolas analisadas o percentual e pequeno.
Tabela 4. Presenca de barra de apoio junto a bacia sanitaria.

No de escolas %
Sim 8 30,76
Nao 18 69,23
TOTAL 26 100,00
Observa-se que, mesmo as escolas onde o banheiro e considerado pelo

responsavel como adaptado (34,61%), nao ha presenca de barra de apoio
junto a bacia, pois a porcentagem de escolas que apresentam este requi-
sito e de 30,76%. Este fato ilustra a importancia das informacoes sobre
acessibilidade para os responsaveis e funcionarios das escolas.
A Tabela 5 apresenta os dados sobre a existencia de barras de apoio
junto ao lavatorio. A norma NBR-9050 recomenda que deve existir esta
barra em frente e dos lados do lavatorio.
Tabela 5. Presenca de barra de apoio junto ao lavatorio.
No de escolas %
Sim 1 3,84
Nao 25 96,15
TOTAL 26 100,00
Quanto a carteira da sala de aula estar adequada, a Tabela 6 mostra

que em pequeno percentual das escolas as carteiras nao eram adequadas.
A NBR-9050 nao e especfica quanto a parametros para carteiras es-

colares. A norma preve condicoes gerais para mesas e superfcies para
trabalhos, tais como: as mesas devem estar localizadas junto a rotas aces-
sveis, devem possuir altura livre inferior de no mnimo 0,73 m do piso, e
a altura da mesa deve ser de 0,75 m a 0,85 m do piso (ABNT, 2004).
Tabela 6. Adequacao da carteira da sala de aula.

No de escolas %
Sim 24 92,30
Nao 2 7,69
TOTAL 26 100,00
E importante verificar se a sala de aula e a rota para esta sao acessveis.

Para o atendimento de pessoas em cadeira de rodas e investigada a exis-
tencia de carteiras que permitam a acomodacao (Audi & Manzinni, 2007).
Em 92,30% das escolas que tinham carteira da sala de aula adequada, estes
criterios anteriormente citados estavam presentes.
Na Tabela 7 sao mostrados os dados referentes a altura do local para
alimentacao. Os parametros para as mesas de alimentacao sao os mesmos
para mesas de trabalho. Salienta-se que as cantinas devem ser projetadas
de modo a permitir a passagem de cadeiras de rodas pelas circulacoes de
servico e entre as mesas. As prateleiras com os alimentos e os talheres
devem ser de facil alcance aos que se acham em cadeiras de rodas (Souza
& Mello Filho, 1997).
Tabela 7. Adequacao da altura do local para alimentacao.

No de escolas %
Sim 22 84,61
Nao 4 15,38
TOTAL 26 100,00
Quanto a altura do bebedouro, os dados estao representados na Ta-

bela 8. A NBR-9050 recomenda a altura do bebedouro em 0,9 m.
Constatou-se que 30,73% das escolas estao dentro dos parametros. Se-
gundo Souza & Mello Filho (1997) a altura recomendada para bebedouros
em escolas de ensino fundamental e de 26 polegadas (66 cm) acima do nvel
do piso e em escolas de ensino medio, 30 polegadas (76 cm). Para Tagliari
et al. (2006) os bebedouros devem respeitar a altura de 80 cm. Apesar de
outros autores citarem diferentes medidas para bebedouros, nesta pesquisa
foram consideradas corretas as medidas citadas pela norma (ABNT, 2004).
Ainda, os bebedouros devem ser localizados adequadamente, ter jato
para cima e para frente, e poder ser acionados com a mao e com o pe
300 Boschi et al.
(Souza & Mello Filho, 1997). Porem, em nenhuma das escolas avaliadas
era possvel acionar o bebedouro com o pe.
Tabela 8. Adequacao da altura do local para alimentacao.

No de escolas %
0,8 m 4 15,38
0,9 m 8 30,76
1,0 m 9 34,61
1,1 m 3 11,53
1,2 m 2 7,69
TOTAL 26 100,00
5. Concluso
O presente trabalho demonstra que as escolas nao estao aptas em sua to-
talidade para os PNE. Apenas uma escola, que foi projetada e construda
para acessibilidade de PNE, esta totalmente de acordo com o recomen-
dado pela norma brasileira. Outras tres escolas podem ser consideradas
acessveis por nao apresentarem rotas inacessveis.
As barreiras arquitetonicas presentes em grande parte das escolas fo-
ram: altura inadequada do bebedouro (69,27%), a ausencia de rampas
(61,53%) e a ausencia de banheiros adaptados (67,38%). Apesar de 34,61%
das escolas terem um banheiro de uso exclusivo a PNE, os itens que o com-
poem nao estao adequados ou nao estao presentes.
Pode-se detectar atraves da pesquisa que as escolas estudadas sao de
arquitetura excludente, ou pela propria arquitetura, ou pela escolha do
terreno. Os projetos encontram-se em desacordo com a ABNT NBR-
9050:2004.
Sugere-se para trabalhos futuros que o fisioterapeuta elabore aulas ex-
positivas com o intuito de instruir o professor quanto ao mobiliario, as
adaptacoes e o posicionamento correto do aluno PNE nas atividades no
ambiente escolar.
Referncias
ABNT, . NBR 9050: Acessibilidade a Edificacoes, Mobiliario, Espacos e
Equipamentos urbanos. Associacao Brasileira de Normas Tecnicas,
Rio de Janeiro, RJ, 2a edicao, 2004. .
Audi, E.M.M. & Manzinni, E.J., Avaliacao da acessibilidade em escolas de
ensino fundamental: descricao da metodologia para elaboracao de um
protocolo. Arquitextos, 81(7):s.p., 2007.
Bishop, V.E., Educational inclusion: premise, practice, and promise. In:

Campbell, L.; Campos, M.; Furry, B. & Mortimer, R. (Eds.), Procee-
dings of X World Conference of International Council for Education
of People with Visual Impairment. Sao Paulo, SP: ICEPVI, p. s.p.,
1997.
Brasil, , Lei no 9394, de 20 de dezembro de 1996. Estabelece as diretrizes
e bases da educacao nacional. Diario Oficial da Republica Federativa
do Brasil, 248(1):279, 1996.
Brasil, , Lei no 10048, de 08 de novembro de 2000. Da prioridade de atendi-
mento as pessoas que especifica. Diario Oficial da Republica Federativa
do Brasil, 216-E(1):130, 2000a.
Brasil, , Lei no 10098, de 19 de dezembro de 2000. Estabelece normas
gerais e criterios basicos para a promocao da acessibilidade das pessoas
portadoras de deficiencia ou com mobilidade reduzida. Diario Oficial
da Republica Federativa do Brasil, 244-E(1):179, 2000b.
Brito, L.S.; Matos, M.C.; Nascimento, M.T.A. & Silva, D.R.R., Acessi-
bilidade de cadeirantes em clnicas de fisioterapia do Plano Piloto de
Braslia. Revista Ciencias da Saude, 4(1/2):1735, 2006.
Costa, A.M.B. & Rodrigues, D., Special education in Portugal. European
Journal of Special Needs Education, 14(1):7089, 1999.
Costa, J.C. & Oliveira, S.G., Os principais obstaculos para integracao dos
portadores de necessidades especiais nas escolas de rede publica esta-
dual da cidade de Passo Fundo. Revista Educacao Especial, 27:s.p.,
2006.
Diehl, R.M., Jogando com as Diferencas: Jogos para Criancas e Jovens
com Deficiencia. 1a edicao. Sao Paulo, SP: Phorte, 2006.
Duarte, C.R.S. & Cohen, R., Acessibilidade aos espacos de ensino pu-
blico: desenho universal na UFRJ possvel ou utopico? In: Anais
do Seminario Internacional do Nucleo de Pesquisa em Tecnologia da
Arquitetura e Urbanismo da Universidade de Sao Paulo Demandas
Sociais, Inovacoes Tecnologicas e a Cidade. Sao Paulo, SP: NUTAU,
p. s.p., 2004.
Gabbard, C.P., Lifelong Motor Development. 5a edicao. San Francisco,
EUA: Benjamin Cummings, 2008.
Garavelo, V.O.; Franco, V. & Mayer, J., Utilizacao da NBR-9050 e do
Questionario Bipolar na Avaliacao da Acessibilidade de Clnicas de
Fisioterapia nas Cidades de Mogi das Cruzes e Suzano. Trabalho de
conclusao de curso, Curso de Fisioterapia, Universidade de Mogi das
Cruzes, Mogi das Cruzes, SP, 2006.
Gindis, B., The social/cultural implication of disability: Vygotskys pa-
radigm for special education. Educational Psychologist, 30(2):7781,
1995.
302 Boschi et al.
Grosjean, M. & Thibaud, J.P., LEspace Urbain en Methodes. 1a edicao.

Marseille, Franca: Parentheses, 2001.
Habicht, J.P.; Victora, C.G. & P.Vaughan, J., Evaluation designs for ade-
quacy, plausibility and probability of public health program perfor-
mance and impact. International Journal of Epidemiology, 28(1):10
18, 1999.
Heidrich, R.; Torok, D.L.; Cappelatti, E.; Silva, L.F.; Muller, M.S. & Ma-
sotti, M., Design inclusivo: desenvolvendo e utilizando tecnologias de
informacao e comunicacao para alunos com necessidades educacionais
especiais. Novas Tecnologias na Educacao, 4(2):210, 2006.
Ingram, D.R., The concept of accessibility: a search for an operational
form. Regional Studies, 5(2):101107, 1971.
Melo, F.R.L.V. & Martins, L.A.R., Acolhendo e atuando com alunos que
apresentam paralisia cerebral na classe regular: a organizacao da es-
cola. Revista Brasileira de Educacao Especial, 13(1):111130, 2007.
Mrech, L.M.. O que e educacao inclusiva. Faculdade de Educacao da
Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, 2001. 5 p.
Pagliuca, L.M.F.; Aragao, A.E.A. & Almeida, P.C., Acessibilidade e defi-
ciencia fsica: identificacao de barreiras arquitetonicas em areas inter-
nas de hospitais de Sobral, Ceara. Revista da Escola de Enfermagem,
41(4):581588, 2007.
Panero, J. & Zelnik, M., Las Dimensiones Humanas en los Espacios Inte-
riores. 7a edicao. Mexico, Mexico: Gustavo Gili, 2002.
Porter, G.L. & Richler, D., Changing Canadian Schools: Perspectives on
Disability and Inclusion. North York, Canada: The Roeher Institute,
1991.
Quaresma, R., Comentarios a legislacao constitucional aplicavel as pessoas
portadoras de deficiencia. Revista Dialogo Jurdico, 14(1):128, 2002.
Rosa, C.C., Os limites da inclusao. Patio Revista Pedagogica, 8(32):3336,
2005.
Rostelato, T., A inclusao social das pessoas com deficiencia, sob o vies da
protecao universal dos direitos humanos. Lex Humana, 2(2):169200,
2010.
Schwarz, A. & Haber, J., Pessoas com Deficiencia: Direito e Deveres. Sao
Paulo, SP: FEBRABAN, 2006.
Secretaria de Atencao a Saude, , Manual de Legislacao em Saude da Pes-
soa com Deficiencia. 2a edicao. Braslia, DF: Ministerio da Saude,
Departamento de Acoes Programaticas Estrategicas, 2006.
Secretaria de Educacao Especial, , Numeros da Educacao Especial no Bra-
sil. Braslia, DF: Ministerio da Educacao, Coordenacao Geral de Pla-
nejamento, 2006.
Secretaria de Educacao Especial do Ministerio da Educacao, , Sumula:

poltica nacional de educacao especial na perspectiva da educacao in-
clusiva. Cadernos CEDES, 28(75):269273, 2008.
Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, , Turismo e Acessibilidade:
Manual de Orientacoes. 2a edicao. Braslia, DF: Ministerio do Tu-
rismo, 2006.
Silva, A.F.; Castro, A.L.B. & Branco, M.C.M.C., A Inclusao Escolar de
Alunos com Necessidades Educacionais Especiais: Deficiencia Fsica.
1a edicao. Braslia, DF: MEC/ SEESP, 2006.
Souza, J.M.A. & Mello Filho, J.H., Portadores de Deficiencias Fsicas:
Acessibilidade e Utilizacao dos Equipamentos Escolares. v. 1 de Ca-
dernos Tecnicos. Braslia, DF: MEC/Programa de Educacao Basica
para o Nordeste, 1997.
Tagliari, C.; Tres, F. & de Oliveira, S.G., Analise da acessibilidade dos por-
tadores de deficiencia fsica nas escolas da rede publica de Passo Fundo
e o papel do fisioterapeuta no ambiente escolar. Revista Neurociencias,
14(1):1014, 2006.
Van der Vordt, D.J.M., Design for all: Towards a barrierfree environment
for everyone. Cadernos Tecnicos da Faculdade de Arquitetura e Urba-
nismo da USP, 3(1):5175, 1997.
Notas Biogrficas
Silvia Regina Matos da Silva Boschi e Fisioterapeuta (PUCCAMP, 1988),

Mestre em Engenharia Biomedica (UMC, 2003) e Doutor em Engenharia
Biomedica (UMC, 2011). Atualmente e docente da Universidade de Mogi das
Cruzes (UMC).
Tereza Cristina Carbonari de Faria e Fisioterapeuta (FCNM, 1989),

Mestre em Reabilitacao (UNIFESP-EPM, 2000) e Doutor em Neurologia
(UNIFESP-EPM, 2009). Atualmente e fisioterapeuta da EMESP em Mogi das
Cruzes.
Jessica dos Santos Tolentino e Fisioterapeuta (UMC, 2008) e Especialista

em Terapia Intensiva (ICHC-FMUSP). Atualmente e fisioterapeuta do Instituto
Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Wellington Yoshihide Harada e Fisioterapeuta (UMC, 2008) e Especialista

em Fisioterapia Musculoesqueletica (Santa Casa de Sao Paulo, 2010).
Ceclia Augusto Ribeiro e Fisioterapeuta (UMC, 2008).

