Captulo

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INTRODUO RICO

Metabolismo do cido rico

Paulo Henrique Fraxino e Miguel Carlos Riella

Nefropatia hiperuricmica familiar Nefrolitase pelo cido rico Hiperuricemia no transplante renal Manejo clnico e farmacolgico dos estados de hiperuricemia Hiperuricemia assintomtica Gota Nefropatia aguda pelo cido rico Nefropatia crnica pelo cido rico Nefropatia hiperuricmica familiar Nefrolitase pelo cido rico Hiperuricemia no transplante renal ESTADOS DE HIPOURICEMIA Definio Diminuio na produo de cido rico Deficincia da xantina-oxidase Excreo aumentada de cido rico REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET

METABOLISMO DAS PURINAS E SNTESE DO CIDO METABOLISMO DO CIDO RICO Produo de cido rico Produo exgena de cido rico Produo endgena de cido rico Excreo de cido rico Aparelho gastrintestinal Aparelho urinrio ESTADOS DE HIPERURICEMIA Definio Classificao Hiperuricemia primria Hiperuricemia secundria Epidemiologia Apresentao clnica Gota Nefropatia aguda pelo cido rico Nefropatia crnica pelo cido rico

INTRODUO
O conhecimento das particularidades do metabolismo do cido rico torna-se imprescindvel para a compreenso da gnese de diversas patologias relacionadas, bem como dos seus tratamentos. sabido que alteraes dos nveis sricos do cido rico podero implicar complicaes sistmicas importantes, como gota, nefropatia aguda e crnica pelo cido rico e

litase renal, patologias geralmente relacionadas a estados de hiperuricemia. Ou ainda, situaes clnicas observadas em associao a estados de hipouricemia, a saber: na deficincia de xantina-oxidase, em doenas hepticas, na sndrome de Fanconi, na sndrome da imunodeficincia adquirida, entre outras. objetivo deste captulo revisar a sntese do cido rico, como ocorre sua produo e excreo, as patologias decorrentes das alteraes do seu metabolismo, as manifestaes clnicas destas doenas e seus manejos clnicos e teraputicos.

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METABOLISMO DAS PURINAS E SNTESE DO CIDO RICO

A partir do metabolismo dos nucleotdeos das purinas que teremos a formao do cido rico (Fig. 14.1). Sabe-se que a sntese das purinas dar-se- a partir da ribose-5-fosfato. Inicialmente ocorrer uma aminao do 5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP), catalisada pela enzima PRPP-sintetase. Seqencialmente observa-se a utilizao de um nitrognio amdico

da glutamina associada a uma inverso do C-1 da ribose, originando a 5-fosforribosil-1-amina. A partir de ento esta amina ser conjugada a glicina. O resultante desta reao ser amidado com o nitrognio amdico da glutamina. A etapa seguinte corresponder a uma desidratao, dependente de ATP, e fechamento do anel originando a poro imidazlica da purina (5-aminoimidazol-ribonucleotdeo). O 5-aminoimidazol-ribonucleotdeo sofrer uma carboxilao e uma amidao, formando um intermedirio denominado 5-aminoimidazol-4-carboximida-ribonucleotdeo, que sofrer uma

Ribose-5-Fosfato
PRPP-Sintetase

5-Fosforribosil-1-Pirofosfato (PRPP) Glutamina

5-Fosforribosil-1-Alanina
Glicina Glutamina

5-Aminoimidazol-Ribonucleotdeo CO2 Aspartato

5-Aminoimidazol-4-Carboximida-Ribonucleotdeo Formato H2O cido Inosnico cido Adenlico

cido Guanlico

HPRT

Guanosina
HPRT

Inosina

Adenosina

Guanina

Hipoxantina
Xantina-oxidase

Guanase

Xantina
Xantina-oxidase

cido rico

Fig. 14.1 Representao esquemtica: Metabolismo da purina no homem. (Baseado em Brobeck, J.; Herbert, P.N.; Hricik, D.2)

