Medcurso Isabelly

Incontinência, prolapso e climatério

Incontinência, prolapso e climatério na mesma apostila: mais ou menos o mesmo perfil, mais comum em mulheres
idosas. Idade não é fator de risco, mas conforme o tempo passa há mudanças do assoalho pélvico, aumentam os
fatores, como hipoestrogenismo, que aumentam a chance de incontinência e distopia.

Incontinência
Incontinência: falha na continência urinária
A continência e mecanismo de enchimento/esvaziamento vesical acontece por controle fino do sistema autônomo.
Tem que ter interação entre simpático e parassimpático e controle cortical.
No corpo vesical: tem tanto receptor para adrenalina quanto acetilcolina
No colo vesical e esfíncter interno: só ação simpática (adrenalina)
Se tudo certo predominará simpático ou parassimpático dependendo da fase, se de enchimento ou esvaziamento.

Enchimento:

Enchimento: predomínio da ação simpática.

Por que? Receptor alfa adrenérgico atua no esfíncter interno e colo vesical promovendo o fechamento >
contração esfíncteriana > enchimento. Parassimpático inativo.

+
Amo mesmo tempo:
Receptor beta adrenérgico, promove o relaxamento do musc. da bexiga = músculo detrusor.
Relaxar o detrusor (não pode ter contração nessa fase, se tiver é um dos mecanismos de incontinência) + contrair o
esfíncter = mecanismo de fuga e luta

Esfíncter interno: resposta autonômica.

Esfíncter externo é controle cortical, voluntário.

Esvaziamento:
Parassimpático ativo.
Músculo detrusor contraindo: ativação do receptor muscarínicos da ACh (receptores M2 e M3), mais seletivo da
bexiga, de ação mais específica na bexiga. Quando quisermos usar uma droga de efeito na bexiga procurar ação
muscarínica, pois se usar um alfa-adrenérgico não seletivo terá muitos efeitos colaterais.
Ao mesmo tempo:
Ausência de atividade adrenérgica no esfíncter, a ação é passiva = ele relaxará
Simplificar:
Simpático: segura
Parassimpático: perde urina

Se houver alguma anormalidade/inversão nessa sequência: incontinência (se numa fase de enchimento de repente o
detrusor contrair, ou seja, ação parassimpática = perde urina) OU ação simpática fora de hora = retenção urinária.

Há muitas medicações que interferem nessa fisiológica, beta bloqueador (se bloquear o receptor beta responsável pelo
relaxamento a bexiga não relaxará), alfa adrenérgico (retenção urinária) etc. > ajustar a medicação

FR: incontinência e prolapso

Mulher mais velha (hipoestrogenismo)
Obesidade. Fazer perder peso melhora a incontinência.
Multípara

Obs.: Normalmente não falam na consulta de rotina por vergonha ou porque acha que é comum. Não mata, mas tem
impacto social. Perguntar ativamente.

Clínica:
A maneira com que fala já dá diagnóstico
“De uma hora pra outra, desejo incontrolável se não achar um banheiro”: bexiga hiperativa, contrai fora de hora, numa
fase que deveria estar relaxada. Contrai na fase de enchimento, às vezes nem está tão cheia. Perde urina fora de hora,
tem urgência, polaciúria (7 ou mais vezes), noctúria, nictúria. ≠
“Perco urina quando faz força”: incontinência dos esforços (máximos ou mínimos), tosse, espirro, ao levantar.

Possibilidades: incontinência por bexiga hiperativa ou por esforço.

Mais raro: paciente com perda extra uretral, sai pela vagina por fístula. Perda insensível, às vezes nem sabe que perde.
Trata como se fosse corrimento que não melhora com nada > Incontinência extra uretral. Dica: cirurgia ginecológica
recente/prévia (histerectomia, parto, cirurgia de CA de colo) > fístula > perda continua de urina pela vagina.
Dependendo da fistula a paciente nem urina mais, relatará oligúria, acha que a bexiga não enche porque não produz
urina. Não! É porque não está saindo pela uretra, só pela vagina. 2 tipos: Vesicovaginal ou ureterovaginal.

Vesicovaginal (bexiga-vagina):
Cistoscopia para dar diagnóstico: quando entra com a câmera consegue visualizar o orifício e o tamanho para avaliar
conduta e prognóstico.
Ureterovaginal (ureter-bexiga):
Fístula urológica alta. Urografia excretora ajuda a determinar esse tipo.

