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Revisado por:
Dr. Hélio Fernandes Retto
Dra. Eliane C. H. Moreira
Edição do Autor
LAIRA RAMOS
1ª Edição
ISBN 978-85-915785-0-4
Venda proibida
Disponível somente em www.perineo.info
NOTA: Este é um livro informativo sobre uma nova abordagem para a reabilitação perineal.
Sua desse livro não substitui a formação no curso Reabilitação Perineal Ativa para os
fisioterapeutas que querem ser reconhecidos por utilizar esse método.
Reabilitação Perineal Ativa é Propriedade Intelectual da autora e está protegida pelos Direitos
Autorais. Sua utilização somente é permitida mediante autorização por escrito.
Edição do Autor
2014
APRESENTAÇÃO
Este protocolo é utilizado por mim desde 2011. O sucesso atingido com seu
tratamento lhe confere uma validação clínica. O estudo para sua validação científica está
sendo feito na minha tese de doutorado, na Universidade Federal de São Paulo, com a
orientação do Dr. Rodrigo de Aquino Castro.
Laira Ramos
Laira Ramos
A meus pais (Maria Elmira Ramos e Márcio Antonio Ramos) e irmãos (Naira Lopes
Ramos e Leonardo Lopes Ramos), por nunca me deixarem desistir dos meus sonhos, mesmo
nos momentos mais difíceis. Obrigada pelo apoio incondicional. A meus sobrinhos, Gabriel
Ramos Menezes e Fernando Ramos Menezes, que iluminam a minha vida.
À Eliane Moreira, por todo o suporte que me deu durante a graduação e por continuar
a apoiar-me. Você ajudou a criar a profissional que sou hoje. Eu a admiro muito.
Ao Dr. Hélio Retto, por toda a orientação que me deu; obrigada por sempre
disponibilizar algum tempo para mim e por valorizar o meu trabalho. Ao Dr. Rodrigo Castro,
obrigada por acreditar no meu trabalho, por ter aceitado orientar-me e por estar sempre
disponível para tirar minhas dúvidas e discutir minhas teorias. Ao Dr. Ricardo Pereira, por todo
apoio e palavras que, com certeza, fizeram-me uma profissional melhor. É uma honra para
mim, e acredito que para todos os profissionais ligados à reabilitação perineal, saber que vocês
apoiam a reabilitação perineal e reconhecem a sua importância.
Ao Loic Dabbadie e à Marina Dabbadie, por tudo o que me ensinaram e pela forma
carinhosa com que me trataram. Obrigada por me acolherem não só em sua clínica, mas
também em sua casa. Muito o que está nesse livro eu aprendi com vocês.
Ao professor Jan Cabri, é um grande orgulho para mim tê-lo tido como mestre. Eu
admiro o seu trabalho e os seus esforços para sempre valorizar o trabalho da fisioterapia. Ao
professor Pedro Pezarat Correia, seu livro “Anatomofisiologia” me ensinou muito, eu o li mais
de sete vezes e a cada nova leitura aprendi mais.
Aos amigos que fiz em Portugal, obrigada por me fazerem sentir em casa e segura,
mesmo estando tão longe de casa. Edilaine Carona, com certeza Deus a colocou em meu
caminho para que eu conseguisse percorrer esta jornada. Gi Dinis, por ter me recebido de
braços abertos. Rui Carona, a “pequena” Maria, Ana Raposo, Nuno Raposo, Thalita Cunha,
Bruno Cunha, que a distância nunca nos separe. Família Costa, obrigada por me acolherem
como membro dessa família. Rui Inácio, Inês Silva, Vera Gomes, Sílvia Ferreira espero que
nossa amizade dure para sempre. Gala Gonzales, a sua alegria ilumina uma sala inteira; Marco
Ingrosso, você sempre foi um grande amigo. Gustavo Funke, você é meu informático predileto.
