Luciano Almeida Barros M1

UC13 – Manifestações abdominais

1. Reconhecer a anatomia, histologia e vascularização do esôfago

Anatomia do esôfago

De forma bem simplificada, o esôfago é um tubo fibromuscular de 25 cm que se estende

da faringe (ao nível de C6) até o estômago (ao nível de T11).

O esôfago é dividido em três partes:

• Cervical, que cursa através do pescoço.

• Torácica, que é localizada no tórax, mais especificamente no mediastino.

• Abdominal, que atravessa o diafragma e chega ao abdome, onde alcança o estômago.

• Pescoço: Ambas a traqueia e o esôfago começam no pescoço. A traqueia é

responsável por conduzir o ar para os pulmões durante a respiração, enquanto o
esôfago é o tubo muscular que transporta alimentos e líquidos da boca para o
estômago durante a deglutição. Eles estão localizados próximos um do outro, com a
coluna vertebral situada posteriormente ao esôfago.

• Tórax: Na parte torácica, a traqueia e o esôfago passam entre os grandes vasos e

nervos do tórax. A aorta torácica, principal artéria do corpo, e a veia ázigos, que drena
sangue da parte superior do corpo, estão localizadas próximas a essa região.

• Abdômen: Após perfurar o diafragma através do hiato esofágico (uma abertura no

diafragma), a parte abdominal do esôfago continua próxima ao lobo esquerdo do
fígado. O diafragma é um músculo importante para a respiração que separa o tórax do
abdômen. O esôfago então termina no estômago, onde os alimentos são digeridos.

Função:

Transportar a saliva, líquidos e sólidos até o estômago. Através da ação de fibras esqueléticas e
lisas, o esôfago é capaz de criar ondas de peristalse, que empurram ativamente o conteúdo ao
longo do sistema digestório.
Esfincterers do esôfago:

Esfíncter Esofágico Superior (ou Músculo Cricofaríngeo): Este esfíncter está localizado na
junção faringoesofágica, próxima à cartilagem cricoide. Ele é uma parte do constritor da
faringe, e sua função principal é regular o fluxo de alimentos da faringe para o esôfago.
Durante a deglutição, o músculo cricofaríngeo relaxa temporariamente, permitindo que o bolo
alimentar passe da faringe para o esôfago. Após a passagem do bolo, ele se contrai novamente
para evitar o refluxo de alimentos ou líquidos de volta para a faringe.

Esfíncter Esofágico Inferior (ou Cárdia): Este esfíncter está localizado na junção
gastroesofágica, onde o esôfago encontra o estômago. Sua função principal é regular o fluxo
de alimentos do esôfago para o estômago. Durante a deglutição, o cárdia relaxa
temporariamente para permitir a passagem do bolo alimentar para o estômago. Após a
passagem do alimento, ele se contrai novamente para evitar o refluxo de ácido gástrico ou
partículas de alimentos do estômago para o esôfago.
Esses esfíncteres atuam como válvulas para garantir que os alimentos e líquidos se movam na
direção correta ao longo do sistema digestório. Eles permanecem fechados na maioria do
tempo para evitar o refluxo, mas relaxam de forma coordenada e temporária durante a
deglutição para permitir a passagem do bolo alimentar. Esse mecanismo reflexo é crucial para
garantir uma digestão eficaz e prevenir complicações como o refluxo gastroesofágico.

Vascularização:

Artérias Esofágicas:

1. Parte Cervical: O suprimento arterial para a parte cervical do esôfago é fornecido pelas
artérias esofágicas que se originam da artéria tireoide inferior. Essa artéria é um ramo
do tronco tireocervical, que por sua vez é uma ramificação da artéria subclávia. Essas
artérias garantem o fornecimento de sangue oxigenado para a porção cervical do
esôfago.

2. Parte Torácica: Na parte torácica do esôfago, o suprimento arterial é fornecido pelas

artérias esofágicas que se originam diretamente da aorta torácica. Essas artérias são
responsáveis por transportar sangue oxigenado para a porção torácica do esôfago.

