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PROPÓSITO
Apresentar os tipos de incontinência urinária, com ênfase na bexiga neurogênica e a partir da avaliação
pélvica, e nortear as abordagens fisioterapêuticas empregadas no tratamento voltados à saúde da mulher.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar as principais sintomatologias e os tipos de disfunções miccionais, com ênfase nas causas, nas
complicações e nos cuidados quanto ao manejo da bexiga neurogênica
MÓDULO 3
Aplicar a avaliação pélvica nas principais alterações relacionadas aos diferentes tipos de incontinência
urinária
MÓDULO 4
INTRODUÇÃO
Em nosso estudo, aprenderemos sobre incontinência urinária feminina, uma complicação que atinge muitas
mulheres em todo o mundo (em torno de 40% acima de 50 anos), afetando seu bem-estar e sua qualidade
de vida. Vamos também correlacionar as principais alterações anatomofuncionais com cada tipo de distúrbio
miccional.
Discutiremos a avaliação pélvica feminina, sua importância e as diferenças da anamnese na mulher, além
do exame físico perineal para identificar o tipo de incontinência urinária e a abordagem adequada para cada
caso. Também veremos as possibilidades terapêuticas no tratamento das disfunções do assoalho pélvico,
entre elas: cinesioterapia, exercícios de Kegel, biofeedback e eletroterapia — atualmente, fisioterapia é a
primeira escolha de tratamento para as diferentes incontinências urinárias.
MÓDULO 1
A pelve é formada pelo sacro e por um conjunto de ossos que formam a cintura pélvica, a saber: Ilíaco,
púbis e ísquio. Eles são unidos pela sínfise púbica e pela articulação sacroilíaca. A pelve tem a função de
sustentar, abrigar e permitir a passagem do aparelho genital feminino, digestório e urinário. Quando esses
ossos se unem, dão à pelve um formato determinado pela linha imaginária chamada linha arqueada. A pelve
ginecoide, de formato arredondado, é a mais comum nas mulheres, em cerca de 50% delas, mas ainda há a
pelve androide, antropoide e platipeloide (MORENO, 2009).
A pelve é limitada anteriormente pelo púbis, posteriormente pelo sacro, superiormente pelas vísceras
abdominais e inferiormente pelo assoalho urogenital e assoalho pélvico. A linha arqueada também divide a
pelve em duas partes: a cavidade abdominopélvica e a cavidade pélvica verdadeira, mais inferior, onde
estão os órgãos distais desses aparelhos. Lá estão o aparelho genital, a bexiga e a uretra, além do reto e do
ânus.
Existem três sistemas fundamentais que mantêm a estrutura, o posicionamento e o funcionamento desse
complexo:
APARELHO DE SUSPENSÃO
APARELHO DE CONTENÇÃO
Formado pela fáscia endopélvica, que é composta de tecido conjuntivo e localizada entre as fáscias
membranáceas parietal e visceral. Seu objetivo é condicionar e suportar as vísceras pélvicas.
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
É o sistema mais importante. Formado por músculos, os mais internos formam o assoalho pélvico, também
chamado de MAP (musculatura do assoalho pélvico), e os mais externos formam o assoalho urogenital.
Começando pelo urogenital, ele tem a presença dos músculos transverso superficial e profundo, esfíncter
uretral, esfíncter anal, bulboesponjoso e isquiocavernoso. Esse complexo muscular mais externo é inervado
pelo nervo pudendo.
O principal grupo muscular relacionado às disfunções pélvicas femininas, com destaque para a
incontinência urinária, é a musculatura do assoalho pélvico (MAP). Ela sofre influência do envelhecimento,
dos processos hormonais, das práticas e dos hábitos de vida, que estudaremos mais adiante.
Imagem: Shutterstock.com
A MAP é composta pelos músculos levantadores do ânus (90%) e o músculo isquiococcígeo (10%). Os
músculos levantadores do ânus são formados pelo agrupamento de três musculaturas: a pubococcígea, a
puborretal e a iliococcígea, que, ao se contraírem, participam da continência urinária, continência fecal e
prazer sexual.
Essa contração é percebida quando prendemos uma flatulência. Faça o teste agora. Percebeu? Essa
musculatura que contraiu é sua MAP. A inervação da região é feita pelo nervo sacral.
Outro fator importante ligado à MAP para o estudo e compreensão das disfunções pélvicas é saber que
essa musculatura é formada por músculos de contração lenta, em sua maior parte, e músculos de contração
rápida.
Tipo 2
Já as fibras de contração rápida, do tipo 2, contraem imediatamente em reposta a um aumento da pressão
abdominal, ao tossir, por exemplo.
Após esta experiência, você já consegue associar a MAP com a perda urinária ao fazer algum esforço?
Ou já consegue perceber que, quando a MAP está contraída, ela permite o enchimento da bexiga; e quando
está relaxada, o seu esvaziamento?
