FACULDADE DE SAÚDE E ECOLOGIA HUMANA

PROCESSOS PATOLÓGICOS GERAIS

INFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO

Prof. David Campos Wanderley

 Infecções urinárias

• Constituem importante grupo de doenças, por sua alta frequência e

repercussões clínicas. Muito comum nas mulheres.
• Infecção urinária: processo infeccioso que acomete qualquer parte da
via urinária, rim – ureter - bexiga - uretra.
piúria como ≥ 8 leucócitos/μl de urina
não centrifugada
Disúria- desconforto ao urinar.
• Entre os adultos com idades de 20 a 50 anos, as ITU são cerca de 50 vezes mais comuns em
mulheres. Nas mulheres nessa faixa etária, a maioria das ITUs é cistite ou pielonefrite. Nos
homens na mesma faixa etária, a maioria das infecções do trato urinário
é uretrite ou prostatite. 
• Cerca de 95% das ITUs ocorrem quando bactérias ascendem a uretra para a bexiga e, no caso
de pielonefrite, ascendem do ureter para os rins. O restante das infecções é hematogênica.
Infecções sistêmicas podem resultar de ITU, principalmente em idosos.
• As raras ITUs que ocorrem em homens dos 15 aos 50 anos de idade costumam ocorrer
naqueles que fazem sexo anal desprotegido ou nos quais o pênis não foi circuncisado.
• A ITU é considerada complicada quando o paciente é criança, está grávida ou tem um dos
seguintes:
• Anormalidade estrutural do aparelho urinário ou funcional e obstrução do fluxo de urina
• Comorbidade que aumenta o risco de contrair a infecção ou resistência ao tratamento,
como diabetes mal controlado, doença renal crônica, ou imunossupressão.
• Instrumentação ou cirurgia recente do trato urinário
• 
 Infecções urinárias

•Etiologia
•85% dos casos  bactérias gram-negativas
• Escherichia coli > Proteus > Klebsiella > Enterobacter
•Imunocomprometidos: fungos, vírus (poliomavírus, citomegalovírus,
adenovirus) e outros agentes específicos (tuberculose…)
 Infecções urinárias

•Caso clínico 1
•Paciente, sexo feminino, 53 anos, transplantada renal há 2 anos. Há 3
meses vem apresentando elevação da creatinina (0,9  2,3 mg/dL).
Refere uso regular dos medicamentos imunossupressores. Solicitamos
biópsia renal para elucidação diangóstica
Compartim
ento
glomerular
normal.
Compartime
nto tubular
intertiscial:
muita fibrose
e não túbulo
ao lado de
túbulo.
Nucleos
muito
aumentado
de
tamanho.
Esse núcleo
branco é
característic
o de um
processo
infeccioso
viral.
Pseudoinclu
são viral
SV40 é uma
abreviatura para vírus
vacuolante símio 40 ou
vírus símio 40, um
poliomavírus
BK vírus, acometem
principalmente
transplantados renais.
Marcado em marron-
material genético do
vírus.
 Infecções urinárias

Patogênese

Os microorganismos atingem os rins por duas vias principais:

1. Ascendente ou urinária: mais comum, iniciando-se pela
colonização da uretra e bexiga por bactérias da flora intestinal
que se proliferam.
2. Descendente ou hematogênica: menos comum. Em geral, os
pacientes apresentam alguma co-morbidade (obstrução
ureteral, uso de imunossupressores, pacientes debilitados…)
 Infecções urinárias –Via ascendente

Colonização da Da uretra para a Multiplicação na

Colonização da Da uretra para a Multiplicação na
uretra distal bexiga bexiga
uretra distal bexiga bexiga
Sondas vesicais, Esvaziamento
Fatores de risco: Sondas vesicais, Esvaziamento
Fatores de risco: mulheres, líquido incompleto, volume
Bactérias coliformes, mulheres, líquido incompleto, volume
Bactériasdecoliformes, prostático bactericida, residual- exemplo:
moléculas adesão prostático bactericida, residual-benigna
exemplo:
moléculas de adesão relação sexual hiperplasia na
bacteriana relaçãourinar
sexual hiperplasia benigna na
bacteriana (importante dps) próstata
(importante urinar dps) próstata
Refluxo vésico-
Refluxo vésico-
ureteral (atingir Refluxo intra-renal
ureteral (atingir Refluxo intra-renal
ureter)
ureter)
Incompetência da Urina atinge a pelve
Incompetência
válvula da
vesicoureteral, Urinaeatinge
renal pontasadas
pelve
válvula
refluxovesicoureteral,
adquirido renal e pontas das
papilas
refluxo adquirido papilas
 Infecções urinárias

Fatores de risco
Sexo: mulheres uretra curta, e mais próxima ao ânus,
traumatismo da uretra em relações sexuais.
Gravidez: estase urinária (4-6% das gestantes)- pode
ser fr para preematuridade. (toxinass podem
aumentar contração)
Obstrução urinária
Refluxo vésico-ureteral e intra-renal
Diabetes
Imunossupressão
Procedimentos invasivos no trato urinário
• Na gravidez o rim aumenta de 1 a 1,5 centímetros de comprimento, porque ele recebe um maior volume de sangue..

Os ureteres encontram-se mais dilatados, alongados e tortuosos. Aumenta a probabilidade de a gestante apresentar
infecções urinárias, pelo de ocorrer estase urinária.

