Ultrassom na Endometriose

Profunda
Maria Beatriz de Mendonça Malta
Cenário e contexto
• Etiologia ???
Grande impacto
• Prevalência: profissional,
- dependente de estrogênio
social, familiar, e
- 10 % na população geral
sexual
- 40% na mulher infértil
Diagnóstico
•Fenótipos: superficial (SE), endometrioma ovariano (EO) e doença infiltrativa
profunda (DE)

Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical

distribution - Human Reproduction, 2006
-Útero-sacro 71,6% Localização
lig.úterossacro
-Intestino 40,3%
intestino
-Vagina 28,8%
-Bexiga 11,2%
vagina

-Ureter 3,7% bexiga

ureter

•Diagnóstico por laparoscopia

Diagnóstico

CLÍNICO X CIRÚRGICO
• Objetivo do diagnóstico CLÍNICO da endometriose infiltrativa:

1 - Endometrioma e DE (tentar explicar os sintomas)

2 - Planejamento cirúrgico (localização e gravidade)
3 - Avaliação da resposta ao tratamento clínico
4 - Descartar doenças concomitantes ou alternativas

• Diagnóstico clínico: história clínica, exame físico, US e/ou RMN

 Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of
deep endometriosis in uterosacral ligaments, rectovaginal
septum, vagina and bladder: systematic and meta-
analysis
Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 534-545

• Sensibilidade: 53% (35 a 70%)

• Especificidade: 93% (83 a 97%)

Accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of
deep endometriosis in the rectosigmoid: systematic
review and meta-analysis
Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 281-289

• Sensibilidade: 91% (84 a 94%)

• Especificidade: 97% (95 a 98%)

Comparison between transvaginal sonography, saline contrast
sonovaginography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of
posterior deep infiltration endometriosis
Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 464 a 469

102 pacientes

TV TV + solução salina RMN

Local Sens. Sens. Sens.

Útero-sacro 55,6% 88,9% 66,7%

Vagina 57,9% 94,7% 73,1%
Septo retovaginal 63,9% 80,6% 83,3%
 Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of
endometriosis (Review)
Cochrane Library, 2016

• USTV é investigação de primeira linha para mulheres com suspeita de endometriose, não
recomendado como um teste de substituição para a laparoscopia (ACOG Committee on
Gynecology 2010; SOGC 2010; Dunselman 2014)

• RM não é recomendada como uso rotineiro – resultados de ultrassonografia duvidosos

relacionados a endometriose retovaginal e de bexiga (ACOG Committee on Gynecology
2010)

• RMN indicada para mulheres com risco/benefício cirúrgico incerto como: adolescentes,
mulheres com outras patologias e infertilidade, mas poucos sintomas de dor
 State-of-the-Art Review
Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 60: 309 - 327

• Atualização da modalidades diagnósticas

• Avaliar acurácia de cada teste envolvendo:

- Aspectos clínicos incluindo história e exame físico

- Marcadores bioquímicos

- Exames de imagem

- Diagnóstico cirúrgico e histopatológico

 State-of-the-Art Review
Ultrasound Obstet Gynecol 2022; 60: 309 - 327

• Embora os testes não invasivos (história clínica + exame físico e

exames de imagem) não substituam o diagnóstico cirúrgico de
qualquer tipo de endometriose, eles são adequados para o
diagnóstico da endometriose avançada

• Todos os métodos tem pontos fortes e limitações, levando a acreditar

que não há um único teste diagnóstico “padrão ouro” para
endometriose e sim uma junção dos testes diagnósticos mais aceitos
para cada circunstância
 ESHRE guideline: endometrioses
Hum. Reprod. Open. 2022;2022(2)

A laparoscopia não é mais o padrão-ouro diagnóstico e agora é recomendada

apenas em pacientes com resultados de imagem negativa e/ou quando o
tratamento empírico foi malsucedido ou inapropriado.
 Protocolo de Diagnóstico Ultrassonográfico Padronizado para o
Diagnóstico de Endometriose com Base nas Diretrizes do Consenso
de Análise Internacional de Endometriose Profunda (IDEA) 2016

• Grupo de clínicos, ultrassonografistas e cirurgiões de videolaparoscopia

avançada

• Padronizar terminologia: definições anatômicas;

medidas dos achados ultrassonográficos;
nomenclatura das lesões
• Objetivos: tentar explicar os sintomas;
mapear a localização;
avaliar a gravidade
 Considerações anatômicas

• Compartimento anterior

• Compartimento médio

• Compartimento posterior
 Compartimento anterior

• Bexiga, espaço vesico-uterino e ureteres (rins)

• Lesões hipoecóicas
regulares ou não em parede muscular

• Sinal do deslizamento: cesárea

 Compartimento posterior
• Ligamentos uterossacros, espaço retouterino, retossigmóide, septo
retovaginal

• Lesões hipoecóicas
nódulos ou espessamento
4 etapas

- Primeira etapa: útero e anexos;

- Segunda etapa: “marcadores secundários” (áreas

dolorosas e mobilidade ovariana);

- Terceira etapa: estado do FSD (“sinal do deslizamento”);

- Quarta etapa: avaliar nódulos (comp. ant e post)

 Primeira etapa (compartimento médio)

• Útero: orientação (AVF, RVF, axial) e sinais sugestivos de adenomiose

(MUSA)
 Primeira etapa (compartimento médio)
• Útero: orientação (AVF, RVF, axial) e sinais sugestivos de adenomiose (MUSA)

• Anexos:
- endometriomas (tamanho, número, características morfológicas - IOTA)
15 a 45% das mulheres com endometriose
padrão típico: lesão cística, com conteúdo homogêneo em “vidro fosco”

- hidrossalpinge ou hematossalpinge
 Segunda etapa

• Mobilidade ovariana: “Kissing ovaries”;

• Sensibilidade sítio-específica: “feedback” da paciente as manobras

com leve pressão com sonda TV em fórnices vaginais, anexo direito,
anexo esquerdo, LUS direito, esquerdo e fórnice vaginal posterior
 Terceira etapa
• “Sinal do deslizamento”:

- útero e colo se movem INDEPENTEMENTE sobre reto: FSV livre

(positivo)

- útero e colo se movem EM UNÍSSONO sobre reto: FSV obliterado

(negativo)
 Quarta etapa

• Procura de endometriose profunda:

- compartimentos anterior (bexiga, região vesicouterina e ureteres);

- compartimento posterior (LUS, fórnice vaginal e septo retovaginal,

junção reto anterior/retossigmóide anterior e cólon sigmóide)
 Perspectivas Futuras
• Grupo IDEA avaliará PROSPECTIVAMENTE se nas pacientes com dor
pélvica o ultrassom pode indicar os diferentes fenótipos da
endometriose;

• Compreender as curvas de aprendizado (alcançar competências – 40

exames para ultrassonografistas experientes: 2500 exames);

• Uniformização de medidas, localização e forma de descrição das

lesões.
Preparo para o exame
• Véspera
- dieta leve
- uso de laxativo

• No dia do exame:
- jejum (manhã)
- **enema 1 h antes do exame
- 2 copos antes de entrar na sala
Modelo de Laudo
• AAGL

• Frase final