Imagem: Shutterstock.com
Funcionamento da bexiga vazia e cheia.
Chegando ao final dessa revisão, vale a pena lembrar do períneo feminino, que é a parte da pelve em que
se encontra a genitália externa:
Vulva
Ânus
O períneo tem um formato de losango que, com a mulher em posição ginecológica, pode ser bem avistado.
A região perineal está entre as coxas, indo da sínfise púbica aos sulcos interglúteos e às tuberosidades
isquiáticas de cada lado. Posteriormente, temos o trígono anal. Anteriormente, o trígono urogenital, que é
diferente entre os sexos.
SAIBA MAIS
E já que falamos da diferença entre os sexos, para encerrar o item, vale ressaltar que, embora não seja
motivo de estudo neste módulo, a incontinência urinária também pode afetar homens mais velhos, por conta
do enfraquecimento muscular ou após cirurgia de prostatectomia radical.
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Ciclo de funcionamento da bexiga.
Vamos discutir agora sobre controle miccional. A primeira coisa que precisamos lembrar é que o controle
miccional acontece tanto de forma autônoma, simpática e parassimpática, como de forma somática, com a
participação dos músculos do assoalho urogenital, principalmente o músculo esfíncter uretral externo e a
MAP.
Existem outros músculos sobre os quais ainda não falamos, que participam ativamente no processo:
Músculo detrusor
Envolve a bexiga.
2ª. Esvaziamento
Controle parassimpático, ocorre quando urinamos, por exemplo. A coordenação desses dois sistemas é
realizada pelos centros de facilitação e inibição da micção, localizados principalmente no nível da ponte.
Nessas fases, existe a ação de inervações específicas, como o nervo hipogástrico e o pélvico.
Então, vamos compreender esse sistema mais profundamente.
O controle e a coordenação das funções de enchimento e esvaziamento do trato urinário inferior dependem
da integridade do sistema nervoso central (SNC) e periférico. Os centros medulares simpático e
parassimpático estão situados nos segmentos T10-L2 e S2-S4, respectivamente.
A inervação somática da musculatura estriada do esfíncter uretral origina-se no núcleo de Onuf, localizado
no corno anterior de um ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4) e inervam o esfíncter uretral
através dos nervos pudendos, sem conexão com gânglios periféricos.
m. esfíncter
n.
Enchimento simpático T10 – L2 uretral m. detrusor
hipogástrico
interno
m. esfíncter
Esvaziamento parassimpático S2 – S4 n. pélvico m. detrusor uretral
interno
Na fase de enchimento, que é de controle do SNA simpático (T10-L2), sob a ação do nervo hipogástrico, é
emitida uma informação para que o músculo detrusor da bexiga relaxe, permitindo seu enchimento, e que o
músculo esfíncter uretral interno se contraia para evitar escapes de urina.
Embora não esteja no quadro apresentado, existe um controle somático nessa fase, pelo nervo pudendo,
que reforça o fechamento uretral na contração do músculo esfíncter uretral externo.
Na fase de esvaziamento, ocorre exatamente o oposto: o controle do SNA parassimpático (S2 – S4), sob a
ação do nervo pélvico, emite uma informação para que o músculo detrusor da bexiga contraia e para que o
músculo esfíncter uretral interno relaxe, permitindo seu esvaziamento. Nessa fase, o controle somático pelo
nervo pudendo reforça a abertura uretral no relaxamento do músculo esfíncter uretral externo.
Agora ficou fácil, né? Só que além desse sistema, existem ainda três mecanismos que garantem a
continência urinária.
MECANISMO PROXIMAL
Papel fundamental do rabdoesfíncter (feixes dos músculos levantadores do ânus que envolve o esfíncter
uretral) que, com a diminuição na sua força, refletirá na competência esfincteriana.
MECANISMO INTRÍNSECO
Composto por quatro elementos: mucosa uretral, submucosa uretral, tecido elástico de parede uretral e
envoltório muscular liso periuretral. As fibras elásticas contribuem com reforço passivo para o fechamento
uretral, que é perdido com o tempo e com a diminuição da ação estrogênica, piorando principalmente após a
menopausa.
PORQUE
D) As duas assertivas estão corretas, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira.
GABARITO
I – A partir do momento que ocorre o desejo de urinar, a bexiga e o músculo detrusor se contraem e
o assoalho pélvico relaxa para o esvaziamento.
PORQUE
II – O controle do esvaziamento se dá por meio do SNA parassimpático, sob a ação do nervo pélvico.
MÓDULO 2
Identificar as principais sintomatologias e os tipos de disfunções miccionais, com ênfase nas causas, nas
complicações e nos cuidados quanto ao manejo da bexiga neurogênica
SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO
Jato fraco, jato intermitente, divisão do jato urinário, hesitação, esforço e gotejamento terminal.
SINTOMAS PÓS-MICCIONAIS
Perda urinária durante o sexo, dor na penetração vaginal e/ou no intercurso sexual.