Erika Morbeck e Helena Matos, obrigada por todos os momentos que passamos juntas.
Aos amigos, Luciano Pereira dos Santos e Charles Rodrigues, pela maneira que
me receberam e me acolheram.
Steve Jobs
O Livro Reabilitação Perineal Ativa traz, de modo bastante prático, uma atualização
sobre o papel da fisioterapia nas principais disfunções do assoalho pélvico. A obra
analisa, em 8 capítulos, os principais temas em Uroginecologia. O conteúdo,
organizado pela autora Laira Ramos, representa o amadurecimento e a solidificação do
conhecimento de uma fisioterapeuta que surge como referência nacional. A autora
também demonstra, nesta obra, todas as qualidades científicas necessárias, além de
expressar com muita clareza o papel da reabilitação na Uroginecologia moderna.
Individualizar o tratamento utilizando várias técnicas é um conceito novo e deve ser
seguido. A interdisciplinaridade é outro destaque desta obra. Será pela integração de
vários profissionais (médicos, psicólogos, enfermeiros e fisioterapeutas) é que
conseguiremos ter êxito no tratamento de afecções tão importantes que impactam de
forma significativa a qualidade de vida das nossas mulheres.
Rodrigo Castro
APRESENTAÇÃO ........................................................................................................... II
REVISORES .................................................................................................................... IV
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................... V
DEDICATÓRIA ................................................................................................................ VI
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
2. ANATOMIA ............................................................................................................. 2
4. PERÍNEO ............................................................................................................... 20
7. HIGIENE ÍNTIMA................................................................................................... 45
8.2. ANAMNESE...................................................................................................... 48
8.3. EXAME FÍSICO / AVALIAÇÃO DO PERÍNEO........................................................... 52
8.3.1. AVALIAÇÃO VISUAL .......................................................................................... 52
8.3.2. PALPAÇÃO DIGITAL .......................................................................................... 53
8.3.3. CONES VAGINAIS (CV) ..................................................................................... 54
8.3.4. PERINEOMETRIA .............................................................................................. 54
8.3.5. DINAMOMETRIA ............................................................................................... 54
8.3.6. ELETROMIOGRAFIA (EMG) .............................................................................. 55
8.3.7. ULTRASSONOGRAFIA (US) ............................................................................... 55
8.3.8. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) ...................................................................... 55
SESSÃO 1 .................................................................................................................... 59
SESSÃO 2 .................................................................................................................... 59
SESSÃO 3 .................................................................................................................... 60
SESSÃO 4 .................................................................................................................... 60
SESSÃO 5 .................................................................................................................... 62
SESSÃO 6 .................................................................................................................... 62
SESSÕES 7 E 8 ............................................................................................................. 63
SESSÕES 9 E 10 ........................................................................................................... 64
SESSÕES 11 E 12 ......................................................................................................... 65
SESSÕES 13 E 14 ......................................................................................................... 66
SEGUIMENTO................................................................................................................ 67
RESUMO DO PROTOCOLO: ............................................................................................. 68
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 69
A pelve é formada pelos ossos do quadril, pelo sacro e pelo cóccix. Os ossos do
quadril se articulam anteriormente entre eles através da sínfise púbica e,
posteriormente com, o sacro, através das articulações sacroilíacas. Cada um dos dois
ossos do quadril é formado pelos ossos ílio, ísquio e púbico, que se fundem na idade
adulta; o sacro se articula inferiormente com o cóccix pela articulação sacrococcígea.
A pelve feminina é mais larga e tem uma forma mais arredondada que a
masculina. Na pelve feminina o osso sacro é menos curvado e mais horizontalizado, o
que aumenta a distância entre o cóccix e a sínfise púbica; essas diferenças favorecem a
mulher a passar pelo processo da gravidez e do parto normal.