Antigamente: sondava a bexiga, jogava um contraste, colocava uma compressa no fundo na vagina. Se a gaze
molhasse com um líquido incolor, não com aquele corante do contraste > fístula mais alta. Se jogou o corante na
bexiga e corar: vesicovaaginal.
Obs.: Se vesicovaginal diagnosticada precocemente, fistula pequena, basta sondar (4-6 semanas) e resolverá.

Diagnóstico:
- Exame físico: reforçar obesidade (anotar IMC, procurar distopia – anda junto com incontinência). Ambas mesmo
perfil.

- Fazer teste de esforços: encher a bexiga, cheia de forma confortável, posição semi sentada ou em pé, pede pra relaxar
e tossir. Se perdeu: incontinência de esforço.
Detalhe: prolapso pode mascarar uma incontinência. Quando prolapso genital muito grande antes de operar
avaliar/procurar ativamente incontinência, mesmo sem queixa, pois as vezes o prolapso (ex. de parede anterior de
vagina ou uterino grande) faz um mecanismo de obstrução infravesical e a paciente é incontinente, mas o prolapso é
tão grande que não perde urina. Quando resolver o prolapso aparecerá a incontinência.

Exames complementares:
Primeiro exame pra uma paciente com incontinência urinária: EAS e urocultura. ITU simula incontinência, pode ter
urgência, polaciúria, pode perder urina. Excluir coisas mais simples.

EAS: diagnóstico diferencial de outras coisas, como nefrolitíase (cálculo renal que caiu na bexiga). Se incontinência +
hematúria maciça + 50 anos e tabagista: se não for ITU, deve ser neoplasia de bexiga > indicar cistoscopia. Pode
simular uma urgência, tem um tumor ali irritando.

Alguns tipos de incontinência podem ser detectadas pelo exame físico através de hipermobilidade do colo vesical.
Hipermobilidade: Tem pcte que perde porque quando faz força a bexiga mexe (meio solta, desloca). Pode determinar
pelo USG (colocar o transdutor, pedir para fazer força e ver se a bexiga mexe) ou se não tiver técnica do cotonete (não
muito prático/desuso, pega um cotonete, embebido em anestésico local, enfia na uretra, metade dentro e metade fora e
fica observando se mexe ao tossir, positivo se mexer mais de 30°). Conduta: fixar a bexiga.

Padrão ouro: urodinâmica (ourodinânima), além de confirmar objetivamente a incontinência determina a causa (se
hipermobilidade, se o esfíncter que não fecha direito, se o detrusor contrai fora de hora etc). Método: desconfortável
de realizar. Passa um cateter e uma sonda dentro da uretra (medir a pressão e encher a bexiga), e um cateter retal. É
feito em 5 etapas: 5 etapas: Gineco: importante = 3 etapas, dessas a cistometria que importa.

Etapa 1) Fluxometria: entra, senta na cadeira de bexiga cheia, em posição semielevada/inclinada, faz o xixi no funil.
Fluxo livre. Esvaziou a bexiga.
Etapa 2) Cistometria: após esvaziar a bexiga pega a sonda, a fim de encher a bexiga, e um cateter, como se fosse uma
sonda com um transdutor na ponta que serve para medir a pressão vesical. Fase enchimento: encher a bexiga e
observar o que ocorre. Tem que predominar a ação simpática, não pode ter ação parassimpático agindo sobre detrusor,
contraindo o músculo. Pede para fazer força mais de uma vez. Monitorar se vai perder urina, se perder vai cair no funil
e acusar. Nunca: pode perder urina, sentir dor ou contrair o detrusor. Caso tenha essas alterações: problema. Se
contrair o detrusor: ação parassimpático não inibida, contração não inibida do detrusor, contração fora de hora. Se
contraiu: perde urina. Tem que bloquear. É normal quando a bexiga estiver muito cheia a pcte referir desejo muito
forte, mas nunca perder.
Etapa 3): Bexiga cheia a ponto de não aguentar mais: estudo miccional. Falar para ela fazer xixi. Agora está
monitorizada, avaliar a fase de esvaziamento.

Tratamento clínico (não é obrigatório ter urodinâmica para começar o tto): baseado na clínica e exame físico.
Se falha no tto > urodinâmica, até para ver se o diagnóstico estava correto.

