EVOLUÇÃO DO ENFERMEIRO

Nome: ____________________________________________________ Data: ___/___/___

ANAMNESE / EXAME FÍSICO

Neurológico: ( ) Lúcido ( ) Interage ( ) Acordado ( ) Desorientado ( ) Confuso ( ) Agitado ( ) Prostrado

( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Ictérico

RESPIRATÓRIO

Frequência Respiratória: ______ irmp ( ) Eupneico ( ) Bradipneico ( )Taquipneico ( ) Dispneico

Saturação 02: ______ Ausculta Pulmonar: _____________________

DIGESTIVO

Abdômen: ( ) Plano ( ) Escavado ( ) Globoso ( ) Distendido ( ) Flácido ( ) Indolor ( ) Doloroso

Peristalse: ( ) Presente ( ) Diminuída ( ) Ausente

Funções Intestinais: ( ) Sim ( ) Não ( ) Pastosa ( ) Líquida

HEMODINÂMICA
Frequência Cardíaca: _____bpm ( ) Normocárdico ( ) Taquicárdico ( ) Bradicárdico

Pressão Arterial: ____________ ( ) Normotenso ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso

Genitália: ( ) Íntegra ( ) Lesão ( ) Edema

INTEGRIDADE CUTÂNEA
Membros Superiores: ( ) Livres ( ) Edemaciados +______

Membros Inferiores: ( ) Livres ( ) Edemaciados +______

Lesões de Pele: ( ) Sim ( ) Não

Lesão por Pressão: ( ) Sim ( ) Não Local _______________________ Estágio _______________

AVALIAÇÃO DE RISCOS

Avaliação de Risco para queda ( ) Sim ( ) Não ( ) Idade > 60 anos ( ) Nível de Consciência ( ) Patogenia
degenerativa ( ) Deformidades nos membros

Avaliação de Risco para Lesão por Pressão: ( ) Sim ( ) Não ( ) Idade > 60 anos ( ) Obesidade ( ) Baixo peso
( ) Mobilidade prejudicada ( ) Lesão por pressão pré-existente
 ALGIA

Algia: ( ) Sim ( ) Não Região: ______________________________________________________________

AVALIAÇÃO DE EVA

( ) Leve:
( ) Moderada:
( ) Intensa:

EVOLUÇÃO

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Carimbo e Assinatura do Enfermeiro