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Metabolismo do cido rico

formilao, recebendo um ltimo tomo de carbono. Aps a sua desidratao completar-se- a sntese do ribonucleotdeo da hipoxantina, o cido inosnico (IMP).34 Como podemos observar na Fig. 14.1, que corresponde representao esquemtica do metabolismo das purinas nos seres humanos, a partir da formao do cido inosdico (IMP) teremos uma ramificao na via de biossntese das purinas. Para um lado ocorrer oxidao e aminao do IMP na dependncia do ATP, originando o cido guanlico (GMP), e para outro, dependendo agora do GTP, o IMP sofrer aminao para originar o cido adenlico (AMP). Seguindo-se a via de biossntese, observamos que o cido inosdico (IMP) passar a inosina e esta a hipoxantina, que por ao da enzima xantino-oxidase originar a xantina e esta o cido rico na dependncia da ao da mesma enzima.34 Uma vez revisado o metabolismo das purinas, vale ressaltar que a velocidade de formao ou sntese do cido rico depender da concentrao intracelular da PRPP. Portanto, correto afirmar que uma ao maior da enzima PRPP-sintetase implicar concentrao maior de PRPP e conseqente biossntese acelerada de purinas com maior formao de cido rico. Outra forma possvel de aumento da PRPP seria por uma deficincia ou menor atividade da enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase (HPRT), enzima esta responsvel pela converso da hipoxantina em IMP e da guanina em GMP.34 Segundo a literatura, cerca de 10% dos pacientes com produo aumentada de cido rico teriam como causa principal uma deficincia parcial de HPRT.2 Tanto esta alterao quanto a hiperatividade da PRPP-sintetase so defeitos familiares herdados como carter ligado ao cromossomo X.3

cursores de uratos oriunda da dieta alimentar; sabe-se que frmulas dietticas livres de purinas chegam a reduzir a excreo urinria de cido rico em aproximadamente 40%.33 O processo de produo de uratos envolve a quebra dos nucleotdeos de purinas, o cido guanlico (GMP), o cido inosnico (IMP) e o cido adenlico (AMP). Finalmente, a guanina e a hipoxantina so ento metabolizadas em xantina e esta, sob a ao irreversvel da xantina-oxidase, em cido rico.

PRODUO EXGENA DE CIDO RICO

Uma dieta alimentar sem restrio de purinas ser suficiente para a manuteno da excreo urinria de cido rico. Esta, por sua vez, depender da quantidade e do tipo de purina existentes na dieta.34 Adultos jovens e hgidos, submetidos a uma dieta sem purina, reduziro a concentrao srica de cido rico em cerca de 37% em 10 dias e a excreo urinria em torno de 33%, no mesmo perodo.4

PRODUO ENDGENA DE CIDO RICO

A sntese continuada e o turnover endgenos das purinas mantm a excreo urinria do cido rico em torno de 300 a 400 mg/dia, fato este que independer at mesmo de uma restrio diettica de purinas.34

Excreo de cido rico

De uma maneira geral, o organismo humano no capaz de metabolizar o urato, o que significa dizer que para a manuteno da homeostase de seu metabolismo o urato dever ser eliminado atravs dos rins ou intestino. Um indivduo adulto do sexo masculino apresenta um pool de cido rico de aproximadamente 1.200 mg, sendo que, nas mulheres, esta quantidade se reduz a 600 mg. Diariamente, 50 a 60% das quantidades acima citadas sero renovadas atravs dos metabolismos endgeno e exgeno. A excreo diria mdia atravs da urina ser em torno de 450 mg, e a intestinal, de aproximadamente 200 mg.4

Pontos-chave: A maioria das espcies mamferas tem nveis muito baixos de cido rico porque o mesmo convertido em alantona, um produto excretado e altamente solvel Em humanos o cido rico o produto final do metabolismo das purinas porque o homlogo humano do gene uricase dos mamferos foi modificado e no tem expresso (pseudogene)

APARELHO GASTRINTESTINAL
Sabe-se que a entrada de urato atravs do intestino ocorre por um processo passivo varivel de acordo com a concentrao srica do cido rico. As bactrias do trato intestinal so capazes de degradar o cido rico em dixido de carbono e amnia, atravs da ao das uricases, alantoinases, alantoicases e ureases, num processo denominado uriclise intestinal.4,34 A quantidade de cido rico encontrada nas fezes, apesar de pequena, poder estar aumentada em alguns estados patolgicos, como nas situaes de insuficincia renal.

METABOLISMO DO CIDO RICO Produo de cido rico

O cido rico produzido no fgado a partir da degradao de purinas sintetizadas de forma endgena ou ingeridas atravs da alimentao. Uma quantidade significativa de pre-

APARELHO URINRIO
Os processos que envolvem a excreo renal de cido rico tm sido definidos atravs de estudos de fisiologia e

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farmacologia renal em animais de experimentao e em seres humanos. Cerca de 5% do cido rico circulante est ligado a protenas, o que significa dizer que todo o restante poder ser filtrado pelos glomrulos renais livremente.5,6 Alm da filtrao glomerular, outras trs etapas do seu metabolismo podero ser identificadas como de responsabilidade renal: a reabsoro pr-secretria, a secreo e a reabsoro ps-secretria, todas ocorrendo no tbulo proximal.5, 35