Resultado: gráfico que avalia pressão vesical, abdominal no momento da força, do músculo detrusor, se perda de urina
e com que pressão. São 3 curvas para avaliar.
No primeiro temos a pressão vesical (cateter na bexiga): conferir se aumento da pressão vesical foi no momento em
que pediu para fazer força. Se sim: normalidade, quando a vesical é um reflexo da força abdominal. Se a curva de
pressão vesical e abdominal coincidirem está ok, pois no momento em que ela faz força aumenta por reflexo a pressão
vesical. Observar se perde urina nesse momento, mas sabe que não tem contração involuntária do detrusor.
P detrusor= pressão vesical - pressão abdominal. Ou seja, sabe que o detrusor está estável, não houve contração
involuntária.

Problema: se a pressão vesical fruto do reflexo da pressão abdominal, mas na parte de fluxo acusou saída de urina >
incontinência de esforço. Não precisa de urodinâmica para chegar a esse diagnóstico, a menos que a pcte fala que
perde e no exame físico e não perdeu ou quando refratário ao tto. A urodinâmica mostra inclusive a pressão que levou
a perda, conseguimos diferenciar os tipos de incontinência de esforço. Tem dois tipos, baseado na pressão de perda,
somente pela urodinâmica. Se:
Hipermobilidade vesical: PPE (pressão de perda aos esforços = força que levou a perder urina) > 90 cm H20
Defeito esfincteriano intrínseco: PPE < 60cm H2O. Esfíncter não fecha direito.
60-90 cm não dá para definir.
O tto era diferente antes, mas hoje em ambos o tto é uniforme. Por isso a urodinâmica é indiferente para distinção. Se
for operar: urodinâmica necessário.

TTO:
1º Clínico (qualquer incontinência): perda de peso, fisioterapia de assoalho pélvico para fortalece-lo, retreinamento
vesical (Kegel – exercício em casa , biofeedback – coloca eletrodo para ver a contração dela). > Comportamentais e
fisioterápicos.
Teria como opção: Duloxetina (antidepressivo inibidor da receptação de serotonina e noradrenalina, ou seja, ação
simpática, porém aumenta a taxa de suicídio) e Agonistas Alfa Adrenérgicos (atuam no esfíncter interno, além disso
causa aumento de AVE = proibitivo) *. É eficaz, mas não usar nenhum dos dois.

Cirurgia:
Hipermobilidade: cirurgia de Burch, já foi padrão. Funciona, mas é uma cirurgia grande: abre a barriga por via
abdominal (laparotomia ou laparoscopia), disseca a bexiga acessando pelo espaço retropúbico, dissecando até chegar
na base da bexiga. Enquanto isso alguém empurra a bexiga para cima por via vaginal, vem com agulha, passa a fim de
para suspender a bexiga através da vagina. > Colposuspensão vesical

Minimamente invasiva: padrão ouro = SLING (TVT/TOT), mesmo efeito e já era tto para defeito esfincteriano, por
isso não faz diferença saber se defeito de esfíncter ou hipermobilidade.
Sling: passa uma faixa dentro da vagina para tentar refazer o ângulo, colo vesical, ajuda a suspender a bexiga.
TVT: sling clássico, retropúbico. Passa por dentro da vagina duas agulhas grandes e sai no espaço retropúbico e
levanta o colo vesical. Porém é obrigatório a cistoscopia (câmera na bexiga) no pós operatório, pois passa com a
agulha muito perto da bexiga para ver se não perfurou.
TOT: agulha curva em que entra pela vagina, dando a volta no períneo, e sai pelo forame transobturatório. Vantagem:
não precisa da cistoscopia.
Ambos eficazes.
Entre TVT e TVO: atenção, a paciente provavelmente tinha uma cistocele na questão. No sling retropúbico, ao
suspender ajuda a levantar um pouquinho a bexiga, uma vantagem em relação ao TOT, ajudar na cistocele. Não vai
corrigir sozinho se cistocele grande, o sling pode ajudar a reposicionar a bexiga.

Síndrome da bexiga hiperativa: defeito funcional, o detrusor não para de contrair e a paciente tem sintoma de urgência
ou urgeincontinência (quando chega a perder).
Urodinâmica: a pressão vesical aumentou, mas não foi no momento em que pediu para fazer força, pressão abdominal
não aumentou para justificar aumento de pressão vesical. Por dedução: aumento da pressão detrusora = hiperatividade
detrusora. Ele contrai na fase de enchimento, contração não inibida.

