DADOS PESSOAIS

Nome:................................................................................................. Data: .........................

End.:.......................................................................................................................................
Tel:........................... Data nasc.:...........................Idade:.........e-mail: ...............................
Escolaridade:.................................................... Profissão:..................................................
DADOS GERAIS

Objetivos:.............................................................................................................................................................
...........

Objetivos Pessoais:..........................................................................................
Indicação:............................................
Modalidade
Esportiva:..................................................................................................................................................
Por que até hoje você não atingiu esse resultado sozinho ou com outro
profissional? ............................................
De 0 a 10, quanto você está
comprometido? ................................................................................................................
O que você espera de
mim? ...........................................................................................................................................
O que aconteceu para chegar no estado atual? Relate suas maiores
dificuldades. ..................................................
Treinamento:
Treino Dias da semana Horários Duração Há quanto tempo

Qual fase de treino/competição que o atleta se encontra?...........................................................................

Sentimento durante o treino:............................................................................................................................
Hidratação durante o Treino: ..........................................................................................................................
SINAIS E SINTOMAS DURANTE O TREINO:
Atividades diárias de rotina (qual área de atuação no trabalho, quantas horas/d, etc.)

Horas de sono / qualidade do sono: ...............................................................................................

DADOS CLINICOS

História Clínica (Motivo/objetivo/ histórico ponderal/ orientações anteriores) e Rotina

Antecedentes familiares e patologias pessoais (CA, HAS, Cardiopatias, Obesidade , DC,

Artrite/Artrose, Alzheimer/Parkinson...)
SISTOMAS CLÍNICOS EM ATLETAS (S/N)
GINECOLÓGICOS
Algum tipo de Sangramenteo Vaginal fora do período
   
Menstrual (K): Obs:
Tpm muito forte (B6):   Obs:  
Tem apresentado candidíase de repetição:   Obs:  
    Obs:  
    Obs:  
GERAL
Tem tido SUORES NOTURNOS (B1, Calor, Tireóide,
   
Menopausa) Obs:
Febre sem causa conhecida (B1):   Obs:  
Apresentado retenção de Líquidos (B1, Mg, K, Na...)   Obs:  
Inchaço De Tornozelos E Pulsos (B1, C, Mg, K, Na):   Obs:  
Tonturas/Vertigens/Zonzeira (B2, B3, B6, B12, Mg, Fe, Hipo):   Obs:  
Dores Generalizadas (B2):   Obs:  
Dor De Cabeça Sem Explicação (B3, B5, B6, B9, B12, Fe):   Obs:  
Apatia, Letargia (B3, B8, B9, C,Zn, Fe):   Obs:  
PELE
Seca, Descamanda Seborréia (B1, B2, B3, B8, C, A, Ca, Zn,
   
H20): Obs:
Dermatite, Urticária (B3, Zn, Mn, Cr):   Obs:  
Oleosidade (B6, B8, A):   Obs:  
Acne (C, A, Zn, Se):   Obs:  
Manchas Roxas (C, K):   Obs:  
Dificuldade De Cicatrização (B6, C, Zn):   Obs:  
Facil Sangramaneto (C, K):   Obs:  
Eczema, Erupções (C, K, Zn):   Obs:  
CABELO
Alopecia (B2, B8, Ca, Zn, Si, Vit C, Fe, Excesso Arsênio):   Obs:  
Secos e Quabradiços (C, A, Zn, Carência Prot):   Obs:  
Alopecia Geriata ou Androgenética (DHT):   Obs:  
UNHAS:
Grossas E Espessas (A):   Obs:  

Frágeis e Quebradiças (Zn, Se, Si, Ca, Fe, Comp B, Vit C..):    
Obs:
Manchas Brancas -Leuconíquia Puntata (Zn, Si, Se, Metais    
Pesados, Carência proteíca, Hipotireoidismo, Esmalte...): Obs:
Linha de Beau (Má Absorção, Zn, Fe, Quimioterapia, DM,    
Doenças auto imune, Febre elevada...): Obs:
Onicomicose   Obs:  
Amareladas (Hipotireoidismo, esmalte escuro)   Obs:  
Quiloníquia - Forma de colher (Fe, Hemocromatose)   Obs:  
Onicolise (Hiper ou Hipotireodismo, Psoríase, Doença    
autoimune) Obs:
OLHOS
Apresentado Queimação, Irritação, Coceira nos olhos (B2, B6,
   