304 Boschi et al.
Anexo 1: Questionrio em relao s barreiras arquitetnicas

1 - Qual o tipo de piso da escola?
2 - Possui escadas?
( ) sim ( ) no
3 - Qual a largura das escadas?

( ) 1,0m ( ) 1,5m ( ) 2,0m
( ) 2,5m ( ) mais de 2,5m ( ) no tem
4 - Existem corrimos nas escadas?

( ) sim ( ) no
5 - Os corrimos esto instalados em ambos os lados das escadas?

( ) sim ( ) no ( ) no tem
6 - Qual a largura do corrimo?

( ) 1 e 2cm ( ) 2 e 2,5cm ( ) 3 e 3,5c
( ) 4 e 4,5cm ( ) acima de 4,5 cm ( ) no tem
7 - O espao livre entre a parede e o corrimo?

( ) 1cm ( ) 2cm ( ) 3,0cm
( ) 4,0cm ( ) acima de 4,0cm ( ) no tem
8 - Qual a altura dos corrimos do piso?
9 - Existem rampas de acesso para cadeira de rodas?

( ) sim ( ) no
10 - Qual a largura das portas?

( ) 1,0m ( ) 1,20m ( ) 1,5m
( ) 2,0m ( ) maior que 2,0m
11 - Qual a largura dos corredores?

( ) 1,0m ( ) 1,20m ( ) 1,5m
( ) 2,0m ( ) maior que 2,0m
12 - Existe banheiro adaptado para Deficiente Fsico?

( ) sim ( ) no
13 - Existe barra de apoio para transferncia junto a bacia?

( ) sim ( ) no
14 - Qual a altura da bacia sanitria do piso acabado e as medidas a partir da

borda superior sem o assento?
15 - Qual a altura do acionamento da descarga?

( ) 0,5m ( ) 1,0m ( ) 1,2m
( ) 1,5m ( ) maior que 1,5m
16 - Qual a altura do lavatrio?

( ) 0,5m ( ) 0,7m ( ) 0,8m
( ) 0,9m ( ) maior que 0,9m
17 - Existem barras de apoio junto ao lavatrio, na altura do mesmo?

( ) sim ( ) no
18 - Carteira est adequada para a criana na sala de aula?

( ) sim ( ) no
19 - O local para alimentao possui altura adequada?

( ) sim ( ) no
20 - Qual a altura do bebedouro?

( ) 0,80m ( ) 0,90m ( ) 1,0m
( ) 1,10m ( ) 1,20m ( ) maior que 1,20m
Captulo 17
Adultos com a Paralisia Cerebral:

Implicaes para Interveno em Neuropediatria
Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,

Rosane Luzia de Souza Morais, Aline Duprat Ramos
Resumo: O objetivo deste estudo e descrever as condicoes de saude,

de incapacidade e de qualidade de vida (QV) de adultos com para-
lisia cerebral (PC). Vinte e dois adultos com PC participaram do
estudo, sendo a maioria quadriplegica espastica, nvel IV e V do
GMFCS e MACS. Estavam presentes varias comorbidades e com-
plicacoes fsicas, como escoliose e contraturas musculares. Mais da
metade nao deambulava e dois deles perderam a marcha na fase
adulta. A QV apresentava ndices maiores quando relatada pelo
proprio adulto com PC, ou seja, aqueles que apresentavam menores
deficiencias e limitacoes funcionais, do que quando relatada pelos
cuidadores. Desta forma, o fisioterapeuta que atua em neuropedia-
tria deve estar alerta as alteracoes que ocorrem na fase adulta para
que possa minimizar seus efeitos ainda na infancia.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Envelhecimento, Dados socio-

demograficos, Complicacoes.
Abstract: The purpose of this study is to describe health conditi-

ons, disabilityand quality of life (QL) of adults with cerebral palsy
(CP). Twenty two adults with CP were included in the study, and
most were spastic quadriplegic, GMFCS and MACS level IV and V.
Several co-morbidities were identified, as well as physical complica-
tions such as scoliosis and muscle contractures. More than a half
did not walk, and two of then lost it in adulthood. The QL reported
by the own adults with CP, that is, those with small deficiencies
and functional limitations, had higher rates than when reported by
caregivers. Thus, the physical therapist who works in neuropedia-
trics should be alert to the changes that occur in adulthood in order
to minimize its effects still in childhood.
Keywords: Cerebral palsy, Aging, Social-demographic data, Com-

plications.
Autor para contato: rosanesmorais@gmail.com

306 Margre et al.
1. Introduo
O curso natural da Paralisia Cerebral (PC) mudou bastante durante os
ultimos cinquenta anos. Estudos em varios pases demonstram que a ex-
pectativa de vida de indivduos com PC aumentou (Hemming et al., 2006;
Hutton & Pharoah, 2006; Strauss et al., 2008). Segundo Donkervoort et al.
(2007) criancas com PC podem ter sobrevivencia semelhante a da popula-
cao em geral quando nao apresentam comorbidades significativas e recebem
cuidados medicos adequados.
Pesquisas sobre os aspectos relacionados a saude de adultos com PC sao
importantes para que os fisioterapeutas possam disponibilizar abordagens
terapeuticas adequadas, bem como documentar a necessidade de polticas
publicas voltadas para esta populacao. Alem disto, contribuem para for-
mulacao de estrategias fisioterapeuticas preventivas para as criancas com
PC (Bottos et al., 2001; Horsman et al., 2010).
Nos ultimos anos ha um fluxo crescente de estudos sobre adultos com
PC, principalmente em pases desenvolvidos (Andersson & Mattsson, 2001;
Bottos et al., 2001; Jahnsen et al., 2003; Hemming et al., 2006; Strauss
et al., 2008). Porem, os estudos publicados sobre adultos com PC na po-
pulacao brasileira ainda sao escassos (Margre et al., 2010). No entanto,
dentro de uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente fsico, social, cultu-
ral e poltico tambem influenciam na saude do adulto com PC (Haak et al.,
2009). Assim, e importante conhecer as deficiencias, as limitacoes funcio-
nais, as restricoes sociais e a qualidade de vida que envolve os adultos com
PC no Brasil.
O objetivo do presente estudo foi descrever as condicoes de saude e de
incapacidade e a qualidade de vida de adultos com PC. Estes adultos foram
caracterizados quanto a saude geral e condicoes associadas, classificacoes
da PC, complicacoes fsicas e modo de locomocao.
Devido ao interesse multidisciplinar crescente sobre investigacoes em PC,
ha esforcos para se estabelecer uma definicao padronizada para esta condi-
cao. A definicao classica de PC como alteracao da postura e do movimento
devido a lesao do cerebro imaturo foi revisada e modificada para uma de-
finicao mais abrangente. Assim, considera-se a PC como um grupo de
perturbacoes permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas,
causando limitacoes nas atividades funcionais, atribudas a disturbios nao-
progressivos que ocorrem no encefalo fetal ou infantil (Rosenbaum et al.,
2007; OShea, 2008).
Alem das classificacoes tradicionalmente utilizadas, as classificacoes fo-
cadas no estado funcional dos indivduos tem sido incorporadas, seguindo
a tendencia de se utilizar um modelo de saude e incapacidade nao focado
Adultos com PC: implicaes para interveno em neuropediatria 307
apenas em aspectos medicos, mas em aspectos biopsicossociais (Rosenbaum

et al., 2007).
Tradicionalmente a PC e classificada quanto a natureza das alteracoes
neuromotoras e de acordo com o disturbio motor predominante, em: es-
pastica, ataxica e discinetica (coreoatetose ou distonia). Esta classificacao
esta relacionada ao tipo de tonus muscular anormal e as alteracoes de mo-
vimentos involuntarios. Ela auxilia na compreensao da fisiopatologia e da
etiologia da PC (Rosenbaum et al., 2007; OShea, 2008).
No entanto, a distribuicao do disturbio neuromotor pode apresentar
intensidade distinta nos membros inferiores e superiores. Assim, quanto a
sua distribuicao topografica, a PC e classificada em: hemiplegia, quando
o acometimento neuromotor e unilateral; diplegia, quanto o acometimento
neuromotor e bilateral e predominante nos membros inferiores (MMII); e
quadriplegia, quando o acometimento e bilateral e os membros sao igual-
mente comprometidos (OShea, 2008). Esta classificacao tem sido questio-
nada devido a subjetividade na comparacao do acometimento entre mem-
bros superiores (MMSS) e MMII e a diversidade estrutural e funcional entre
estes membros (Rosenbaum et al., 2007).
Atualmente ha classificacoes relacionadas a funcionalidade dos MMII e
MMSS. Para a classificacao da funcao motora grossa existe o Sistema de
Classificacao da Funcao Motora Grossa ou Gross Motor Function Classifi-
cation System (GMFCS) que se baseia no movimento iniciado voluntaria-
mente, com enfase na posicao sentada e na marcha. As distincoes entre os
nveis de funcao motora, que variam de I a V, sao baseadas nas limitacoes
funcionais e na necessidade de tecnologia assistiva (Palisano et al., 1997).
Para classificar a funcao motora fina utiliza-se com frequencia o Sistema
de Classificacao das Habilidades Manuais ou Manual Ability Classification
System (MACS). Este instrumento classifica o modo como os indivduos
com PC manuseiam os objetos em atividades diarias e as suas necessidades
de assistencia ou adaptacoes. Esta classificacao e composta por nveis que
variam de I a V, crescentes quanto as limitacoes presentes (Eliasson et al.,
2006).
3. Metodologia
Este captulo apresenta um estudo descritivo para a caracterizacao de uma
populacao. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
(UFVJM) (registro no 011/09).
Os sujeitos da pesquisa foram vinte e dois adultos com PC, recrutados
em todos os centros de reabilitacao da cidade de Diamantina, MG. Foram
considerados como criterios de inclusao: possuir PC diagnosticada e regis-
trada em prontuario pelas instituicoes de origem, ter idade maior ou igual
a dezoito anos, e residir no Municpio de Diamantina. Antes de se iniciar
308 Margre et al.
a pesquisa, todos os participantes, ou seus responsaveis legais, assinaram

ao termo de consentimento livre e esclarecido.
Inicialmente coletou-se informacoes sobre o tipo de PC e a distribuicao
topografica no prontuario medico e fisioterapeutico da instituicao de origem
de cada participante.
A partir da revisao literaria (Rapp & Torres, 2000; Andersson & Matts-
son, 2001; Bottos et al., 2001; Jahnsen et al., 2003; Paterson, 2004; Liptak,
2008; Strauss et al., 2008; Horstmann et al., 2009) elaborou-se um questio-
nario sobre as classificacoes da PC, a saude geral, as condicoes associadas
e as complicacoes fsicas.
Para aqueles que deambulavam observou-se o tipo de marcha segundo
uma versao adaptada dos Criterios para Deambulacao Funcional ou nao
Funcional (Montgomery, 1998). Neste instrumento, a marcha comunitaria
e o termo utilizado para aquele indivduo que e capaz de deambular em
ambientes externos e comunitarios com ou sem auxlio de dispositivo para
marcha. A marcha domiciliar ou escolar e aquela em que o mesmo e capaz
de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou sem auxlio
de dispositivo, mas necessita de cadeira de rodas, ou auxlio, ou apoio de
terceiros para deambulacao em ambientes externos ou comunitarios. E a
marcha nao funcional ou terapeutica e a que o indivduo e capaz de dar
alguns passos, em terreno regular, com ou sem auxlio de dispositivos, mas
necessita de supervisao.
Embora os instrumentos GMFCS e MACS tenham sido inicialmente
propostos para criancas, o presente estudo fez uso dos mesmos em adultos,
como nos estudos de McCormick et al. (2007) e Van Meeteren et al. (2010).
A qualidade de vida relacionada a saude (QVRS) foi avaliada atraves
da versao brasileira traduzida e adaptada do Questionario de Qualidade de
Vida Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-
36). Este instrumento e um questionario generico e multidimensional para
avaliacao da qualidade de vida. O SF-36 possui trinta e seis itens distri-
budos em oito escalas: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado
geral da saude, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saude
mental. O escore final varia de zero a cem, onde cem e o melhor estado de
saude (Ciconelli et al., 1999).
Os questionarios e entrevistas foram respondidos pelo participante. En-
tretanto, no caso de dificuldades de expressao ou compreensao que compro-
metesse a entrevista, o cuidador do participante respondeu as perguntas.
Solicitou-se aos entrevistados que apresentassem exames para comprovar a
existencia de doencas ou complicacoes fsicas.
Para complementar as informacoes realizou-se inspecao e avaliacao da
movimentacao passiva. Verificou-se a existencia de contraturas musculares,
deformidades, como escoliose e obliquidade pelvica, e outras alteracoes.
Os dados foram analisados de forma descritiva por meio de media,