As diferentes incontinências urinárias serão tratadas no próximo tópico, mas optamos por apresentar outros
sintomas como um glossário para facilitar a sua compreensão e porque alguns desses sintomas aparecem
juntos. A incontinência urinária de urgência, por exemplo, inclui polaciúria, noctúria e urgência miccional.
Seguem os principais sintomas:
O jato urinário pode ficar mais fraco que o habitual, indicando algum tipo de
Alteração do
compressão uretral. É comum acontecer em homens com alterações
jato urinário
prostáticas.
Gotejamento
Perda de urina em gotas após a micção.
pós-miccional
Perda urinária Estima-se que aproximadamente uma em cada três mulheres com
no sexo incontinência urinária de esforço perdem urina durante a relação sexual.
Urgência
Desejo súbito de urinar, difícil de postergar.
miccional
O tipo de incontinência urinária mais comum é a de esforço, está presente em aproximadamente 50% de
todas as mulheres incontinentes. A incontinência mista, entre 30% e 40%; e a incontinência de urgência,
entre 10% e 20% das mulheres incontinentes (MARINHO, 2006).
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Tipos de incontinência urinária.
A incontinência urinária de esforço (IUE) ou por estresse é caracterizada por qualquer escape de urina,
habitualmente em pequenos jatos, causado pelo aumento da pressão abdominal, o qual ocorre quando o
indivíduo tosse, ri, faz força, espirra ou levanta um objeto pesado. Inicialmente, as perdas são pequenas
(gotas) aos grandes esforços. Aos poucos, a perda passa a ser maior em esforços menores.
Existem duas alterações fisiológicas mais comuns e determinantes nesse tipo de incontinência urinária, a
hipermobilidade do colo vesical e a deficiência esfincteriana intrínseca, e essas duas causas podem
coexistir. Atualmente, acredita-se que na maioria das mulheres incontinentes tenha algum grau de disfunção
esfincteriana, independentemente da presença ou não de hipermobilidade do colo vesical.
As causas exatas dessas duas alterações não são claras, mas é fato que elas ocorrem com mais frequência
em mulheres que tiveram partos vaginais, com alterações teciduais (qualidade de colágeno), idade
avançada com deficiência de estrogênio, peso corpóreo aumentado, características familiares e/ou
genéticas e aumento crônico da pressão intra-abdominal (comuns nas portadoras de DPOC e obesas),
entre outros.
ATENÇÃO
A incontinência urinária pode ainda estar associada a quadros de depressão, isolamento e constrangimento
social, alterações psicológicas e perda da autoconfiança.
Estudos revelam que a prevalência da IUE em mulheres entre 45 e 60 anos varia de 25% a 35%. No estrato
etário acima dos 60 anos, as mulheres têm probabilidade duas vezes superior aos homens de sofrerem
incontinência; em populações de idosos institucionalizados, pode atingir cerca de 40% a 80% dos pacientes
(RIOS, 2010).
É a incapacidade de postergar a micção após sentir a necessidade de urinar, ocorrendo perda no trajeto até
o banheiro. Normalmente, a perda urinária é acompanhada ou imediatamente precedida de urgência
miccional, na presença da hiperatividade do músculo detrusor. Em alguns casos, a mulher pode apresentar
polaciúria e noctúria com aumento da frequência urinária, evidenciando urgência miccional sem
incontinência. Nesses casos, está presente a hiperatividade vesical, facilmente diagnosticada no estudo
urodinâmico.
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Evidentemente, existe falha na ação do nervo hipogástrico (SNA simpático), que deveria manter o músculo
detrusor relaxado que leva ao comportamento de hiperatividade. As causas não são bem determinadas,
mas existe alguma relação com o consumo de irritantes da bexiga como café, álcool e suco de frutas
cítricas.
Algumas mulheres desenvolvem incontinência de urgência após a menopausa, por conta da atrofia vaginal
causada pelo hipoestrogenismo. Pode estar ligada à doença neurológica, como acidente vascular cerebral,
danos à medula espinhal, doença de Parkinson e esclerose múltipla, ou ainda, à infecção do trato urinário
ou presença de cálculos na bexiga.
A incontinência mista se dá a partir dos sintomas de incontinência urinária de urgência — com sintomas de
polaciúria e noctúria — associados a sintomas de incontinência urinária de esforço, com história de perda
urinária causada pelo aumento da pressão abdominal.
Neste tipo de incontinência, o sintoma é bem parecido com a incontinência de esforço. A mulher relata perda
urinária ao tossir, por exemplo. Mas, nesses casos, a frequência urinária fica diminuída e a capacidade
cistométrica (capacidade de enchimento da bexiga) aumentada.
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A incontinência urinária de transbordamento é muito comum em mulheres com hábito de retenção urinária.
