ANAMNESE PAVIMENTO PÉLVICO   
 
   
 
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Duração dos problemas objeto do motivo para acudir a treino de Hipopressivos 
 
□ ​
de 1 a 6 meses  □ ​
de 1 a 2 anos  □ ​
de 3 a 5 anos 
□ ​
de 5 a 9 anos  □ ​
mais de 10 aos  □ ​
desde a infância  
 
Já foi tratada alguma vez em relação com este problema por um especialista em 
fisioterapia uro­ginecológica?​□ sim □ não 
 ​
Já foi tratada por outro especialista sanitário por este problema?​
 ​ □ sim □ não  
 ​
Já sofreu alguma intervenção ginecológica ou urológica?​ □ sim □ não 
 ​
Se a resposta for afirmativa​
: ​
quais?.............................................................................. 
 
Atividade Física   
Pratica algum desporto ou atividade física?​ □ sim □ não 
 ​
Que tipo de desporto?​ ..................... 
Há quanto tempo? ​.................... 
□​ □ ​
 há muito   ​ □ ​
recentemente    ​ excecionalmente  
 
Sente que possa existir alguma relação entre este desporto e o problema?  
□ ​ □​
não ​ □ ​
 ocasionalmente    ​ sistematicamente 
Prejudica este problema a sua atividade profissional?​□ sim □ não 
 ​
 
Passado Obstétrico 
 
Nº de gravidezes​:…………….​ Nº de filhos​
:……………………… 
Escolha, de entre os seguintes, aquele que corresponda ao seu parto​
:  
 
Nº   Cesariana  episiotomi desgarramento  fórceps  de nádegas  epidural 
a 
1             

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2             
3             
4             
5             
 
Teve incontinência durante a gravidez? ​□ sim □ não 
 ​
Teve incontinência depois do parto?​□ sim □ não 
 ​
□ sim □ não □ não sei 
Sofreu um prolapso depois do parto? ​
Começou a urinar normalmente depois do parto?​□ sim □ não  
 ​
Realizou sessões de preparação do parto​ □ sim □ não 
? ​
Realizou sessões de reeducação perineal depois do parto​ □ sim □ não 
? ​
 
Pavimento pélvico  
 
Sente peso no fim do dia derivado do cansaço ou do esforço?  
□ sim □ não 
Em ocasiões tem dores pélvicas?​□ sim □ não 
 ​
Já sentiu alguma coisa invulgar assomar à vulva?​□ sim □ não  
 ​
Percebe em ocasiões barulhos de ar vaginais? (exercício, relações sexuais...​
)  
□ sim □ não  
 
As relações sexuais 
□ 
São dolorosas ​
□ 
Sente vontade de urinar ​
□ 
Infeções urinarias depois das relações ​
□  
Apresenta fugas urinárias durante as relações ​
 
Comportamento miccional 
 
Quantas vezes urina normalmente ao longo do dia (sem infeção urinária)?  
□​ □ ​
1 a 5 vezes  ​ □ ​
6 a 10 vezes  ​ □ ​
11 a 15 vezes   ​ □ ​
16 a 25 vezes  ​ mais de 25 vezes 
  

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Que quantidade de líquido bebe normalmente ao longo do dia?  
□ ​ □​
¼ de litro          ​ □​
 ½ litro      ​ □​
1 litro          ​2 litros o mais  
Acorda no meio da noite com necessidade urgente de urinar?​ □ sim □ não  
 ​
Precisa de se levantar durante a noite para urinar?​ □ sim □ não  
 ​
 ​
Quantas vezes?................................................ 
Sente que urina mais a certas alturas do dia?​□ sim □ não  
 ​
Quando?  
□ ​ □ ​
de manhã      ​ □ ​
durante o dia       ​ durante a noite  
Acha que o volume de cada una de sus micções é 
□ ​ □ ​
pequeno               ​ □ ​
médio                ​ importante  
É consciente de quando tem a bexiga cheia?​ □ sim □ não  
 ​
Sente dor antes de urinar?​ □ sim □ não  
 ​
 