À medida que o útero aumenta, a bexiga se desloca para cima e recebe uma compressão antero-posterior. Essa
compressão que o útero faz sobre ela é responsável pelo aumento da frequência de micções.

Aumenta a irrigação sanguínea na bexiga, e a musculatura fica menos contraída. Sua capacidade de volume chega a
atingir 1.500ml.

Os hormônios maternos e placentários modificam a função do sistema urinário. O volume plasmático é aumentado,
então o rim deve aumentar sua filtração em torno de 50%, regressando em sua função normal cerca de 20 semanas
após o parto.

O fluxo do plasma existente no rim aumenta cerca de 25 a 50%. O fluxo da urina aumentado deve-se ao fato de no
final da gestação a mulher preferir deitar de lado (decúbito lateral), do que de barriga para cima (posição supina).

Pode-se ter presença de glicose na urina durante a gravidez, não necessariamente pode ser patológica, mas deve
ser vigiada para que a diabetes mellitus não se manifeste.

Essa glicose na urina também proporciona um risco de infecção urinária.

A grávida apresenta maior perda de nutrientes na urina. Se a gestante perder muita proteína através da urina deve-
se ficar atendo a alguma patologia.
 Refluxo vesico-ureteral

Incompetência da válvula vesicoureteral

Incompetência da válvula vesicoureteral que tem
que entrar na diagonal em um ângulo oblíquo
porque quando houver uma pressão dentro da
bexiga vai fazer com que a pressão seja exercida na
parede e vai haver o fechamento do canal. Porém
se houver implantação do ureter na bexiga de
maneira reta (imagem direita) quando a bexiga
encher não vai ter nada de diferente. porque com
a pressão canal vai continuar aberto e urina será
empurrada para dentro do ureter.
RVU também pode ser adquirido em pacientes com
bexiga flácida em decorrência de lesão da coluna
ou depois de cirurgia do trato urinário
O refluxo vesicoureteral (RVU) é mais
frequentemente decorrente de desenvolvimento
anômalo congênito da junção ureterovesical.
O refluxo pode ocorrer mesmo quando o túnel é
adequadamente suficiente se a pressão vesical
aumentar por causa de obstrução na via de saída
da bexiga.
• Progressão: com aumento do refluxo há dilatação do cálice.
• Dólico ureter- dobra sobre ele mesmo e atrofia do parênquima renal

A partir do momento que existe o refluxo vai dilatando o ureter (imagem do slide
seguinte) , vai dilatando o sistema pielocalicial em cima. Vai tendo uma progressão que pode ser avaliado
com exames de imagem contrastados. No estágio mais tardio desse refluxo tem o dólico ureter (quando
faz a dobra sobre ele mesmo) e uma atrofia do parênquima renal. É um estágio GRAVE, o paciente já
perdeu o rim dele, o rim não funciona mais.
• .
• Uretrite- os patógenos sexualmente transmitidos Chlamydia trachomatis ( Infecções da
mucosa, micoplasma e ureaplasma por clamídia), Neisseria
gonorrhoeae ( Gonorreia), Trichomonas vaginalis ( Tricomoníase) e herpes simples são
causas comuns em ambos os sexos.
• Cistite- Cistite é infecção da bexiga. É comum em mulheres, nas quais casos de cistite não
complicada são geralmente precedidos por relação sexual (cistite da lua de mel). Em
homens, infecção bacteriana da bexiga costuma ser complicada e, em geral, resulta de
infecção ascendente da uretra ou próstata ou é secundária à instrumentação uretral. A
causa mais comum de cistite reincidente em homens é a prostatite bacteriana crônica;
• A síndrome uretral aguda, que ocorre em mulheres, é uma síndrome envolvendo disúria,
frequência e piúria (síndrome disúria-piúria), que lembra cistite. Mas na síndrome uretral
aguda (e não na cistite) culturas de urina rotineiras são negativas ou mostram contagem
de colônias < 105/mL, abaixo do critério tradicional para o diagnóstico de cistite
bacteriana. Uretrite é uma causa possível porque os organismos causadores
incluem Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum, que não são detectados na
cultura de urina de rotina.
• Bacteriúria assintomática
• A bacteriúria assintomática é a ausência de sinais ou sintomas de ITU em um paciente cuja
cultura de urina preenche os critérios para ITU. Pode ou não ocorrer piúria. Como é
assintomática, essa bacteriúria é encontrada principalmente na triagem dos pacientes de alto
risco, ou quando a cultura de urina é feita por outras razões.

