FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE OLINDA

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA

PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

Kéllida Feitosa
Enfermeira obstétrica
Mestre em cuidados intensivos
Doutoranda em Saúde Materno-Infantil

OLINDA, 2020
O que você entende por:

 TRABALHO DE PARTO?
 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO?
 Trabalho de parto

Pode ser definido como “a presença de

contrações regulares que conduzem ao
apagamento e à dilatação do colo do
útero, resultando na expulsão do feto e seus
anexos”

(REZENDE, 2013).
A FISIOLOGIA DO PARTO

• Prostaglandina
• Ocitocina

APAGAMENTO

DILATAÇÃO
Contração Uterina

 Características: fibra muscular lisa.

Estrógeno (contração uterina).

Progesterona (inibe a contração).
Receptores de Ocitocina.
Ocitocina a partir da dilatação ou
irritação do colo uterino.
Contração Uterina

Contratilidade uterina
“Tríplice gradiente decrescente”

No fundo uterino é
onde se inicia a contração
uterina, apresentando maior
duração e intensidade.
Contração Uterina

Características das contrações

 Palpação da contração: 20 mmHg;

 Dor: 30 – 50 mmHg – 70 segundos;

 No TP – atinge 50 mmHg;

 Parâmetros:
 Tônus (pressão uterina)
 Intensidade (maior pressão uterina)
 Frequência (nº contrações em 10 min)
DILATAÇÃO E APAGAMENTO
DILATAÇÃO E APAGAMENTO

PRIMÍPARA: Primeiro APAGAMENTO e depois DILATAÇÃO

MULTÍPARA: APAGAMENTO e DILATAÇÃO simultâneos

A DOR DO PARTO
OCITOCINA
PROSTAGLANDINA

A contração uterina é uma ação

influenciada por hormônios

Mistério: o útero tem poucos receptores de

dor

É o cérebro que decide se esses

sinais indicam perigo ou não;
 Teoria da Comporta da Dor

 Explica como a ativação de certos mecanismos podem

diminuir ou suprimir a percepção da dor, por meio do
estímulo de neurônios inibitórios.

Neurônios inibitórios
“Comporta”

O calor é um estímulo
que chega rapidamente Dor
ao cérebro

Calor
PERCEPÇÃO DO PARTO

Apoio
Parto Parto (família e equipe)
Negativo Positivo
Ambiente
acolhedor
 O
cérebro
é plástico
O cérebro é plástico

• O cérebro da gestante é
moldável, transforma-se com a
influência dos hormônios;

• Por quê não condicioná-lo por

meio de atividades
conscientes e de maneira
positiva?
Técnica de Mindfulness
Em 8 semanas de prática é
possível alterar o humor, a
percepção de dor e a
capacidade de superação.
Afirmações Positivas
A DOR DO PARTO

OU PODER?

O nosso olhar que

nos leva a ver o
que queremos...
DOR OU PODER?
Parto é
Poder!

Parto é
Prazer!
DOR OU PODER?

Parto é descoberta;

É desabrochar;

Parto é força;

PARTO É PODER!
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
1º PERÍODO: DILATAÇÃO
• Início do trabalho de parto, com modificações progressivas
do colo do útero, até atingir 10cm.

2º PERÍODO: EXPULSÃO
• Início a partir da dilatação completa do colo uterino até o
desprendimento total do feto.

3º PERÍODO: DEQUITAÇÃO
• Início após o desprendimento do feto até a expulsão da
placenta.

4º PERÍODO: GREENBERG
• Corresponde a primeira hora após a expulsão da placenta.
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

1) PERÍODO PREMONITÓRIO

 Adaptações fisiológicas: ANTECEDEM o TP;

 Aumento gradual da atividade uterina: contrações
irregulares, incoordenadas, por vezes dolorosas;
 Amolecimento do colo uterino;
 Acomodação do polo fetal no estreito superior
(insinuação);
 Aumento das secreções cervicais: perda do tampão
mucoso;
 Descida do fundo uterino: AFU reduz de 2 a 4 cm.
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

• FASE LATENTE

▫ Corresponde ao final do período premonitório e

início do trabalho de parto, quando as
contrações, embora rítmicas, são incapazes de
promover a dilatação do colo uterino.
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

 FASE LATENTE
Mulher chega ao hospital com relato de dor em baixo
ventre. Ao toque vaginal o enfermeiro obstetra identifica 4
cm de dilatação cervical:

Contrações dolorosas, sem mudanças cervicais;

Oferecer apoio individual e alívio da dor;
Orientar fase latente e ativa;
Encorajar o retorno para casa (distância e riscos ?).
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO

ADMISSÃO HOSPITALAR
• FASE ATIVA:
▫ Dilatação cervical > 5cm;
▫ Contrações uterinas regulares e dilatação cervical
progressiva.
Primeiro Período Clínico do Parto
Primeiro Período Clínico do Parto
Linha púrpura
Primeiro Período Clínico do Parto

 Período de Dilatação

• Definição:
Início do trabalho de parto, com modificações progressivas do
colo uterino até atingir 10cm.