desvio padrao, porcentagem, e frequencia utilizando o software aplicativo
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versao 15.0, SPSS Inc.).
4. Resultados
A amostra foi composta por vinte e dois participantes, cinco (22,7%) res-
ponderam a entrevista e dezessete (77,3%) tiveram seus dados informados
pelos cuidadores. Os sujeitos da pesquisa tinham idade entre dezoito e
cinquenta e dois anos, em media 28,710,6 anos. A amostra teve maior
porcentagem do genero masculino (63,6%) comparados com o genero femi-
nino (36,4%).
A Tabela 1 representa as classificacoes quanto a disfuncao neuromotora,
distribuicao topografica e nvel de funcionalidade por meio do GMFCS e
MACS. Dos vinte e dois sujeitos, 86,4% tinham PC espatica e 13,6% PC
discinetica. Nao foram encontrados outros tipos de PC, como ataxico e
hipotonico. Como padronizacao, os pacientes com PC mista (espastica e
discinetica) foram classificados como PC discinetica.
Tabela 1. Classificacao quanto a disfuncao neuromotora, distribuicao

topografica, GMFCS e MACS. (n): numero de participantes.
Espastica
Hemiplegia Diplegia Quadriplegia Discinetica Total
(n) (n) (n) (n) (n)
GMFCS
Nvel I 3 3 0 1 7
Nvel II 1 1 0 0 2
Nvel III 0 1 0 0 1
Nvel IV 1 0 1 1 3
Nvel V 0 0 8 1 9
Total 5 5 9 3 22
MACS
Nvel I 4 0 0 0 4
Nvel II 0 2 0 1 3
Nvel III 1 1 0 1 3
Nvel IV 0 2 4 0 6
Nvel V 0 0 5 1 6
Total 5 5 9 3 22
Dos participantes espasticos, 22,7% eram hemiplegicos, 22,7% diple-

gicos, e 40,9% quadriplegicos. Quanto ao GMFCS, 45,4% pertenciam aos
nveis I e II e 54,5% aos nveis IV e V. Todos os participantes quadriplegicos
espasticos, bem como dois dos tres participantes discineticos, pertenciam
aos nveis IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplegicos, qua-
tro pertenciam aos nveis I e II. O mesmo ocorre com quatro dos cinco
diplegicos.
310 Margre et al.
O MACS identificou resultados semelhantes aos do GMFCS. 45,4% de

todos os participantes pertenciam aos nveis I e II e 54,5% aos nveis IV
e V. Todos os participantes quadriplegicos pertenciam aos nveis IV e V e
todos os hemiplegicos aos nveis I e II. Tres dos cinco diplegicos pertenciam
ao nvel I e II, assim como dois dos tres discineticos.
A Tabela 2 apresenta as informacoes sobre a saude geral, as condicoes
associadas e as complicacoes fsicas. Observa-se uma grande porcentagem
de disturbios orais, escoliose e contraturas musculares. Quanto a loco-
mocao, doze participantes (54,5%) nao deambulavam. Destes, dez nunca
adquiriram a marcha e dois perderam esta habilidade apos a infancia. En-
tre os que deambulam, dez (45,5%), oito (36,4%) com marcha comunitaria,
um (4,5%) domiciliar e um (4,5%) terapeutica. Tres (13,6%) participantes
que deambulavam utilizavam orteses tornozelo-pe solida. Dos participan-
tes que nao deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por terceiros em
cadeiras de rodas manuais dentro e fora de casa, um (4,5%) arrastava-se
pelo chao, e dois (9,1%) nao deambulavam e tambem nao possuam cadeira
de rodas (Tabela 3).
Dada a subjetividade da QVRS, os resultados foram distribudos de
acordo com o relato do cuidador (sobre dezessete dos participantes) e do
proprio participante (cinco indivduos). Os resultados do SF-36 respon-
dido pelos cuidadores revelaram as seguintes media e desvio-padrao: no
domnio capacidade funcional 12,6522,16, em limitacao por aspecto f-
sico 5,8824,25, em relacao a dor 72,2331,83, em estado geral de saude
51,0019,43. Ja o domnio vitalidade obteve media de 75,2913,05, as-
pectos sociais 69,1233,40, aspectos emocionais 11,7733,21, e no domnio
saude mental 71,6518,82.
Os cinco participantes que responderam ao SF-36 apresentaram os se-
guintes resultados. No domnio capacidade funcional a media encontrada
foi de 47,0042,51. O domnio limitacao por aspecto fsico apresentou me-
dia de 60,0054,77. Em relacao a dor a media obtida foi de 100,000,00.
No domnio estado geral de saude, a media foi 67,0014. O domnio vitali-
dade obteve media de 61,0015,57, aspectos sociais 85,00 22,36, limitacao
por aspectos emocionais 60,0054,77, e em saude mental a media foi de
72,0017,20.
5. Discusso
Este estudo caracterizou uma amostra de vinte e dois adultos com PC resi-
dentes em uma cidade do interior do Brasil. Ao se considerar a faixa etaria
dos participantes (entre dezoito e cinquenta e dois anos) e possvel obser-
var que assim como em outros pases, progressivamente ha um aumento
na expectativa de vida na PC. Hemming et al. (2006) acompanharam uma
coorte de indivduos com PC nascidos de 1940 a 1960 no Reino Unido e
constataram que entre aqueles indivduos vivos aos vinte anos de idade,
Tabela 2. Saude geral, condicoes associadas e complicacoes fsicas. (n):

numero de participantes; (%) porcentagem de participantes
Saude Geral, Condicoes Associadas (n) %

e Complicacoes Fsicas
Epilepsia 12 54,5
Afasia/disartria 17 77,3
Visao subnormal 4 18,2
Disturbios de degluticao 9 40,9
Disfuncao intestinal e/ou vesical 12 54,5
Refluxo Gastroesofagico 4 18,2
Problemas dentarios 11 50
Luxacao de quadril 2 9,1
Obliquidade pelvica 13 59,1
Escoliose 20 90,9
Fadiga 9 40,9
Osteopenia 0 0,0
Osteoartrose 1 4,5
Fraturas 2 9,1
Presenca de Contraturas 18 81,8
Contraturas por articulacao:
- Cotovelo 4 18,2
- Punho 7 31,8
- Quadril 11 50,0
- Joelho 15 68,2
- Tornozelo 18 81,8
Tabela 3. Locomocao na amostra de adultos com PC.
Hemiplegicos Diplegicos Quadriplegicos Discineticos Total

(n) (n) (n) (n) (n) (%)
Locomocao:
Ja deambularam 0 0 1 1 2 (9,0)*
Deambulam 4 6 0 0 10 (45,5)
Cadeira de rodas 1 0 6 2 9 (40,9)
Arrastam-se 0 0 1 0 1 (4,5)
Nenhuma 0 0 2 0 2 (9,1)
Classificacao da marcha:
Comunitaria 4 4 0 0 8 (36,4)
Domiclio 0 1 0 0 1 (4,5)
Terapeutica 0 1 0 0 1(4,5)
Orteses 1 2 0 0 3 (13,6)
* dois participantes que ja deambularam e se locomovem atualmente por meio de cadeira de rodas
312 Margre et al.
86% sobreviveram ate cinquenta anos. Segundo Hutton & Pharoah (2006)
a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante papel
na sobrevida de indivduos com PC ao longo da vida. No estudo reali-
zado por estes autores, 99% dos indivduos com PC leve sobreviveram ate
trinta anos, e entre aqueles com quatro comorbidades graves apenas 33%
sobreviveram ate esta idade. Segundo Strauss et al. (2008) desde a decada
de 1980 foi dada maior importancia para o estado nutricional apropriado
em criancas e adultos com deficiencias, houve reconhecimento precoce e
tratamento vigoroso de infeccoes e melhor suporte tecnologico disponvel
nos servicos medicos.
A maioria dos participantes deste estudo foi classificada como espastica
e quadriplegica. Embora haja consenso na literatura quanto ao tipo espas-
tico ser o mais prevalente entre indivduos com PC, a distribuicao topo-
grafica e variavel entre os estudos (Murphy et al., 1995; Turk et al., 1997;
Andersson & Mattsson, 2001). Segundo Andersson & Mattsson (2001)
uma possvel justificativa para este fato poderia ser a diferenca nas defini-
coes entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplegicos graves
de quadriplegicos. A maioria dos participantes hemiplegicos e diplegicos
apresentaram GMFCS nveis I e II. Ja os quadriplegicos e discineticos apre-
sentaram GMFCS nveis IV e V. Estes dados estao de acordo com o estudo
realizado por Shevell et al. (2009). Estes autores verificaram a relacao en-
tre o GMFCS e os tipos de PC em trezentos e uma criancas. Concluiu-se
que ha correlacao entre PC espastica e discinetica e nveis de maior inca-
pacidade motora grossa, bem como estre hemiplegia e diplegia e nveis de
menor incapacidade motora grossa.
Quanto ao MACS, os participantes quadriplegicos e hemiplegicos apre-
sentaram resultados semelhantes aqueles encontrados no GMFCS. Ja para
os participantes diplegicos e discineticos verificou-se uma distribuicao mais
equivalente entre os nveis de menores e maiores incapacidade. Estes resul-
tados estao de acordo com estudos que procuraram verificar a associacao
entre o GMFCS e MACS (Carnahan & Hagglund, 2007; Gunel et al., 2008).
O MACS esta relacionado ao grau do comprometimento neuromotor dos
membros superiores, que e variavel entre diplegicos; bem como a preser-
vacao da cognicao, que e frequente tanto em indivduos discineticos como
diplegicos (Carnahan & Hagglund, 2007; Gunel et al., 2008).
Os principais problemas de saude e condicoes associadas foram os dis-
turbios de comunicacao (afasia e disartria), a epilepsia, a disfuncao intes-
tinal ou vesical, os disturbios de degluticao e os problemas dentarios. Os
resultados encontrados estao em conformidade com outros estudos. Porem,
refluxo gastroesofagico e deficits auditivos e visuais, tambem sao frequen-
temente relatados na literatura (Turk et al., 1997; Rapp & Torres, 2000;
Bottos et al., 2001; Liptak, 2008; Haak et al., 2009; Turk, 2009). Segundo
Turk (2009) a maioria dos problemas de saude ou condicoes associadas
do adulto com PC sao os mesmos que os acompanham desde a infancia.
No entanto, adultos com PC queixam-se mais de problemas dentarios, de

bexiga e intestino, dor e principalmente de disfuncoes do sistema musculo-
esqueletico (Turk et al., 1997; Turk, 2009).
No presente estudo observou-se um elevado numero de escoliose, obli-
quidade pelvica e contraturas musculares. Apenas dois participantes re-
lataram fraturas, por motivo de queda na infancia. Nenhum participante
soube informar sobre osteoporose, apenas um relatou osteoartrose e dois
relataram luxacao do quadril. No entanto, estes achados devem ser ana-
lisados com cautela, visto que os participantes negaram possuir exames
complementares para analise e demonstraram pouco conhecimento sobre
os conceitos e a evolucao da PC.
Bottos et al. (2001), em um estudo de caracterizacao de setenta e dois
adultos com PC na Italia, encontraram escoliose acima de trinta graus em
20,3 % dos participantes e 28,2% com luxacao ou subluxacao de quadris.
Turk et al. (1997), em um estudo com sessenta e tres mulheres adultas com
PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliquidade pelvica ou
luxacao), 53% de deformidades na coluna (cifose ou escoliose) e 75% de
contraturas musculares.
Segundo a literatura pesquisada (Andersson & Mattsson, 2001; Bot-
tos et al., 2001; Paterson, 2004; Horstmann et al., 2009; Murphy, 2009)
as deformidades como escoliose, obliquidade pelvica e luxacao do quadril
sao mais frequentes em adultos com PC grave, geralmente quadriplegica
ou que nao deambulam. Por outro lado, as contraturas musculares, as de-
formidades nos pes e a osteoartrose sao encontradas em todos os tipos de
PC.
No presente estudo houve uma grande proporcao de indivduos com
contraturas (81,8%), mais constantes nos extensores de tornozelo, seguidos
dos flexores de joelho, quadril, punho e cotovelo, respectivamente. Dois he-
miplegicos, um diplegico e um discinetico nao tinham contraturas e todos
os quadriplegicos tinham entre dois e cinco grupos musculares com contra-
turas. As contraturas foram encontradas em todos aqueles participantes
que nao deambulavam e em 60% dos que deambulavam.
Os resultados encontrados estao em consonancia com os de Maltais
et al. (2010) sobre a associacao estatisticamente significante entre a au-
sencia da deambulacao com a presenca de limitacoes da amplitude de
movimento em adultos com PC. Andersson & Mattsson (2001) tambem
encontraram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC quadri-
plegica que nao deambulavam, somente um nao relatou possuir contratura;
e dos quarenta e sete hemiplegicos que deambulavam trinta e um relataram
possuir contraturas.
Segundo resultados de estudos de ultrassonografia em musculos de in-
divduos com PC (Ohata et al., 2006; Moreau et al., 2009) em casos de
imobilidade, desuso, uso em excesso ou em situacao biomecanica desfavo-
ravel, ocorrem adaptacoes teciduais. Estas levam a contraturas, atrofias
314 Margre et al.
musculares e modificacoes na arquitetura muscular, pois o musculo e um

