INCONTINÊNCIA

URINÁRIA

Profª. Dra. Gabriela Andrade Piemonte

SISTEMA REPRODUTOR
FEMININO
REVISÃO
 CONSTITUÍDO POR:
 Vulva ( genitália externa)
 Vagina
 Útero
 Tubas uterinas
 Ovários
LOCALIZAÇÃO
SISTEMA URINÁRIO
 REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 BEXIGA
 COLO VESICAL
 URETRA
 REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 BEXIGA
“Ela deve conter sem fraquejar a urina
secretada constantemente pelos rins e
acumulada na bexiga durante o intervalo das
micções. Deve expulsar a urina sem esforço,
com o mínimo de trabalho durante as
micções.” GROSSE E SENGLER(2002)
 REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 PRESSÕES:
 Intrauretral no esfíncter externo é de 110cmH2O -
idade (+ ou - 20cmH2O)
 Intravesical, mesmo no fim do enchimento, é
inferior a 20cmH2O
 Pressão abdominal sob esforço pode ultrapassar
200cmH2O
REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 ASSOALHO PÉLVICO:
 Refere coletivamente aos tecidos que ocupam o
espaço entre o púbis e o cóccix.
 Kegel descreve 5 camadas:
 Camada 1, 2 e 3 : são representadas pelos músculos
esqueléticos
 Camada 4: corresponde ao esfíncter do músculo liso
do colo vesical
 Camada 5: fáscia endopélvica ( colágeno, elastina,
m. liso, ligamentos, e fáscias viscerais), sustenta o
colo da bexiga e a uretra
 REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA

Função do Assoalho Pélvico:



Kegel (1952) definiu as funções do assoalho

pélvico em:
 Função de apoio
 Função esfincteriana

 Função sexual
 REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 Músculos Correlatos:
 Piriforme
 Obturador interno

 Adutor de quadril

 Psoas maior e menor

REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
 Vários mecanismos estão envolvidos na manutenção dos
órgãos pélvicos em sua posição normal, sendo os mais
importantes, os sistemas de suspensão e sustentação.
 Aparelho de suspensão:
 ligamentos e fáscias (entre o assoalho pélvico e o peritônio)
 Aparelho de sustentação:
 músculos
 Analogia de suspensão e sustentação:
 órgãos pélvicos = barco
 assoalho pélvico = rio
 ligamentos e fáscias = amarraduras
 REVISÃO DE CONCEITOS:
ANATOMIA E FISIOLOGIA
MECANISMO DA CONTINÊNCIA
URINÁRIA

BEXIGA ESTÁVEL PRESSÃO INTRA-URETRAL
SUPERIOR À VESICAL
 É necessário, a integridade:
 do colo vesical;
 do mecanismo esfincteriano intrínseco e extrínseco;
 do suporte anatômico do colo vesical e uretra proximal;
 das fibras nervosas dessas estruturas.
 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO

 Bexiga e uretra tem 2 funções:

 armazenar urina sem aumento pressórico
 eliminar completamente a urina armazenada

 Isto envolve:
 coordenação de neurônios autônomos periféricos,
somáticos e o SNC
 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO

É MUITO “SIMPÁTICO” SER CONTINENTE,

E MUITO “PARASSIMPÁTICO” SER
INCONTINENTE.
OBS: 150 a 200ml de urina ainda não se tem
consciência de bexiga cheia. A partir de 200ml se tem
o 1º desejo consciente de bexiga cheia.
 ARMAZENAMENTO
SN NERVO ORIGEM INERVA- FUNÇÃO
ÇÃO
VOLUNTÁ- PUDENDO S2 – S4 ESFÍNCTER CONTRA-
RIO EXTERNO ÇÃO DO
(SOMÁTI- DA URETRA MAP
CO)

VOLUNTÁ- HIPOGÁS- T11 – L2 DETRU-SOR RELAXA O

RIO TRICO E ESFINC- DETRUSOR
(SIMPÁTI- TER E CONTRAI
INTERNO DA ESFINCTER
CO)
URETRA INTERNO
 ESVAZIAMENTO

SN NERVO ORIGEM INERVA- FUNÇÃO

ÇÃO

INVOLUN- PÉLVICO S2 – S4 M.DETRU- CONTRAI O

TÁRIO SOR DETRU-SOR
(PARAS-
SIMPÁTIC0
 FREQUÊNCIA / VOLUME VESICAL

 Débito urinário – 1500 a 2000ml/24h

 Micções/dia – 4 a 6x ao dia

 Vol. Médio eliminado – 250ml

 Capacidade vesical funcional – 400 a 600ml

 Ingestão diária de líquido – 1,5 a 2l

 Intervalo – 3 a 4h

OBS: na IUU ocorre mais de 8 micções/dia, com vol.

Médio eliminado de 50 a 200ml.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 DEFINIÇÃO:
É a perda involuntária de urina objetivamente
demonstrável, que constitui um problema social e de
higiene. (Sociedade Internacional de Continência)
 INCIDÊNCIA:
 É experimentado por milhões de pessoas
 Mais comum nas mulheres
 Sua freqüência aumenta com a idade (50% das
mulheres após 65-70 anos)
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
 Perda involuntária de urina quando a pressão intravesical
ultrapassa a pressão intra uretral máxima, na ausência do
m. detrusor;
 Causas: uretrocistoptose e ou incontinência esfincteriana;
 Sintomas:
 Sempre paralelamente ao esforço (tosse, riso, espirro...);
 Perda de urina é breve, por surtos, corresponde ao aumento da
pressão intra-abdominal;
 É limitada à posição ereta ou sentada;
 É rara em dec.dorsal ou durante o sono.
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
 Ou incontinência por instabilidade vesical, pois apresenta
contrações involuntárias do m. detrusor
 Perda involuntária de urina com forte desejo simultâneo de
urinar;
 Caracterizada pelo desencadeamento inesperado de um
reflexo miccional;
 É a forma de incontinência que causa maior constrangimento.
 Causas: afecções loco-regionais; infecções ginecológicas ou
pélvicas; afecções neurológicas; estímulo físico, emocional
e/ou sensorial
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA
 SINTOMAS:
 Urgência: sensações de necessidade de urinar sem eliminações
associadas;
 Imperiosidade miccional: sensações que são acompanhadas de
eliminações urinárias;
 Poliúria: mais de 7 micções por dia, e mais de 1 micção noturna;
 Apresenta jato contínuo, com perdas de grandes volumes de urina;
 Apresenta incontinência em dec. Dorsal e enurese noturna.
 TIPOS DE INCONTINÊNCIA
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
 Quando a perda involuntária de urina é causada
por ambos os componentes citados anteriormente
(esforço e urgência);
 As duas forças de expulsão ( hiperpressão
abdominal e contração não inibida do detrusor)
podem superar as forças de retenção; o quadro de
urgência miccional é o que predomina, sendo
socialmente o mais constrangedor.
 Bexiga Normal Incontinência por Incontinência por
esforço instabilidade