• Duração:
▫ Primíparas: 8 horas (dificilmente > 18 horas);
▫ Multíparas: 5 horas (dificilmente > 12 horas).
Primeiro Período Clínico do Parto

• FALHA DE PROGRESSÃO
▫ Primíparas: < 2 cm em 4 horas;
▫ Multíparas: < 2 cm em 4 horas ou progresso lento;

 O ambiente de assistência;
 Estado emocional (mulher e família);
 Paridade;
Considerar:  DU (intensidade, duração e frequência);
 Dilatação e mudanças cervicais;
 Altura e posição da apresentação
(assinclitismo?).
Falha de progressão - 1º estágio do TP

▫ Considerar a realização de amniotomia;

 Explicar o procedimento e que esse
procedimento poderá diminuir o TP em + 1 hora
e que pode aumentar a intensidade das
contrações.
 Se a amniotomia for ou não realizada, realizar
um exame vaginal após 2 horas e confirmar
falha de progresso se a dilatação progredir
menos que 1 cm.
Falha de progressão - 1º estágio do TP

 Se for confirmada falha de progresso no primeiro

estágio do parto:
▫ O TP deve ser conduzido sob a responsabilidade do
médico obstetra. Este deverá realizar uma revisão e
diagnosticar a falha de progresso e decidir sobre as
opções de manejo, incluindo o uso de ocitocina.

 Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após 4

horas, realizar exame vaginal de 4 em 4 horas.

 Se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm

após 4 horas, uma revisão obstétrica adicional deve ser
realizada para avaliar a necessidade de cesariana.
Falha de progressão - 1º estágio do TP
▫ Possibilidades de Condutas:

 Estímulos aos exercícios facilitadores (bola,

deambulação, cavalinho);
 Uso do rebozo;
 Banho morno;
Falha de progressão pós
 Amniotomia*; intervenção: Comunicar à
equipe médica
 Ocitocina sintética*.

Obs: realizar o toque vaginal após 4 horas do início da

ocitocina (S/N).
 Exercícios
Primeiro Período Clínico do Parto
Primeiro Período Clínico do Parto

• Não deve ser realizado rotineiramente:

▫ Enema;
▫ Tricotomia pubiana e perineal;
▫ Amniotomia precoce;
▫ Ocitocina rotineira.
Momento Interação - Caixinha de perguntas

Parto Humanizado é
sinônimo de zero intervenção
Segundo Período Clínico do Parto
Segundo Período Clínico do Parto

 Período Expulsivo

• Definição: Dilatação completa da cérvice uterina até o

desprendimento total do feto.

• É dividido em:

▫ Fase passiva:
 Dilatação total do colo sem puxo involuntário;

▫ Fase ativa:
 Dilatação total do colo, cabeça do bebê visível,
contrações de expulsão;
Segundo Período Clínico do Parto
• Duração:

PRIMÍPARAS: MULTÍPARAS:

 Sem peridural: 0,5–2,5h ;  Sem peridural: até 1 hora;

 Com peridural: 1–3 horas.  Com peridural: 2 horas.

• Características:
▫ Contrações de forte intensiva (ocitocina);
▫ Puxos involuntários;
▫ Compressão do nervo vago (bradicardia fetal).
Falha de progressão – 2º período TP

Nulíparas: A maioria dos Multíparas: A maioria dos

partos ocorrem em 3 horas
após o início da fase ativa do
segundo período.
 Confirmação de falha de
progresso do 2º período:
• > 2 horas
partos ocorrem em 2 horas
após o início da fase ativa do
segundo período.
 Confirmação de falha de
progresso do 2º período:
• > 1 hora

CONDUTA: A mulher deve ser encaminhada, ou ter assistência

adicional solicitada, a médico treinado na realização de parto
vaginal operatório.
Segundo Período Clínico do Parto

 Período Expulsivo

• FALHA DE PROGRESSÃO:
▫ Comunicar ao obstetra;
▫ Se contrações inadequadas: amniotomia OU
ocitocina;
▫ Se BCF não tranquilizador: considerar o uso de
vácuo-extrator ou fórceps.
Período Expulsivo

Assistência

• Incentivar:
▫ Adoção de posturas mais confortáveis:
 Cócoras, lateral ou quatro apoios.