3. Parte Abdominal: Para a parte abdominal do esôfago, o suprimento arterial é dado

pelas artérias da artéria gástrica esquerda, que é um ramo do tronco celíaco. A artéria
gástrica esquerda é responsável por fornecer sangue oxigenado para a porção
abdominal do esôfago.
Veias Esofágicas:

1. Parte Cervical: As veias que drenam a parte cervical do esôfago são chamadas de veias
esofágicas e drenam para as veias tireoideas inferiores. Essas veias são responsáveis
por transportar sangue desoxigenado de volta ao sistema venoso.

2. Parte Torácica: Na parte torácica, as veias esofágicas drenam para os sistemas venosos
ázigos e hemiázigos, além das veias intercostais e brônquicas. Essas veias são
responsáveis por drenar o sangue desoxigenado da porção torácica do esôfago.

3. Parte Abdominal: As veias da parte abdominal do esôfago se abrem nas veias gástricas
esquerdas e curtas. Essas veias são responsáveis por drenar o sangue desoxigenado da
porção abdominal do esôfago.

Inervação esofágica

1. Parte Cervical:

• Componente Parassimpático: É suprido pelo nervo laríngeo recorrente, um

ramo do nervo vago (NC X). O nervo vago é uma parte importante do sistema
nervoso parassimpático, que é responsável pelo controle de funções
involuntárias, como a digestão.
 • Componente Simpático: As fibras simpáticas têm origem no tronco simpático
cervical. O sistema nervoso simpático desempenha um papel na regulação de
respostas de "luta ou fuga" e na modulação de processos digestivos.

2. Parte Torácica:

• Plexo Esofágico: Esta região é inervada pelo plexo esofágico, uma rede
nervosa autônoma que envolve o esôfago.

• Componente Parassimpático: As fibras parassimpáticas originam-se do nervo

vago, que é responsável por controlar uma variedade de funções autônomas,
incluindo a digestão.

• Componente Simpático: As fibras simpáticas também emergem do tronco

simpático que percorre ao longo do pescoço. O sistema simpático é
responsável por regular várias funções corporais, incluindo a resposta ao
estresse e a modulação do trato gastrointestinal.

3. Parte Abdominal:

• Plexo Nervoso Esofágico: Nesta região, a inervação parassimpática vem do

plexo nervoso esofágico, enquanto o componente simpático se origina dos
nervos torácicos espinhais (T5-T12).

• Interconexão Regulada: A interação bem regulada entre os ramos

parassimpáticos e simpáticos permite o controle do tônus dos esfíncteres do
esôfago, o relaxamento transitório desses esfíncteres quando necessário e a
coordenação da peristalse ao longo de todo o esôfago. Isso garante que o
alimento seja propulsado de forma eficiente ao longo do esôfago durante a
deglutição.
Histologia esofágica

1. Mucosa:

• Epitélio Escamoso Estratificado não Queratinizado: É o tipo de epitélio que

reveste a superfície interna do esôfago. Este tipo de epitélio é adaptado para
proteção contra o atrito e a passagem de alimentos. Como é não
queratinizado, não forma uma camada de queratina resistente, o que mantém
o epitélio mais flexível.

• Lâmina Própria: É uma camada de tecido conjuntivo frouxo que sustenta o

epitélio. Contém vasos sanguíneos, nervos e pequenas glândulas mucosas.

• Camadas Musculares Lisas: Abaixo da lâmina própria, há camadas de músculo

liso que ajudam no movimento peristáltico, empurrando o alimento para baixo
em direção ao estômago.

2. Submucosa:

• Glândulas Esofágicas e Papilas: A submucosa é uma camada de tecido

conjuntivo mais denso que suporta a mucosa. Ela contém glândulas esofágicas
que secretam muco para lubrificar o esôfago e facilitar a passagem do
alimento. As papilas podem se referir a projeções na mucosa que podem
conter terminações nervosas ou glândulas.

