Disfunções miccionais:

o que pensar?

Emmanuela Reis
Nefropediatra
 De acordo com a norma 1595/2000 do Conselho
Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da
ANVISA, a declaração de conflito de interesse é
imprescindível e deve ser apresentada ao iniciar a aula.
 Objetivos:
• Anatomia do TGU;
• Fisiologia da Micção;
• Disfunções Miccionais;
• Diagnóstico;
• Tratamento.
Anatomia do Trato Genitourinário:

ℬℬℬℬ

⍺⍺⍺
 Fisiologia da Micção:
Receptores musc.
Sympathetic M2:bloq atividade simpática inibit
hypogastric
Brain nerve M3:contração vesical proprriam.

T10–L2 Bladder detrusor

smooth muscle

Parasympathetic
pelvic nerve Internal sphincter
smooth muscle
S2–S4 Intramural striated muscle
Somatic
Centro medular pudendal nerve Extramural striated muscle
Núcleo de Onuf

Urethral smooth muscle

5 ICCS slide library v1 2011

Adapted from Abrams P and Wein A. The overactive bladder – A widespread but treatable condition; 1998.
 Fisiologia da Micção:
 Fase de Enchimento ou Simpática da Micção:
– Relaxamento Vesical/Detrussor
– Contração de Esfíncter Uretral

NORADRENALINA
 Fisiologia da Micção:
 Fase de Esvaziamento ou Parassimpática da Micção:
– Relaxamento de Esfínter
– Contração Vesical/Detrussor
ACETILCOLINA
DTU acomete 2 até 15%
dos
5 aos 12 anos
• Enchimento:
✓ Freqüência (>5 anos):
• Aumentada: ≥ 8 x/dia
• Diminuída: ≤ 3 x/dia NORADRENALINA
✓ Incontinência:
• Contínua*
• Intermitente:
– Diurna
– Noturna
✓ Urgência (crianças com controle esfincteriano ou ≥ 5 anos):
• Noctúria

Nomenclatura ICCS
2006
• Esvaziamento:
✓ Hesitação (crianças com controle esfincteriano ou ≥ 5 anos):
dificuldade em iniciar a micção ou necessidade de esperar um
tempo para iniciá-la.
✓ Esforço (qualquer idade): esforço abdominal para iniciar e
manter fluxo urinário.
✓ Jato urinário fraco (qualquer idade – lactentes e neonatos)
✓ Jato intermitente: pode ser fisiológico acima dos 3 anos, se não
estiver acompanhado de esforço. Fluxo urinário interrompido
por curto período de tempo.

Nomenclatura ICCS
2006
 ENURESE:
Incontinência intermitente durante o sono em
crianças maiores de 05 anos.

ENURESE NOTURNA ENURESE NOTURNA

MONOSSINTOMÁTICA: NÃO -MONOSSINTOMÁTICA:
Sem outros sintomas e sem Com sintomas enchimento/esvaziamento
período seco. e/ou comorbidades.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children’s Continence Society (ICCS). J Urol.
2006; 176(1): 314-24 Source: Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis - a standardisation docu-ment from the International
Children’s Continence Society (ICCS). Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo Jr A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. 2010
 Enurese:
• Fisiopatologia:
1. Hiperatividade Detrussora
2. Baixa Capacidade Vesical
3. Incapacidade de Despertar
• Avaliações de Triagem: C.V.E= (Idx30) + 30=---
1. Exame Físico mL
2. EAS (gli)
3. Diário Miccional
• Tratamento:
1. Orientações (H2O + TGI)
2. Desmopressina (>6a)
3. Alarme Noturno (>6a)
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children’s Continence Society (ICCS). J Urol.
2006; 176(1): 314-24 Source: Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis - a standardisation docu-ment from the International
Children’s Continence Society (ICCS). Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo Jr A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. 2010
 Síndrome de Urgência ou Urge-Incontinência:

• Hiperatividade detrussora
• Sinais/sintomas da fase de enchimento:
– URGÊNCIA MICCIONAL
– POLIÚRIA
– NOCTÚRIA
– ESACPES URINÁRIOS DIURNOS
– DERMATITE AMONIACAL
– DISÚRIA
 Bexiga ”Hipoativa” ou Lazy Bladder:
• Hipoatividade detrussora
• Secundária a BH prolongada (lesão isquêmica detrussora) ou
iatrogênica (uso prolongado de agonista beta-adrenérgico).
• Sinais/sintomas:
– RETENÇÃO, DOR ABDOMINAL,

– MICÇÃO POSTERGADA, VALSALVA, RESÍDUO, ITU,

– DERMATITE AMONIACAL, LEUCORRÉIA.