1 - Esfíncteres flácidos.
É a perda involuntária de pequena
1 - Na bexiga normal, o quantidade de urina quando, por
1 - Na bexiga hiperativa, o
músculo detrusor se exemplo, a pessoa tosse, espirra, ri, músculo detrusor se torna
contrai quando a bexiga gargalha, se exercita ou levanta ativo demais, contraindo
está cheia; objetos pesados. Quando a antes da bexiga encher;
2 - E os Esfíncteres musculatura que envolve a uretra 2 - E os Esfíncteres podem
se torna flácida, até um mínimo de não impedir a passagem da
contraídos impedem
esforço pode causar vazamento.
a passagem da urina. urina.
 EXAMES COMPLEMENTARES
 Urina I: detecta elementos anormais como glicosúria,
alterações na densidade, hematúria e leucocitúria;
 Urocultura: é fundamental para o diagnóstico da ITU
 US do colo vesical: permite o estudo das relações
anatômicas da bexiga e da uretra no repouso e no esforço;
 EXAMES COMPLEMENTARES
 Teste do absorvente: utiliza absorvente para
demonstrar e quantificar a perda urinária;
 500ml de H2O em 15min.
 15min em repouso
 30min atividades: andar, subir e descer escadas por 15min,
sentar e levantar 10x, tossir 10x, correr no mesmo lugar por
1min, pegar objeto no solo por 1min, e lavar as mãos em
água corrente por 1min.
 Perdas de 2g a 10g: leves a moderadas;
 De 10g a 50g: severas;
 Acima de 50g: muito severas.
 EXAMES COMPLEMENTARES
 Dário miccional: Representa o monitoramento do
comportamento miccional da paciente.
 ESTUDO URODINÂMICO
 Estudo urodinâmico: objetivo de avaliar a função de
armazenamento e o esvaziamento da bexiga.
 Fluxometria: avalia-se a curva de fluxo, pela relação volume/tempo
 Cistometria: estudo da função de armazenamento da bexiga e da
relação pressão/volume
 Estudo miccional: durante a micção, são analisados os parâmetros de
fluxo, correlacionando-os à pressão do detrusor
 Avaliação da integridade do mecanismo esfincteriano uretral
UROFLUXOMETRIA
 CISTOMETRIA
 Consiste na função de armazenamento da bexiga e da
relação pressão/volume.
 Posição ginecológica, introduzidos dois cateteres, um
na uretra (infusão de soro fisiológico e monitorização
da pressão vesical)e outro na ampola retal, acima do
assoalho pélvico (para monitorar a pressão
abdominal). A pressão do detrusor = PV – PA.
 É medida a urina residual (é normal valores inferiores
a 20% da CCMáx.)
 CISTOMETRIA
 Em pé, infusão com soro fisiológico com velocidade
moderada, entre 50 a 100ml/min com líquido a 37°C (ICS).
 A infusão é interrompida quando a paciente relata não poder
mais retardar a micção – Capacidade Cistométrica Máxima
(CCMáx.)
 Parâmetros cistométricos normais:
 1º desejo – 150 a 250ml
 Forte desejo – após 250ml
 CCMáx – 400 a 600ml
 Complascência – 30 a 100cmH2O
 Ausência de contrações involuntárias
 Ausência de perda aos esforços
 Ausência de perda por urgência
 PRESSÃO DE PERDA
ABDOMINAL
 Preconizado por McGuire, é realizado com 200ml de
líquido infundido, na posição em pé, pede para que a
paciente faça uma manobra de Valsalva , e é
registrado a menor pressão em que ocorre a perda
urinária.
 Valores de perda inferiores a 60cmH2O são
associados com deficiência de esfíncter interno, e
valores acima de 90cmH2O indicativos de
incontinência por hipermobilidade do colo vesical.
Cistometria é a parte mais importante do estudo
urodinâmico na mulher, tendo como principal
função fazer o diagnóstico diferencial de
incontinência por urgência e aos esforços.
Avaliação Funcional do Assoalho
Pélvico
Avaliação Funcional do Assoalho
Pélvico
 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO
ASSOALHO PÉLVICO (AFA)
 Segundo Ortiz e cols. (1999):
 0 = sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação;
 1 = sem função perineal objetiva e débil à palpação (função
detectada apenas à palpação);
 2 = função perineal objetiva e à palpação débil;
 3 = função perineal objetiva e à palpação mediana (sem
resistência opositora à palpação);
 4 = função perineal objetiva e à palpação mantida
(resistência opositora não mantida à palpação);
 5 = função perineal objetiva e à palpação maior que 5 segs..
( resistência opositora mantida à palpação)
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO
ASSOALHO PÉLVICO (AFA)
ESQUEMA PERFECT DE
AVALIAÇÃO DO MAP
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
PARA A IUE
 Condições ideais para o tratamento cirúrgico
da IUE:
 Diagnóstico correto;
 Oferecer sempre tratamento conservador como
primeira opção;
 Discussão e esclarecimento no pré-operatório das
diversas técnicas, suas taxas de sucesso,
complicações, tempo de recuperação e volta às
atividades normais.
TRATAMENTO
CONSERVADOR
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO
 Reeducação e fortalecimento dos MAP;
 Aumento do tônus estático e da resposta muscular
dos MAP;
 Fortalecimento do componente uretral do esfíncter
uretral externo, aumentando assim o fechamento
do ânus.
 RECURSOS FISIOTERÁPICOS PARA
REEDUCAÇÃO PERINEAL
 Exercício de Kegel e cinesioterapia
 Cones vaginais
 Biofeedback muscular
 Perineômetro
 Eletroterapia
 CINESIOTERAPIA
 Promove fortalecimento do esfíncter estriado
(MAP);
 Aumenta a pressão de oclusão uretral de
repouso;
 Aumenta a eficiência da contração reflexa
durante a tosse;
 Promove melhora ou manutenção de força dos
músculos correlatos.
 CINESIOTERAPIA
EXERCÍCIOS DA MUSCULATURA PÉLVICA