Tbulo Proximal
Aps sofrer a filtrao glomerular, o urato que chega ao tbulo proximal passar por trs processos distintos:4,35 Reabsoro, no incio do tbulo proximal, de cerca de 90 a 100% de tudo que foi filtrado. No segmento S2 do tbulo proximal, haver secreo de urato, proporcionando um retorno de 50% do que foi filtrado novamente ao lmen tubular. Finalmente no segmento S3 ocorrer a dita absoro pssecretria. Os mecanismos atravs dos quais estes processos ocorrem no esto completamente definidos. Acredita-se, no entanto, que as trocas aninicas desempenhem um importante papel. A reabsoro de urato poder ser mediada por um urato-OH (ou urato-HCO3) contratransportador na membrana luminal do tbulo proximal que opera em paralelo a uma troca Na-H (Fig. 14.2). A secreo de uratos no segmento S2 do tbulo proximal envolve mecanismos mais complexos no que diz respeito troca de nions. Essa secreo depende, na realidade, de um transporte ativo secundrio que envolve um processo de co-transporte de sdio, que permite a excreo renal no somente do cido rico mas tambm de frmacos, como aspirina, antibiticos e diurticos.43 Desta forma, identificam-se situaes de hiperuricemia resultantes da reduo da secreo habitual de uratos por ao de alguns destes cidos.35 Modernamente, tenta-se explicar este mecanismo com a teoria de carreadores de nions na membrana basolateral e, talvez, na membrana luminal.7,8,9 O nmero e a distribuio de cargas negativas parecem ser os principais determinantes do grau de ligao. Os compostos formados adentram a clula atravs de um co-trans-

Pontos-chave: A uriclise intestinal responsvel por aproximadamente 1/3 do metabolismo total de urato e responsvel pela eliminao extra-renal de todo o urato A excreo urinria de urato responsvel pelos 2/3 restantes do cido rico produzido diariamente O clearance de cido rico, no entanto, est em 7-12% de toda a carga filtrada Filtrao Glomerular
Como j foi visto, apenas uma pequena porcentagem do cido rico circulante est ligado protena. Conclui-se, desta forma, que uma grande quantidade deste ser filtrada pelos glomrulos diariamente. Apesar disto, o clearance do cido rico em adultos normais encontra-se em torno de 7 a 12% de toda a carga filtrada, justificado pelo fato de que cerca de 90% do urato filtrado sofre reabsoro tubular.

Clula do Tbulo Proximal

Lmen 3 Na Na ATP ase H

Capilar Peritubular

2 K

OH

Ur

Ur Ur

A(?Cl)

Fig. 14.2 Representao esquemtica. Reabsoro de cido rico no tbulo proximal.

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Metabolismo do cido rico

porte com o sdio e, tambm, podem ser produzidos dentro destas clulas criando um gradiente favorvel que servir como um mediador nas trocas aninicas7,8,34,43 (Fig. 14.3). Alm disso, um gradiente eltrico favorvel poder propiciar um transporte por difuso facilitada de um nion orgnico para o interior da luz tubular, permitindo, desta forma, a sua secreo.8 Aps o exposto, conseguimos compreender a importncia dos mecanismos que permitem ao tbulo proximal secretar e, especialmente, reabsorver cido rico. A concentrao urinria deste ser reflexo direto daquilo que acontece principalmente nos segmentos S2 e S3 do tbulo proximal. Em termos numricos, sabe-se que apenas 12% do cido rico filtrado aparecero na urina.4

geral, como resultado de uma excessiva produo de uratos, pela diminuio da sua excreo renal ou por uma combinao de ambos os fatores.36 Baseados neste conhecimento, poderemos classificar a hiperuricemia em duas categorias: primria e secundria.

Classificao
HIPERURICEMIA PRIMRIA
Corresponde s situaes em que nveis sricos elevados de cido rico so identificados sem doenas coexistentes ou uso de drogas que possam diminuir a sua excreo ou aumentar a sua produo (Quadro 14.1).