• A triagem de bacteriúria assintomática é indicada para pacientes com risco de complicações se a

bacteriúria não for tratada. Esses pacientes incluem
• Gestantes.,transplante de rim nos 6 meses anteriores Crianças pequenas com RVU grave. Antes
de certos procedimentos GU invasivos que podem causar sangramento das mucosas (p. ex.,
ressecção transuretral da próstata)
• Certos pacientes (p. ex., mulheres na pós-menopausa, pacientes com diabetes controlado;
pacientes com uso contínuo de objetos estranhos do trato urinário, como stents, tubos de
nefrostomia e cateteres permanentes) muitas vezes têm bacteriúria assintomática persistente e,
às vezes, piúria. Se forem assintomáticos, esses pacientes não devem ser testados de rotina, por
serem de baixo risco. Além disso, nos pacientes com sondas de demora, o tratamento muitas
vezes não consegue debelar a bacteriúria e só leva ao desenvolvimento de organismos
resistentes aos antibióticos.
•Diagnóstico- Exame de urina e algumas vezes urocultura
•O diagnóstico por meio de cultura nem sempre é necessário. Caso realizado, o diagnóstico por
cultura requer demonstração de bacteriúria significativa em amostra de urina coletada
adequadamente.
•Coleta de urina
•Se houver suspeita de  (DST), um raspado uretral para exames de DST é obtido antes da micção.
A coleta de urina é então realizada por coleta após assepsia ou sondagem.
•Para se obter uma amostra de jato médio asséptica, a abertura uretral é lavada com um
desinfetante suave não espumante e a área é seca com jato de ar. O contato do jato urinário
com a mucosa deve ser minimizado abrindo-se os lábios em mulheres e retraindo-se a pele do
prepúcio em homens não circuncisados. Os primeiros 5 mL de urina são desprezados, os
próximos 5 a 10 mL são coletados em um frasco estéril.
•Uma amostra colhida por cateterização é preferível para mulheres mais velhas (que
tipicamente apresentam dificuldade de obter uma amostra limpa) e para mulheres com
sangramento ou corrimento vaginal. Muitos médicos também usam cateterização para obter
uma amostra se a avaliação incluir um exame pélvico. O diagnóstico de pacientes com sondas é
outro, não aqui especificados.
•Testes, particularmente cultura, devem ser feitos em 2 h da coleta da amostra; do contrário, a
amostra deve ser refrigerada.
• Exame de urina
• O exame microscópico é útil mas não definitivo. Define-se piúria como ≥ 8 leucócitos/μl de urina não centrifugada, que corresponde a 2 a 5
leucócitos por campo de grande aumento no sedimento centrifugado. A maioria dos pacientes realmente infectados apresentam > 10
leucócitos/μl. A presença de bactérias na ausência de piúria, em especial quando várias cepas são identificadas, geralmente é causada por
contaminação durante a coleta. Hematúria microscópica ocorre em até 50% dos pacientes, mas a hematúria macroscópica é rara. Cilindros de
leucócitos, que podem exigir colorações especiais para se diferenciarem de cilindros renais tubulares, indicam somente uma reação
inflamatória; podem estar presentes na pielonefrite e na nefrite tubulointersticial não infecciosa.
• Piúria na ausência de bacteriúria e ITU pode ocorrer, por exemplo, se os pacientes têm nefrolitíase, tumor uroepitelial, apendicite ou 
doença inflamatória intestinal, ou se a amostra estiver contaminada por leucócitos vaginais. Mulheres com disúria e piúria, mas sem
bacteriúria significativa têm a síndrome uretral ou a síndrome disúria-piúria.
• Testes com tira reagente também são comumente utilizados. Um exame positivo para nitrito em amostra de urina fresca (a replicação
bacteriana no frasco resulta em amostra não confiável se a amostra não for testada rapidamente) é altamente específico para ITU, mas o
exame não é muito sensível. O exame de esterase de leucócitos é muito específico para a presença de > 10 leucócitos/μl e é razoavelmente
sensível. Em mulheres adultas com casos não complicados e com sintomas típicos, a maioria dos médicos considera o exame microscópico e o
da fita positivos suficientes para o diagnóstico; nesses casos, em razão da grande probabilidade de encontrar os patógenos habituais, é pouco
provável a mudança do tratamento de acordo com o resultado de culturas, além do custo adicional.
• Culturas são recomendadas em pacientes cujas características e sintomas sugerem ITU complicada ou uma indicação para o tratamento de
bacteriúria. Exemplos comuns incluem:
• Gestantes ,Mulheres em pós-menopausa, Homens,Crianças pré-púberes,Pacientes com anomalias do trato urinário ou instrumentação
recente,Pacientes com imunossupressão ou comorbidades significativas,Pacientes cujos sintomas sugerem pielonefrite ou sepse,Pacientes com
ITU recorrente (≥ 3/anos)
• Amostras contendo um grande número de células epiteliais que estão contaminadas e provavelmente não são úteis. Deve-se obter uma
amostra não contaminada para cultura. É mais provável que cultura de uma amostra pela manhã detecte ITU. Amostras mantidas na
temperatura ambiente por > 2 h podem revelar contagens falsamente elevadas de colônias devido à proliferação bacteriana contínua. Critérios