3. Muscularis Externa:

• Músculo Estriado no Terço Superior: No terço superior do esôfago, a

muscularis externa é composta principalmente de músculo estriado
esquelético, o que significa que está sob controle voluntário. Isso ajuda na
deglutição inicial do alimento.

• Músculos Lisos e Estriados no Terço Médio: No terço médio, há uma

transição, onde encontramos tanto músculo estriado quanto liso.

• Músculo Liso no Terço Inferior: No terço inferior do esôfago, a muscularis

externa consiste principalmente de músculo liso, o que permite o movimento
peristáltico involuntário para empurrar o alimento em direção ao estômago.

4. Adventícia:

• Adventícia Fibroareolar: A camada mais externa do esôfago é a adventícia,

que é uma camada de tecido conjuntivo fibroareolar. Ela ajuda a ancorar o
esôfago em sua posição anatômica correta e fornece suporte estrutural.

2. Descrever a doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e sua

fisiopatologia
Introdução
 • Afecção crônica em que há refluxo de parte do conteúdo gástrico (e as vezes
duodenal)

Pode ser erosiva ou não erosiva

• Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI): em seu funcionamento normal, é uma zona de alta
pressão que evita o refluxo do conteúdo gástrico

o Zona de Alta Pressão (ZAP): camadas musculares do esôfago + pilares

diafragmáticos + EEI + cárdia

Sistema anti-refluxo

Fisiopatologia

Ocorre quando mecanismos da ZAP são incompetentes e/ou quando a pressão esofágica for
menor que a intra-gástrica

1. EEI defeituoso (relaxamento transitório)

2. EEI hipotônico por esclerodermia (doença autoimune de pele que causa enrijecimento
dos tecidos)

3. Ruptura do EEI

4. Hérnia hiatal

5. Diminuição do volume salivar

6. Esvaziamento gástrico deficiente

7. Aumento da pressão intra-abdominal (ex: obesidade)

8. Refluxo biliar duodeno-gástrico

3. Investigar o quadro clínico com as manifestações típicas e atípicas, exames

diagnósticos e conduta terapêutica

Diagnóstico

• Anamnese: pirose (queimação retroesternal, do manúbrio à base do pescoço) e/ou

regurgitação ácida ≥2x/semana, por pelo menos 4-8 semanas

↑intensidade dos sintomas → ↑risco de Esôfago de Barret (metaplasia intestinal/condição

pré-neoplásica) → ↑risco de displasia e desenvolvimento de adenocarcinoma

o Sintomatologia atípica: dor torácica não cardíaca, alterações motoras

esofágicas, asma brônquica e tosse crônica (e sintomas decorrentes destes),
aftas, sinusite, otalgia, pneumonia de repetição, bronquite, desgaste do
esmalte dentário, laringite, globus, etc.
o Dx: esofagite eosinofílica (relação com atopia), pirose funcional (doença
funcional do esôfago), angina e distúrbios da orofaringe
 🚩 Sinais de alarme: início com >40 anos, disfagia, HDA, anemia, perda ponderal,
sangramento e ausência de resposta clínica com IBP

• Exames complementares
o Endoscopia Digestiva Alta (EDA) + Bx esofágica
▪ Indicação: sintomas de alarme ou sintomas atípicos
▪ Classificação Endoscópica: de acordo com a extensão das lesões (para
esofagite erosiva)

1. Los Angeles (DRGE se C/D)

2. Savary-Miller

❗ Ausência de alterações não exclui o diagnóstico de DRGE (50-70% tem EDA normal),
geralmente o diagnóstico só é feito quando há esofagite de refluxo
 o pHmetria de 24 horas (padrão-ouro ): usado para caracterizar o refluxo
▪ Indicação: EDA normal ou duvidosa, refratários ao tratamento com IBP
ou antes de cirurgias

Positivo quando De Meester >14,7 (Tempo de Exposição Ácida ≥7% OU 4-6% com >80
episódios de refluxo)
Não é capaz de identificar refluxos não-ácidos (período pós-prandial ou uso de drogas
antissecretoras) → solicitar impedâncio-pHmetria prolongada (capaz de identificar a altura que
o RGE atinge)