 Disfunção Miccional:
• Incoordenação esfincteriana
• Sinais/sintomas da fase de esvaziamento:
– RETENÇÃO
– DOR ABDOMINAL
– MICÇÃO POSTERGADA
– VALSALVA
– RESÍDUO
– ITU
– DERMATITE AMONIACAL
– LEUCORRÉIA
 Bexiga neurogênica:
• Disfunção da bexiga e/ou esfíncter secundária a lesão de sistema
nervoso central ou periférico.
• PARALISIA CEREBRAL:
– Lesão cerebral (anóxia/sangramentos)
• TRAUMAS:
– Lesão de nervo periférico após cirurgia pélvica ou traumas
• DISRAFISMOS ESPINHAIS:
– Mielomeningocele (LOMBAR/ DEF. ÁCIDO FÓLICO)
– Medula presa
– Lipomeningocele
– Agenesia sacral
Síndrome da Disfunção das Eliminação

Sinas e Sintomas
Sinas e Sintomas
Urinários:
intestinais:
ITU, Incoordenação
Constipação,
Esfincteriana,
encoprese e escapes
Hiperatividade
fecais (soiling)
detrussora
 Constipação e Disfunção Miccional:

✓ “There is a relationship between bladder and bowel dysfunction which affects both the assessment and
management of dysfunctional voiding. The genitourinary and gastrointestinal tracts are interdependent sharing
the same embryologic beginnings, pelvic location, aspects of innervation and passage through the Levator Ani”

✓ Lack of pelvic floor muscle relaxation (PFM) leads to bowel dysfunction and DV (Ab 2002)

✓ Parents tend not to recognise constipation (Loening-Baucke 1997, McGrath 2008)

✓ Treatment of constipation alone -> 66% improvement of PVR, 89% resolution day wetting and 63%NE and
prevention UTI’s (Loening -Baucke1997)

ICCS slide library v1 2011

Ab, E. BJU Int, 89: 48, 2002
Loening-Baucke, V. Pediatrics 100(2 (Pt. 1)): 228-232. 1997
McGrath, K. H., Caldwell, P. H., Jones, M. P. J Paediatr Child Health, 44: 19, 2008
18
 Comorbidades:

• RVU secundária (uni ou bilateral),

• Alterações neuropsiquiátricas:
– TDAH,
– dificuldade de aprendizado,
– alterações do sono (apnéia, obstrução
respiratória).
 Investigação:

• Diário Miccional → Ingestão de líquidos, C.V. e intervalos entre as

micções
 Investigação:

• EAS → Glicosúria/ cetonúria e dx presuntivo

de ITU
• Urofluxometria → formato da micção
 Investigação:

• Estudo Urodinâmico → BN, Resistente ao

tratamento
• RNM coluna → TU, malformações.
 Terapêutica:
• Enchimento: • Esvaziamento:
✓ Farmacológica: ✓ Farmacológica:
✓ Anticolinérgicos1,2,3,4,5,6,7 ✓ α-bloqueadores8
✓ Botulinum-A toxin
✓ Não farmacológica: ✓ Não farmacológica:
✓ Urofisioterapia1,2,3,4,5,6,7 ✓ Urofisioterapia1,2,3,4,5,6,7

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 1.Hoebeke, P. et al.1996 Dec. Urology, 48: 923, 1996; 2.Schulman, S. L. et al. J Urol, 166: 2423, 2001;3.
Herndon, C. D. Et al. J Urol, 166: 1893, 2001;4.Bower, W. F. Et al. J Urol, 176: 337,2006; 5.Kibar, Y. et al. Urology, 75(6), 1472-1475.;
6.Zivkovic, V. et al. Proc. 1st;7.World Congress of Ped Urol San Francisco 2010 p 137; 8. Austin 1999, Cain 2003, Donohoe 2005, Kramer 2005,
Yang 2005, Yucel 2005)
 ENURESE:
Incontinência intermitente durante o sono em crianças maiores de 05 anos.

ENURESE NOTURNA ENURESE NOTURNA

MONOSSINTOMÁTICA: NÃO -MONOSSINTOMÁTICA:
Sem outros sintomas Com sintomas enchimento/esvaziamento
e/ou comorbidades

Fisiopatologia: Avaliações de Triagem: Tratamento:

1. Hiperatividade Detrussora 1. Exame Físico 1. Orientações (H2O + TGI)
2. Baixa Capacidade Vesical 2. EAS (gli) 2. Desmopressina (>6a)
3. Incapacidade de Despertar 3. Diário Miccional 3. Alarme Noturno (>6a)

C.V.E= (Idx30)
+ 30=---mL

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function in children and adolescents: report from the standardisation committee of the International Children’s Continence Society (ICCS). J Urol.
2006; 176(1): 314-24 Source: Evaluation and treatment of monosymptomatic enuresis - a standardisation docu-ment from the International
Children’s Continence Society (ICCS). Nevéus T, Eggert P, Evans J, Macedo Jr A, Rittig S, Tekgül S, Vande Walle J, Yeung CK, Robson L. 2010
MUITO OBRIGADA
manu1311@gmail.com
(65)99640-3099