Esse comportamento afeta a ação do nervo pélvico e a contração do músculo detrusor para esvaziamento,
deixando resíduo pós-miccional importante. Normalmente, a complacência da bexiga está afetada. Então,
nada de ficar prendendo a urina. Beber água regularmente e ir ao banheiro faz parte de hábitos saudáveis.
Fica a dica!
BEXIGA NEUROGÊNICA
A bexiga neurogênica é uma disfunção que pode atingir qualquer parte do sistema voluntário e involuntário
da função vesical. Pode afetar o centro miccional ou os nervos terminais responsáveis pela bexiga, que
você já conhece: nervo hipogástrico, pélvico e pudendo.
Desse modo, a disfunção neurogênica da bexiga é a complicação vesical mais comum nos serviços de
reabilitação. Como causas que afetam o sistema nervoso central, podemos apontar: o acidente vascular
encefálico, lesão medular, meningomielocele, esclerose lateral amiotrófica. Doenças que afetam os nervos
periféricos como: as neuropatias diabéticas, alcoólicas ou por deficiência de vitamina B12.
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SAIBA MAIS
A bexiga neurogênica pode ocorrer em alguns casos de lesão nervosa por hérnias de disco ou lesões
decorrentes de cirurgias pélvicas. Além disso, essa disfunção miccional aparece na doença de Parkinson,
esclerose múltipla e sífilis. A obstrução do colo vesical, em razão de hiperplasia prostática benigna, câncer de
próstata, impactação fecal ou estenose uretral, muitas vezes coexiste e pode agravar os sintomas.
A bexiga neurogênica pode ter característica hiporreflexa ou hiper-reflexa de acordo com a fase da
disfunção (se de enchimento ou esvaziamento vesical). Vejamos alguns detalhes.
Bexiga neurogênica hipotônica, hiporreflexa ou hipoativa
O volume é grande, a pressão é baixa e não há contrações. Pode resultar de lesão dos nervos periféricos
ou da medula espinal no nível de S2 a S4. É característica a presença de incontinência por
transbordamento, e o sintoma primário aparece em pacientes com bexiga flácida. Há retenção de urina e
gotejamento constante.
Bexiga neurogênica espástica, hiper-reflexa ou hiperativa
O volume é tipicamente normal ou pequeno e ocorrem contrações involuntárias. Em geral, resulta de lesão
encefálica ou da medula espinal acima de T12. A dissinergia detrusor-esfincteriana é comum pela
incoordenação entre a contração vesical e o relaxamento do esfíncter urinário externo, o que pode impedir o
esvaziamento completo da bexiga. Podemos encontrar nesses pacientes a polaciúria e a noctúria; a maioria
tem contrações vesicais intermitentes que causam extravasamento da urina. Neste caso, a incontinência
urinária é de urgência.
DIAGNÓSTICO
Normalmente, o diagnóstico da bexiga neurogênica é clínico, com avaliação do volume residual pós-
miccional ao cateterismo. Para afastar a hipótese de hidronefrose e infecções do trato urinário, realizam-se
ultrassonografia renal e medição da creatinina sérica para avaliar a função renal.
Com frequência, não são feitos outros estudos em pacientes que não sejam capazes de realizar
autocateterismo ou ir ao banheiro (por exemplo, idosos muito incapacitados ou pacientes após acidente
vascular encefálico). Mas para indivíduos com nefropatia ou hidronefrose com pouca debilidade,
recomenda-se a realização de cistografia, cistometria com exame urodinâmico e cistoscopia.
SAIBA MAIS
A cistografia é utilizada para avaliar a capacidade vesical e detectar o refluxo ureteral. Ela avalia a duração e
a gravidade da retenção (detectando o grau de trabéculas vesicais) e verifica a obstrução do fluxo vesical. Já
a cistometria pode determinar se o volume da bexiga e a pressão estão elevados ou baixos e auxiliar a
capacidade funcional do detrusor. Junto com a cistometria, o exame urodinâmico avalia as taxas de fluxos
miccionais; e a eletromiografia do esfíncter mostra se a contração vesical e o relaxamento do esfíncter são
coordenados.
TRATAMENTO
BEXIGA NEUROGÊNICA
O especialista Leandro Dias de Araujo fala sobre o conceito, as causas, complicações e os cuidados na
bexiga neurogênica.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
A) Enurese noturna.
C) Gotejamento pós-miccional.
D) Noctúria.
E) Urgência miccional.
GABARITO
1. Mulher de 60 anos, multípara, chega ao consultório do fisioterapeuta com queixa de perda urinária.
O diário miccional, onde ela anotou o comportamento miccional e o consumo hídrico, aponta para
uma frequência diária de 14 micções, relato de perdas urinárias ao tossir e arrastar os móveis
durante a faxina. Na anamnese, a paciente diz que, às vezes, tem dificuldade de segurar a urina,
perdendo-a no trajeto ao banheiro. Qual o tipo de incontinência urinária dessa paciente?