□ sim □ 
Quando urina voluntariamente, sente algum atraso no início da micção? ​
não  
Quando urina, é de uma só vez?​□ sim □ não  
 ​
  
Depois de urinar  
Tem a sensação de não ter esvaziado completamente a sua bexiga​ □ sim □ não  
? ​
Sente que continua a pingar?​□ sim □ não  
 ​
Sofre perdas urinárias durante o dia?​□ sim □ não  
 ​
 
Sofre de incontinência quando está em pé, na altura de realizar algum esforço?  
□ sim □ não  
 
Sofre de incontinência quando 
□ ​
Espirra               ​□ ​
Levanta pesos            ​ □ ​Caminha rápido  
□ ​ □​
Corre                   ​ □ ​
 Tosse                   ​ Muda de posição  
□ ​ □ ​
Ri                    ​ □ ​
Salta                   ​ Nunca 
 

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Quantidade da perda​ □ ​
        ​ □ ​
pequena        ​ grande  
□ sim □ não  
Depende esta incontinência do nível de enchimento da bexiga? ​
 □ sim □ não  
As mudanças de postura, favorecem as perdas?​
Já perdeu urina ao tossir ou espirrar quando está deitada?​□ sim □ não  
 ​
De manhã, com a bexiga cheia, perde urina ao levantar­se?​□ sim □ não  
 ​
Normalmente sente muita vontade de urinar?​□ sim □ não  
 ​
 
Caso afirmativo, responda se pode reter​□​
 ​ □ ​
 com dificuldade  ​ sem dificuldade  
 
Já aconteceu sentir uma forte vontade de urinar e ter uma perda involuntária de urina? 
□ ​ □ ​
nunca    ​ □ ​
às vezes   ​ □ ​
raramente  ​ frequentemente  
 
Pode tomar o seu tempo ou precisa de se despachar para ir á casa de banho?  
        □ ​ □​
tomar o meu tempo               ​ despachar­me  
□sim □não  
Sente vontade de urinar quando vê ou ouve água a correr? ​
O contacto com a água faz com que sinta vontade de urinar?​□ sim □ não  
 ​
Tem perdas de urina durante a noite?​□ sim □ não  
 ​
Precisa de utilizar proteção durante o dia​ □ sim □ não  
? ​
Caso afirmativo, que tipo de proteção?​ ………………………….. 
Nº de proteções por dia​□ ​
 ​ □ ​
1 a 3         ​ □ ​
4 a 6        ​ 7 a 10  
A incontinência incomoda a sua atividade física?​□ sim □ não  
 ​
Caso afirmativo, que tipo de atividade física?​
 ………………………….. 
Esta incontinência representa um incómodo em termos sociais ou psicológicos?​□sim 
 ​
□não  
 
 
Evacuação Intestinal  
Sofre de episódios frequentes de obstipação?​□ sim □ não  
 ​
Tem a sensação de querer evacuar e não poder?​□ sim □ não  
 ​
Já alguma vez sofreu de incontinência fecal?​□ sim □ não  
 ​
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Com que frequência evacua?​□ ​
 ​ □ ​
1 vez por dia     ​ 2 vezes por dia   
□ ​ □ ​
3 vezes por dia     ​ □ ​
mais de 3 vezes por dia       ​ 1 a 3 vezes por semana  
Q​
ue natureza têm as suas deposições?  
□ ​ □ ​
sólidas   ​ □​
moles     ​ □ ​
 líquidas      ​ variam com a alimentação  
A evacuação é: ​□ ​ dolorosa ​□ ​ □ ​
indolor ​ □ ​
difícil ​ fácil  
Precisa de recorrer a estímulos particulares?​ □ sim □ não  
 ​
Quais? ​ □ ​
Copo de água ​ □ ​ □ ​
leitura  ​ esforço abdominal importante  ​□ ​
outros  
Já utilizou laxantes?​ □ sim □ não  
 ​
Desde quando?​ □ ​
  ​ sempre  ​□ ​ há muito  ​□ ​ recentemente  
Já sofreu alguma intervenção intestinal?​ □ ​
 ​ □ ​
cólon  ​ □ ​
reto  ​ ânus  
 
 

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