Síndrome da bexiga hiperativa: diagnóstico clínico. TTO: nunca cirúrgico > comportamental, fisioterápico e
medicamentoso
Hiperatividade detrusora: laudo urodinâmico

Tto: objetivo é inibir essa contração. Impedir que o detrusor contraia nessa fase.
Medida clínica/comportamental: 1ª linha
Gerais: perda de peso, cafeína (chá, energético), fumo: substâncias que irritam a bexiga
Fisioterapia: cinesioterapia (exercícios para fortalecer assoalho pélvico) e eletroestimulação (choquezinhos no
períneo)

Não funcionou: remédio, porém mais efeitos colaterais (boca seca devido atuação na parótida, xeroftalmia, mal-estar,
déficit cognitivo).
Medicamentos: anticolinérgico seletivo muscarínico (para não ter efeito sistêmico).
1ª linha: Oxibutinina, tolterodina, darifenacina
2ª linha: Imipramina:
pcte com perfil mais depressivo, tratando uma depressão. Efeito na sd. da bexiga hiperativa.

Contraindicações: arritmias, glaucoma de ângulo fechado, gestação, lactação (avaliar antes de prescrever)

Nova droga no mercado brasileiro em 2018:

Além de anticolinérgico atua beta agonista (beta 3 adrenérgica): Mirabegrona. Ou seja, estimula receptor beta e
estimula a bexiga.
Vantagem: eficácia igual e menos efeito adverso, como boca seca.
Muito promissora.

PROLAPSO
Aparelho de suspensão/sustentação: se houver uma falha começa a ter prolapso

Aparelho de suspensão: apenas ligamento, não tem grupamento muscular

3 pares:
- Púbis-bexiga-útero: pubovesicouterino ou pubovesicocervical (gruda no colo do útero)
- Do lado do colo, para: cardinais ou paramétrios. Um dos mais fortes que o útero tem. Quando se faz a
histerectomia prende-se o fundo da vagina, cúpula vaginal. Se não prender ela desce.
- Útero-sacro: uterossacro

Aparelho de sustentação: músculo

- Diafragma pélvico: músculo elevador do ânus -90%, (puborretal, ileococcígeo e pubococcígea) com o coccígeo
(musc. pequeno)**
pÉLvico: ELevador
- Diafragma urogenital
- Fáscia endopélvica: fáscia que recobre órgãos pélvicos

Quando tem falha na suspensão e sustentação: prolapso, dependendo de que estrutura ele suporta. Ex.:
pubovesicouterino – bexiga desce (cistocele). Lesão de paramétrio: útero desce.

4 grupos:
- Prolapso uterino
- Prolapso de cúpula vaginal
- Prolapso de parede vaginal anterior
- Prolapso de parede vaginal posterior

Prolapso uterino:
Útero desceu
Geralmente tem a ver com lesão de paramétrio ou uterossacro
Descem junto todas as estruturas pélvicas: fundo da vagina, parede anterior e posterior da vagina. Nome relativo ao
que está mais para fora.

Pacientes mais velhas

“Bola na vagina”
Se ela não quiser operar: ok. Se for assintomática: não reclama, não precisa. TTO: Não cirúrgico. Nem todo prolapso é
cirúrgico. Se quer operar: Padrão ouro: histerectomia vaginal (só retirar o útero que já está quase todo para fora).
Porém, terá que reconstruir o assoalho pélvico: histerectomia vaginal com correção sítio específica (reconstruir o que
tiver que reconstruir, ex. parede vaginal que desce) ou Manchester em nuligesta jovem, muito raro (às vezes o útero
desceu por uma doença do colágeno.). Manchester > manter o útero. Consiste em amputação parcial do colo e fixar o
útero de novo no paramétrio.
Sintomáticas e que não querem operar: exercício de Kegel (fisioterapia) e pessário (fisioterapia para fortalecer
assoalho pélvico e recoloca tudo para dentro com auxílio do pessário, de silicone, tem vários modelos (discute a
melhor para a pcte). Ela aprende a colocar sozinha. Ideia: empurrar tudo para dentro e prender com o pessário. Se de
alto risco cirúrgico: não realizar cirurgia, até porque muitas vezes já tem várias comorbidades.