A paciente apresenta incontinência urinária mista, pois ela relata perda ao esforço associada à polaciúria e à
perda na urgência miccional.
A paciente refere que não esvaziou completamente a bexiga na micção, ou seja, há uma alteração da
sensibilidade vesical com a sensação de esvaziamento incompleto da bexiga após a micção.
MÓDULO 3
Aplicar a avaliação pélvica nas principais alterações relacionadas aos diferentes tipos de incontinência
urinária
AVALIAÇÃO PÉLVICA
A avaliação fisioterapêutica é extremamente importante quando lidamos com a saúde da mulher. É preciso
conhecer a história da mulher e suas reais demandas, uma vez que existe uma complexa relação entre
questões emocionais, sociais, fisiológicas e físicas que podem levar a transtornos na função pélvica de
maneira geral.
A avaliação geralmente inicia com a identificação da paciente. Dados pessoais como nome, idade e data
de nascimento, estado civil, profissão, escolaridade, raça; além de dados para contato, como endereço,
telefones, e-mail, diagnóstico médico e médico responsável.
Neste começo da avaliação, já podemos destacar fatores importantes para as complicações pélvicas: idade
avançada, profissões que exigem muito esforço físico, o fator de ser ou não casada e o reflexo na saúde
sexual, e a raça, já que algumas doenças podem ser prevalentes.
Outro fator bastante discutido nos artigos científicos é a escolaridade, pois pesquisas destacam que a baixa
escolaridade está correlacionada à presença de incontinências urinárias.
Logo após a identificação, iniciamos a coleta da anamnese, que pode ser livre ou direcionada.
Recomendamos a anamnese direcionada, já que algumas questões não podem passar despercebidas na
construção do diagnóstico e da identificação de fatores correlatos ao quadro clínico.
ATENÇÃO
A avaliação continua conhecendo a queixa principal (QP) da paciente e, logo depois, pedimos para que seja
contada a história da doença atual (HDA). É importante que sejam destacadas as patologias pregressas
(HPP (História de patologia pregressa) ): hiper e hipotireoidismo, doença cardiorrespiratória, constipação
intestinal, hemorroida, infecções do trato urinário, doença renal, obesidade, câncer, diabetes, alergia,
patologias mamárias e DST.
Coletamos, por fim, a história familiar (HF) e a história social (HS), já que alguns distúrbios pélvicos têm
caráter hereditário e sofrem interferência do tabagismo e/ou da prática de atividades físicas de alto impacto.
HISTÓRIAS FISIOLÓGICAS
Os itens apresentados anteriormente são comuns à maioria das anamneses em fisioterapia, mas ainda
precisamos destacar algumas histórias fisiológicas que devem ser registradas. Vejamos:
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História obstétrica
Tipo de parto
História ginecológica
História sexual
Frequência sexual
Número de parceiros
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Processo desencadeante
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A inspeção estática é a primeira parte em que será observada a morfologia da vulva, do meato uretral e do
ânus (cor, lubrificação, pregas, cicatriz). Podemos fazer duas medições importantes:
1. Abertura vulvovaginal
Avaliamos a ação do músculo constritor da vulva (músculo bulboesponjoso) e classificamos a abertura
vulvovaginal em:
0 – Totalmente fechada
+ — Discreta
++ — Moderada até 0,5 cm
+++ — Acentuada a partir de 0,5 cm
2. Distância anovulvar
É a medida do núcleo fibroso central (normal de 3cm a 3,5cm). Quando < 2,0cm, revela a diminuição da
força muscular do assoalho pélvico e a tendência a prolapsos de órgãos pélvicos (histerocele, cistocele,
retocele, uretrocele).
A inspeção dinâmica é realizada com a solicitação de tosse e com a manobra de Valsalva, observando o
comportamento do assoalho pélvico, se houve perda urinária ou descida de órgãos. Solicitamos também a
contração da MAP e observamos a presença de sincinesias de abdome, adutores e/ou glúteos.
MANOBRA DE VALSALVA
A manobra de Valsalva é realizada constantemente nas atividades normais, por exemplo nos atos de
levantar-se, tossir, defecar, vomitar, empurrar objetos pesados, espreguiçar e na fase expulsiva do
trabalho de parto. Nessas condições, a expiração é bloqueada pelo fechamento da glote concomitante
ao aumento da pressão intratorácica, que aumenta durante a fase de esforço expiratório pela
compressão do ar dentro do tórax como resultado da vigorosa contração dos músculos da expiração
contra a glote fechada.
Fonte: Baruzzi, A. C. A.; Grinberg, M.; Pileggi, F. 1987.
SINCINESIAS
Na palpação das estruturas pélvicas, iniciamos com a do núcleo fibroso central para avaliar sua tonicidade;
depois palpamos as cicatrizes, se houverem, e a resposta dos reflexos clitórico-anal (pressionamento do
clitóris leva à contração do esfíncter anal externo) e cutâneo-anal (pressionamento da borda anal leva à
contração do esfíncter anal externo).