orgao dinamico que se adequa as demandas de sua utilizacao (Andersson
& Mattsson, 2001; Gough, 2009).
A fadiga e descrita como uma diminuicao da capacidade de manter
a forca muscular e desempenhar tarefas. E uma experiencia de se sentir
esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia (Jahnsen et al., 2003).
No presente estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participantes,
a maioria deambulava. Segundo Jahnsen et al. (2003) a fadiga exige uma
determinada quantidade de atividade e os indivduos com graves incapaci-
dades motoras talvez nao tenham habilidades suficientes para se tornarem
fisicamente fadigados.
A marcha foi observada em dez (45,5%) participantes, quatro hemiple-
gicos e seis diplegicos, e os doze quadriplegicos, nao deambulavam. A maior
parte destes indivduos que deambulavam possua marcha comunitaria. Se-
gundo a literatura (Sola & Grant, 1995; Beckung et al., 2007), embora a
analise de prognostico de marcha em indivduos com PC seja complexa
e multifatorial, o diagnostico topografico da PC e um fator importante a
ser considerado. Assim, os hemiplegicos, seguidos dos diplegicos, tem um
prognostico favoravel para o desenvolvimento da marcha, enquanto o prog-
nostico para os quadriplegicos e desfavoravel (Sola & Grant, 1995; Beckung
et al., 2007).
Um participante discinetico perdeu a marcha aos trinta e dois anos
devido a espondilolistese, seguida de mielopatia. De acordo com Murphy
(2009) ha possibilidade de ocorrer espondilolistese em adultos com PC dis-
cineticos devido a posturas distonicas contorsionais da cabeca e do pescoco.
Outro participante quadriplegico espastico perdeu a marcha aos doze anos
por deterioracao da capacidade funcional.
Indivduos com PC tendem a apresentar sinais de envelhecimento em
faixas etarias mais baixas do que a populacao em geral (Strax et al., 2010).
Os resultados de estudos demonstram que pode ocorrer uma progressiva
limitacao funcional em indivduos com PC. Alguns, entre vinte e cinco
e trinta e cinco anos, perdem a capacidade de deambular (Andersson &
Mattsson, 2001; Haak et al., 2009; Opheim et al., 2009; Turk, 2009). Se-
gundo Bottos & Gericke (2003) dentre os varios fatores relacionados a perda
da marcha em adultos com PC, os principais sao: os processos degenera-
tivos e as dores articulares em consequencia do uso de uma biomecanica
desfavoravel, o desequilbrio entre a demanda para a marcha e o contexto
dinamico ambiental, o surgimento da fadiga e as cirurgias ortopedicas que
nao levam em conta as respostas compensatorias e funcionais do indivduo.
O questionario para avaliacao da qualidade de vida SF-36 foi respondido
pelo proprio participante ou pelo cuidador quando o participante com PC
apresentava dificuldade de expressao e de compreensao. Tal metodologia
foi tambem adotada por Young et al. (2010) em um estudo que descreveu
a saude e a qualidade de vida de jovens e adultos com PC no Canada. Na
literatura existem estudos, principalmente relacionados com qualidade de

vida, em que o relato divide-se em tres tipos: auto-relato dos pacientes,
apenas o relato de pessoas proximas a ele (membros da famlia ou equipe de
cuidados), e as duas formas de obtencao dos dados. O relato do cuidador
nao pode ser descartado, pois em alguns casos este e o unico meio de se
obter informacao sobre o paciente (Prebianchi, 2003).
Neste estudo pode ser observado que em todos os domnios houve maior
escore do SF-36 quando o questionario foi respondido pelo proprio parti-
cipante, exceto no domnio vitalidade. Estes resultados podem estar re-
lacionados ao fato de que os pacientes que responderam aos questionarios
foram aqueles que apresentavam marcha independente, menor deficiencia
e menos limitacoes funcionais. Tarsuslu & Livanelioglu (2010) observaram
que em adultos jovens a qualidade de vida e influenciada pela gravidade
das limitacoes fsicas secundarias a PC. Em relacao ao escore mais baixo
para vitalidade quando o questionario foi respondido pelo proprio indivduo
com PC, isto pode estar relacionado a presenca de fadiga. Este sintoma
geralmente estava presente nos casos de pacientes que deambulavam. Em
um estudo qualitativo realizado com doze adultos com PC, os participantes
relataram uma perda de energia ao longo do dia que limitava a realizacao
das atividades (Horsman et al., 2010).
Alem disto, ha diferenca na percepcao da qualidade de vida na PC
quando se compara a visao do cuidador e a do indivduo com PC, embora no
presente trabalho o relato tenha sido feito pelo cuidador apenas nos casos
em que o adulto com PC nao apresentava condicoes para o auto relato.
Varni et al. (2005) reportou uma baixa correlacao no relato de qualidade
de vida de criancas e adolescentes comparado com o mesmo relato segundo
a visao de seus pais. Segundo estes autores, os pais tendiam a relatar piores
ndices de qualidade de vida de seus filhos no que concerne aos aspectos
emocionais.
5.1 Implicaes para o tratamento de crianas com PC

Embora a literatura sobre PC na fase adulta seja recente e ainda exista
poucos estudos experimentais sobre este tema (Jeglinsky et al., 2010), a
descricao da historia natural da PC traz reflexoes importantes sobre as
implicacoes destes achados no tratamento das criancas com PC.
Bottos et al. (2001) afirmam que a neuropediatria e muito voltada
para a aquisicao da marcha. O autor alerta para a necessidade de preparar
a crianca para a independencia funcional, alem da aquisicao da marcha,
pois que ha risco de perda desta habilidade na fase adulta. Sugere-se o
revezamento da marcha com a cadeira de rodas como meio de locomocao
para evitar a sobrecarga do sistema musculoesqueletico submetido a uma
biomecanica desfavoravel.
Horsman et al. (2010) alertam que o fisioterapeuta que atua em neuro-
pediatria deve estar ciente das alteracoes que ocorrem na PC na fase adulta
316 Margre et al.
e agir de forma preventiva para evitar ou minimizar os efeitos destas em

seus pacientes ainda na infancia.
Recentemente, um estudo longitudinal (Opheim et al., 2009) demons-
trou que em cento e quarenta e seis adultos com PC, 52% declararam
limitacao funcional na marcha. Esta deterioracao estava associada princi-
palmente ao tipo de PC bilateral e nvel III do GMFCS, e, houve correlacao
com queixa de dor, fadiga e perda de equilbrio corporal. Os autores con-
cluem que indivduos com PC bilateral e nvel III do GMFCS, sobrecarre-
gam mais seus sistemas musculoesqueleticos para cumprir com suas metas
funcionais e sociais. Alem disto, os fatores ambientais, o desconhecimento
por parte dos profissionais de saude sobre o processo de envelhecimento na
PC e a oferta escassa de servicos de reabilitacao e treinamento fsico para
adultos com PC, favorecem a limitacao funcional (Horsman et al., 2010).
Varios estudos (Andersson & Mattsson, 2001; Bottos et al., 2001; Bot-
tos & Gericke, 2003; Haak et al., 2009; Turk, 2009) alertam para a des-
continuidade na reabilitacao fsica de indivduos com PC na fase adulta, e
que as terapeuticas existentes sao voltadas para as necessidades de crian-
cas com PC. Horsman et al. (2010) afirmam que o fisioterapeuta que atua
em neuropediatria deve estar ciente disto e promover as condicoes devidas,
auxiliando na transicao do paciente com PC para o tratamento de adultos
com disfuncoes neurologicas.
6. Concluso
Os adultos com PC apresentam caractersticas e necessidades especficas.
Neste estudo verificaram-se grandes restricoes sociais, instalacao de defici-
encias musculoesqueleticas importantes e limitacoes progressivas na mar-
cha. Alem disto, os participantes e cuidadores demonstraram pouco co-
nhecimento sobre a PC e sua evolucao.
Ao considerar o aumento na expectativa de vida destes indivduos deve-
se pensar em polticas publicas visando melhor e maior acesso a informa-
coes, a servicos de saude, ao ensino, ao mercado de trabalho, as adaptacoes
de ambientes fsicos e a acessibilidade aos espacos publicos.
Salienta-se a necessidade da elaboracao de programas de treinamento
fsico especficos com intervencoes fisioterapeuticas adequadas as limitacoes
encontradas em indivduos com PC na fase adulta. O fisioterapeuta que
atua em neuropediatria deve estar alerta as alteracoes que ocorrem no PC
na fase adulta, a fim de minimizar, ainda na infancia, os efeitos destas.
Referncias
Andersson, C. & Mattsson, E., Adults with cerebral palsy: a survey des-
cribing problems, needs, and resources, with special emphasis on lo-
comotion. Developmental Medicine and Child Neurology, 43(2):7682,

2001.
Beckung, E.; Carlsson, G.; Carlsdotter, S. & Uvebrant, P., The natural
history of gross motor development in children with cerebral palsy
aged 1 to 15 years. Developmental Medicine and Child Neurology,
49(10):751756, 2007.
Bottos, M.; Feliciangeli, A.; Sciuto, L.; Azienda, U.S.L.; Gericke, C.O.T.
& Vianello, A., Functional status of adults with cerebral palsy and
implications for treatment of children. Developmental Medicine and
Child Neurology, 43(8):516528, 2001.
Bottos, M. & Gericke, C., Ambulatory capacity in cerebral palsy: prognos-
tic criteria and consequences for intervention. Developmental Medicine
Carnahan, K.D. & Hagglund, M.A.G., Association between gross motor
function (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cere-
bral palsy: a population-based study of 359 children. BMC Musculos-
keletal Disorder, 8(50):37, 2007.
Ciconelli, R.M.; Ferraz, M.B.; Santos, W.; Meinao, I. & Quaresma, M.R.,
Traducao para a lngua portuguesa e validacao do questionario gene-
rico de avaliacao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Revista
Brasileira de Reumatologia, 39(3):143150, 1999.
Donkervoort, M.; Roebroeck, M.; Wiegerink, D.; Heijden-Maessen, H.V.D.
& Stam, H., Determinants of functioning of adolescents and young
adults with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 29(6):453
463, 2007.
Eliasson, A.C.; Krumlinde, S.L.; Rosblad, B.; Beckung, E.; Arner, M.;
Ohrvalll, A.M. & Rosenbaum, P., The manual ability classification
and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine and
Child Neurology, 48(7):549554, 2006.
Gough, M., Muscle deformity in cerebral palsy: reduced use, overuse, or
both. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(10):765769,
2009.
Gunel, M.K.; Mutlu, A.; Tarsuslu, T. & Livanelioglu, A., Relationship
among the manual ability classification system (MACS), the gross mo-
tor function classification system (GMFCS), and the functional status
(WeeFIM) in children with spastic cerebral palsy. European Journal
of Pediatrics, 168(4):477485, 2008.
Haak, P.; Lenski, M. & M. J. C. Hidecker, M.L.e.N.P., Cerebral palsy and
aging. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):1623,
2009.
318 Margre et al.
Hemming, K.; Hutton, J.L. & Pharoah, P.O.D., Long-term survival for
a cohort of adults with cerebral palsy. Developmental Medicine and
Child Neurology, 48(2):9095, 2006.
Horsman, M.; Melinda, S.; Dudgeon, B. & Harris, S.R., Growing older
with cerebral palsy: insiders perspectives. Pediatric Physical Therapy,
22(3):296303, 2010.
Horstmann, H.M.; Hosalkar, H. & Keenan, M.A., Orthopaedic issues in
the musculoskeletal care of adults with cerebral palsy. Developmental
Medicine and Child Neurology, 51(S4):99105, 2009.
Hutton, J.L. & Pharoah, P.O.D., Life expectancy in severe cerebral palsy.
Archives of Disease in Childhood, 91(3):254258, 2006.
Jahnsen, R.; Villien, L.; Stanghelle, J.K. & Holm, I., Fatigue in adults
with cerebral palsy in Norway compared with the general population.
Jeglinsky, I.; Surakka, J.; Carlberg, E.B. & Autti-Ramo, I., Evidence on
physiotherapeutic interventions for adults with cerebral palsy is sparse:
a systematic review. Clinical Rehabilitation, 24(9):771788, 2010.
Liptak, S.G., Health and well being of adults with cerebral palsy. Current
Opinion in Neurology, 21(2):136142, 2008.
Maltais, D.B.; Dumas, F.; Boucher, N. & Richards, C.L., Factors rela-
ted to physical activity in adults with cerebral palsy may differ for
walkers and nonwalkers. American Journal of Physical Medicine &
Margre, A.L.M.; Reis, M.G.L. & Morais, R.L.S., Caracterizacao de adultos
com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Fisioterapia, 14(5):417
425, 2010.
McCormick, A.; Brien, M.; Plourd, E.J.; Wood, E.; Rosenbaum, P. &
Mclean, J., Stability of the gross motor function classification system
in adults with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neu-
rology, 49(4):265269, 2007.
Montgomery, P.C., Predicting potential for ambulation in children with
cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy, 10(4):148155, 1998.
Moreau, N.G.; Teefey, S.A. & Damiano, D.L., In vivo muscle architec-
ture and size of the rectus femoris and vastus lateralis in children and
adolescents with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child
Neurology, 51(10):800806, 2009.
Murphy, K.P., Cerebral palsy lifetime care: four musculoskeletal condi-
tions. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):3037,
2009.
Murphy, K.P.; Molnar, G.E. & Lankasky, K., Medical and functional sta-
tus of adults with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child
Neurology, 37(12):10751084, 1995.
Ohata, K.; Tsuboyam, T.; Ichihashi, N. & Minami, S., Measurement of