para a positividade da cultura incluem o isolamento de uma espécie bacteriana única de jato médio com coleta limpa ou urina cateterizada.
Para bacteriúria assintomática, os critérios de positividade da cultura com base nas diretrizes da Infectious
Diseases
• Society of America (ver Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults), são:
•Duas amostras (para homens, uma amostra) consecutivas de urina colhidas adequadamente devem mostrar a
mesma cepa bacteriana em contagem de colônias > 105/mL
•Entre homens e mulheres, cultura positiva obtida de urina colhida por cateterismo que mostra uma única espécie
bacteriana isolada em contagem de colônias > 102/mL
Para pacientes sintomáticos, os critérios da cultura são
•Cistite não complicada em mulheres: > 103/mL
•Cistite não complicada em mulheres: > 102/mL (pode-se considerar que essa quantificação melhora a sensibilidade
a E. Coli.) (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.)
•Pielonefrite não complicada aguda em mulheres: > 104/mL
•ITU complicada: > 105/mL em mulheres; ou > 104/mL em homens ou de material derivado de cateter em mulheres
•Síndrome uretral aguda: > 102/mL de uma única espécie bacteriana
•Qualquer resultado de cultura positiva, independentemente da contagem de colônia, em uma amostra obtida por
punção suprapúbica vesical deve ser considerado um resultado verdadeiro positivo.
•Na coleta do jato médio da urina, E. coli na flora mista pode ser um agente patogênico verdadeiro (1).
•Ocasionalmente, a ITU está presente apesar de baixas contagens de colônias, possivelmente em decorrência de
tratamento prévio com antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1,003), ou obstrução do fluxo de
urina com muito pus. A repetição da cultura melhora a precisão diagnóstica de um resultado positivo, i. e., pode
diferenciar entre contaminação e resultado verdadeiramente positivo.
• Localização da infecção
• A diferenciação clínica entre infecção do trato urinário superior e inferior é impossível em vários pacientes e em geral os exames não são
aconselháveis. Quando o paciente apresentar febre alta, dor no ângulo costovertebral e piúria evidente com cilindros, é altamente provável a
presença de pielonefrite. A melhor técnica não invasiva para diferenciar infecção da bexiga de infecção renal parece ser a resposta a um
tratamento curto com antibióticos. Se a urina não se clarear após 3 dias de tratamento, deve-se pesquisar pielonefrite.
• Sintomas semelhantes a cistite e uretrite podem ocorrer em pacientes com vaginite, que pode causar disúria em decorrência da passagem de
urina pelos lábios inflamados. A vaginite em geral pode ser diferenciada pela presença de secreção vaginal, odor vaginal e dispareunia (dor
relação sexual).
• Homens com sintomas de cistite que não respondem ao tratamento antimicrobiano habitual podem ter prostatite.Outros exames
• Pacientes gravemente enfermos exigem avaliação para sepse, em geral com hemograma completo, eletrólitos, lactato, ureia sanguínea,
creatinina e hemoculturas. Os que apresentam dor abdominal ou dolorimento são avaliados para outras causas de abdome agudo.
• Pacientes com disúria/piúria e sem bacteriúria devem ser testados para uma doença sexualmente transmissível (DST), geralmente usando
testes à base de ácido nucleico de esfregaços da uretra e cérvice ( Infecções da mucosa, micoplasma e ureaplasma por clamídia : Diagnóstico).
A maioria dos adultos não exige avaliação para anomalias estruturais, a menos que os seguintes ocorram:
• O paciente tem ≥ 2 episódios de pielonefrite.
• As infecções são complicadas.
• Há suspeita de nefrolitíase.
• Há hematúria macroscópica indolor ou nova insuficiência renal.
• Febre persiste por ≥ 72 h.
• Escolhas de exames de imagem do trato urinário incluem ultrassonografia, TC e urografia intravenosa (UIV). Ocasionalmente, recomenda-se a
realização de uretrocistografia miccional, uretrografia retrógrada, ou cistoscopia. A investigação urológica não é rotineiramente necessária em
mulheres com cistite reincidente, seja sintomática ou não, pois os achados não influenciam o tratamento. Crianças com ITU em geral
necessitam de estudos de imagem.
• Pielonefrite: inflamação renal que acomete interstício, túbulos renais,
cálice, pelve renal e ureter proximal
• Aguda  associada quase sempre a um processo infeccioso bacteriano no
Sistema urinário
• Crônica  processo complexo que, além da infecção, apresenta fatores
desencadeantes (refluxo, obstrução, alteração anatômica).
• Necrose papilar pode ser evidente em pielonefrites agudas associadas a diabetes, obstrução,
anemia falciforme, pielonefrite em transplante renal, pielonefrite decorrente de candidíase ou
nefropatia por analgésicos.
• Apesar de a pielonefrite aguda ser associada com frequência a cicatrizes renais em crianças,
cicatrizes semelhantes em adultos não são detectáveis na ausência de refluxo ou obstrução.
 Pielonefrite aguda
É a infecção purulenta do parênquima renal
Geralmente proveniente da bexiga.