ATENÇÃO
Podemos palpar ainda as estruturas ósseas para investigar pontos dolorosos e a região abdominal para
avaliação do trânsito intestinal. A sensibilidade superficial também é avaliada: da região vulvar e suprapúbica,
da região adutora e glútea.
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Seguimos com o toque vaginal bidigital, que se inicia com a introdução do dedo médio, seguido do
indicador. Introduzimos os dedos e repousamos no assoalho pélvico em semiflexão. No início da avaliação,
já observamos se há resistência do introito vaginal (Abertura/entrada da vagina) , características tônicas e
potencial contrátil do assoalho pélvico. Depois então deve ser feita a palpação com os dedos em tesoura e
em gancho:
Palpação com dedos em tesoura na borda do canal vaginal para avaliação do músculo bulboesponjoso.
Palpação com dedos em tesoura no canal vaginal para avaliação do músculo pubococcígeo.
Palpação com dedos em gancho para avaliação do músculo puborretal.
A avaliação do assoalho pélvico, direcionada à MAP, pode ser classificada a partir de uma escala
denominada Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA).
A AFA utiliza a escala de Ortiz para avaliação com dedos em tesoura, conforme a tabela a seguir:
0 Ausente Ausente
1 Ausente Reconhecível
2 Débil Reconhecível
Por fim, no exame perineal subjetivo, é realizada a perineometria, que avalia a função muscular do assoalho
pélvico, determinando o valor da pressão exercida sobre o probe vaginal. O perineômetro avalia a
musculatura do assoalho pélvico como no AFA, porém, por meio deste exame, é possível graduar a força da
MAP em unidades de pressão: cmH2O, mmHg, Sauers, libras, dependendo do aparelho utilizado.
Este método possibilita determinação do pico e da duração da contração muscular dos MAP, mas também
serve para ensinar as pacientes a contraírem esses músculos. Isso será discutido no próximo módulo.
DICA
Há vários aparelhos disponíveis no mercado para fazer a perineometria; entre eles, podemos citar: Perina, da
marca Quark; Perineômetro, da marca Kroman, Pelvimeter, da marca Standart.
Outros testes podem ser utilizados na avaliação funcional do assoalho pélvico feminino:
PADTEST
Diário miccional
Questionários
Estudo urodinâmico
No STOP TEST PIPI, a mulher recebe uma classificação de acordo com a capacidade de interromper o jato
urinário e a condição tônica da MAP:
O PADTEST (teste do absorvente em 1 hora) é mais reprodutível, porém tem menor sensibilidade. A
Sociedade Internacional de Continência recomenda o teste da seguinte forma (KRHUT et al., 2014):
primeiro, pesa-se o absorvente para compará-lo posteriormente. Coloca-se o absorvente, e a paciente
ingere 500ml de líquido sem sódio em 15 minutos. Nos primeiros 30 minutos, a paciente anda, sobe e desce
um lance de escada.
Ao final de 1 hora, o absorvente é retirado e pesado. Aumento de peso maior do que 1 grama é considerado
como incontinência urinária. Veja a tabela de referência:
O diário miccional é outra forma de avalição utilizada em pacientes com queixas urinárias. Durante três
dias, a paciente anota horário, tipo e quantidade de líquidos ingeridos, frequência e volume das micções
voluntárias, frequência e causas das perdas urinárias e número de PADS utilizados. Esse diário miccional
pode apontar se houve perda urinária e o motivo, se há polaciúria, noctúria e urgência miccional.
O estudo urodinâmico tem uma característica fundamental no diagnóstico das incontinências urinárias, por
meio da fluxometria (medida de fluxo urinário, cistometria), da pressão vesical e do estudo fluxo-pressão.
Outros exames como EAS, Urinocultura, US pélvica e a cistoscopia também podem auxiliar nos
diagnósticos diferenciais.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
B) Diário miccional.
A) Polaciúria.
B) Noctúria.
C) Enurese noturna.
D) Gotejamento miccional.
E) Incontinência urinária.
GABARITO
1. Qual das opções a seguir avaliaria a força da musculatura do assoalho pélvico de forma mais
objetiva?
O perineômetro avalia a musculatura do assoalho pélvico, como na AFA. Porém, por meio desse exame, é
possível graduar a força da MAP em unidades de pressão, o que o torna mais objetivo.
2. Por meio do diário miccional, podemos gerar várias conclusões acerca do comportamento
miccional da mulher. Se observarmos que, nos três dias em que o diário miccional foi realizado, a
mulher teve sua frequência urinária diária maior do que 8 vezes, estamos diante de um quadro de:
A polaciúria é encontrada nos pacientes com aumento da frequência urinária durante o dia. Devendo ser
superior a 8 vezes. O aumento da frequência urinária pode se dar em virtude de uma hiperatividade vesical.