Tratamento

Tratamento conservador

• Mudanças comportamentais: elevar cabeceira da cama (≥15cm), nunca comer

imediatamente antes de dormir (≤2h), optar por decúbito lateral esquerdo, evitar
refeições volumosas (principalmente a noite), evitar usar roupas apertadas, não fumar,
evitar bebidas alcoólicas, ↓peso, evitar ingesta de alimentos ácidos, condimentados
ou picantes, evitar café e bebidas gasosas

• Teste terapêutico: indicados em pacientes com sintomas <4 semanas ou <40 anos
o Medicações: IBP (omeprazol, pantoprazol, etc.) por 4-8 semanas ± pró-
cinético (se gastroparesia ou dispepsia associada)

❗ Se não responder, dobrar dose por 12 semanas

Pacientes de grau mais elevado já iniciam tratamento com dose dobrada, com EDA para
controle

Tratamento cirúrgico

• Indicações relativas: falha/refratariedade ao tratamento conservador, difícil adesão,

refluxo volumoso e/ou alcalino, presença de complicações e/ou pacientes com
possibilidade de terapia medicamentosa muito longa
o Complicações: esofagite grave (C/D de LA), estenose e esôfago de Barrett

Não é recomendado para pacientes refratários ao tratamento medicamentoso

(possibilidade maior de ser outro diagnóstico)
Os pacientes com melhor resposta à cirurgia são aqueles que respondem bem ao
IBP, geralmente sendo realizada naqueles que se tornaram dependentes dessa
medicação
• Avaliação funcional pré-operatória: EDA + esofagomanometria
o pHmetria apenas realizada em casos de EDA normal ou esofagite não-
erosiva
o Esôfagomanometria: hipoperistalse, hipocontratilidade ou normal?
Define técnica cirúrgica
• Procedimento cirúrgico
1. Fundoplicatura: construir válvula anti-refluxo com o fundo gástrico

2. Hiatoplastia: fechar hiato esofagiano, que pode já estar alargado previamente ou

ter sofrido essa alteração durante a cirurgia (função anti-refluxo)
3. Piloroplastia: facilita esvaziamento gástrico
4. Outros: pacientes obesos devem ser submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux,
tratando, assim, refluxo e obesidade

• Complicações
o Intra-operatórias
1. Pneumotórax (de CO2, não de AA, absorve sozinho)
2. Sangramentos (vasos cárdicos, A. Hepática variante e ramos da A.
Gástrica Esquerda)

❗ Vasos breve se Nissen

o Pós-operatórias
1. Disfagia pós-Nissen (cirurgia inadequada, em pacientes com
hipomotilidade ou Dx de acalásia)
2. Pseudoacalasia (válvula muito apertada, hiato muito apertado ou
estômago em ampulheta → disfagia pós-operatória)
3. Sd. da bolha gasosa (plenitude e saciedade precoce, por gastroparesia)
4. Hérnia aguda (dor torácica pós-vômitos ou pós-Valsalva)

A cirurgia leva a incapacidade de "arrotar" adequadamente (eructação)

4. Compreender suas complicações: úlceras e sangramento, estenose péptica e
esôfago de Barrett
Esofagites associadas a odinofagia (dor ao deglutir)
• Péptica: associada à DRGE
• Medicamentosa: ocasionada, geralmente, pela ingesta e medicações sem
água, e sua consequente estagnação nas zonas de estreitamento do esôfago
o Principais medicações: alendronato, tetraciclina,doxiciclina, AINEs, etc.
o Diagnóstico: "kissing ulcers" (úlceras em espelho) na EDA

o Tratamento: remover droga + IBP + sucrafilme

Zonas de estreitamento: Esfíncter superior e inferior, brônquio esquerdo e arco
aórtico

📋 ESÔFAGO DE BARRETT

Metaplasia intestinal no esôfago distal (escamocelular → colunar)

❗ Fator de risco para adenocarcinoma esofágico

• Fatores de risco: DRGE crônico (>5 anos), sexo masculino, >50 anos, tabagismo,
obesidade e caucasianos