Aspectos clínicos-
Início súbito de sintomas: dor lombar, febre alta, astenia, sinal de
Giordano, disúria, algúria, polaciúria (aumento do n de micção com pouca
urina).
Evolução: cura com tratamento.
abscessos e sepse (imunossupressão)
necrose papilar- diabéticos porcão final da medula, parte menos
oxigenada (d – dor muito acentuada que lembra cólica renal) pode levar à
IRA. **
recidivas- geralmente se há alguma variação anatômica.
 Pielonefrite aguda

Aspectos laboratoriais
Piúria (neutrófilos), hematúria (sem dismorfismo eritrocitário, agressão do
parênquima renal), cilindros purulentos (pus no parênquima e dentro dos
túbulos), processo supurativo).

Morfologia
Inflamação supurativa (neutrofilos)
Agregados intratubulares de neutrófilos e necrose tubular aguda
Pielonefrite aguda
Pielonefrite aguda
Pielonefrite aguda
 Pielonefrite aguda

Área de cavitação e necrose com material purulento em

abscesso renal secundário a pielonefrite aguda
 Pielonefrite aguda

Necrose papilar: complicação de pielonefrite aguda: áreas brancas de

necrose nas papilas renais em paciente diabético
Neutrófios no
parênquima e
dentro dos túbulos.
Pielonefrite aguda
 Pielonefrite crônica

É a infecção renal crônica associada a fibrose e cicatrizes do parênquima,

além de deformações do sistema pielo-calicial.
– 10-20% dos pacientes dialíticos crônicos. Em diálise. Evitado em caso de
diImportante causa de DRC agnóstico precoce.
O dano pielocalicial somente está presente na pielonefrite crônica e
Nefropatia por analgésicos.

NEFROPATIA DE REFLUXO (anomalia ou adquirido)

Forma mais comum de cicatrização por pielonefrite crônica
Pode ser uni ou bilateral
 Pielonefrite crônica
NEFROPATIA OBSTRUTIVA CRÔNICA- estase urinária
Cursa com infecções recorrentes (inflamação  cicatriz 
inflamação  cicatriz…)
Atrofia parenquimatosa
Unilateral  cálculos
Bilateral  anomalias do sistema urinário- pior pode perder os
2 rins.

Aspectos clínicos
Curso lento, evolução arrastada, diagnóstico tardio
Episódios anteriores de pielonefrite aguda
Lab: Bacteriúria, piúria, cilindros hialinos (os tubulos ja estão
atróficos).
 Pielonefrite crônica

Morfologia

O achado característico na
macroscopia é a presença
de cicatrizes renais
Cicatrizes grosseiras,
irregulares e profundas
Há redução de peso e
volume do rim
Fases avançadas: rim em
estágio terminal e IRC
 Pielonefrite crônica

Superfície irregular com cicatrizes grosseiras e profundas

 Pielonefrite crônica

Superfície irregular com cicatrizes grosseiras e profundas

 Pielonefrite crônica

Áreas esbranquiçadas de fibrose no córtex, em correspondência

às cicatrizes
 Pielonefrite crônica

Presença de infiltrado inflamatório (linfócitos) crônico no

parênquima tubular – atrofia tubular
 Pielonefrite crônica

Presença de infiltrado inflamatório crônico no parênquima tubular

 Pielonefrite crônica

Formação de cilindros hialinos

nos túbulos, que estão atróficos
Acúmulo de proteína tubular
 Pielonefrite crônica

Formação de cilindros hialinos nos túbulos, que estão atróficos: acúmulo

de proteína tubular
 Infecções urinárias

•Caso clínico 2
•Paciente, sexo masculino, 72 anos, portador de Hiperplasia Benigna da
Próstata, queixando-se de disúria há 1 semana. Febre não mensurada há
2 dois. Evoluiu com oliguria e aumento da creatinine (0,9  3,1). Houve
melhora discreta após hidratação, mas com permanência de escórias
renais aumentadas.
•Realizada biópsia para elucidação do caso
Cilindros
leucocitários-
agudização.
TRATAMENTO INFECCÇÕES: -Antibióticos
• Ocasionalmente, cirurgia (p. ex., para drenar abscessos, corrigir anomalias estruturais de base ou aliviar a obstrução)
• O tratamento de todas as formas de ITU sintomática requer antibióticos. Para pacientes com disúria importante, pode-se utilizar fenazopiridina (ANALGÉSICO LOCAL) para
controlar os sintomas até que os antibióticos ajam (geralmente, em 48 h).
• A escolha do antibiótico muitos critérios como alergia e adesão do paciente, padrões locais de resistência (se conhecidos), disponibilidade e custos dos antibióticos e tolerância
do paciente e provedor para o risco de falha do tratamento. A propensão para induzir resistência a antibióticos também deve ser considerada. Quando a cultura de urina é feita,
a escolha do antibiótico deve ser modificada quando a cultura e os resultados de sensibilidade estão disponíveis para o fármaco eficaz de espectro mais estreito contra o
patógeno identificado.
• Correção cirúrgica é normalmente necessária para uropatia obstrutiva, anormalidades anatômicas e lesões neurológicas do trato urinário como a compressão da coluna. A
drenagem com cateter do trato urinário obstruído auxilia o controle imediato da ITU. Ocasionalmente, um abscesso cortical renal ou abscesso perinéfrico requer drenagem
cirúrgica. A instrumentação do trato urinário inferior na presença de urina infectada deve ser adiada, se possível. A esterilização da urina antes da instrumentação e a
antibioticoterapia por 3 a 7 dias após a instrumentação podem evitar urossepse com risco à vida.
• Uretrite
• Pacientes sexualmente ativos com sintomas são habitualmente tratados de modo presumido para DSTs enquanto se aguardam os resultados dos testes. Um esquema típico é
ceftriaxona, (AB)250 mg, IM mais azitromicina, 1 g, via, VO, em dose única, ou doxiciclina, 100 mg, VO, 2 vezes/dia, durante 7 dias. Todos os parceiros sexuais no período de 60
dias devem ser avaliados. Homens diagnosticados com uretrite devem ser testados para HIV e sífilis, de acordo com as  Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines dos
Centers for Disease Control and Prevention de 2015.
• Cistite
• O tratamento de primeira linha da cistite não complicada é com nitrofurantoina, 100 mg, VO, 2 vezes/dia, durante 5 dias (ela é contraindicado se o clearance de creatinina é <
60 mL/min), sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 160/800 mg, VO, 2 vezes/dia, por 3 dias, ou fosfomicina 3 g, uma vez. Opções menos desejáveis incluem uma
fluoroquinolona ou um antibiótico betalactâmico. Se cistite recorrente em uma ou duas semanas, um antibiótico de espectro mais largo (p. ex., uma fluoroquinolona) pode ser
utilizado e a urina devem ser cultivada.
• Cistite complicada deve ser tratada com antibióticos empíricos de amplo espectro escolhidos com base em agentes patogênicos locais e padrões de resistência e ajustados de
acordo com os resultados da cultura. Anomalias do trato urinário também devem ser tratadas.
• Síndrome uretral aguda
• O tratamento depende dos achados clínicos e dos resultados da cultura de urina: Mulheres com disúria, piúria e crescimento de colônia de > 10 2/mL de uma única espécie de
bactéria na cultura de urina podem ser tratadas da mesma forma como para cistite descomplicada.
• Mulheres com disúria e piúria e sem bacteriúria devem ser avaliadas para DST (como N. gonorrhoeae e C. trachomatis).
• Mulheres com disúria, mas sem piúria nem bacteriúria não têm a síndrome uretral verdadeira. Elas devem ser avaliadas para causas não infecciosas de disúria. A avaliação pode
incluir ensaios terapêuticos, p. ex., de tratamentos comportamentais (p. ex., biofeedback e relaxamento da musculatura pélvica), cirurgia (para estenose uretral) e fármacos (p.
ex., reposição hormonal para uretrite atrófica suspeita, anestésicos, antiespasmódicos).
• Bacteriúria assintomática
• Tipicamente, a bacteriúria assintomática em pacientes com diabetes, idosos e naqueles com sonda urinária de demora não deve ser tratada.
• Mas em pacientes com risco de complicações da bacteriúria assintomática ( Bacteriúria assintomática), todas as causas tratáveis devem ser abordadas e devem receber
antibióticos da mesma forma como para cistite. Em gestantes, apenas alguns antibióticos podem ser utilizados com segurança. Betalactâmicos orais, as sulfonamidas e a
nitrofurantoína são considerados seguros no início da gestação, mas trimetoprima deve ser evitada durante o 1º trimestre, e sulfametoxazol deve ser evitado no 3º
trimestre, especialmente próximo ao parto. Pacientes com problemas obstrutivos intratáveis (p. ex., cálculos, refluxo) pode necessitar de terapia supressora a longo prazo.

