GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenação do Curso de Graduação em Enfermagem
Recredenciamento da Escola: Portaria nº 243, de 17/09/2013 - DODF nº 194, de 18/09/2013
Reconhecimento do Curso: Portaria nº 26, de 30/01/2013 - DODF nº 24, de 31/01/2013

ESCS - HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________Apelido:______________________________
Idade:___. Data de nascimento:______Sexo: M / F . Procedência: _________________
Nome acompanhante:_________________. Grau parentesco: _____________________
Motivo internação/Consulta:___________________________________________________

Já foi hospitalizado: S ( ) N ( ). Motivo: _________________________________________

Toma alguma medicação em casa: S ( ) N ( ). Qual _____________________________

Quem cuida: mãe ( ) avó ( ) tia ( ) irmão + velho ( ) babá ( ) vizinha ( ) fica só ( )

NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
Religião da familia: S ( ) N ( ). Qual: _________________________________________

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Seguranca emocional:Alegre( )Triste( )Tímido( )Extrovertido( )Nervoso( )Tranquilo ( )

Papéis / Relacionamentos:
Idade do Pai: _____Profissão: _____________ Grau de escolaridade: _____________
Idade da Mãe:____ Profissão: ______________ Grau de escolaridade: _____________
Irmãos vivos:___ Mortos 0-1 ano:___ 1-5 anos:___ >5 anos:_____ Causa: ___________
Posição da cça: ( ) + velha ( ) caçula ( ) do meio. A cça foi planejada: S ( ) N

História Econômica e moradia:

Renda familiar: ( ) < 1 S.M ( ) 1 a 3 S.M ( ) 4 a 5 S.M ( ) 6 a 10 S.M. ( ) > 10 S.M.
Habitação: alvenaria( )madeira( ) adoube( ) Número de cômodos: _______________
Sanitário ( ) Fossa( )Casa própria( )Alugada( ) Animais domésticos: _________________
Antecedentes natais:
Parto: normal ( ) cesárea ( ) Chorou logo ao nascer: S ( ) N ( )
Algum problema:_________________________________________________________

Alimentação
AME ( ) AM ( ) AA ( )
Desmame: S ( ) N ( ). Motivo do desmame:__________________________________
Número de mamadeiras/dia:______ Diluição da mamadeira:_______________________
Hábitos alimentares da cça: come só ( ) usa colher ( ) usa garfo ( ) usa mamad. ( )
Tipo de alimentos que prefere: sucos ( ) frutas ( ) carne ( ) frango ( ) peixe ( ) queijo( )
leite ( ) ovos ( ) legume ( ) arroz/feijão ( ) macarrão, pão, biscoitos ( ) doces ( )
Outros____________________________________________________________________
Número de refeições/dia:____ Tem alergia alimentar: S( ) N ( ). Qual: ______________

Nutrição e hidratação
Fome ( ) sede ( ) nausea ( ) vomito ( ) Labios ressecados: S( ) N ( )
Pele com turgor e elastecidade: ( ) presente ( ) ausente ( ) diminuido

Eliminação e troca:
Vaso sanitário( ) Usa piniquinho( ) Usa fraldas diurno/noturno( ) Só noturno ( ) estoma
Eliminações diárias: S ( ) N ( ) Já eliminou vermes: S ( ) N ( ). Qual: ______________
Aspecto das fezes: ( ) semi-pastosa ( ) constipação ( ) fezes liquidas
Aspecto da diurese: ( ) polaciuria ( ) retenção urinária ( ) sondagem

Atividade / Repouso
Frequenta creche/escola: S ( ) N ( ) . Série:_______ Gosta da creche/escola: S ( ) N ( )
Quando internado, frequenta a Classe hospitalar : S ( ) N ( )

Sono: Dorme só ( ) Dorme com pais ( ) Sono tranquilo ( ) Agitado ( ) Medo do escuro ( )
Usa chupeta ( ) Usa paninho( )
Tira sesta durante o dia S ( ) N ( ). Duração ____________
Percepção / Cognição
Acompanhante gostaria de ter esclarecimento sobre algum assunto? ( ) não ( ) sim
Compreensão do acompanhante: ( ) boa ( ) moderada ( ) ruim
Enfrentamento / Tolerância ao estresse: Aceitação terapêutica: relutância S ( ) N ( )
Segurança / Proteção: Segurança do acompanhante: algo amedronta? S ( ) N ( )

Medicação: ___________________________________________________________

Caderneta vacinal: Atualizada S ( ) N ( ). Encaminhado para vacinação ( )Sim Não ( )

Crescimento
Peso nasc.:____________ Peso atual:____________ Pêso esperado:________________
Estatura nasc.:_________ Estatura atual:_________ Estat.esperada:________________
PC nasc.:_____________ PC atual:_________ PC esperado:_________________
Análise do crescimento:_____________________________________________________

Desenvolvimento (análise a faixa etária da criança)

Idade Características P A NV
0 - 3m Olhos seguem objetos em movimento ( ) ( ) ( )
Responde com sorrisos ( ) ( ) ( )
Mantém a cabeça qdo. segurada ( ) ( ) ( )
Emite sons guturais ( ) ( ) ( )

4 - 6m Puxado p/ sentar mantém cabeça firme ( ) ( ) ( )

Leva objetos a boca ( ) ( ) ( )
Rola ( ) ( ) ( )
Dá gargalhadas ( ) ( ) ( )

7 - 9m Senta sem apoio ( ) ( ) ( )

Engatinha ( ) ( ) ( )
Levanta c/ apoio p/ posição de pé ( ) ( ) ( )

10 - 12 m Ensaia os primeiros passos ( ) ( ) ( )

Repete e fala no mínimo 2 palavras ( ) ( ) ( )
13 – 18 m Anda sem apoio ( ) ( ) ( )
Entende ordens simples ( ) ( ) ( )
Pega objetos com dedos em pinça ( ) ( ) ( )

19 – 24 m Fala frases de 3 palavras ( ) ( ) ( )

Rabisca ( ) ( ) ( )

2–3a Equilibra-se em um pé p/ alguns segundos ( ) ( ) ( )

Responde a perguntas simples ( ) ( ) ( )
Veste-se com ajuda ( ) ( ) ( )

4 - 5a Salta sobre um pé ( ) ( ) ( )
Veste-se sem ajuda ( ) ( ) ( )
Copia círculo e cruz ( ) ( ) ( )

> 6 a ___________________________________________________________________

Brincadeira/brinquedo favorito:________________________________________________
Análise do desenvolvimento:_________________________________________________

Exame físico:
Sinais vitais: T ________ FR ______ FC ________ PA _______ Sat _______
Padrão respiratório:( ) adequado ( )ortopneia ( ) dispneia/esforço ( )dispneia/repouso
( ) taquipnéia ( ) taquidispnéia ( ). Outros: ______________
Oxigenação : AA ( ) CN ( ) Máscara venture ( ) Máscara não reinalante ( ) VM ( )
Grau de dor: ( ) + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++ Local: ____________________________
Estado Geral: _____________________________________________________________
Cabeca:___________________________________________________________________
Face:_____________________________________________________________________
Pescoço: __________________________________________________________________
Tórax: ____________________________________________________________________
Abdomen: _________________________________________________________________
Genitália: __________________________________________________________________
Região Anal:_______________________________________________________________
MMSSII:___________________________________________________________________
Pele: _____________________________________________________________________
Manobra Ortolani:___________________________________________________________
Reflexos: __________________________________________________________________

Problemas de Enfermagem encontrados:

Diagnósticos de Enfermagem:

XVI) ORIENTAÇÃO:

Entrevistador: Data: Grupo: