CURSO DE FISIOTERAPIA

Disciplina: Fisioterapia Uroginecológica e pélvica

Avaliação do assoalho pélvico

Profª. Dra Deise A. A. Pires Oliveira

Associação Educativa Evangélica Anápolis – 2023.1
 CURSO DE FISIOTERAPIA
Disciplina: Fisioterapia Uroginecológica e pélvica

OBJETIVOS:

Apresentar a atuação do fisioterapeuta na avaliação do assoalho

pélvico.

Associação Educativa Evangélica

 CURSO DE FISIOTERAPIA
Disciplina: Fisioterapia Uroginecológica e pélvica

Referencia:

Baracho, Elza. Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher. Disponível em: Minha

Biblioteca, (6th edição). Grupo GEN, 2018.

Moreno, Adriana L. Fisioterapia em uroginecologia 2a ed. Cap 9. Disponível em:

Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2009.

Associação Educativa Evangélica

 Introdução

• A World Confederation for Physical Therapy estabelece que a avaliação

fisioterapêutica é o processo pelo qual o fisioterapeuta desenvolve o
raciocínio clínico a partir de dados investigados no exame do
paciente/cliente.

• Examinar significa levantar dados da história, dos sistemas fisiológicos

envolvidos e de testes e medidas específicos que se relacionam com a
queixa/demanda do paciente/cliente, por meio de entrevista e de exame
físico, respectivamente.
•O diagnóstico fisioterapêutico é resultante da avaliação
fisioterapêutica, em que o fisioterapeuta identifica a presença de
potenciais deficiências, limitações e restrições, além de fatores de
contexto (pessoais e ambientais) que influenciam as incapacidades
identificadas.

• A abordagem a mulheres com disfunções do assoalho pélvico inicia-se

necessariamente com a avaliação e o diagnóstico fisioterapêuticos
dessas mulheres.
• O assoalho pélvico é composto por músculos, fáscias e ligamentos
que fecham a pelve inferiormente. Essas estruturas têm função de
suporte para bexiga, vagina, útero e reto, além de contribuírem para
o fechamento uretral, vaginal e anal (Messelink et al., 2005).
 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE MULHERES COM
DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

• A avaliação fisioterapêutica é composta por entrevista, exame físico e exames

complementares (World Confederation for Physical Therapy).

• Na entrevista, dados relacionados à queixa/demanda devem ser levantados.

• Para isso, o fisioterapeuta deverá colher informações relacionadas ao histórico

de saúde e de funcionalidade da paciente/cliente, sobre os sistemas
fisiológicos envolvidos e sobre testes e medidas específicas.
 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DE MULHERES COM
DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

• Também é necessário que o fisioterapeuta conheça os fatores de contexto

dessa mulher, identificando barreiras e facilitadores da funcionalidade e
que também operam como tal para a instituição do processo terapêutico.

• Conhecer essas informações torna possível ao fisioterapeuta traçar sua

conduta com vistas à implementação efetiva do tratamento.

• Apresentamos a seguir os itens que acreditamos serem fundamentais em

cada etapa da avaliação fisioterapêutica de mulheres com DAP.
 Entrevista

A documentação da história de mulheres com DAP deverá incluir:

• Início da incontinência (ou outra DAP) e relação de sua ocorrência e
gravidade com fatores desencadeadores, tais como gestação, parto,
atividade física, menopausa etc.

• Deficiências da função urinária, como perda urinária, urgência,

esvaziamento incompleto, hesitação miccional, esforço para urinar.

• Deficiências de defecação, como esforço para evacuar e frequência

evacuatória diminuída.
 Entrevista

A documentação da história de mulheres com DAP deverá incluir:

• Deficiências da função sexual, como dor à penetração vaginal.