• Pielonefrite aguda
• Antibióticos são necessários. O tratamento ambulatorial com antibióticos orais é possível se todos os seguintes critérios são atendidos:
• Os pacientes devem aderir ao tratamento
• Os pacientes são imunocompetentes
• Os pacientes não têm náuseas ou vômitos ou evidências de depleção de volume ou sepse
• Os pacientes não têm fatores que sugerem ITU complicada
• Ciprofloxacina, 500 mg, VO, 2 vezes/dia, por 7 dias, e levofloxacina, 750 mg, VO, 1 vez/dia durante 5 dias são antibióticos de 1ª linha se < 10% dos uropatógenos na
comunidade são resistentes. A segunda opção geralmente é sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 160/800 mg, VO, 2 vezes/dia, por 14 dias. Mas os padrões de
sensibilidade local devem ser considerados porque em algumas regiões dos EUA > 20% dos E. coli são resistentes à sulfa.
• Pacientes não elegíveis ao tratamento ambulatorial devem ser hospitalizados e receber terapia parenteral selecionada de acordo com padrões de sensibilidade locais.
Antibióticos de primeira linha geralmente são fluoroquinolonas excretadas pelos rins, como ciprofloxacina e levofloxacina. Outras escolhas, como ampicilina mais
gentamicina, cefalosporinas de largo espectro (p. ex. ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) aztreonam, associações de betalactâmico/inibidor de betalactâmico
(ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) e imipeném/cilastatina são em geral reservados a pacientes com pielonefrite mais complicada (p.
ex., obstrução, cálculos, bactérias resistentes, infecções adquiridas em hospital) ou instrumentação recente do trato urinário.
• O tratamento parenteral é mantido até o desaparecimento da febre e outros sinais de melhora clínica. Em > 80% dos pacientes, a melhora ocorre em 72 h. O tratamento
oral pode então ser iniciado e o paciente pode receber alta para continuar os 7 a 14 dias restantes do tratamento. Casos complicados requerem períodos mais longos de
antibióticos IV com duração total de 2 a 3 semanas e correção urológica de defeitos anatômicos.
• O tratamento ambulatorial pode ser considerado em gestantes com pielonefrite, mas somente se os sintomas são leves, se acompanhamento atento está disponível e
(preferencialmente) gestação está < 24 semanas de gestação. O tratamento ambulatorial é com cefalosporinas (p. ex., ceftriaxona, 1 a 2 g, IV ou IM, então cefalexina, 500
mg, 4 vezes/dia durante 10 dias). Do contrário, antibióticos IV de 1ª linha incluem cefalosporinas, aztreonam ou ampicilina e gentamicina. Se pielonefrite é grave, as
possibilidades incluem piperacilina/tazobactam ou meropenem. Fluoroquinolonas e SMX-TMP devem ser evitados. Como a recorrência é comum, algumas autoridades
recomendam profilaxia depois de a infecção aguda desaparecer com nitrofurantoina, 100 mg, VO, ou cefalexina, 250 mg, VO, todas as noites durante o restante da
gestação e por 4 a 6 semanas após a gestação.
 FACULDADE DE SAÚDE E ECOLOGIA HUMANA
PROCESSOS PATOLÓGICOS GERAIS

UROPATIA OBSTRUTIVA E
HIDRONEFROSE

Prof. David Campos Wanderley

 UROPATIA OBSTRUTIVA

Obstrução urinária aumenta a suscetibilidade à infecção e formação de

cálculos. Estase urinária.