2.2.1. Bexiga
A bexiga urinária é um órgão muscular oco situado acima do osso púbico. Nos
homens, está à frente do reto; nas mulheres, à frente do útero. É fixada ao osso púbico
pelo ligamento pubovesical; ao útero, pelo ligamento uterovesical e ao umbigo pelo,
ligamento úraco. Sua função é armazenar a urina vinda dos ureteres, que depois será
expelida pela uretra. Tem a capacidade de armazenar 300 a 650 ml de urina, sendo
esse volume bastante variável devido à complacência do músculo de sua parede: o
músculo detrusor.
2.2.2. Uretra
2.2.4. Vagina
A vagina é um canal formado por musculatura lisa e tecido conectivo que liga o
colo do útero ao meio externo. Está localizada atrás da uretra e na frente do reto, com
cerca de 8 a 10 cm de comprimento. Seu tamanho se altera durante o ato sexual e no
trabalho de parto.
2.2.5. Reto
As imagens anatômicas mais antigas o mostram com uma forma côncava, pois
eram baseadas em cadáveres. A avaliação através de imagens, entretanto, permitiu
constatar que, “in vivo”, essa musculatura tem o formato convexo, o que aumenta a
sua ação na sustentação dos órgãos pélvicos.
Diafragma urogenital
Músculo Origem Inserção Função
Ereção do pênis /
clitóris
Fechar o introito
Base do clitóris/
Bulboesponjoso Corpo do períneo vaginal
rafe peniana
Contração
durante o
orgasmo
Ereção do pénis /
Base do clitóris/ clitóris
Isquiocavernoso Tuberosidade isquiática corpo cavernoso Contração
do pênis durante o
orgasmo
Estabilizar o
Transverso Espinha isquiática Corpo do períneo diafragma
urogenital
Continência
Esf. anal ext. Corpo do períneo Rafe anococcígea
anal
Parede da vagina/ Continência
Esf. uretral ext. Corpo do períneo
rafe peniana urinária
O músculo tem uma estrutura bem definida, envolta por uma rede de tecido
conjuntivo. As fibras musculares são envoltas pelo endomísio; o feixe de fibras é
envolto pelo epimísio e o músculo é envolto pelo perimísio. Na extremidade do ventre
muscular, a união dessas camadas de tecido conjuntivo forma o tendão, que faz a
inserção dos músculos aos ossos.
Propriedades contráteis:
Para que esse processo aconteça de forma correta, é preciso que o músculo
esteja em sua correta posição anatômica, e tenha sua estrutura neurofisiológica
intacta. Lesões neuromusculares, inatividade, idade e falta de propriocepção
interferem negativamente no processo de reflexo muscular.
4.1. BIOMECÂNICA
4.2. FUNÇÃO
O períneo, assim como outros músculos de sustentação, deve sempre ter uma
atividade muscular para manter a correta posição dos órgãos pélvicos sem
sobrecarregar os ligamentos, e manter a continência urinária e fecal ao repouso. É
preciso que esses músculos estejam em sua posição anatômica correta e que tenham
sua estrutura neuromuscular intacta para que exerçam a sua função.
4.3. FISIOLOGIA
4.3.1. Micção
A bexiga é formada por uma musculatura lisa, disposta por fibras sem
orientação definida, formando uma rede que se contrai homogeneamente. Os feixes
musculares do detrusor são separados por um tecido elástico e colágeno que permite
à bexiga encher-se sem alterar muito a sua pressão intra-vesical. A isso chama-se
complacência vesical.
4.3.2. Defecação
Na maior parte do tempo, o reto não contem fezes. Isso acontece devido ao
esfíncter que há entre o reto e o sigmóide, e ao ângulo anorretal, formado pelo
elevador do ânus. Quando há entrada de fezes no reto, o aumento da pressão da
parede retal desencadeia o reflexo intrínseco da defecação, promovendo movimentos
peristáltico que leva as fezes em direção ao ânus. A pressão das fezes no ânus
4.3.3. Sexualidade
O ser humano é a única espécie que tem relações sexuais fora do período fértil,
o que demonstra a sua liberdade sexual. A resposta sexual foi primeiramente dividida
por Masters and Johnson (1966) em 3 fases: desejo, excitação e orgasmo.