muscle thickness as quantitative muscle evaluation for adults with se-
vere cerebral palsy. Physical Therapy, 86(9):12311239, 2006.
Opheim, A.; Jahnsen, R.; Olsson, E. & Stanghelle, J.K., Walking function,
pain and fatigue in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study.
OShea, M., Cerebral palsy. Seminars in Perinatology, 32(1):3541, 2008.
function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and
Child Neurology, 39(4):214223, 1997.
Paterson, M., Progression and correction of deformities in adults with
cerebral palsy. Advances in Clinical Neuroscience & Rehabilitation,
4(3):2731, 2004.
Prebianchi, H.B., Medidas de qualidade de vida para criancas: aspectos
conceituais e metodologicos. Psicologia: Teoria e Pratica, 5(1):5769,
2003.
Rapp, C.E. & Torres, M.M., The adult with cerebral palsy. Archives of
Family Medicine, 9(5):466472, 2000.
49(S2):814, 2007.
Shevell, M.I.; Dagenais, L. & Hall, N., The relationship of cerebral palsy
Sola, D.A. & Grant, A.D., Prognoses for ambulation in cerebral palsy.
Strauss, D.; Brooks, J.; Rosenbloom, L. & Shavelle, R., Life expectancy in
cerebral palsy: an update. Developmental Medicine and Child Neuro-
logy, 50(7):487493, 2008.
Strax, T.E.; Luciano, L.; Dunn, A.M. & Quevedo, J.P., Aging and deve-
lopmental disability. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of
North America, 21(2):419427, 2010.
Tarsuslu, T. & Livanelioglu, A., Relationship between quality of life and
functional status of young adults and adults with cerebral palsy. Di-
sability & Rehabilitation, 32(20):16581665, 2010.
Turk, M., Health, mortality, and wellness issues in adults with cerebral
palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 51(S4):2429,
2009.
320 Margre et al.
Turk, M.A.; Geremski, C.A.; Rosenbaum, P.F. & Weber, R.J., The health
status of women with cerebral palsy. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 78(12):1017, 1997.
Van Meeteren, J.; Nieuwenhuijsen, C.; de Grund, A.; Stam, H.J. & Roe-
broeck, M.E., Using the manual ability classification system in young
adults with cerebral palsy and normal intelligence. Disability & Reha-
bilitation, 32(23):18851893, 2010.
Varni, J.W.; Burwinkle, T.M.; Sherman, S.A.; Hanna, K.; Berrin, S.J.;
Malcarne, V.L. & Chambers, H.G., Health-related quality of life of
children and adolescents with cerebral palsy: hearing the voices of the
children. Developmental Medicine and Child Neurology, 47(9):592597,
2005.
Young, N.L.; Rochon, T.G.; McCormick, A.; Law, M.; Wedge, J.H. &
Fehlings, D., The health and quality of life outcomes among youth
and young adults with cerebral palsy. Archives of Physical Medicine
& Rehabilitation, 91(1):143148, 2010.
Notas Biogrficas
Anna Luisa Macedo Margre e fisioterapeuta (UFVJM, 2009) e atua em
fisioterapia dermato-funcional e Pilates.
Maria Gabriela Lopes Reis e fisioterapeuta (UFVJM, 2009) e atua como

fisioterapeuta plantonista na UTI neonatal do Hospital Regional Dr. Mario
Dourado Sobrinho em Irece, BA.
Rosane Luzia de Souza Morais e fisioterapeuta (UFMG, 1996), Especialista

em Fisioterapia (USP, 1998) e Mestre em Ciencias da Reabilitacao (UFMG,
2005). Atualmente e doutoranda em Saude da Crianca e do Adolescente (UFMG)
e Professor Assistente da UFVJM no Departamento de Fisioterapia.
Aline Duprat Ramos e fisioterapeuta (UFVJM, 2010) e atua como fisiotera-

peuta da FHEMIG.
Captulo 18
Marcadores de Mineralizao e Formao ssea

em Crianas com Paralisia Cerebral
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves,

Margarida de Ftima Fernades Carvalho,
Tiemi Matsuo, Anne C. Rumiatto
Resumo: Fraturas com mnimo trauma sao comuns na Paralisia

Cerebral (PC). Os objetivos deste estudo foram avaliar a minerali-
zacao e a formacao ossea de criancas com PC, utilizando marcado-
res bioqumicos. Estes marcadores foram associados com o estado
nutricional, a deambulacao e o uso de drogas antiepilepticas. Um
estudo descritivo de 41 criancas avaliou as caractersticas clnicas da
PC, alguns aspectos terapeuticos, a nutricao e os nveis sericos de
calcio, fosforo, fosfatase alcalina e osteocalcina. Utilizou-se o teste
de Kruskal-Wallis e o nvel de significancia de 5% (p < 0, 05), que
apresentou diferenca significativa entre os valores do calcio e o uso
de drogas antiepilepticas.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Marcadores bioqumicos, Me-

tabolismo osseo.
Abstract: Fractures with minimal trauma are common in Cere-

bral Palsy (CP). This study aimed to assess the mineralization and
bone metabolism formation with serum levels markers and associate
these measures with the nutritional status, locomotion and use of
antiepileptic drugs. A descriptive study was done with 41 children
assessing the clinical characteristics of CP, some therapeutic as-
pects, the nutritional status and serum levels of calcium, phosphate,
alkaline phosphatase and osteocalcin. There was a significant dif-
ference (p < 0, 05) between the serum levels of calcium and the use
of antiepileptic drugs, using the Kruskal-Wallis test.
Keywords: Cerebral palsy, Biochemical markers, Bone metabo-

lism.
Autor para contato: eglenetto@yahoo.com.br

322 Alves et al.
1. Introduo
Paralisia Cerebral (PC) e o termo utilizado para designar um grupo de
encefalopatias com disturbios motores (tonus e postura), de carater nao
progressivo, frequentemente mutavel, secundario a lesao no encefalo em
desenvolvimento (Kuban & Leviton, 1994). A PC e a causa mais comum
de incapacidade fsica na infancia, com consequencias na funcao, na saude
e na qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores (Rosembaum
et al., 2007).
Alguns estudos sugerem que as criancas com PC apresentam reducao
da densidade mineral ossea (DMO) e propensao a fraturas nao traumaticas
ou com mnimo trauma. A fragilidade ossea deve-se a osteopenia que pode
ser decorrente de diversos fatores, como: estado nutricional, ingestao ina-
dequada de calcio, baixos nveis sericos de calcio, fosforo, 25 OH vitamina
D e osteocalcina, uso de drogas antiepilepticas, diminuicao da exposicao
ao sol e, principalmente, fatores relacionados a deambulacao (Henderson
et al., 2002a; Unay et al., 2003).
Foram identificados alguns preditores de baixa DMO em criancas com
PC que podem ser avaliados clinicamente. Entre estes destacam-se: peso
muito abaixo da media para a idade, idade proxima dos 10 anos, gravidade
do quadro, dificuldades na alimentacao, historia previa de fratura e uso de
drogas antiepilepticas (Henderson et al., 2004).
Algumas intervencoes sao citadas como beneficas para o conteudo os-
seo destas criancas. A fisioterapia, por meio de tecnicas que utilizem a
sustentacao de peso nos membros e tronco, a suplementacao de calcio
e vitamina D, e o uso de bisfosfonatos, fazem parte destas intervencoes
(Jekovec-Vrhoysk et al., 2000; Henderson et al., 2002b).
A sobrevida dos pacientes com PC e alta e, dependendo do estado
clnico, muitos apresentam osteopenia (Rapp & Torres, 2000). A reducao
de massa ossea deixou de ser uma preocupacao exclusiva em indivduos
adultos e idosos, pois a DMO depende do pico de massa ossea adquirido
ate o final da segunda decada de vida. Na infancia, a forma secundaria
de osteopenia e a mais comum, surgindo como complicacao de doencas
cronicas ou de seus tratamentos (Van der Sluis & Muinck Keizer-Schrama,
2001).
Em indivduos com doencas cronicas que possam evoluir com reducao
de massa ossea, todos os fatores de risco presentes devem ser identificados
precocemente para que, preventivamente, possam ser tratados ou atenua-
dos (Campos et al., 2003).
A ausencia de estudos sobre a mineralizacao e a formacao de massa
ossea em indivduos com PC no Brasil, especialmente em criancas, motiva
o desenvolvimento deste trabalho.
O objetivo deste captulo e apresentar um estudo sobre a avaliacao
da mineralizacao e da formacao ossea de criancas com PC, utilizando os
Marcadores de mineralizao e formao ssea em crianas com PC 323
marcadores bioqumicos, calcio, fosforo, fosfatase alcalina, osteocalcina, e

associando-os com o estado nutricional, a deambulacao e o uso de drogas
antiepilepticas.
A PC e a principal causa de incapacidade fsica grave na infancia e pouco
se conhece sobre sua epidemiologia. Alguns estudos relatam uma preva-
lencia de 2 a 2,5 para cada 1000 nascidos (Russman & Ashwal, 2004; Cans
et al., 2004). Durante os ultimos vinte anos, tem aumentado a incidencia
e a prevalencia da PC, devido principalmente ao avanco dos cuidados neo-
natais, com aumento da sobrevivencia dos recem-nascidos de muito baixo
peso (Koman et al., 2004).
Tradicionalmente classifica-se a PC com base na apresentacao dos sinais
clnicos e na distribuicao topografica. Quanto a apresentacao dos sinais
clnicos pode ser: espatica, discinetica e ataxica. Em relacao a distribuicao
topografica da lesao pode ser classificada como: quadriplegia, diplegia e
hemiplegia.
Recentemente a PC tambem comecou a ser classificada quanto a gra-
vidade do acometimento e o seu prejuzo na funcionalidade, por meio do
instrumento Gross Motor Function System (GMFCS) (Pfeifer et al., 2009).
Conforme o sistema de classificacao de funcao motora ampla (GMFCS) ha
diferentes nveis de gravidade na PC. Este sistema e baseado no movi-
mento auto-iniciado, com enfase no sentar e no andar, e apresenta cinco
nveis diferentes de funcao motora, de acordo com a limitacao funcional e
a necessidade de assistencia externa.
Criancas classificadas no nvel I do GMFCS apresentam baixa severi-
dade, bom desempenho motor e limitacoes funcionais pouco pronunciadas.
As do nvel V sao criancas com multiplas desordens, que apresentam limi-
tacoes no controle voluntario dos movimentos e na habilidade de manter
postura antigravitaria do pescoco e do tronco (Brianeze et al., 2009).
O numero de adultos com PC esta aumentando, devido ao crescimento
no numero de sobreviventes e tambem a maior expectativa de vida dos
adultos. Dependendo do estado clnico, 65% a 90% das criancas com PC
tornam-se adultos e, com isto aumentam as comorbidades, como as fraturas
(Rapp & Torres, 2000).
A baixa DMO e encontrada em mais de 50% dos adultos com deficien-
cias, incluindo os com PC, embora ainda com poucos estudos especficos
neste grupo e faixa etaria (Sheridan, 2009).
2.2 Alterao na massa ssea de pacientes com PC

Os fatores que influenciam no acrescimo mineral osseo durante a infancia
e determinam o pico de massa ossea sao varios: potencial genetico, origem
324 Alves et al.
etnica, fatores nutricionais, ingestao de calcio e vitamina D, e padroes de

crescimento e atividade fsica (Stallings, 1997).
Durante a infancia e a adolescencia a massa ossea e acumulada progres-
sivamente em paralelo ao crescimento linear. Em indivduos com algumas
doencas cronicas, o risco de nao se atingir um pico de massa ossea ade-
quada nos primeiros 20 anos de vida e maior, resultando em um esqueleto
de pior qualidade (Campos et al., 2003).
Em criancas com PC a diminuicao da massa ossea aumenta o risco de
fraturas. Ocorrem tambem diferencas na alteracao da DMO dentro das di-
ferentes classificacoes e distribuicoes topograficas da lesao. A DMO e maior
nos pacientes que deambulam quando comparados ao nao-deambuladores,
e nos diplegicos e hemiplegicos, quando comparados com os quadriplegi-
cos (Unay et al., 2003). Considerando-se o GMFCS a DMO dos membros
inferiores e menor na PC com nveis IV e V (Kilpinen-Loisa et al., 2010;
Chia-Ling et al., 2011).
2.3 Fatores que podem interferir na formao e na manuteno da

massa ssea
2.3.1 Fatores mecnicos
O processo de remodelacao ossea parece estar relacionado com certos com-
ponentes da forca mecanica presentes em atividades fsicas que envolvem
a sustentacao do peso corporal (Kilpinen-Loisa et al., 2010).
A atividade muscular exerce um papel dinamico sobre o tecido osseo.
As cargas de tensao e compressao geram um estresse e sao responsaveis
pelas modificacoes que ocorrem nas propriedades geometricas e de ajuste
da massa ossea, alterando a sua resistencia. O osso e um tecido dinamico
e, como tal, responde as modificacoes no tamanho, na frequencia e na
distribuicao de carga aplicada em relacao a sua resistencia. O estresse
fsico contnuo estimula a calcificacao e a deposicao osteoblastica do osso,
adaptando a forca ossea a carga de compressao que o mesmo deve suportar
(Feng & McDonald, 2011).
Alguns destes fatores mecanicos podem estar relacionados com as al-
teracoes osseas das criancas com PC. A limitacao para sustentar o peso
na deambulacao durante o perodo de crescimento do esqueleto e os pero-
dos de imobilizacao temporaria apos alguns procedimentos ortopedicos sao
fatores a se considerar (Henderson et al., 2002a).
O fator deambulacao deve ser abordado quando se estuda a massa ossea
de criancas com PC, pois parece existir uma associacao entre baixa DMO
e osteopenia em indivduos nao deambulantes (Unay et al., 2003).
2.3.2 Alteraes gastrintestinais, nutricionais e dificuldades na ali-