Causas mais comuns

•Anomalias congênitas •Inflamações (prostatite, uretrite…)
•Cálculos urinários •Necrose de papilla
•Hiperplasia prostática •Gestação
•Neoplasias malignas •Transtornos funcionais (bexiga neurogênica)
UROPATIA OBSTRUTIVA

Se não tratada, resulta em atrofia

renal permanente: HIDRONEFROSE
(dilatação do sistema pielocalicial
devido ao aumento da pressão urinária
provocado por qualquer obstrução com
hipotrofia progressiva do parênquima
renal)
 UROPATIA OBSTRUTIVA

Quadro clínico
•Obstrução aguda- n tolerável- dor- sintomático ex: cálculo no ureter
X obstrução crônica- tumor
•Hidronefrose
• Unilateral (completa ou parcial)  pode ser silenciosa durante
anos
• Bilateral parcial  poliúria, noctúria. Em fases avançadas:
hipertensão
• Bilateral completa  incompatível com longa sobrevida. Há oigúria
ou anúria.
Hidronefrose

Dilatação da pelve e
cálices renais por
obstrução em qualquer
nível (ureter até a
uretra), associada a
hipotrofia progressiva
do parênquima renal

Prognóstico: depende da
causa da obstrução e do
grau de atrofia e
comprometimento da
função renal

Tratamento clínico ou
cirúrgico
Hidronefrose
 Hidronefrose e refluxo

Dilatação, ele
tem 2 ureters
Hipert
rofia
da
bexiga.
Devido
a
hiperp
lasia
prostá
tica.
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PROCESSOS PATOLÓGICOS GERAIS

LITÍASE

Prof. David Campos Wanderley

 Litíase urinária

Introdução
Podem se formar em qualquer local do Sistema urinário
Local mais comum RIM
5-10 % da população ao londo da vida
Homens > mulher
Predisposição familiar

Determinante mais comum: Supersaturação

da urina: aumento solute, diminue solvent:
precipitação de cálculo
 Litíase urinária
4 principais tipos de cálculos
1) Os que contem cálcio (oxalato de cálcio e/ou fosfato de cálcio) –
maioria dos casos (70%)
55% hipercalciúria idiopática (pode ser a hidratação inadequado)
2) Cálculos triplos (estruvita), compostos por amônia, fosfato e magnésio
– 15%
Formados após infecções bacterianas- ´pde ser devido anomalias e assim se dá
uma repetição
Formam os maiores cálculos  cálculos coraliformes
3) Cálculos de ácido úrico (5%)
Pode estar associada à hiperuricemia, mas mais da metade dos casos, a relação não
é estabelecida
4) Composto da cistina (5%)
 Litíase urinária

Aspectos clínicos e morfológicos

80% unilaterais, 2-3 mm, contornos lisos ou
irregulars/espiculados
Podem atingir tamanhos grandes, desenhando o formato da pelve
renal- estruvita
Assintomáticos e descobertos pelas complicações (pequenos)
Sintomáticos: cólica nefrética  dor súbita de grande
intensidade, com irradiação para a região inguinal
hematúria
Litíase urinária
Fatores
predisponentes

• concentração dos
elementos constituintes
(fosfato, ácido úrico,
cálcio)
• estase urinária-
propicia precipitação
• infecções urinárias
• alterações do pH da
urina
• volume urinário baixo
 Litíase urinária