Nesse novo modelo, considera-se que a satisfação sexual pode não estar
diretamente ligada ao orgasmo, isto é, pode-se ter uma relação sexual satisfatória
mesmo quando não se atinge o orgasmo. Também considera-se que o desejo sexual
não precisa ser espontâneo. O ato sexual pode começar por se querer proximidade
com o parceiro, ou por outras razões, e que o desejo pode ser consequência dos
Tumescência genital
Dilatação dos dois terços superiores da vagina
Lubrificação vaginal
Ereção do pénis ou clitóris
Ereção dos mamilos
Aumento da frequência cardíaca e respiratória
Aumento da sensibilidade genital
Vasodilatação
Prazer
Desejo
Alteração da consciência
Contração do períneo, do útero e da próstata
Vasoconstrição
Sensação de bem-estar e felicidade
Fatores motores
Fatores musculares
Diminuição mobilidade
Diminuição da força
Diminuição da resistência
Hábitos de vida:
Sedentarismo
Tosse crónica
Inadequada ingesta de líquido
Atividades que aumentem a pressão intra-abdominal
Tabagismo
Ingesta de cafeína, álcool, chá
Femininas:
Disfunções do desejo: diminuição ou ausência de desejo sexual, fantasia
sexual ou pensamento sexual
o Aversão: ansiedade ou repúdio ao ato sexual
Masculinas:
Disfunções do desejo: diminuição ou ausência de desejo sexual, fantasia
sexual ou pensamento sexual
o Aversão: ansiedade ou repúdio ao ato sexual
Disfunção erétil: consistente ou recorrente inabilidade em manter uma
ereção suficiente para uma relação sexual, que dura há mais de 3 meses
Ejaculação prematura: a ejaculação ocorre sempre, ou quase sempre,
mais cedo que o desejado; antes da penetração ou logo após.
Incapacidade de adiar a ejaculação causando, frustração e fazendo com
que haja aversão ao ato sexual
Não-ejaculação: ausência de ejaculação durante o orgasmo
Disfunção do orgasmo: diminuição ou ausência de orgasmos;
diminuição da intensidade dos orgasmos; dificuldade em atingir o
orgasmo
Dispareunia: dor durante a relação sexual
*Segundo esses autores, essas são as definições mais aceitas, mas não há
evidências suficientes para efetivamente definir ejaculação prematura.
Arnold Kegel ficou conhecido por constatar que exercícios para a musculatura
do períneo eram benéficos no tratamento para a incontinência urinária e para os
prolapsos genitais.
6.2. OBJETIVOS
6.3. TRATAMENTOS
A falta de conhecimento sobre anatomia faz com que algumas pessoas não
façam a higiene genital da maneira correta. Deve-se instruir que as mulheres limpem
os pequenos lábios, os grandes lábios, a fenda entre os grande e os pequenos lábios,
retraiam o prepúcio do clitóris para a limpeza do serumem encontrado na glande do
clitóris e limpem, também, a região anal e as virilhas. Não se deve introduzir nenhum
produto na vagina, a não ser que tenha uma prescrição médica. Os homens devem ser
instruídos a lavar o pênis, também retraindo o prepúcio para a limpeza do serúmem do
escroto, da virilha e da região anal.
Normalmente essa higiene deve ser feita de uma a três vezes ao dia.
Entretanto, seu excesso pode ser tão prejudicial quanto sua falta. Não é recomendado
que as mulheres utilizem o absorvente de uso diário pois aumenta a humidade vaginal,
as roupas íntimas devem ser lavadas com detergentes sem corantes ou perfumes e
devem ser muito bem enxaguadas.