MÓDULO 4
Reconhecer as propostas de tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária feminina
Vamos aqui esclarecer as diferentes abordagens fisioterapêuticas, sem a pretensão de gerar uma “receita
de bolo” ou colocar todas as mulheres incontinentes “dentro do mesmo pacote”.
CONSCIENTIZAÇÃO PERINEAL
Podemos dizer que existem três ações da MAP facilmente percebidas pela mulher:
Constrição da vagina
ATENÇÃO
É importante lembrar que toda a MAP se comporta como apenas um grande músculo, contraído sempre de
maneira total. Portanto, as ações citadas são simultâneas, é impossível dissociar uma da outra.
É importante que a mulher conheça a musculatura do assoalho pélvico para que faça a contração isolada
perineal, sem sincinesias de músculos parasitas. Para tanto podemos contar com:
EXERCÍCIOS DE KEGEL
Por volta de 1945, o médico ginecologista norte-americano Arnold Kegel (pronuncia-se Kêguel) reparou que
suas pacientes que sofriam de incontinência urinária após a gestação apresentavam quase sempre um
visível enfraquecimento da MAP.
Com base nessa correlação, ele criou a hipótese de que o fortalecimento da MAP deveria corrigir a
incontinência urinária. Começou então a desenvolver exercícios para a reabilitação dessa musculatura,
conhecidos atualmente como exercícios de Kegel.
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Exercícios de Kegel.
Classicamente, cada contração da MAP deve ser a mais vigorosa possível e durar 2 segundos. O intervalo
de descanso entre cada contração deve ser de 2 a 3 segundos. Geralmente são feitas 10 contrações, 2 ou 3
vezes ao dia. É importante criar o hábito diário e manter um horário fixo, para favorecer a regularidade do
exercício.
CINESIOTERAPIA APLICADA
ATENÇÃO
É importante que durante a cinesioterapia seja solicitada a contração da MAP sem sincinesias, e que essa
contração ocorra no tempo expiratório, para garantir a harmonia com o diafragma respiratório (ele desce
durante a inspiração e é uma resistência ao assoalho pélvico).
Outro fator importante é que os exercícios sejam realizados em retroversão pélvica para garantir melhor
vetor de força. Exercícios em diferentes posições podem ser utilizados, como a “ponte”. O uso da bola para
mobilização pélvica também é muito recorrente.
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CONES VAGINAIS
Cones vaginais são pequenas cápsulas de formato anatômico e constituídas de material resistente e
pesado. Ao ser inserido no canal vaginal, o cone proporciona o estímulo necessário para que a mulher
contraia corretamente a musculatura do assoalho pélvico. Um kit é composto normalmente por cinco ou seis
cones, com pesos que variam entre 20g e 100g.
Utilizado de maneira correta, o cone permite o fortalecimento crescente da MAP, além de melhorar a
propriocepção local (sensibilidade vaginal e percepção da contração e relaxamento da MAP). Melhorar a
força e a propriocepção do assoalho pélvico é útil para a sustentação dos órgãos pélvicos, a continência
urinária e o desempenho sexual da mulher.
Caso o cone se mantenha no canal vaginal, sem a necessidade de contração da MAP, deve-se testar outro
mais pesado. É importante que o cone seja posicionado profundamente, lá pela metade da vagina, de modo
que fique acima da linha da MAP.
Se ele não estiver suficientemente fundo, a MAP o empurrará para baixo ao invés de para cima, tornando o
exercício ineficaz.
Os exercícios com o cone podem ser feitos de forma ativa: depois que a paciente usa o cone durante um
período (determinado pelo fisioterapeuta), o treinamento pode progredir e o cone vaginal pode ser usado
enquanto a mulher realiza outras atividades, como caminhar, subir e descer escadas, tossir e agachar. Os
exercícios também podem ser feitos de forma passiva, com a assistência do fisioterapeuta, ao realizar
reflexos de estiramento com comando de contração.
TERAPIA MANUAL
Massagem perineal
Técnica de stretch-reflex
Massagem perineal
É uma massagem utilizada na região perineal em movimentos circulares que progride para o introito vaginal.
Após ter conseguido o relaxamento suficiente da região superficial, os dedos (ou um dedo, dependendo do
caso e dos objetivos do tratamento) devem ser lentamente introduzidos na entrada do canal vaginal. Os
movimentos circulares devem ser substituídos por semicírculos (deslizamentos em forma de “U”).
É uma técnica utilizada com os dedos em gancho dentro da vagina, em que é realizado o reflexo de
estiramento do músculo puborretal e a solicitação, logo em seguida, da contração da MAP.
ATENÇÃO
Com o toque bidigital em tesoura e gancho, oferecemos resistência opositora à contração de cada
musculatura isolada da MAP. Lembre-se que existem dois tipos de fibras musculares, de contração rápida e
lenta, e elas precisam ser trabalhadas de forma isolada e em conjunto.