• Histórico de outras condições de saúde associadas, como infecção urinária

de repetição, constipação intestinal; condições musculoesqueléticas, como
lombalgias, hérnia de disco; e condições relacionadas ao sistema
respiratório que provoquem aumento da pressão intra-abdominal, tais
como tosse e espirro crônicos.
• Limitações nas atividades e restrições na participação social impostas pela

condição de saúde (DAP) apresentada: mobilidade, autocuidado, tarefas

domésticas, interações pessoais e relacionamentos, educação, trabalho e

emprego, vida econômica e vida comunitária.

• Facilitadores e barreiras decorrentes de fatores pessoais, como os psicológicos e

as estratégias de enfrentamento; prática de atividade física (frequência,

intensidade, tipo de atividade), sendo importante observar/documentar

situações de aumento de pressão intra-abdominal.

• Antes de realizar o exame físico, a
paciente deverá ser informada sobre
as estruturas e funções dos músculos
e órgãos pélvicos e suas relações com
os seus sintomas; posteriormente,
deve-se informá-la sobre os
procedimentos a serem realizados e
sobre como contrair os músculos do
assoalho pélvico, utilizando-se figuras
da estrutura dele.
https://www.youtube.com/watch?v=sJc2D5Csau0
 Exame físico
• Envolve o exame de estruturas, funções sensoriais e dor
neuromusculoesqueléticas do assoalho pélvico e de áreas adjacentes, assim como
das funções urinárias, sexuais e de defecação que se relacionam com as
queixas/demandas apresentadas pela paciente/cliente.
• O exame físico fisioterápico da mulher com DAP deve incluir, pelo menos, a
análise das seguintes estruturas e funções neuromusculoequeléticas
relacionadas à postura e ao movimento:
➢Exame postural com foco no alinhamento pélvico
➢ Palpação dos músculos lombopélvicos para detectar pontos dolorosos e
deficiência de tônus muscular
➢ Exame da estabilidade lombopélvica
➢ Inspeção e palpação do assoalho pélvico para exame de suas funções
musculares.
 Exame postural com foco no alinhamento pélvico

Estudos vêm apontando a influência do alinhamento pélvico

sobre a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico. Em
mulheres com DAP, a pelve se movimenta mais anterior ou
posteriormente em relação à postura neutra, se comparadas àquelas
sem DAP, quando realizam a manobra de Valsalva (Strauss et al., 2012),
sugerindo instabilidade pélvica.
• Tanto no repouso quanto durante atividade (tosse, Valsalva e
carregamento de peso esperado e inesperado), há menor atividade
eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico quando a pelve está em
ante ou retroversão, se comparada à postura habitual.

• Esses achados sugerem que, quando a pelve está fora da postura neutra, os
músculos do assoalho pélvico têm menor capacidade de realizar a
contração efetiva para fechar uretra, ânus e vagina, prevenindo o escape
de urina e conteúdo intestinal, e sustentando os órgãos pélvicos.

• Portanto, ao iniciar o exame físico a partir da avaliação postural, o

fisioterapeuta deve examinar o alinhamento pélvico.
 Outra maneira de proceder a essa identificação é observando se
as espinhas ilíacas posterossuperiores, que devem estar em linha
horizontal com (ou um pouco mais altas que) as espinhas ilíacas
anterossuperiores (Magee, 2005). Se estiverem bem mais altas (mais
que 2 cm), há anteversão pélvica; e, se abaixo, há retroversão.
Palpação dos músculos lombopélvicos para detectar pontos
dolorosos e deficiência de tônus muscular

• A palpação deve ser realizada com a paciente em ortostatismo, para

identificar pontos dolorosos.

• O tônus (definido como a tensão presente nos MAP quando palpados no

estado máximo de relaxamento que o indivíduo consegue atingir) (Latash e
Zatsiorsky, 2016) deve ser avaliado com a paciente em decúbito ventral.