Não deu certo nem o pessário e pcte de alto risco: empurrar o útero para dentro e vir fechando a vagina. Conduta de
exceção.

Prolapso de cúpula
Complicação pós histerectomia: não existe se ela tem útero, se desceu o fundo da vagina com colo é prolapso uterino.
Paciente já operou, muitas vezes não vale o risco operar de novo.
Ideal: pós op com essa bola saindo pela vagina. Operar de novo, abrir a barriga e fixar essa cúpula vaginal (fundo da
vagina) atrás do promontório, atrás do sacro > Promontofixação/Sacrofixação da cúpula. Sacrocolpopexia = fixar no
sacro. Objetivo: refaz o ângulo da vagina.

O que dá para fazer: pcte que já operou e é arriscado operar de novo, às vezes já tinha condição cirúrgica ruim >
fechar a vagina > colpocleise/cirurgia de Le Fort. Empurra o prolapso e fecha a vagina. Tira a mucosa vaginal anterior
e posterior e fecha. Pra quem? De quem não usa mais, impede a relação sexual por penetração. Deixar claro, termo de
consentimento. Analisar a idade da pcte, não realizar em pctes novas > bom senso
Traquelectomia: amputação total do colo.

Prolapso vaginal anterior:

Desceu a parede anterior da vagina
Geralmente estamos falando de cistocele
Como provar que o tumor é de parede anterior? Pegar uma das pás do espéculo, aperta parede anterior aquilo some e
quando aperta parede posterior aquilo desce de novo.

Cirurgia: rafia corrigindo a fáscia doente > Colporrafia anterior ou colpoperineoplastia (aproveita e faz uma
plasticazinha, fecha um pouquinho o intróito) anterior corrigindo a fáscia doente, que é a pubovesicouterina.

Prolapso vaginal posterior:

Geralmente é uma retocele. Se fizer um toque retal daquele tumor que hernia sobre a parede vaginal posterior é o reto,
o dedo no que retal vai para dentro da vagina. Hérnia de reto para dentro da parede vaginal
TTO: Colporrafia posterior corrigindo fáscia retovaginal
Ao invés do ponto tem tela para correção.

Classificação Pop-Q para distopia: tipo e grau de prolapso

Correlacionar os quadrinhos. Simplificando: ignorar algumas letras

Aa e Ba: a minúsculo > parede anterior da vagina (ignorar A e B)
Ap e Bp: p minúsculo > parede posterior
C: colo ou cúpula vaginal. Vai saber qual é pelo próximo passo.
D: fundo de saco de Douglas. Se tem fundo de saco de Douglas: mulher tem o colo, c= colo. Se não tem: c = cúpula.
Se tem útero, tem ponto c como colo e fundo de saco. Se não tiver útero: tracejado ou x em frente ao ponto D. Tem
como saber se é histerectomizada.

Se a letra estiver +: para fora da vagina. Se a letra estiver - : dentro da vagina. Ponto 0: introito vaginal, carúncula
himenal. Ex.: -2: dois cm dentro da vagina e +2: 2cm para fora. 0 ou positiva: tem prolapso para fora ou está na
vagina. Se -: prolapso pequeno (não se preocupar) ou não tem.

Geralmente o ponto de maior prolapso é o que dá o nome. Obs.: se na questão não deu pop-q ou se não falou nada de
histerectomia, C= colo.

Estadiamento do prolapso: questão muito difícil se cair

Estádio 0: não tem prolapso.

Estádio I: < -1. Muito pequeno. Prolapso mais ou menos em -2, dentro da vagina. Não vai operar essa pcte,
provavelmente.
Estádio II: entre -1 e +1. Prolapso 1cm para dentro até 1 cm para fora.
Estádio III: maior ou igual a +2, desde que não seja total
Estádio IV: prolapso total

Prolapso 0 ou +: com certeza mexer. Negativo: se tiver será muito pequeno.