mentao
As alteracoes gastrintestinais como a degluticao incoordenada, o refluxo
gastroesofagico e a constipacao, sao relatadas como o maior problema cro-
nico das criancas com PC e com outras alteracoes de desenvolvimento. Tais

problemas ocorrem em 80% a 90% dos casos e, representam um risco para
a desnutricao (Chong, 2001).
Del Giudice et al. (1999) relataram que 92% das criancas com PC
apresentam sintomas sugestivos de alteracao gastrintestinal, na seguinte
prevalencia: 60% tem alteracoes da degluticao, 32% vomito e regurgitacao,
41% episodios cronicos de aspiracao pulmonar e 71% obstipacao. Em 45%
dos pacientes foram observados sintomas sugestivos de refluxo gastroesofa-
gico, o que representa risco para a desnutricao e infeccoes de repeticao no
aparelho respiratorio.
Os fatores nutricionais, especialmente, a ingestao de protenas e lipdios,
tem um papel relevante no processo de crescimento e desenvolvimento,
incluindo o incremento da massa corporal, o amadurecimento gradativo e
a manutencao da capacidade funcional (Barreto et al., 2006).
Os alimentos sao a unica fonte exogena natural de nutrientes, vitaminas
e sais minerais. Uma dieta adequada e essencial para fornecer os nutrientes
necessarios para a mineralizacao e a manutencao da massa ossea. Estes
nutrientes sao principalmente o calcio, o fosforo, a vitamina D, a vitamina
K e a protena (Ferrari, 2004). Bueno & Czepielewski (2008) relataram
que a baixa ingestao de calcio e vitamina D na infancia e na adolescencia
traz efeitos deleterios na saude ossea do esqueleto e no metabolismo osseo.
Na PC, as criancas com comprometimento moderado e severo tem baixo
peso e altura para a idade, quando comparadas as saudaveis. O maior
impacto no crescimento aparece nos nveis IV e V do GMFCS, pela presenca
da disfagia, que interfere na ingestao de uma dieta adequada (Bell et al.,
2010).
Arrowsmith et al. (2010) relatam que nos portadores de formas mais
graves de PC, a alimentacao por sonda de gastrostomia, leva a um aumento
da gordura e da protena corporal. Porem, apesar do ganho de peso, nao
ha alteracao significante na altura e na mineralizacao ossea.
2.3.3 Uso de drogas antiepilpticas (DAE)

Outro fator que contribui para as alteracoes osseas em criancas com PC e
o uso de DAE. No entanto, os mecanismos de associacao entre estas drogas
e as alteracoes osseas ainda nao estao suficientemente esclarecidos (Pack &
Morrell, 2001).
Segundo Pack & Morrell (2001) as principais alteracoes causadas pelas
DAE sao a osteopenia, a osteoporose, a osteomalacia e as fraturas. O
grau de acometimento esta correlacionado com a duracao do tratamento e
com o numero de drogas utilizadas. As alteracoes no metabolismo osseo sao
associadas, mais comumente, com a fenitona, a primidona e o fenobarbital.
Para Farhat et al. (2002) a terapia antiepileptica, incluindo as novas
drogas, e um fator de risco para baixa DMO, independentemente, dos nveis
sericos de vitamina D e do tipo de deambulacao dos pacientes. Isto indica
326 Alves et al.
a necessidade de acompanhamento do desenvolvimento esqueletico nestes

pacientes.
A fisiopatologia dos disturbios osseos em pacientes usuarios de DAE
e complexa. Provavelmente, a maioria destas drogas afeta o metabolismo
mineral e osseo indiretamente. Algumas DAE podem reduzir a absorcao
intestinal do calcio, aumentar o catabolismo hepatico de varios metabolitos
da vitamina D (hipovitaminose D), causar hiperparatireoidismo secundario
e osteomalacia (Drezner, 2004; Sheth, 2004; Vestergaard et al., 2004).
A fenitona, o fenobarbital e a carbamazepina estimulam a atividade
hepatica da enzima oxidativa, resultando no aumento da degradacao de
hormonios esteroides, incluindo o 25-hidroxi-vitamina D (Drezner, 2004).
O valproato de sodio nao afeta a atividade da enzima oxidativa mas
pode causar toxicidade renal. O citocromo P 450 do sistema hepatico pode
ser alterado pelo uso do acido valproico e da lamotrigina (Drezner, 2004).
A literatura relata que 25% a 45% das criancas com PC tem algum tipo
de manifestacao epileptica (Farhat et al., 2002). Ha diferencas quanto a
incidencia da epilepsia, nas diferentes classificacoes topograficas da PC. A
maior ocorrencia e nos quadriplegicos e hemiplegicos, quando comparados
aos diplegicos (Bruck et al., 2001).
2.4 Metabolismo sseo

O tecido osseo e formado por celulas (osteoblastos e osteoclastos), minerais
(calcio e fosforo) e matriz organica (protenas colagenas e nao-colagenas).
Os osteoblastos sintetizam e mineralizam a matriz proteica com cristais
de hidroxiapatita, enquanto os osteoclastos promovem a reabsorcao os-
sea, mantendo assim uma constante remodelacao tecidual (Campos et al.,
2003).
Parece haver um sistema de comunicacao entre as celulas envolvidas no
processo de remodelacao ossea para que ocorra acoplamento adequado em
suas funcoes. A partir de um estmulo inicial, os osteoclastos removem o
osteoide em certas areas do osso denominadas de unidades osseas de remo-
delacao. A regulacao do equilbrio deste acoplamento e feita pelo calcio,
pelo hormonio da paratireoide (PTH), pela calcitonina, pelo calcitriol, pela
insulina, pelos hormonios tireoidianos e sexuais e, localmente, por citocinas
que seriam os efetores destes estmulos (Feng & McDonald, 2011).
Na infancia, a formacao excede a reabsorcao e a remodelacao ossea e
intensa. Ha dois perodos de aceleracao do crescimento: nos dois primeiros
anos de vida e durante a adolescencia.
Os fatores que interferem, na formacao ossea, podem ser divididos em
dois grupos: intrnsecos e extrnsecos. Os fatores intrnsecos incluem fato-
res hereditarios como a raca, o genero e os fatores hormonais (hormonio
de crescimento, fator de crescimento dependente de insulina I, estrogeno e
testosterona). Estes fatores sao responsaveis por cerca de 80% do pico final
de massa ossea. Os fatores extrnsecos sao aqueles relacionados a aspec-

tos nutricionais, fatores mecanicos, habitos de vida, presenca de doencas
cronicas e uso de medicamentos (Campos et al., 2003).
2.5 Marcadores bioqumicos de mineralizao e formao ssea

Os marcadores bioqumicos do metabolismo osseo podem ser usados como
um fator preditor de risco de fragilidade ossea. Isto ocorre independen-
temente dos dados obtidos com a densitometria mineral ossea, do mesmo
modo que se utilizam dados como historia pessoal ou materna de fraturas
e baixo peso corporal (Clowes & Eastell, 2000).
As variacoes nestes marcadores podem demonstrar alteracoes recentes
do metabolismo do osso, constituindo-se em um metodo nao invasivo que
pode ser repetido com frequencia. Este metodo favorece uma intervencao
precoce, antes mesmo de se detectar alteracoes da DMO pela densitometria
ossea. Os marcadores de formacao ossea sao produtos dos osteoblastos e os
marcadores da reabsorcao sao oriundos da degradacao da matriz colagena
pela atividade osteoclastica. Estes marcadores sao uma forma de avaliacao
dinamica do esqueleto (Pagani et al., 2005).
Os marcadores de mineralizacao e de formacao ossea avaliam o meta-
bolismo dinamico do esqueleto. Eles refletem o metabolismo do esqueleto
como um todo, e nao podem discriminar o tipo de osso envolvido, trabe-
cular ou cortical (Feng & McDonald, 2011). Os marcadores de formacao
ossea mais sensveis e especficos sao as protenas nao-colagenas fosfatase
alcalina e osteocalcina (Campos et al., 2003).
A fracao ossea de fosfatase alcalina e um marcador de atividade enzi-
matica dos osteoblastos. Ja a osteocalcina e o pro-colageno sao produzidos
e liberados pelos osteoblastos durante a formacao ossea. A osteocalcina e
a protena nao-colagena mais abundante no osso (Pagani et al., 2005).
Alguns ons sao os principais componentes qumicos do osso: on calcio,
on inorganico ortofosfato e on hidroxil. O osso responde pela reserva de
99% do calcio total do organismo. O hormonio da paratireoide (PTH) e
a 25 hidroxivitamina D3 sao os hormonios que mantem a homeostase do
calcio (Feng & McDonald, 2011).
3. Metodologia
Este estudo descritivo foi realizado no ambulatorio e enfermaria de fisio-
terapia pediatrica do Hospital Universitario da Universidade Estadual de
Londrina (HU/UEL) e em duas escolas para atendimento de criancas com
necessidades especiais, a Associacao dos Pais e Amigos do Excepcionais
(APAE) e o Instituto Londrinense de Educacao de Criancas Excepcionais
(ILECE). O projeto foi realizado apos a sua submissao e aprovacao pelo
comite de etica em pesquisa do HU/UEL sob o parecer CEP no 015/04.
328 Alves et al.
A amostra de conveniencia foi constituda de 41 criancas, com diag-

nostico clnico de PC, idade entre 1 ano e 6 meses a 12 anos, de ambos os
sexos, com dosagem de paratohormonio (PTH) normal e desenvolvimento
puberal de Tanner igual a 1.
A classificacao de Tunner e utilizada para avaliar a maturacao sexual
de criancas e adolescentes. Para os dois sexos, o estagio 1 de Tanner
caracteriza-se por ausencia de sinais puberais, enquanto no estagio 5 o indi-
vduo encontra-se com desenvolvimento puberal completo (Azevedo et al.,
2009).
Para coleta dos dados, utilizou-se um protocolo de exame clnico da
PC, um protocolo de avaliacao nutricional e foram colhidas amostras de
sangue para os exames laboratoriais.
No protocolo de avaliacao clnica verificou-se os aspectos funcionais e
terapeuticos relacionados a deambulacao, realizacao periodica de fisiotera-
pia, indicacao do ortostatismo nos pacientes nao deambuladores, historia
previa de fraturas e uso de DAE.
Todos os participantes foram classificados tradicionalmente, conforme
os princpios do Conceito Neuroevolutivo Bobath, quanto ao tipo clnico,
ao tonus e a distribuicao topografica da lesao. A classificacao clnica foi
espatica, atetoide, ataxica ou mista; a de tonus, hipertonico, hipotonico,
flutuante ou misto; e a distribuicao topografica, quadriplegica, diplegica ou
hemiplegica.
As avaliacoes nutricionais foram realizadas por uma nutricionista do
HU/UEL, que participou como colaboradora desta pesquisa.
No protocolo de avaliacao nutricional realizou-se um exame fsico e uma
avaliacao de ingesta. No exame fsico nutricional realizou-se a analise an-
tropometrica, incluindo as medidas de peso, estimativa de altura, pregas
cutaneas triciptal (PCT), subescapular (PCSe) e circunferencia muscular
do braco (CMB). Na avaliacao da ingesta realizou-se o recordatorio alimen-
tar de 24 horas, obtido segundo informacoes da mae ou do acompanhante.
Na sequencia estabeleceu-se o Indice de Massa Corporea (IMC) do
NCHS (National Center for Health Statistics). Este ndice foi expresso
pelo z-score, ou seja, como unidades de desvio padrao em relacao a po-
pulacao de referencia internacional, baseada nas curvas do NCHS.
Nos exames laboratoriais a dosagem do paratohormonio (PTH) foi re-
alizada por quimioluminescencia, com valores de referencia entre 7,0 e 53
pg/ml, para confirmar a inclusao no estudo.
Em todas as criancas foi realizada a analise bioqumica dos nveis sericos
de alguns dos marcadores de mineralizacao e de formacao ossea, obtidos
em amostras de sangue. Todos os exames laboratoriais foram realizados
no HU/UEL, exceto a dosagem de osteocalcina, realizada pelo Laboratorio
Oswaldo Cruz de Analises Clnicas (Londrina - PR).
Os marcadores calcio, fosforo, fosfatase alcalina e osteocalcina foram
avaliados conforme os seguintes metodos:
Calcio: espectrofotometria de absorcao atomica (valores de referen-