• Desencorajar a posição supina, decúbito dorsal

horizontal, ou posição semi-sentada.
Assistência no Período Expulsivo

• Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF):

(FIGO, 2015)
Assistência no Período Expulsivo

 Assistência ao desprendimento dos ombros;

 Recepção do concepto;
SEGUNDO PERÍODO: Expulsão

• Técnica de „mãos prontas‟: mãos

sem tocar o períneo e a cabeça
fetal, mas preparadas para
intercorrências;
• Não realizar episiotomia de rotina.
Assistência no Primeiro Período do Parto

• Dinâmica Uterina (DU): 1 em 1 hora;

• Pulso: 1 em 1 hora;
• Temperatura e PA: 4 em 4 horas
• Frequência da diurese;
• Exame vaginal: 4 em 4 horas ou se houver alguma
preocupação com o progresso do parto ou em
resposta aos desejos da mulher (após palpação
abdominal e avaliação de perdas vaginais);
• Ausculta de BCF: 30 em 30 minutos (Baixo Risco); 15
em 15 minutos (Alto Risco);
• Preencher Partograma.
Solicitar Médico Obstetra
• Pulso >120 bpm em 2 ocasiões
• PA sistólica ≥ 160 mmHg ou PA diastólica ≥ 110
mmHg em uma única medida ou
• PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg
em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de
intervalo ou
• Proteinúria de fita 2++ ou mais e PA sistólica
≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg
Solicitar Médico Obstetra
• Temperatura de 38°C ou mais OU 37,5°C ou mais em 2
ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo
• Sangramento vaginal (exceto tampão mucoso)
• Presença de mecônio significativo;
• Dor relatada pela mulher que difere da dor
normalmente associada às contrações
• Progresso lento do primeiro e segundo períodos do
trabalho de parto (partograma)
• Solicitação de alívio da dor por analgesia regional
• Emergência obstétrica: Hemorragia anteparto, prolapso
de cordão, HPP, convulsão ou reanimação neonatal,
placenta retida, lacerações perineais de terceiro e
quarto graus ou outro trauma perineal complicado.
Solicitar Médico Obstetra
• Apresentação anômala: situação transversa ou
oblíqua ou Apresentação cefálica alta (-3/3 De
Lee) ou móvel em uma nulípara
• Suspeita de restrição de crescimento intra-uterino
ou macrossomia
• Anidrâmnio ou polihidrâmnio
• Frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160
bpm
• Desacelerações da FCF à ausculta intermitente.
Momento Interação - Caixinha de perguntas

Quando devemos romper a

bolsa e instalar ocitocina?
TIRE A MÃO DAÍ!!!
Assistência no Segundo Período

• Apoiar a realização de puxos espontâneos, evitando

os puxos dirigidos.

• Caso o puxo espontâneo ineficaz: suporte, mudança

de posição, esvaziamento da bexiga e
encorajamento. A amniotomia precoce, associada
ou não à ocitocina, não deve ser
• Em mulheres com dilataçãorealizada de rotina
completa emanalgesia:
sob mulheres em
trabalho de parto que estejam
▫ Após 1 hora de dilatação completa:bem
progredindo incentivar puxo
durante as contrações.
AMNIOTOMIA DE ROTINA
 Exercícios
Segundo Período Clínico do Parto
Trauma perineal
• O trauma perineal ou genital deve ser definido
como aquele provocado por episiotomia ou
lacerações
Episiotomia
• É uma incisão feita na região do períneo (área muscular entre
a vagina e o ânus) para ampliar o canal de parto;

• É um procedimento amplamente realizado sob a justificativa

de evitar lacerações perineais graves.

• O corte atinge o músculo perineal, ou seja, corresponde ao

trauma espontâneo de uma laceração de 2º grau.

• Maior a dor, maior dificuldade em cicatrizar, maior risco de

infecção, maior necessidade de fio cirúrgico, maior
dificuldade em retomar à vida sexual.
Episiotomia
Recomendações oficiais:

• Não realizar episiotomia de rotina durante o parto

vaginal espontâneo.