B8, Rinite?): Obs:
Secos (A):   Obs:  
Visão Turva (B2):   Obs:  
Fotofobia (B2):   Obs:  
Sensação De Areia Nos Olhos (B2):   Obs:  
Lacrimejamento (B2):   Obs:  
Vermelhidão (B2):   Obs:  
Dificuldade De Visão Noturna (B2, C, A, Zn):   Obs:  
BOCA E GARGANTA:
Boqueira (B2, B3, B6, B8, Fe):   Obs:  
Halitose (B3):   Obs:  
Sensação De Queimação Na Boca (B3):   Obs:  
Aftas (B9):   Obs:  
Diminuição Paladar (A, Zn):   Obs:  
Gosta Metálico na boca (intoxificação):   Obs:  
Herpes (excesso de arginina):   Obs:  
Gengive avermelhada (Vitamina C)   Obs:  
LINGUA:
Saburra Lingual (Disbiose, má escovação):   Obs:  
Bem esbranquiçada (Candidíase):   Obs:  
Vermelha, Lisa E Dolorida (B2, B3, B6, B9, B12, Fe):   Obs:  
Pálida E Lisa (B2, B8):   Obs:  
Ardência (B2, B8):   Obs:  
Rachadura (B2, Fe durante a infância ou atual):   Obs:  
DENTES:
Frageis (C, Ca):   Obs:  
Com Amalgama (Excesso Mercúrio):   Obs:  
Tratamento de canal (intoxifcação):   Obs:  
CARDIOPULMONAR:
Taquicardia (B1, Ca, Mg, Fe):   Obs:  
Dificuldade De Respirar (B1, B9, B12):   Obs:  
Respiração Curta (B1, B9, B12, C):   Obs:  
Dor No Peito (B1, C, Fe):   Obs:  
Inchaço Membros Inferiores (B1, C, Fe, Potássio):   Obs:  
OUVIDOS:
Zumbido Ininterrupto (Mg, Hiper, Hipo Rebote, Resist):   Obs:  
Dificuldade De Audição (Mn):   Obs:  
HUMOR:
Ansiedade/Apreensão (B1, B3, Mg, Cr, Tryp, Leucina):   Obs:  
Irritabilidade (B1, B3, B6, B12, C, Ca, Mg, Zn, Fe):   Obs:  
Nervosismo (B1, B3, B6, Ca, Mg):   Obs:  
Agitração/Hiperatividade (B1, B3, B6, C, Ca, Mg, Zn):   Obs:  
Humor Lábil (B3, B12, Ca):   Obs:  
Humor Deprimido (B3, C):   Obs:  
Dimuição Interesse E Prazer (B3, C):   Obs:  
Tristeza (C):   Obs:  
NEUROMUSCULAR:
Fraqueza Muscular (B1, B3, B5, B6, B8,B9,B12,C, Mg, Fe, Se,
   
Leucina): Obs:
 Fadiga (B1, B3, B5, B6, B8, B9, B12, C, A Zn, Fe, Cr, Se):   Obs:  
Atrofia (B1):   Obs:  
Cãimbra Noturna (B1, B5, B6, Ca, Mg, Fe):   Obs:  
Mialgia (B1, B2, B3, B5, B6, B8, C, Ca, Mg, Se):   Obs:  
Dor Nas Pernas (B1, B3, B4, B6, B8, B9, B12, C, A, Zn, Fe,
   
Cr): Obs:
Dimin Sensib. Pés (B1):   Obs:  
Dimin Sensib Mmii (Cr):   Obs:  
Queimação Na Planta Dos Pés (B2):   Obs:  
Tremores (B3, Mg):   Obs:  
Fraqueza Ao Fechar As Mãos (B6):   Obs:  
Dimin Coordenação (B6):   Obs:  
Contrações Continuas (Ca, Mg):   Obs:  

HÁBITOS ALIMENTARES E PESSOAIS

Já fez acompanhamento nutricional e/ou dietas por conta própria? ...........................................................
Quem prepara a refeição?.................................................................................................................................
Em que local faz as refeições durante a semana?...........................................................................................
Em que local faz as refeições no fim de semana?............................................................................................
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Nivel de Estresse atual? Alto ( ) Moderado ( ) Baixo ( )
Quando Ansioso ou Estressado influencia na alimentação? Como?.......................................................
........................................................................................................................................................................
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Apetite: Bom › Regular › Ruim › Horário de maior apetite: .......................................................

Belisca/horário:..................................................................................................................................
Alimentos que costuma beliscar: ....................................................................................................
Preferências Alimentares:.................................................................................................................
Aversões Alimentares :.....................................................................................................................
Intolerância:.......................................................................................................................................
Alergias:.............................................................................................................................................
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Mastigação: Lenta› Rápida› Digestão: Boa › Regular › Ruim ›:.......................................

Azia: Sim › Não › Horário: ..............................................................................................................

Uso de antiácidos/omeprazol:....................................................................................
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Dores Abdominais e/ou estufamento: Sim › Não › Horário:.........................................................

Função intestinal:.....................................................Freqüência: ............................... Dia/semana
Consistência: ............................ Cheiro:..................... Cor:................... Horário:..........................
Produção de Gases:............................................................................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tabagismo:.................................................................. Álcool:..........................................................
Ingestão de Líquidos:.........................................................................................................................
Hábitos Urinários:............................. Cor:.................................... Cheiro:.....................................
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Ciclo menstrual:................. Dias Fluxo: Normal ( ) Aumentado ( ) Baixo ( )
TPM:................. Dias Normal ( ) Aumentado ( ) Baixo ( )
Influencia sobre Alimentação:.........................................................................................................................
Influencia sobre Evacuação:.........................................................................................................................
Utilização de medicamentos / suplementos:
Med. / Suplem. Freqüência e Há quanto Motivo Quem indicou?
concentração tempo
 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
Nome: ____________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/______ Idade: ___________
Peso Total (kg): ___________ Peso Roupa (kg): ___________
Peso considerado (kg):______________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Estatura (cm): __________

Circunferências MEDIDAS

Braço Relaxado
Braço Contraído
Abdominal
Cintura
Quadril
Coxa Media
Panturilha

Dobras cutâneas Medidas (mm)

1º 2º 3º
Bíceps
Tríceps
Peitoral
Axilar Média
Subescapular
Suprailíaca
Abdominal
Coxa
Panturrilha

∑ dobras utilizadas

RESULTADO (DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO):

Cálculos (Equação) % gordura M. Gorda(kg) M. Magra(kg)