A maior dificuldade do treino da MAP é fazer com que a mulher perceba o exercício que está fazendo: se
está contraindo a musculatura certa, se está contraindo com força suficiente. O jeito mais moderno e
eficiente de se ensinar essa contração é o biofeedback.
Esse tipo de treinamento é realizado com instrumentos que monitoram a contração muscular: por meio de
sondas anatômicas, anais ou vaginais, a contração da MAP é mostrada numa tela de computador.
Sinais sonoros (bipes) ou visuais (gráficos) permitem que a mulher perceba o grau da força realizada
durante cada contração, seja em sua magnitude, seja em sua duração. Esse tipo de treinamento da MAP
permite maior controle sobre a força e o tipo da contração muscular, bem como a sua duração. Além disso,
permite um treino eficiente do relaxamento muscular, já que é comum algumas mulheres saberem contrair,
mas não relaxar a MAP conscientemente.
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ELETROTERAPIA
Todo músculo responde com contração a um estímulo elétrico. Partindo daí, o uso de correntes elétricas de
baixa intensidade no treinamento muscular vem sendo utilizado há mais de 50 anos. De forma geral, a
eletroterapia é usada na forma de Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) para dores pélvicas
crônicas e sexuais e incontinências urinárias de esforço. A eletroterapia é útil para a contração e a
potencialização da ação da MAP, bem como a inibição do detrusor nos casos de incontinência urinária de
urgência e bexiga hiperativa. Vamos conhecer esses efeitos:
CINESIOTERAPIA APLICADA
O especialista Leandro Dias de Araujo fala sobre os principais exercícios pélvicos que podem ser realizados
na reabilitação das incontinências urinárias.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
B) Cone vaginal.
C) Massagem perineal.
D) Fortalecimento com toque bidigital em tesoura.
E) Cinesioterapia aplicada.
B) Cone vaginal.
C) Massagem perineal.
E) Cinesioterapia aplicada.
GABARITO
1. Na avaliação, uma mulher com histórico de incontinência urinária de esforço apresentou tensão
vaginal com resistência ao toque bidigital. Embora o fortalecimento da MAP fosse a abordagem mais
importante no tratamento, será necessária a utilização de uma técnica para promover o relaxamento
perineal. Qual a técnica mais indicada?
2. Mulher com diário miccional, evidenciando, durante o dia, 16 micções com queixa de dificuldade
em postergar a urina e episódios de perda durante o trajeto para o banheiro. Para a inibição do
detrusor, qual das abordagens a seguir você utilizaria?
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este material aponta como avaliar, identificar, diagnosticar e tratar as incontinências urinárias femininas. No
cenário atual, as incontinências urinárias, sobretudo a de esforço, têm uma alta prevalência entre as
mulheres, principalmente no período pós-menopausa, e a fisioterapia tem sido o tratamento de primeira
escolha. Assim, trouxemos inicialmente o conhecimento anatômico e fisiológico do aparelho urogenital
feminino e a compreensão das principais sintomatologias e disfunções urinárias, já que a maior parte da
nossa abordagem visa à MAP e a seus sistemas.
Além das incontinências comuns nas mulheres, discutimos sobre a bexiga neurogênica, uma das causas de
incontinência urinária e altamente frequente em centros de reabilitação neurofuncional. A avaliação pélvica
foi também estudada, já que a identificação correta do quadro urogenital leva a uma abordagem terapêutica
mais adequada e eficaz, levantando sinais e achados sintomatológicos que devem ser tratados
prioritariamente na abordagem fisioterapêutica.
Por fim, discutimos o tratamento fisioterapêutico das incontinências urinárias mediante cinesioterapia,
eletroterapia, terapia manual e biofeedback.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
BARUZZI, A. C. A.; GRINBERG, M; PILEGGI, F. Manobra de Valsalva: mecanismos e aplicações clínicas.
In: Arq. bras. Cardiol., 48(6), pp. 383-387, 1987.
KRHUT, J. et al. Pad weight testing in the evaluation of urinary incontinence. Neurourology and
Urodynamics. Wiley Periodicals, n. 33, p. 507-510, 2014.
OSTERGARDE, D. R. et al. Uroginecologia e disfunções do assoalho pélvico. 5. ed. São Paulo: Medsi e
Guanabara Koogan, 2006.
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Santos, 2000.
RIOS L. A.; GOMES H. P. Incontinência urinária de esforço. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark.
2010.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos tratados neste conteúdo, Leia o artigo A influência da cinesioterapia no
tratamento da incontinência urinária em mulheres, dos autores Érica R. Pereira, Elisa Cristina C. Machado,
Lucas A. N. de Carvalho, Luciana Aparecida G. Silveira, e Gislaine R. Ribeiro, publicado no Brazilian Journal
of Development, Curitiba, v.7, n. 1, p. 9.734-9.748, jan. 2021.
CONTEUDISTA
Leandro Dias de Araujo
CURRÍCULO LATTES