FORTALECIMENTO DOS MAP E OU ESFÍNCTER
ESTRIADO

MELHORA A TRANSMISSÃO DA Piab

MELHORA DA IU
 CINESIOTERAPIA
 Exercícios de Kegel:
 Foram criados em 1950, por Dr. Arnold Kegel,
para fortalecer o MAP.
 A contração e o relaxamento apropriados dos
MAP são necessários para a função normal e
constituem o enfoque do tratamento de suas
deficiências.
 O fisioterapeuta utiliza os resultados da
avaliação para prescrever o programa de
exercícios.
 CINESIOTERAPIA
 Por quantos segundos a paciente deve manter a
contração muscular lenta?
 Por quanto tempo a paciente deve repousar entre as
contrações musculares lentas?
 Quantas contrações lentas a paciente deve realizar em
uma série antes de cansar-se?
 Quantas contrações rápidas a paciente deve realizar
em uma série?
 Quantas séries as pacientes devem executar em 1 dia?
CINESIOTERAPIA
 CINESIOTERAPIA
 Diferentes posições para os exercícios de
MAP:
 CONES VAGINAIS
 Em 1985, S. Plevnik - Treinamento de exercícios de
resistência.
 Promovem feedback proprioceptivo para uma melhor
consciência do controle urinário.
 O cone introduzido no canal vaginal tende a deslizar,
e esta sensação de perda faz o MAP contrair de forma
reflexa na tentativa de retê-lo. (biofeedback tátil e
cinestésico)
 O exercício com o cone pode ser iniciado em uma
posição auxiliada pela gravidade e progredir para
posições contra a gravidade.
 CONES VAGINAIS
 São 5 o nº de cones, com volume e forma
iguais.
 O que difere é o peso (20 a 100 gramas), cor e
ou numeração.
 Também pode ser indicado 2 vezes por dia por
15 min. Durante as atividades domésticas.
 Constituem um complemento eventual da
reeducação perineal.
 BIOFEEDBACK
 Surgiu na reeducação perineal em 1970
(Basmajan)
 Método de reeducação que utiliza um aparelho
eletrônico como meio de aprendizagem, com o
objetivo de conscientização.
 Contribui para a aquisição rápida, precisa e
segura da participação da paciente em sua
reeducação.
 BIOFEEDBACK MUSCULAR
 Recupera rapidamente a conscientização de um grupo
muscular que depende da vontade, cabendo ao
terapeuta integrar essa função que voltou a ser
percebida na vida cotidiana.
 Sensores de pressão, sonda com balonete inflável em
que a contração muscular é repercutida por um
manômetro.
 Monitor com indicador luminoso, que possui uma
tradução sonora ou visual da atividade muscular.
 BIOFEEDBACK MUSCULAR
 Técnica de reeducação exclusivamente ativa,
onde o aparelho registra e amplifica a
atividade da paciente.
 Requer compreensão, motivação e
concentração.
 ELETROESTIMULAÇÃO
 Primeiras utilizações – 1960.
 Suas modalidades dependem do diagnóstico e
da evolução do paciente.
 Objetivo - Conscientização do assoalho
pélvico, mesmo que a finalidade principal seja
a inibição do detrusor ou o reforço muscular.
 É muito utilizada na IUE quando a força
muscular for < que 3.
 INIBIÇÃO VESISAL
 Todos confirmam a inibição do detrusor pela
eletroestimulação.
 O volume miccional aumenta, a capacidade vesical
funcional aumenta, diminui o nº de micções por dia.
 Inibição do detrusor por um reflexo medular longo
que requer a integridade de vários nervos.
 Ativação dos reflexos inibitórios pelos aferentes do n.
pudendo. Ocorre ativação de fibras sinpáticas nos
gânglios pélvicos e no músculo detrusor, bem como a
inibição central de aferentes motores para bexiga e de
aferentes pélvicos e pudendo provenientes da bexiga.
 INIBIÇÃO VESICAL
 Baixa frequência (5- 10Hz) e largura de pulso de
0,2 a 0,5ms.
 Tempo de repouso não é obrigatório.

 Estimula n. pudendo – resposta via hipogástrico,

contração dos MAP, aumento do fechamento
uretral – depressão e/ou inibição dos contrações
não inibidas do detrusor.
 ATIVAÇÃO MUSCULAR
 A estimulação do MAP é indireta,
reflexa, pelas aferências do n. pudendo.
 Para uma ótima estimulação, a sonda
deve estar posicionada o mais perto
possível das aferências do n. pudento.
 ATIVAÇÃO MUSCULAR
 Alta frequência (50-100Hz) e uma largura de pulso
de 0,2 a 0,5 ms.
 Tempo de repouso, no início 2 vezes maior o
tempo de passagem da corrente.
 Estimula n. pudendo – resposta reflexa cordão
espinhal/ampla contração dos MAP –
fortalecimento muscular – aumento da pressão
intra-uretral e elevação da base vesical
 ELETROESTIMULAÇÃO
 MÉTODOS DE APLICAÇÃO:
 Endovaginal
 Eletrodos de superfície

 TEMPO DE APLICAÇÃO:
 2 a 3 sessões semanais de 30min., totalizando 12
sessões (IUE).