• EDA: prolongamento de coloração rosa-salmão

• Conduta (de acordo com Bx): tratar DRGE (pode dobrar IBP) +

1. Sem displasia: EDA a cada 2-5 anos

2. Displasia de baixo grau: EDA anual OU terapia endoscópica (radiofrequência)
3. Displasia de alto grau: terapia endoscópica OU cirurgia (esofagectomia distal)
5. Explicar os distúrbios motores do esôfago (acalásia)
A acalásia é um distúrbio motor do esôfago caracterizado pela incapacidade do
esfíncter esofágico inferior (EEI) de relaxar adequadamente e por uma falta de
peristalse eficaz no corpo esofágico. Isso resulta em uma dificuldade progressiva em
engolir alimentos e líquidos, além de causar regurgitação e dor no peito.
1. Causas:
• A causa exata da acalásia não é completamente compreendida, mas
acredita-se que seja o resultado de uma combinação de fatores,
incluindo uma disfunção dos neurônios no plexo mioentérico do
esôfago, que controlam os movimentos musculares, e uma possível
inflamação autoimune que afeta os nervos esofágicos.
2. Sintomas:
• Os sintomas da acalásia geralmente incluem dificuldade em engolir
(disfagia), regurgitação de alimentos não digeridos, sensação de pressão
ou dor no peito (especialmente após comer), perda de peso não
intencional devido à dificuldade em comer e até mesmo tosse noturna
devido à regurgitação de alimentos ou líquidos.
3. Diagnóstico:
• O diagnóstico da acalásia envolve uma combinação de história clínica,
exame físico e testes diagnósticos, incluindo radiografia de contraste
com bário, manometria esofágica e endoscopia digestiva alta. A
manometria esofágica é especialmente útil para confirmar o
diagnóstico, pois pode mostrar uma pressão aumentada no EEI e a
ausência de contrações peristálticas eficazes no corpo esofágico.
4. Tratamento:
• O tratamento da acalásia visa aliviar os sintomas, facilitar a passagem
de alimentos e líquidos pelo esôfago e prevenir complicações. As
opções de tratamento incluem:
• Dilatação esofágica: Um procedimento no qual um balão é
inflado dentro do esôfago para alargar o EEI e permitir a
passagem mais fácil de alimentos.
• Miectomia Heller: Um procedimento cirúrgico no qual parte do
músculo do EEI é cortada para ajudar a aliviar a obstrução.
• Injeções de toxina botulínica: Injeções de toxina botulínica
diretamente no EEI podem relaxar temporariamente o músculo
e aliviar os sintomas.
 • Medicamentos: Alguns medicamentos podem ser prescritos para
relaxar o EEI e melhorar a passagem de alimentos.

Alguns medicamentos que podem ser prescritos para tratar a acalasia:

• Bloqueadores de Cálcio:
Medicamentos como o nifedipino podem ser prescritos para relaxar o esfíncter
esofágico inferior (EEI) e ajudar a aliviar a dificuldade em engolir associada à acalásia.

• Nitratos:
Os nitratos, como o nitroglicerina, também podem ser usados para relaxar o EEI e
aliviar os sintomas de disfagia e dor no peito.

• Inibidores da Bomba de Prótons (IBP):

Medicamentos como o omeprazol, pantoprazol e esomeprazol podem ser prescritos
para reduzir a produção de ácido no estômago. Embora esses medicamentos não
afetem diretamente o EEI ou a motilidade esofágica, podem ajudar a reduzir o refluxo
ácido e aliviar a irritação do esôfago.

• Bloqueadores H2:
Medicamentos como a ranitidina ou a famotidina podem ser usados para reduzir a
produção de ácido no estômago e aliviar os sintomas de refluxo gastroesofágico
associados à acalásia.

• Procinéticos:
Medicamentos como a metoclopramida podem ser prescritos para estimular a
motilidade do esôfago e ajudar na passagem de alimentos e líquidos pelo trato
gastrointestinal.