cia: 8,4 a 10,2 mg/dl);
Fosforo: cinetico UV, fosfomolibdato (valores de referencia: 2,5 a
4,9mg/dl);
Fosfatase alcalina: Bowers e McComb modificado (valores de refe-
rencia: 150 a 408 U/l);
Osteocalcina: Ensaio imunorradiometrico (os valores de referencia
difererem de acordo com a faixa etaria: ate 4 anos 17,424 ng/ml,
de 4 anos a 10 anos 15,128 ng/ml e dos 10 anos a 14 anos 17,697
ng/ml).
Na analise estatstica, foram realizadas as analises descritivas apresen-
tadas em medias, proporcoes e distribuicoes de frequencia. Para avaliar a
associacao de cada um dos marcadores com as variaveis em estudo, utilizou-
se o Teste de Kruskal-Wallis. As variaveis contnuas foram expressas como
media desvio padrao (DP) e adotou-se o nvel de significancia de 5% em
todos os testes estatsticos (p < 0, 05).
4. Resultados
Na amostra em questao a idade mnima encontrada foi de 1 ano e 6 meses
e a maxima de 11 anos, com idade media de 6 anos ( 2,84). Na faixa
etaria de 1 ano a 4 anos a frequencia foi de 25% e na de 5 anos a 8 anos
de 75%. Vinte e quatro (58,5%) criancas eram do genero masculino e 17
(41,5%) do feminino.
Quanto a idade gestacional ao nascimento, 23 (56,4%) criancas foram
pre-termos, 16 (38,5%) a termo e 2 (5,1%) pos-termo. Nao se calculou a
idade gestacional corrigida, pois apenas uma crianca que nao era pre-termo,
tinha menos de 2 anos (1 ano e 6 meses).
Nenhum paciente possua historia previa de fraturas. As classificacoes
clnica, de tonus muscular e topografica da PC podem ser verificadas na
Tabela 1.
Assim como na populacao geral de criancas com PC, a forma quadriple-
gica foi a mais encontrada neste estudo. Desta forma, a populacao estudada
foi distribuda em dois grupos: quadriplegicos e nao quadriplegicos, para
descrever algumas variaveis, como: disturbios gastrintestinais associados e
distribuicao do z escore IMC.
Dos pacientes que apresentaram alteracoes gastrintestinais, 14 (34,1%)
tinham aspiracoes, 15 (36,6%) disturbios de degluticao, 21 (51,2%) obsti-
pacao e 17 (41,5%) refluxo gastroesofagico.
Das 41 criancas, 39 realizaram avaliacao nutricional, sendo que 19
(48,7%) eram desnutridas, 12 (30,8%) normais, 5 (12,8%) obesas ou com
sobrepeso e 3 (7,7%) tinham risco de desnutricao. Duas criancas nao ti-
veram diagnostico nutricional, uma por ser institucionalizada e nao ser
330 Alves et al.
Tabela 1. Distribuicao dos pacientes segundo as classificacoes da PC.
no (%)
Clnica
Espastica 29 (70,7)
Atetoide 11 (26,8)
Mista 1 (2,4)
Total 41 (100)
Tonus Muscular
Hipertonia 28 (68,3)
Tonus Flutuante 11 (26,8)
Misto 2 (4,9)
Total 41 (100)
Topografica
Quadriplegia 26 (65,0)
Diplegia 9 (20,0)
Hemiplegia 6 (15,0)
Total 41 (100)
possvel a obtencao do recordatorio alimentar e a outra porque o cuidador

nao compareceu no horario agendado.
Para cada valor de IMC encontrado, foi atribudo um z escore (z escore
IMC) (Figura 1) que considera como desnutridas, as criancas com ndices
iguais ou inferiores a -2 z escore abaixo da mediana de referencia. Criancas
com ndices abaixo de -3 z escore sao consideradas desnutridas graves.
A epilepsia foi um dsturbio associado encontrado em 24 (58,5%) das
criancas. Das 41 criancas, 26 (63,4%) fazem ou ja fizeram uso de DAE, 7
(26,9%) por menos de 1 ano, 9 (34,6%) entre 1 e 2 anos e 10 (38,5%) por 2
anos ou mais. Ainda, 23 criancas utilizam DAE atualmente e 17 (73,9%)
fazem uso de, no mnimo, duas drogas simultaneamente.
A Tabela 2 apresenta os dados sobre as caractersticas funcionais dos
sujeitos da pesquisa.
Os nveis sericos dos marcadores de formacao e de mineralizacao ossea
(calcio, fosforo, fosfatase alcalina e osteocalcina) nao apresentaram altera-
coes significantes, portanto, nao identificaram criancas com baixa minera-
lizacao ossea (Tabela 3).
Nao foi encontrada associacao significante entre os marcadores calcio,
fosforo, fosfatase alcalina e osteocalcina com o IMC, o uso de drogas anti-
epilepticas e o tipo de deambulacao.
Figura 1. Distribuicao do z escore conforme classificacao topografica.
Identificou-se apenas uma associacao significante entre os nveis de cal-

cio e o uso de drogas antiepilepticas (Kruskal-Wallis, p = 0, 0193). Nao
houve diferenca significativa quanto a quantidade de ingestao do calcio nas
criancas que tomam medicacao antiepileptica e nas que nao tomam.
5. Discusso
Neste estudo, os nveis sericos dos marcadores nao apresentaram alteracoes
significantes. Portanto, nao identificaram criancas com baixa mineralizacao
e formacao ossea. Por outro lado, foi significante a associacao de baixos
nveis de calcio com o uso de DAE.
Estes resultados podem ser adicionados aos da literatura que mostram
a limitacao destes marcadores, na avaliacao da diminuicao da massa ossea
em criancas com PC (Henderson et al., 2002a; King et al., 2003).
Henderson et al. (2002b) avaliaram os nveis de calcio, fosforo, fosfatase
alcalina e osteocalcina em 117 criancas e adolescentes com PC, com idade
media de 9,7 anos. Os nveis sericos de calcio estavam abaixo dos valores de
referencia em apenas cinco criancas. Os niveis sericos da fosfatase alcalina
estavam elevados em quatro criancas e somente 13 (17%) tinham um dos
marcadores com valores anormais.
No estudo de King et al. (2003) 48 criancas e adultos com quadriplegia
espastica foram avaliados. Os nveis sericos de calcio, fosforo, magnesio,
332 Alves et al.
Tabela 2. Caractersticas funcionais da amostra pesquisada.
no (%)
Deambuladores
Sim 21 (51,2)
Nao 20 (48,8)
Forma de Deambular
Independente 12 (55,6)
Com apoio 9 (44,4)
Tipo de Apoio para Deambular

Andador 2 (22,2)
Apoio de terceiros 7 (77,8)
Ortostatismo nos Nao Deambuladores

Sim 18 (90,0)
Nao 2 (10,0)
Realizacao Semanal de Fisioterapia

Sim 40 (97,6)
Nao 1 (2,4)
Tabela 3. Distribuicao dos pacientes segundo os valores dos marcadores.

Frequencia
Marcadores Valores de Referencia Abaixo Normal Acima
no (%) no (%) no (%)
Calcio 8,4-10,2 mg/dl 1 (2,4) 35 (85,3) 5 (12,2)
Fosforo 2,5-4,9 mg/dl 1 (2,4) 13 (31,7) 27(65,9)
Fosfatase Alcalina 150-408 U/l 5 (12,2) 34 (82,9) 2 (2,4)
Osteocalcina 15,12-17,69 ng/ml 2 (4,9) 39 (95,1) 0
25-OD vitamina D e osteocalcina de 43 participantes estavam normais,

tanto nas criancas como nos adultos.
Tadesmir et al. (2001) estudaram a diminuicao de massa ossea em 24
criancas com PC (15 deambuladores e 9 nao deambuladores) e compararam
com um grupo controle. Os valores sericos de calcio e fosforo foram signi-
ficantemente mais altos no grupo de criancas com PC. A DMO foi menor
no grupo de estudo, mas nao houve diferenca significante entre os deam-
buladores e nao-deambuladores. No presente estudo 27 (65,9%) criancas
estavam com os valores do fosforo acima do normal.
Neste estudo, alem dos marcadores, foram avaliados os aspectos nutri-

cionais, os fatores mecanicos relacionados a deambulacao e o uso de DAE.
Houve uma associacao significante entre baixos nveis sericos de calcio e
o uso de DAE. Embora nao se tenha subsdios para inferencias mais con-
sistentes, uma vez que nao se dosou a vitamina D e nao se investigou a
exposicao aos raios solares, esta associacao pode ser decorrente de dificul-
dades na absorcao do calcio pelo intestino. Os resultados sugerem tambem
que o problema nao esta ligado a ingestao deste mineral, pois nao houve
diferenca significante quanto a ingestao do calcio em ambos os grupos,
criancas que usam e que nao usam DAE.
O estado nutricional nesta casustica parece nao interferir na minera-
lizacao e na formacao da massa ossea das criancas avaliadas, levando-se
em conta que, pelo IMC, 56,4% das criancas eram desnutridas ou tinham
risco de desnutricao. Estes resultados conflitam com os encontrados por
Henderson et al. (2004) que concluram ser o peso abaixo do normal o me-
lhor preditor clnico para baixa DMO em criancas com PC quadriplegicas.
Porem, deve-se considerar que tais autores estudaram somente quadriple-
gicos.
Neste estudo, encontra-se uma alta frequencia da utilizacao do ortos-
tatismo nas criancas nao deambuladoras (90%). O ortostatismo ou pro-
grama de sustentacao de peso em pe e um termo utilizado na reabilitacao e
pode ser definido como a utilizacao de orteses ou equipamentos adaptativos
para sustentar por um perodo determinado, um paciente na postura em
pe, com finalidade terapeutica ou profilatica. O ortostatismo e utilizado
frequentemente, visando conseguir maior alongamento muscular nos mem-
bros inferiores, favorecer o desenvolvimento acetabular e contribuir para
a formacao e a manutencao da massa ossea (Martinsson & Himmelmann,
2011).
A literatura aponta que o ortostatismo pode influenciar na formacao
ou na manutencao da massa ossea de criancas com PC, apesar dos poucos
estudos sobre o assunto e da falta de padronizacao quanto ao tempo de
utilizacao, a frequencia e a forma (estatica ou dinamica) (Caulton et al.,
2004).
Unay et al. (2003) estudaram a influencia dos fatores nutricionais, da
ingestao de calcio, da presenca ou ausencia de deambulacao e de um pro-
grama regular de fisioterapia em 40 criancas com PC. Nao houve diferencas
significativas nos nveis sericos de calcio, fosforo e fosfatase alcalina e na
densitometria mineral ossea das vertebras, entre o grupo que realizava fisi-
oterapia e seu controle. No presente estudo, praticamente todas as criancas
(97,6%) faziam fisioterapia uma ou duas vezes por semana, assim nao foi
possvel realizar a diferenciacao proposta por estes autores.
Hartman et al. (2004) realizaram Ultra Som Quantitativo (USQ) no
terco distal do radio e na porcao media da tbia, de criancas e adolescentes
334 Alves et al.
com PC grave, institucionalizadas. Estas regioes possuem predominante-

mente osso cortical e os autores concluram que a quantidade de massa ossea
estava diminuda. Alwren et al. (2011) realizaram Tomografia Computado-
rizada Quantitativa (TCQ) para avaliar a densidade ossea volumetrica da
tbia e da 3a vertebra lombar em criancas com PC e tambem concluram
que a mesma estava diminuda na tbia de pacientes com diferentes nveis
no GMFCS.
Os estudos mostram que ainda se busca melhores metodos para avaliar
a massa ossea de criancas com PC, bem como uma definicao mais clara dos
fatores que interferem na mineralizacao e na formacao da massa ossea das
mesmas.
Ainda nao parece possvel determinar a subpopulacao de criancas com
PC que pode ser beneficiada com intervencoes para manter ou aumentar
a massa ossea. Desta forma, necessita-se de metodos mais precisos que
possibilitem identificar as criancas com maior risco de alteracoes na massa
ossea, e, assim, instituir um tratamento efetivo por meio de suplementacao
de vitamina D e calcio, programas de exerccios com descarga de peso, e
medicamentos como o bisfosfonato (Leet et al., 2006).
6. Concluses
Neste estudo os marcadores calcio, fosforo, fosfatase alcalina e osteocalcina
nao identificaram alteracoes na formacao e na mineralizacao ossea de cri-
ancas com PC. E necessario investigar outros metodos de avaliacao, alem
dos exames de imagem, que sao de difcil realizacao nesta populacao.
Os baixos nveis de calcio da populacao estudada estavam associados
ao uso de DAE. Este fato merece atencao dos profissionais para futuros
estudos, envolvendo a suplementacao deste mineral, pois a ingestao estava
adequada.
A heterogeneidade do grupo em relacao ao fator nutricional, ao tipo
de deambulacao, ao uso de DAE e as classificacoes da PC foram uma das
limitacoes do estudo. Porem, considera-se a sua importancia pelo fato de
se desconhecer estudos feitos no Brasil com esta finalidade.
Para a fisioterapia, espera-se que esta pesquisa gere uma motivacao
para a realizacao de novos estudos sobre tecnicas de tratamento para in-
fluenciar a formacao e a manutencao da massa ossea das criancas com PC.
Agradecimentos
Os autores agradecem todos que colaboraram com os recursos financeiros
para esta pesquisa. Os exames laboratoriais foram realizados e financiados
pelos laboratorios do HU/UEL, exceto a dosagem de osteocalcina, realizada
pelo Laboratorio Oswaldo Cruz de Analises Clnicas (Londrina). O kit para
dosar osteocalcina foi doado pela Rem Industria e Comercio Ltda (Sao
Paulo). Alguns custos adicionais foram cobertos pelo Programa de Pos-