8.2. Anamnese
DADOS PESSOAIS
data da avaliação data
nome quantas micções di
telefone quantas vezes faz x
E-mail micção por precauç
data de nascimento quantas vezes perd
profissão quando começou a
queixa principal quanto de urina per
começo dos sintomas usa alguma proteçã
desporto quantas vezes troca
frequência quando perde urina
tratamento anterior consegue interromp
data sente a vagina mais
duração EVA incômodo (Esca
analógica)
DADOS DO MÉDICO
nome
especialidade
telefone
email
SISTEMA URINÁRIO
data 0 - não \ 1 - cada 1 hora \ 2 - cada 2 horas \ 3 - cada 3 horas
quantas micções diárias
0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos
quantas vezes faz xixi à noite 2 - 2 a 3 vezes por semna \ 3 - uma a 3 vezes ao dia
micção por precaução 4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
quantas vezes perde urina 0 – há menos de um ano \ 1 – há um ano
quando começou a IU 2 – há 2 anos \ 3 – há mais de 3 anos
quanto de urina perde 0 - gota \ 1 - jato \ 2 - micção completa
usa alguma proteção
0 - não \ 1 - só para proteção \ 2- de uso diário \
quantas vezes troca a proteção 3 - absorvente \ 4 - frauda
quando perde urina
0 - não usa \ 1 - uma \ 2 - duas \ 3 - tres \ 4 - quatro ou mais
consegue interromper a perda
sente a vagina mais fraca 0 - nunca \ 1 - antes de chegar ao banheiro \ 2 - tosse ou
espirro \ 3 - atividade física \ 4 - depois de urinar, quando está
EVA incômodo (Escala visual
se vestindo \ 5 - sem motivo \ 6 - ao mudar de posição \ 7 -
analógica) perde sempre \ 8 - durante o sono \ 9 - outro
quando começou 0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos \ 2 - 2 a 3 vezes por semana
3 - uma vez ao dia \ 4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
quanto perde
quando perde 0 – há menos de um ano \ 1 – há um ano \ 2 – há 2 anos \ 3 – há mais de 3 anos
consegue interromper 0- nada \ 1 - flatos \ 2 - fezes líquidas \ 3 - fezes pastosas \ 4 - fezes sólidas
EVA incômodo (Escala visual 0- nunca \ 1 - antes de chegar ao banheiro \ 2 - tosse ou espirro
analógica) 3- atividade física \ 4 - depois de urinar, quando está se vestindo
5- sem motivo \ 6 - ao mudar de posição \ 7 - perde sempre
8- durante o sono \ 9 - outro
SEXUALIDADE
início da sexualidade 0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuída \ 3 - aumentada
PROLAPSOS
sente a vagina mais fraca 0 - Não \ 1 - pouco \ 2 - médio \ 3 - bastante
sente um peso na vagina 0 - não \ 1 - quando faz muito esforço \ 2 - a maior parte do tempo\ 3 -sempre
parede anterior
grau 0 sem prolapso
parede posterior grau I
apice grau II
grau III
EVA incômodo
autoavaliação da contração
Grau 0 - sem contração perineal visível, nem à palpação (ausência de contração);
abertura vaginal Grau 1 - sem contração perineal visível, contração reconhecível somente à palpação;
distância ano-vulvar Grau 2 - contração perineal fraca, contração fraca à palpação;
tónus ano-vulvar Grau 3 - contração perineal presente e resistência não opositora à palpação;
Grau 4 – contração perineal presente e resistência opositora não mantida mais do que
anus cinco segundos à palpação;
força vaginal a palpação Grau 5 - contração perineal presente e resistência opositora mantida mais do que cinco
força anal a palpação segundos à palpação
sensibilidade subjetiva 0 - não sente \ 1- homogênio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado esquerdo
contração eletro I intensidade em que sente a contração muscular
máximo eletro I
intensidade máxima
eletromiografia fim
perineômetro fim
nº do cone
tempo do cone (seg)
Abertura vaginal
Borda anal
Distância ano-vulvar
Visualização da contração
Movimento cefálico do períneo
Musculatura acessória
Comando invertido
Respiração
Cicatriz
tônus ano-vulvar
força muscular (escala de Ortiz)
musculatura acessória
comando invertido
contração reflexa
relaxamento
sensibilidade
dor
cicatriz
Escala de Ortiz:
8.3.4. Perineometria
8.3.5. Dinamometria
Cada músculo do períneo tem uma função específica, mas quando solicitada a
contração voluntária eles se contraem como um todo, não sendo possível a contração
isolada de cada um deles. O único movimento gerado pela contração do períneo é sua
elevação sentido cranial e anteriorização em sentido à sínfise púbica, fechando a
uretra, a vagina e o ânus, e elevando os órgãos pélvicos. Todos os tratamentos de
fisioterapia para as disfunções do períneo devem ser feitos baseados nesse
movimento.