Climatério:
Tentar começar o mais cedo possível e na menor dose
Não confundir climatério com menopausa
Climatério: primeiros indícios de falência (irregularidade menstrual) até a senectude (até 65a), período, a menopausa
está dentro do climatério.
Menopausa: data

Sintoma principal que marca o início do climatério: irregularidade menstrual

Fogacho: pode ser precoce, tardio ou nem ter
Começa com sangramento disfuncional, começa a fazer ciclo anovulatório na perimenopausa, pois tem poucos
folículos e estes são velhos, gastou ao longo da vida e não produz mais.
Pequena quantidade e qualidade > ciclo anovulatório > folículos: não tem produção hormonal tão boa, diminuídos e
envelhecidos > produção hormonal deficiente > diminuição da inibina e aumento de FSH (a inibina inibia FSH, agora
como não tem mais ele sobe).

Quem marca essa fase: se precisar dosar o início do climatério dosar FSH (normalmente não precisa), e não estrogênio
(demora a cair)

Quando esgotam os folículos (menopausa, última menstruação): não tem folículo, não produzem mais estrogênio e
progesterona, o ovário perdeu a função endócrina, embora o ovário ainda tenha função endócrina. Não produz
estrogênio e progesterona pelo esgotamento folicular, mas ainda tem a produção de androgênio, que é a base, substrato
(junto com a suprarrenal) para produção de estrogênio por aromatização periférica, principal responsável por produção
de estrogênio após a menopausa. Principal estrogênio após menopausa*: estrona, mais fraco e vagabundo, por isso
tem sintomas de hipoestrogenismo. Tem estrogênio, só que de qualidade pior.
Da onde tem mais aromatização periférica? Tecido adiposo. A obesa tem menos osteoporose do que a magra, pois a
magra tem menos gordura para produzir estrona, mas a magra tem menos câncer de endométrio, pois a obesa produz
muita estrona, bom para o osso, mas ruim para o endométrio, pois não tem progesterona para proteger, só a estrona
que pode estimular o endométrio.

Fator de risco para CA de endométrio: obesidade

Diagnóstico: clínico. Retrospectivo, se ficou mais de um ano sem menstruar.

Laboratório: dúvida no diagnóstico quando teve menos de 40 anos. Investigação de amenorreia. Dosagem de FSH >
35-40: se muito alto em mulher que não menstrua há 1 ano: falência ovariana precoce

Todo mundo tem que repor hormônio? Não. Quando repor?

Terapia Hormonal
Indicação primária/primeira: fogacho. Se não tem, não faz terapia sistêmica > para a prova. Na vida real não é tão
assim. Se qualquer outra queixa: não marcar.

Qual terapia?
Com útero: estrogênio e progesterona (protege o endométrio). Mais complicações. Há estudos em que dizem que o
combinado aumentam CA de mama.
Sem útero: estrogênio. A progesterona nesse caso mais prejudica que ajuda: se histerectomizada ótimo. Não aumenta
CA de mama.

Qual via?
Estrogênio oral (dependendo do perfil atrapalha ou ajuda) ou parenteral (adesivo, gel):
Quando tem muita comorbidades: fugir de via oral, fugir da primeira passagem hepática.
Patologia em geral: Parenteral. Hipertrigliceridemia: parenteral

Comprimido (VO): colesterol alto, diminui LDL e aumenta HDL (melhora perfil lipídico). Nesse caso é para pctes
inicialmente como: LDL alto e HDL baixo.

Progesterona: oral ou DIU de levonorgestrel (Mirena): o DIU não foi criado para isso, mas serve para paciente que
tem útero não ter efeito sistêmico da progesterona + reposição de estrogênio VO

Se o problema não for fogacho: ressecamento vaginal, dispareunia, atrofia. Se tem sinal de hipoestrogenismo vai se
beneficiar, mas não do estrogênio oral. Se o problema local > reposição local. Não expor a risco de CA de mama,
doença cerebrovascular, coronariana.
Formulação: estriol, promestrieno

Se a única indicação for a prevenção ou tto da osteoporose. Única indicação para TH? Usar outra coisa, Bifosfonados,
suplementação de cálcio, vitamina D, exercício físico aeróbico
Não indicar TH só por isso, trata só se tiver fogacho. Se fogacho + osteopenia: aí sim se beneficiará do estrogênio
oral.

Contraindicações absolutas (mesmo com fogacho): ****

Câncer de mama (ou precursoras) ou Câncer de endométrio atuais ou prévios
Sangramento vaginal indeterminado: investigar antes
AVE, IAM, TEP, TVP (doença cerebrovascular, cardiovascular ou tromboembolismo): história pessoal
Doença hepática descompensada: cirrose descompensada, doença hepática grave
Porfiria