• A OMS não proíbe o procedimento, porém

recomenda que a taxa de episiotomia não passe
de 10% dos partos, sem indicar quando ela é
realmente necessária.
O QUE DIZEM AS EVIDÊNCIAS?

 Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL

FEMININA;
 OMS indica taxas de no máximo 10% de
episiotomias;
 SCOTT, 2005: Não há evidências clínicas
corroborando qualquer indicação de episiotomia
 “Consentimento pós-informação.

Não faça nada, sente-se!

RESULTADOS DE UM PROTOCOLO DE
NÃO-REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA
LACERAÇÃO DE TRAJETO
LACERAÇÃO DE TRAJETO

1º GRAU

Atinge pele e mucosa

LACERAÇÃO DE TRAJETO

2º GRAU

Atinge músculo,
sem atingir o esfíncter anal
 LACERAÇÃO DE TRAJETO

3º GRAU

Atinge esfíncter anal

3a – Laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal;

3b – Laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal;
3c – Laceração do esfíncter anal interno.
 LACERAÇÃO DE TRAJETO

4º GRAU

Atinge o ânus

Lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal

(esfíncter anal interno e externo) e o epitélio anal.
 LACERAÇÃO DE TRAJETO
• Correção da laceração perineal

▫ Revisão de canal de parto;

▫ Explicar a necessidade do procedimento de
avaliação e correção de sutura perineal;
▫ Realizar a analgesia adequada;
▫ Assegurar boa iluminação;
▫ Posicionar a mulher de maneira confortável e
com boa exposição às estruturas perineais.

SEJA GENTIL!
Correção da Laceração Perineal
• Durante o reparo perineal:

▫ Assegurar analgesia efetiva com a infiltração de

até 20 ml de Lidocaína 1% ou;

▫ Realizar nova dose de anestésico peridural se a

mulher estiver com cateter, ou realizar uma
anestesia espinhal
É indicada sutura
perineal contínua
 Quando suturar?

Com sutura perineal

Sem sutura perineal

PERÍNEO NÃO É ASSADO

TENSÃO EXCESSIVA:
ISQUEMIA + DOR + PIOR RESULTADOS ESTÉTICOS
Hands-off x Hands-on
Posições que aumentam o risco de
laceração perineal
Posições que aumentam o risco de
laceração perineal
Posições que reduzem o risco de
laceração perineal
Posições que reduzem o risco de
laceração perineal
Manobras que “ajudam” a não lacerar
Manobra de proteção perineal:
Manobra de Ritgen
Manobras que “ajudam” a não lacerar

Manobra de proteção perineal:

Compressa morna
Manobras que ajudam a não lacerar

Banho de imersão (piscina/banheira)

 Água morna ou parto mais hands-off (sem manipulações do
períneo)?
Resuminho...

Manobras que ajudam a não lacerar

• Evitar puxos dirigidos: “força comprida, força,
força...” evite torcida!
• Evitar o uso de ocitocina sintética;
• Evitar Kristeller;
• Evitar manipulação no períneo;
• Incentivar posição de quatro apoios ou
lateralizada (atenção: quem escolhe a posição do
parto é a mulher)
 Parto na água
• Método não farmacológico para alívio da dor
 Teoria da Comporta da Dor

 Explica como a ativação de certos mecanismos podem

diminuir ou suprimir a percepção da dor, por meio do
estímulo de neurônios inibitórios.

Neurônios inibitórios
“Comporta”

O calor é um estímulo
que chega rapidamente Dor
ao cérebro

Calor
 Parto na água
 Parto na água Uso de intervenções (ocitocina)
 Reorganiza os hormônios, promovendo relaxamento e
diminuição do tempo do trabalho de parto
 Banho de imersão: aumenta a chance dos hormônios
agirem naturalmente

 Reptiliano = Sistema Límbico:

Cérebro emocional

 Neocórtex:
Cérebro racional
 Benefícios do parto na água

 Liberdade posição e movimento

 A ação da gravidade contribui para não haver compressão da
veia cava inferior;
 Melhora a PA e BCF (vasodilatação).

 Relaxamento e alívio da dor

 Favorece o HANDS OFF

 Diminui a necessidade do controle externo;
 Melhora resultado perineal: dificuldade de manipulação
profissional (proteção perineal ou episiotomia).