HIPERURICEMIA SECUNDRIA

ESTADOS DE HIPERURICEMIA Definio

A melhor definio para o que uma hiperuricemia baseia-se no limite de solubilidade dos uratos nos fluidos humanos, ou seja, ocorrer quando a concentrao de uratos sricos corresponder a um estado de maior saturao neste compartimento orgnico. Esta definio fsico-qumica corresponde concentrao de urato excedendo 7 mg/dl quando utilizarmos mtodos enzimticos (uricase) na sua mensurao. Um valor inferior em at 1 mg/dl poder ser aceito quando mtodos calorimtricos sejam utilizados. A persistncia de nveis sricos elevados de cido rico (hiperuricemia) uma alterao bioqumica relativamente comum em nosso meio. Tal situao ocorrer, de maneira

Nesta categoria encontramos as situaes resultantes de uma excessiva produo de uratos (Quadro 14.2) ou quando se identifica uma diminuio de seu clearance renal (Quadro 14.3) por uso de drogas, toxinas, dieta ou outra doena associada. Uma situao clnica que merece discusso especial a hiperuricemia assintomtica. Neste caso a situao de hiperuricemia no se encontra associada a nenhum achado clnico especfico, como artrite, tofo ou litase urinria. Embora a hiperuricemia esteja freqentemente associada a outras entidades clnicas, como hipertenso, obesidade, dislipidemias ou abuso no consumo de lcool, no h evidncia clnica de que o cido rico seja um fator causal para elas.39 Alguns indivduos apresentam este estado hiperuricmico durante toda a sua vida sem o desenvolvimento de qualquer outro tipo de complicao de maior gravidade.10,37,38

Clula do Tbulo Proximal

Lmen 3 Na ATP ase

Capilar Peritubular

2 K Ur

A(?Cl)

Ur Ur A

Fig. 14.3 Representao esquemtica. Secreo de cido rico no tbulo proximal.

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Quadro 14.1 Origem das hiperuricemias

Hiperuricemias Primrias A. Produo Aumentada de Purina: 1. Idioptica 2. Defeitos enzimticos (s. de Lesch-Nyhan, doenas do armazenamento de glicognio) Hiperuricemias Secundrias A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. 1. 2. Aumento do Catabolismo e do Turnover de Purina Distrbios mieloproliferativos Distrbios linfoproliferativos Sarcoma e carcinoma disseminados Anemias hemolticas crnicas Drogas citotxicas Psorase Diminuio do Clearance Renal do cido rico: Doena renal intrnseca Alterao da funo de transporte tubular Induzido por drogas (tiazdicos, probenecide) Lactacidemia (acidose lctica, alcoolismo) Cetoacidose (diabetes) Diabetes insipidus Sndrome de Bartter

B. Diminuio do Clearance Renal do cido rico: 1. Idioptico

Modificado de Hellmann, D.B.11

Quadro 14.2 Causas de hiperuricema secundria. Aumento da biossntese de purinas e/ou da produo de uratos
A. Defeitos Enzimticos Genticos: 1. Deficincia de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferase. 2. Deficincia de fosfatase-6-glicose. 3. Hiperatividade da fosforribosil-pirofosfato-sintetase. B. Alteraes Clnicas que Cursam com Aumento da Produo de Purinas ou Uratos: 1. Doenas mieloproliferativas. 2. Doenas linfoproliferativas. 3. Hemlise. 4. Psorase. 5. Hipxia tecidual. 6. Sndrome de Down. 7. Doenas malignas. C. Aumento da Produo de Purinas Induzida por Drogas, Dieta e Toxinas: 1. Etanol. 2. Dieta rica em purinas. 3. Frutose. 4. Vitamina B12 (pacientes com anemia perniciosa). 5. cido nicotnico. 6. Drogas citotxicas. 7. Warfarina.

Quadro 14.3 Causas de hiperuricemia secundria pelo decrscimo do clearance renal

A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alteraes Clnicas: Insuficincia renal crnica de qualquer etiologia. Depleo de volume. Nefropatia por chumbo. Cetoacidose diabtica. Acidose lctica. Pr-eclmpsia. Obesidade. Hiperparatireoidismo. Hipotireoidismo. Sarcoidose. Nefropatia hereditria associada a hiperuricemia ou gota. Induzida por Droga ou Dieta: Diurticos tiazdicos e de ala. Ciclosporina. Salicilatos em baixas doses. Etambutol. Pirazinamida. Etanol. Levodopa. Abuso de laxantes (alcalose). Restrio de sal.

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Metabolismo do cido rico

Epidemiologia
A incidncia de hiperuricemia difere entre os sexos masculino e feminino, especialmente quando as mulheres encontram-se em idade reprodutiva; este fato justifica-se devido a um maior clearance de uratos por ao estrognica.41 De uma maneira geral, os homens hiperuricmicos j apresentam incio de elevaes dos nveis de cido rico durante a puberdade, e as manifestaes clnicas se fazem presentes, em mdia, duas dcadas aps.

Apresentao Clnica
A hiperuricemia poder apresentar-se clinicamente de diversas formas; abordaremos a seguir as principais: gota, nefropatia aguda pelo cido rico, nefropatia crnica pelo cido rico, nefropatia hiperuricmica familiar e nefrolitase pelo cido rico.
Fig. 14.5 GOTA: Deformidade articular e tofo.