• Deve-se palpar, ao menos, os músculos paravertebrais, os glúteos e os

rotadores laterais do quadril.
 Exame da estabilidade lombopélvica

Naturalmente, os músculos da região lombopélvica contribuem

para a manutenção do alinhamento pélvico. Desse modo, avaliar a
capacidade deles para estabilizar a pelve se faz necessário.
 Inspeção e palpação do assoalho pélvico

• É importante ressaltar que a área do assoalho pélvico é uma região íntima; por
isso, deve-se observar o grau de constrangimento durante o exame, conversar
com a paciente e minimizá-la(o) ao máximo, pois isso pode influenciar a resposta
ao exame físico e também a adesão ao tratamento.

Fundamental certificar-se de que a paciente compreendeu a razão pela qual o

fisioterapeuta faz a palpação do assoalho pélvico por meio do canal vaginal,
explicada ao final da entrevista e antes do exame físico.
• Nesta etapa do exame físico, os desfechos investigados são relativos às
funções sensoriais e musculares do assoalho pélvico, conforme descrito a
seguir:

➢Realiza-se a inspeção do assoalho pélvico, solicitando que a paciente

contraia os músculos do assoalho pélvico, e documenta-se a contração.

➢Pode-se, ainda, observar a resposta do assoalho pélvico ao aumento

brusco de pressão intra-abdominal, solicitando-se que a paciente realize
uma tosse, observar se há contração dos músculos do assoalho pélvico.
• Para a palpação dos músculos do assoalho
pélvico via canal vaginal, utilizam-se os dedos
indicador e médio do examinador com as
polpas digitais voltadas para baixo (antebraço
pronado), com luva de procedimentos e
lubrificante à base de água.
• O fisioterapeuta deve decidir se utiliza os dois
dedos para palpar cada lado (como um
gancho), ou um dedo em cada lado (como uma
tesoura).
• Recomenda-se testar as duas técnicas e utilizar
aquela que oferece a melhor condição para
identificar as estruturas e funções do assoalho
pélvico em questão, desde que não alongue os
músculos do assoalho pélvico para que não
interfira na sua capacidade de contração,
quando, então, a palpação unidigital seria mais
apropriada.
• Deve-se, então, percorrer todo o assoalho pélvico, examinando suas
estruturas e funções sensoriais (existência de cicatrizes e pontos
dolorosos, percepção da paciente quanto à identificação das paredes
vaginais [propriocepção]), seguido do exame das funções musculares.

• Destacam-se duas escalas de avaliação digital, Ortiz e Oxford, que

classificam o grau de força muscular.
 Escala de Ortiz
Grau 0: Sem função perineal.
Grau 1: Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à
palpação.
Grau 2: Função perineal objetiva débil, reconhecida somente à
palpação.
Grau 3: Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à
palpação.
Grau 4: Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à
palpação por mais de cinco segundos.
 Escala de Oxford
• Grau 0: Ausência de contração dos músculos perineais.
• Grau 1: Esboço de contração muscular não sustentada.
• Grau 2: Presença de contração de pequena intensidade, mas que se
sustenta.
• Grau 3: Contração sentida com um aumento da pressão intravaginal,
que comprime os dedos do examinador com pequena elevação da
parede vaginal posterior.
• Grau 4: Contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador
com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica.
• Grau 5: Contração forte, compressão firme dos dedos do examinador
com movimento positivo em relação à sínfise púbica.
• Outra forma de estudar a contração muscular voluntária é através do

teste PERFECT, que quantifica a intensidade, a duração e a sustentação da

contração.

• Esse teste tem sido utilizado tanto para avaliação quanto para tratamento
das disfunções do assoalho pélvico, e sua reprodutibilidade e
confiabilidade têm sido confirmadas por diversos autores.

• O esquema PERFECT para avaliação funcional do assoalho pélvico

compreende os seguintes itens:
• P = power (força muscular): Avalia a presença e a intensidade da contração voluntária
do assoalho pélvico, graduando-se de 0 a 5 de acordo com a escala de Oxford.

• E = endurance (manutenção da contração): É uma função do tempo (em segundos) em

que a contração voluntária é mantida e sustentada (o ideal é por mais de 10 segundos),
sendo o resultado da atividade de fibras musculares lentas.