 Auxilia a resolução do mal posicionamento da

cabeça fetal (assinclitismo posterior).
 Benefícios do parto na água

 Transição suave do bebê

Existe contraindicação para o parto
na água?
Sim, em situações de risco de sofrimento fetal
(alteração de BCF)
(ZANETTI-DAELLENBACH, 2007)

(FIGO, 2015)
Tipos de banheiras FIXAS
Tipos de banheiras INFLÁVEIS
Parto na água é seguro?

O que dizem as evidências?

 Parto na água é seguro?
Revisão da Cochrane (3 ECR), 2012:
 Não há evidências de efeitos adversos para a
mulher, feto e neonato quando há imersão em
água.
(BURNS ET AL., 2012).

American College of Obstetricians and

Gynecology:
 A imersão em água durante o primeiro estágio pode
estar associada a menor duração do trabalho de parto
e menor necessidade de analgesia peridural, podendo
ser oferecido às mulheres saudáveis.
(ACOG, 2016).
TERCEIRO PERÍODO: Dequitação

• Definição:

▫ Momento desde o nascimento da criança

até a expulsão da placenta e membranas.

• Sinônimos: decedura, delivramento ou

dequitação
TERCEIRO PERÍODO: Dequitação
 Atenção!
▫ Reconhecer esse momento especial, requer
sensibilidade e desaceleração:
 Impriting (Primeiro encontro entre mãe e bebê
“apaixonamento”).
▫ Evite a separação entre mãe e filho.
TERCEIRO PERÍODO: Dequitação
TERCEIRO PERÍODO: Dequitação
A placenta pode se descolar por dois mecanismos:

• Boudelocque-Schultze: face fetal (hematoma retroplacentário;

sangramento de pequena quantidade). Frequência é de 75%.

• Boudelocque-Duncan: face materna (sangramento intenso).

Frequência é de 25% dos casos.

Face
fetal Face
materna

Boudelocque-Schultze Boudelocque-Duncan:
TERCEIRO PERÍODO: Dequitação

• A conduta fisiológica:
▫ Sem uso rotineiro de uterotônicos;
▫ Clampeamento do cordão após parar a pulsação;
▫ Expulsão da placenta por esforço materno.

• Conduta ativa (Manejo ativo: PREVENÇÃO de HPP)

▫ Uso rotineiro de Ocitocina: (02 amp. IM  10U) após o
nascimento da criança: previne atonia uterina;
▫ Clampeamento tardio do cordão umbilical;
▫ Tração controlada do cordão

A conduta ativa é a recomendada: menor risco de HPP

e de transfusão sanguínea.
TERCEIRO PERÍODO: Dequitação

• Tempo de dequitação:
▫ Até 30 minutos (após esse período, considerar
tempo prolongado).

Se a placenta não
dequitar em 1 hora:
conduta ativa!
Terceiro período: Dequitação
 Inspeção da placenta e restos ovulares;
 Revisão da vagina e colo;
 Correção de laceração.

Cotilédones
Terceiro período: Dequitação

• Cuidados após o parto:

▫ Ocitocina (2 ampolas IM);

▫ Observar lóquios;
▫ Examinar a placenta e membranas: avaliar suas
condições, estrutura, integridade e vasos
umbilicais;
▫ Temperatura, pulso e pressão arterial;
▫ Avaliar diurese;
▫ Avaliação das condições emocionais da mulher
após o parto.
Quarto período: Greenberg
 Definição: Primeira hora após o delivramento.

 Complicações maternas : Hemorragias.

 Mecanismo:

1. Miotamponagem – contração dos vasos uterinos:

(Sinal: Ligaduras vivas de Pinard)

2. Trombotamponagem – Coagulação sanguínea.

3. Indiferença uterina – Contração e relaxamento.

4. Contração uterina fixa.

Questão
• Os procedimentos a seguir estão indicados
sistematicamente durante o 3º período clínico
do parto, exceto:

a) Administração de ocitocina
b) Massagem uterina continua
c) Revisão da placenta e membranas
d) Tração controlada do cordão
e) Extração manual da placenta
Referências
• CONITEC. Diretrizes Nacionais de Assitência ao Parto Normal. 2017;
Available from:
http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2017/Relatorio_DiretrizesNacion
ais_PartoNormal_versao-final.pdf

• FEBRASGO, Tratado de Obstetrícia, 8ª edição, Rio de Janeiro, 2001.

• NEME, Bussâmara. Obstetrícia Básica, 2ª edição, editora Savier, São Paulo,

2000.

• REZENDE, Jorge de, MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa. Obstetrícia

fundamental. 10ª edição, Editora Guanabara, Rio de Janeiro, 2006.