Resistência
Ordem de seleção dos exercícios
Nº de séries
Nº repetições
Frequência semanal
Frequência diária
Período de descanso
As sessões dessa fase são feitas 2 vezes por semana, com duração de 2
semanas; os exercícios em casa são para a percepção perineal. Deve-se instruir o
paciente que contraia o músculo e relaxe com muita atenção. O que interessa é o
paciente sentir a contração, o relaxamento e a posição do músculo.
*Demonstrar eletroterapia na barriga da paciente para que ela saiba o que irá sentir e
não tenha receio da corrente / Diferenciar contração de expulsão
10 minutos eletroterapia para fibra tipo II
Cinesioterapia com BFB, contrações rápidas a 60 % da FM
8 repetições
Trabalho 4 segundos
Repouso 12 segundos
Um minuto de intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado, em posição confortável
Paciente parado
15 minutos eletroterapia para fibra tipo I
Cinesioterapia com BFB, contrações isométricas a 30 % da FM
10 repetições
Trabalho 5 segundos
Repouso 15 segundos
Um minuto de intervalo a cada série
2 séries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepção perineal
Sessão 2
Sessão 3
Sessão 4
As sessões dessa fase também são feitas 2 vezes por semana, com duração de 2
semanas. Os exercícios para casa devem ser de contrações rápidas e contrações
mantidas, duas séries de 10 repetições rápidas e duas séries de repetições mantidas
por 10 segundos, uma vez ao dia, nos dias que não tem fisioterapia.
Sessão 6
Sessões 7 e 8
O uso do cone durante o banho facilita para que se torne uma rotina e ajuda na
recolocação do cone, caso ele caia. Durante o banho são feitos os movimentos que
geralmente são recomendados para o trabalho com os cones vaginais. Se a paciente
tiver capacidade, pode utilizar o cone para fazer caminhadas ou até mesmo ir à
academia com ele, mas para isso ela deve estar bem treinada. O trabalho com o cone
não substitui as séries de contrações das fibras rápidas e lentas.
Sessões 9 e 10
Sessões 11 e 12
Sessões 13 e 14
Também é preciso orientar que esses músculos fazem parte dos músculos de
sustentação e não devem estar totalmente relaxados. E que, sempre antes de fazer
uma atividade que aumente a pressão abdominal, é preciso uma contração mais forte
dos músculos do períneo.
O paciente deve ser visto nos 6 meses, 1 ano e 2 anos seguintes ao fim
do tratamento, repetindo a avaliação inicial
Deve ser orientado a manter os exercícios de casa: 3 séries de 10
contrações rápidas / 3 séries de 10 contrações mantidas por 10
segundos – duas a três vezes por semana
O uso do cone é recomendado duas a três vezes por semana; nessa
fase, caso a paciente se sinta confortável, o cone já pode ser utilizado
durante caminhadas ou outras atividades físicas
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