Graduacao do Centro de Ciencias da Saude da UEL.
Referncias
Alwren, T.; Lee, D.C.; Kay, R.M.; Dorey, F.J. & Gilsang, V., Bone density
and size in ambulatory children with cerebral palsy. Developmental
Arrowsmith, F.; Allen, J.; Gaskin, K.; Somerville, H.; Clarke, S. &
OLoughlin, E., The effect of gastrostomy tube feeding on body protein
and bone mineralization in children with quadriplegic cerebral palsy.
Azevedo, J.C.V.; Brasil, L.M.P.; Macedo, T.B.M.A.; Pedrosa, L.F.C.
& Arrais, R.F., Comparison between objective assessment and self-
assessment of sexual maturation in children and adolescents. Journal
of Pediatrics, 85(2):135142, 2009.
Barreto, I.C.D.P.; Barreto, B.A.P. & Douglas., C.R., Fisiologia do processo
de desenvolvimento e crescimento. In: Douglas, C.R. (Ed.), Fisiolo-
gia Aplicada a Nutricao. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2a
edicao, 2006.
Bell, K.L.; Boyd, R.N.; Tweedy, S.M.; Weir, K.A.; Stevenson, R.D. &
Davies, P.S.W., A prospective, longitudinal study of growth, nutrition
and sedentary behaviour in young children with cerebral palsy. BMC
Public Health, 10(179):212, 2010.
Brianeze, A.C.G.S.; Cunha, A.B.; Peviani, S.M.; Miranda, V.C.R.; Tog-
netti, V.B.L.; Rocha, N.A.C.F. & Tudella, E., Efeito de um programa
de fisioterapia funcional em criancas com paralisia cerebral associado a
orientacoes aos cuidadores: estudo preliminar. Fisioterapia e Pesquisa,
16(1):4045, 2009.
Bruck, I.; Antoniuk, A.S.; Spessato, A.; Bem, R.S.; Hausberger, R. &
Pacheco, C.G., Epilepsia em criancas com paralisia cerebral. Arquivos
de Neuro-Psiquiatria, 59(1):3539, 2001.
Bueno, A.L. & Czepielewski, M.A., The importante for growth of dietary
intake of calcium and vitamin D. Journal of Pediatrics, 84(5):386394,
2008.
Campos, L.M.A.; Liphaus, B.L.; Silva, C.A.A. & Pereira, R.M.R., Osteo-
porose na infancia e adolescencia. Journal of Pediatrics, 79(6):481488,
2003.
Cans, C.; Surman, G.; McManus, V.; Coghlan, D. & Johnson, H.O., Ce-
rebral palsy registries. Seminars in Pediatric Neurology, 11(1):1823,
2004.
336 Alves et al.
Caulton, J.M.; Ward, K.A.; Alsop, C.W.; andJ. E. Adams, G.D. & Mughal,
M.Z., A randomised controlled trial of standing programme on bone
mineral density in non-ambulant children with cerebral palsy. Archives
of Disease in Childhood, 89(2):131135, 2004.
Chia-Ling, C.; Jyh-Yuh, K.; Chao-Jan, W.; Wu, K.P.; Ching-Yi, W. &
May-Kuen, W.A., Factors associated with bone density in different
skeletal regions in children with cerebral palsy of various motor se-
verities. Developmental Medicine & Child Neurology, 53(2):131136,
2011.
Chong, S., Gastrointestinal problems in the neurologically impaired child.
Current Opinion in Pediatrics, 13(5):441446, 2001.
Clowes, J.A. & Eastell, R., The role of bone turnover markers and risk
factors in the assessment of osteoporosis and fracture risk. Baillie-
res Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism,
14(2):213232, 2000.
Del Giudice, E.; Staiano, A.; Capano, G.; Romano, A.; Florimonte, L.; Mi-
ele, E.; Ciarla, C.; Campanozzi, A. & Crisanti, A.F., Gastrointestinal
manifestations in children with cerebral palsy. Brain & Development,
21(5):307311, 1999.
Drezner, M.K., Treatment of anticonvulsant drug-induced bone disease.
Epilepsy & Behavior, 5(2):4147, 2004.
Farhat, G.; Yamout, B.; Mikati, M.A.; Demirjian, S.; Sawaya, R. & El-
Hajj, F.G., Effect of antiepileptic drugs on bone density in ambulatory
patients. Neurology, 58(9):13481353, 2002.
Feng, X. & McDonald, J.M., Disorders of bone remodeling. Annual Review
of Pathology, 6(1):121145, 2011.
Ferrari, S., Genetics, nutrition and bone health. In: Holick, M.F. &
Dawson-Hughes, B. (Eds.), Nutrition and Bone Health. Totowa, USA:
Humana Press, 1a edicao, 2004.
Hartman, C.; Brik, R.; Tamir, A.; Merrick, J. & Shamir, R., Bone quanti-
tative ultrasound and nutritional status in severely handcapped insti-
tutionalized children and adolescents. Clinical Nutrition, 23(1):8998,
2004.
Henderson, R.C.; Kairalla, J.; Abbas, A. & Stevenson, R.D., Predicting
low bone density in children and young adults with quadriplegic cere-
bral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 46(6):416419,
2004.
Henderson, R.C.; Lark, R.K.; Gurka, M.J.; Worley, G.; Fung, E.B.; Co-
naway, M.; Stallings, V.A. & Stevenson, R.D., Bone density and me-
tabolism in children and adolescents with moderate to severe cerebral
palsy. Pediatrics, 110(1):110, 2002a.
Henderson, R.C.; Lark, R.K.; Kecskemethy, H.H.; Miller, F.; Harcke, H.T.
& Bachrach, S.J., Bisphosphonates to treat osteopenia in children with
quadriplegic cerebral palsy: a randomized, placebo-controlled clinical
trial. Journal of Pediatrics, 141(5):644651, 2002b.
Jekovec-Vrhoysk, M.; Kocijancic, A. & Prezelj, J., Effect of vitamin D and
calcium on bone mineral density in children with cerebral palsy and
epilepsy in full-time care. Developmental Medicine & Child Neurology,
42(6):40405, 2000.
Kilpinen-Loisa, P.; Paasio, T.; Soiva, M.; Ritanen, U.M.; Lautala, P.;
Palmu, P.; Pihko, H. & Makitie, O., Low bone mass in patients with
motor disability: prevalence and risk factors in 59 finnisch children.
King, W.; Levin, R.; Schmidt, R.; Oestreich, A. & Heubi, J.E., Preva-
lence of reduced bone mass in children and adults with quadriplegia.
Koman, L.A.; Smith, B.P. & Shilt, J.S., Cerebral palsy seminar. Lancet,
363(9421):16191631, 2004.
Kuban, K.C.K. & Leviton, A., Cerebral palsy. The New England Journal
of Medicine, 330(3):188195, 1994.
Leet, A.I.; Mesfin, A.; Pichard, C.; Launay, F.; Brintzenhofeszoc, K.; Le-
vey, E.B. & Sponseller, P.D., Fractures in children with cerebral palsy.
Journal of Pediatrics Orthopaedics, 26(5):624627, 2006.
Martinsson, C. & Himmelmann, K., Effect of weight-bearingin abduction
and extension on hip stability in children with cerebral palsy. Pediatric
Pack, A.M. & Morrell, M.J., Adverse effects of antiepileptic drugs on bone
structure: epidemiology, mechanisms and therapeutic implications.
CNS Drugs, 15(8):633642, 2001.
Pagani, F.; Franucci, C.M. & Moro, L., Marker of bone turnover: biochemi-
caland clinical perspectives. Journal of Endocrinological Investigation,
28(10):813, 2005.
Pfeifer, L.I.; Silva, D.B.R.; Funayama, C.A.R. & Santos, J.L., Classifica-
tion of cerebral palsy: association between gender, age, motor type,
topography and gross motor function. Arquivos de Neuro-Psiquiatria,
67(4):10571061, 2009.
Rapp, C.E.J. & Torres, M.M., The adult with cerebral palsy. Archives of
Family Medicine, 9(5):466472, 2000.
Rosembaum, P.; Paneth, N.; Leviton, A.; Goldstein, M. & Bax, M., A re-
port: the definition and classification of cerebral palsy. Developmental
Russman, B.S. & Ashwal, S., Evaluation of the child with cerebral palsy.
338 Alves et al.
Sheridan, K.J., Osteoporosis in adults with cerebral palsy. Developmental

Sheth, R.D., Bone health in pediatric epilepsy. Epilepsy & Behavior,
5(2):3035, 2004.
Stallings, V.A., Calcium and bone health in children: a review. American
Journal of Therapeutics, 4(7-8):259273, 1997.
Tadesmir, H.A.; Buyukavci, M.; Akcay, F.; Polat, P.; Yildiran, A. & Ka-
rakelleoglu, C., Bone mineral density in children with cerebral palsy.
Pediatrics International, 43(2):157160, 2001.
Unay, B.; Sarici, S.O.; Vurucu, S.; Inanc, N.; Akin, R. & Garcay, E.,
Evaluation of bone mineral density in children with cerebral palsy.
Turkish Journal of Pediatrics, 45(1):1114, 2003.
Van der Sluis, I.M. & Muinck Keizer-Schrama, S.M.P.F., Osteoporosis in
childhood: bone density in children in health and disease. Journal of
Pediatric, Endocrinology & Metabolism, 14(7):817832, 2001.
Vestergaard, P.; Rejnmark, L. & Mosekilde, L., Fracture risk associated
with use of antiepileptic drugs. Epilepsia, 45(11):13301337, 2004.
Notas Biogrficas
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves e Mestre em Ciencias da Saude (UEL,

2006). Atualmente e Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Londrina (UEL) e docente plantonista na Unidade de
Terapia Intensiva Pediatrica do Hospital Universitario da UEL (HU/UEL).
Margarida de Fatima Fernandes Carvalho e Doutora em Reumatologia

Pediatrica (USP, 1998). Atualmente e Professora Associada do Departamento
de Pediatria e Clnica Cirurgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e
Diretora Superintendente do Hospital Universitario da UEL (HU/UEL).
Tiemi Matsuo e Doutora em Estatstica e Experimentacao Agronomica

(Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, 1992). Atualmente e Professora
Associada do Departamento de Estatstica da Universidade Estadual de Londrina
(UEL).
Anne Cristine Rumiatto e Mestre em Educacao (UNESP-Marlia, 2003).

Atualmente e Professora do Curso de Nutricao da Universidade Norte do Parana
(UNOPAR) e Nutricionista do Setor de Transplante de Medula Ossea e da
Comissao de Suporte Nutricional do Hospital Universitario da UEL (HU/UEL).

FNPlivro Fisioterapia Neurolgica Peditrica-1 PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FNPlivro Fisioterapia Neurolgica Peditrica-1 PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Luciana Vieira Castilho-Weinert

Claudia Diehl Forti-Bellani

A editora disponibiliza por acesso livre a versao eletro-

Projeto grafico e editoracao:

Dados Internacionais de Catalogacao na Publicacao

B537 Fisioterapia em neuropediatria / editores:

1. Neurologia pediatrica. 2. Fisioterapia para crian-

CDD (22. ed.) 618.928

A Deus que me da forcas para continuar a cada manha...

A meus pais, pelos valores eticos e morais.

A Fisioterapia na area da Neuropediatria tem expandido muito na

Luciana Vieira Castilho-Weinert UFPR-Litoral

1 Desenvolvimento motor tpico, desenvolvimento motor

2 Escalas de avaliacao do desenvolvimento e habilidades

3 Abordagem fisioterapeutica pelo Conceito

4 Alcance manual em lactentes tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5 Funcao do membro superior em criancas com paralisia

6 Funcao motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos

7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades

8 Adequacao de mobiliario e controle postural da crianca

9 Variabilidade da frequencia cardaca em criancas com

11 Sndrome de Rett: historico, expectativa de vida,

12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoque

13 Avaliacao neuromotora em pre-escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

14 Analise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor

15 Correlacoes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o

16 Acessibilidade de criancas portadoras de necessidades

17 Adultos com a paralisia cerebral: implicacoes para

18 Marcadores de mineralizacao e formacao ossea em

Desenvolvimento Motor Tpico, Desenvolvimento Motor

Cludia Diehl Forti-Bellani, Luciana Vieira Castilho-Weinert

Resumo: Este captulo tem como objetivo discutir aspectos rela-

Palavras-chave: Fisioterapia, Desenvolvimento Motor, Paralisia

Abstract: This chapter aimed at discussing features related to the

Keywords: Physical therapy, Motor development, Cerebral palsy.

Autor para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2

no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subsdios qualitativos

Figura 1. Marcos do desenvolvimento tpico.

cujo controle motor e realizado principalmente pela medula, e, algumas

Ao mesmo tempo, durante a movimentacao espontanea a crianca ad-

e normalmente estereotipados. Esta movimentacao e reflexa, pode ser in-

4.1.2 O primeiro trimestre

4.1.3 O segundo trimestre

em pleno desenvolvimento e a crianca experimenta as sensacoes de trans-

eventos significativos e que devem ser observados neste trimestre (Flehmig,

4.1.4 O terceiro trimestre

4.1.5 O quarto trimestre

4.1.6 Consideraes gerais sobre o desenvolvimento tpico

anca tpica sem a experiencia da posicao prona, provavelmente tera atraso

4.2 Paralisia cerebral

4.2.1 Classificaes da paralisia cerebral

4.2.1.1 Tipos de tnus em paralisia cerebral

grau de hipertonia. Clinicamente, a observacao mostra que a espasti-

4.2.1.2 Topografia funcional e paralisia cerebral

4.3 Desenvolvimento motor tpico e atpico e a paralisia cerebral

Quando ha lesao no SNC, como na PC, ha falha ou interrupcao em um

Tabela 1. Caractersticas do desenvolvimento motor tpico e atpico.

As Figuras 2 e 3 apresentam padroes atpicos em supino e prono, que

Figura 2. Comportamentos no desenvolvimento atpico em supino.

Figura 3. Comportamentos no desenvolvimento atpico em prono

A extensao do deficit funcional na PC depende da epoca, da locali-

interrupcao no desenvolvimento sensoriomotor, com mecanismos de rea-