Complicações

Infecções urinárias recorrentes

Ulceração e sangramento
Pielonefrite
Hidronefrose
• Pacientes com suspeita de cólica renal necessitam de exame de urina e, geralmente, de estudos de imagem. Em pacientes com um único cálculo de cálcio e sem fatores de risco
adicionais para cálculos, avaliação para excluir hiperparatireoidismo é suficiente. A avaliação implica exame de urina e determinação da concentração de cálcio no plasma em 2
ocasiões separadas. Deve-se buscar os fatores predisponentes, como cálculos recorrentes, dieta rica em proteína animal ou uso de suplementos de vitamina C ou D. Hematúria
macroscópica ou microscópica é comum, mas a urina pode ser normal apesar da presença de múltiplos cálculos. Pode ocorrer piúria com ou sem a presença de bactérias.
• TC helicoidal sem contraste é o teste de imagem inicial.
• Tratamento- Analgesia
• A cólica pode ser aliviada com opioides, como a morfina, e, para início rápido, fentanila. Cetorolaco, 30 mg, intravenoso (IV), é rapidamente eficaz e não sedativo. Os vômitos
habitualmente melhoram com a diminuição da dor, mas, se forem persistentes, podem ser tratados com um antiemético (p. ex., ondansetrona, 10 mg, IV).
• Terapia expulsiva médica
• Embora se recomende o aumento do aporte de líquidos, tanto oral como intravenoso, a administração aumentada de líquidos não comprovou acelerar a eliminação do cálculo.
Pacientes com cálculos < 1 cm de diâmetro sem infecção ou obstrução, cuja dor é controlada por analgésicos e que toleram líquidos, podem ser tratados em casa com analgésicos e
com bloqueadores dos receptores alfa (p. ex., tansulosina, 0,4 mg, VO, 1 vez/dia) para facilitar a eliminação dos cálculos. Cálculos que não tenham sido eliminados após 6 a 8
semanas tipicamente necessitam de remoção cirúrgica. Em pacientes com infecção e obstrução, o tratamento inicial é aliviar a obstrução com um cateter ureteral e tratamento da
infecção seguido da remoção do cálculo o mais rapidamente possível.
• Remoção de cálculo
• A técnica usada para a remoção depende do tamanho, localização e tipo do cálculo. Essas técnicas incluem litotripsia por ondas de choque e, para assegurar a remoção completa ou
para cálculos maiores, técnicas endoscópicas. As técnicas endoscópicas podem envolver ureteroscópios rígidos ou flexíveis (endoscópios) e podem envolver a remoção por meio de
visão direta (encestamento), fragmentação com algum tipo de dispositivo de litotripsia (p. ex., pneumáticos, ultrassônicos, laser), ou ambos.
• Para cálculos sintomáticos < 1 cm de diâmetro no sistema coletor renal ou ureter proximal, litotripsia é uma primeira opção razoável para a terapia.
• Para cálculos maiores ou se litotripsia não for bem sucedida, ureteroscopia (feita de uma forma retrógrada) com litotripsia a laser holmium é normalmente usada. Às vezes, a
remoção é possível utilizando um endoscópio anterógrado inserido através do rim. Para cálculos renais > 2 cm, nefrolitotomia percutânea, com inserção de um nefroscópio
diretamente no rim, é o tratamento de escolha.
• Para cálculos ureterais centrais, ureteroscopia com litotripsia a laser holmium é geralmente o tratamento de escolha. Litotripsia com onda de choques é uma alternativa.
• Para cálculo ureteral distal, técnicas endoscópicas (ureteroscopia), como remoção direta e uso de litotripsia intracorporea (p. ex., pneumáticos, eletro-hidráulicos, laser), são
consideradas por muitos como os procedimentos de escolha. Litotripsia com onda de choques também pode ser usada.
• Dissolução de cálculo
• Os cálculos de ácido úrico no trato urinário superior ou inferior ocasionalmente podem ser dissolvidos por alcalinização prolongada da urina com citrato de potássio, 20 mEq, VO, 2 a
3 vezes/dia, mas a dissolução química de outros cálculos de cálcio não é possível e de cálculos de cistina é difícil.
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PROCESSOS PATOLÓGICOS GERAIS

NEOPLASIAS UROTELIAIS

Prof. David Campos Wanderley

Tumores Uroteliais

Uretelio- epitélio das vias urinárias que irá revestir

bexiga, ureter, uretra.
Representam 90% de todos os tumores vesicais
Muitos têm caráter multifocal
Podem surgir em qualquer local do trato urinário que é
revestido por células transicionais (mais comum na bexiga)
Lesões precursoras
Carcinoma papilar não invasivo
Carcinoma urotelial plano (“in situ”).
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS
(UROTELIAL)

Fatores Importantes para o Prognóstico

Papilar ou sólido– solido é pior

Invasão da muscular própria
Grau nuclear (alto ou baixo)- alto pior
Estadiamento
Em geral os planos tem um prognóstico pior que os
papilares, pois o plano tem um componente sólido.
Eixo vascular
da papila.
Pleomorfismo.
Aumento dos
núcleos e
hipercromasia.
Muita atipia
celular.
Muito
provevavelme
nte papilar
invasivo.
Acima normal
abaixo não.
invasão
Com invasão irá afetar o
estadiamento. T4b pior.
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS
(UROTELIAL)

Epidemiologia - Etiopatogênese

Maior freqüência em homens – países desenvolvidos

Faixa etária entre 50 – 80 anos.

Principais Fatores Predisponentes

Tabagismo
Exposição industrial a carcinógenos químicos
Exposição a ciclosfosfamida (imunossupressor)
Radiação
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS
(UROTELIAL)

Quadro Clínico- geralmente mais avançado

Hematúria indolor
Tendência a desenvolver novas lesões
Recorrência e tumores novos
• Grau
• Invasão
• Lesão in situ adjacente
Detecção precoce (difícil)- devido a falta de exames de
urina regular- e acompanhamento adequado
CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONAIS
(UROTELIAL)

Acompanhamento - Tratamento

Ressecção cirúrgica trans-uretral (RTU)

Cistoscopias periódicas com citologia oncótica
Imunoterapia tópica (BCG)
Cistectomia radical: invasão da muscular própria, ca de
alto grau refratário à imunoterapia, CIS que invade a
uretra prostática e ductos prostáticos
Quimioterapia – ca avançado
Se retir a bexiga toda- faz uma neobexiga- pode ser feita
com IG