• R = repetição das contrações mantidas: Número de contrações com duração satisfatória

(5 segundos) que a paciente consegue realizar após um período de repouso de 4
segundos entre elas. O número conseguido sem comprometimento da intensidade é
anotado.
• F = fast (número de contrações rápidas): Medida da contratilidade das fibras musculares rápidas
determinada após 2 minutos de repouso. Anota-se o número de contrações rápidas de 1 segundo
(até dez vezes).

• E = every, C = contractions, T = timed: É a medida do examinador para monitorizar o progresso

da paciente através da cronometragem de todas as contrações. (Ex: uma mulher que inicialmente
conseguiu realizar 3 contrações com duração de 5 segundos, com a evolução do tratamento foi
capaz de realizar 10 contrações no mesmo intervalo de tempo. Esse método demonstraria de
maneira prática esse progresso).

• Coordenação: É importante monitorizar a habilidade da paciente de relaxar de maneira rápida e

completa. Um relaxamento parcial ou muito lento significa uma coordenação insatisfatória,
enquanto um relaxamento total e rápido significa uma coordenação satisfatória. Esse teste
completa o exame vaginal.
 Stop test

• Outra técnica para avaliar o assoalho pélvico é o stop test, cuja importância
restringe-se à avaliação do assoalho pélvico, não devendo ser utilizado como
programa de exercícios pélvicos, uma vez que seu uso contínuo poderia
acarretar alterações nos reflexos miccionais habituais.

• Solicita-se à paciente a realização do teste uma vez por dia e, posteriormente,

duas vezes ao mês para avaliar as mudanças da função muscular. O teste é
realizado durante a micção da avaliada, que deve manter.
• Musculatura abdominal relaxada, interromper o jato urinário uma ou duas
vezes, após 5 segundos de seu início. A paciente será, então, classificada da
seguinte forma, de acordo com seu sucesso em interromper a micção.
• Grau 0: Não consegue interromper o jato urinário.
• Grau 1: Consegue interromper parcialmente o jato urinário, mas não consegue
manter a interrupção.
• Grau 2: Consegue interromper parcialmente o jato urinário e mantém por curto
intervalo de tempo a interrupção.
• Grau 3: Consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a
interrupção, mas com tônus muscular fraco.
• Grau 4: Consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a
interrupção com bom tônus muscular.
• Grau 5: Consegue interromper totalmente o jato urinário, mantendo a
interrupção com tônus muscular forte.
 PERINÊOMETRO

• Vantagem: está relacionada à sua aplicação não apenas para

avaliação funcional do assoalho pélvico, mas também com o
intuito terapêutico quando aliado a técnicas de biofeedback.
• Desvantagem: dificuldade de algumas mulheres em
reconhecer a musculatura pélvica, tendo como consequência
a realização da manobra de Valsalva no momento em que lhes
é solicitada a contração perineal.
https://www.youtube.com/watch?v=FiOkQNvrvtc
 Eletromiografia

A eletromiografia (EMG) de superfície é o registro extracelular da atividade

bioelétrica gerada pela despolarização das fibras musculares

Assim como a EMG de superfície, o perineômetro

vaginal pode ser utilizada como recurso terapêutico
para fornecer feedback à paciente durante o
treinamento muscular.
 Conscientização Corporal
• Provavelmente, a parte mais importante e também a mais delicada de toda avaliação
fisioterapêutica é a conscientização da região pélvica e perineal das pacientes
incontinentes.

• Muitas mulheres não tem consciência corporal de sua região pélvica e não consegue
contrair seus músculos perineais quando isso lhes é solicitado uma primeira vez, cabe ao
fisioterapeuta despertar na paciente a propriocepção dessa região.

• Nessa etapa, a visualização dos músculos do assoalho pélvico por meio de desenhos e,
posteriormente, com o auxílio de um espelho permite à paciente identificar seus
próprios músculos.