GOTA
A gota um transtorno metablico de natureza heterognea e familiar, decorrente de alteraes no metabolismo das purinas, que se caracteriza, principalmente, por hiperuricemia associada ao depsito de cido rico em diversas estruturas (preferencialmente articulaes). Sendo assim, as crises agudas de artrite, geralmente monoarticulares, so achados freqentes. Com a evoluo do quadro clnico a artrite torna-se crnica, associando-se a deformidades articulares e ao aparecimento de tofos, que so depsitos de monourato de sdio (Figs. 14.4 a 14.6). A maior incidncia de gota nos homens ocorre entre 30 e 45 anos de idade, e nas mulheres, entre 55 e 70 anos (psmenopausa). Cerca de 90% dos pacientes com gota primria so do sexo masculino.11 Campion e cols, em 1982, aps um acompanhamento de 2.046 homens saudveis por 15 anos, evidenciaram uma incidncia de gota em 4,9%, 0,5% e 0,1% em decorrncia de um aumento dos nveis sricos de cido rico maiores que 9,0 mg/dl, entre 7,0 e 8,9 mg/ dl e inferiores a 7,0 mg/dl, respectivamente.37 J Langford e cols, em 1987, demonstraram que apenas 12% dos pacientes com nveis de cido rico sangneo entre 7,0 e 7,9

Fig. 14.6 Monourato de sdio.

Fig. 14.4 GOTA: Deformidade articular e tofo (gonagra).

mg/dl desenvolveram gota num perodo de estudo de 14 anos.42 Alguns autores afirmam que 90% dos casos de gota possam estar relacionados com uma excreo de cido rico deficiente.2 Tal situao ser identificada quando tivermos uma menor filtrao glomerular de uratos, um aumento na reabsoro tubular, uma menor secreo tubular ou ainda uma combinao dos fatores citados.34 Nos quadros de insuficincia renal, aguda ou crnica, a reduo do clearance renal do cido rico poder resultar em hiperuricemia; contudo, a gota raramente se manifesta nos pacientes renais, talvez por uma diminuio da resposta inflamatria aos cristais de cido rico proporcionada pela uremia.2 Berger e Yu afirmam que a gota por si s raramente levar a uma deteriorao da funo renal.12,13,14 Gota acompanhada de insuficincia renal grave poder ser vista em associaes com outras patologias subjacentes, como litase urinria, hipertenso arterial sistmica, infeco urinria e outras.34 A maioria dos investigadores acredita que a nefropatia gotosa uma manifestao dependente do grau e da durao da hiperuricemia.34 Vrios estudos correlacionam achados histopatolgicos encontrados em bipsias renais com a ocorrncia concomitante de hiperuricemia.12,15,16,17,18

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Pontos-chave: As mulheres pr-menopausa tm um clearance maior de uratos devido ao estrognica Cerca de 90% dos pacientes com gota primria so homens Gota per se raramente causa deteriorao da funo renal Quadro Clnico
Clinicamente, manifesta-se por um quadro de artrite aguda, de aparecimento sbito, que ocorre na maioria das vezes durante a noite, extremamente doloroso, que se segue a flutuaes rpidas dos nveis de cido rico aps ingesto excessiva de lcool ou certos tipos de alimentos, cirurgias, infeco, diurticos ou drogas uricosricas.34,40 Febre de at 39C poder estar presente.11 O quadro artrtico acomete preferencialmente a primeira articulao metatarsofalangiana (podagra), entretanto, outras articulaes podero estar comprometidas, como os joelhos (gonagra Fig. 14.4) e, menos freqentemente, os punhos (quiragra).40 Nas mos a articulao mais afetada a interfalangiana do quinto pododctilo. As apresentaes poliarticulares so infreqentes, e quando presentes caracterizam-se por serem assimtricas. De uma maneira geral, aps a primeira crise (monoartrite aguda), crises poliarticulares podero surgir. Com a evoluo da doena o perodo intercrtico se reduz progressivamente, acabando por instalar-se uma artrite crnica que sofre perodos de agudizao. Nesse momento depsitos de monourato de sdio em tecidos moles comeam a ser reconhecidos, sendo denominados de tofos. Estes acometem preferencialmente as mos, ps, olcrano, patela e pavilho auricular. A aspirao do material contido nos tofos confirma a deposio dos cristais birrefringentes de urato de sdio que podero aparecer livres ou no interior de neutrfilos. O comprometimento articular crnico, caracterizado por leses de reabsoro osteocartilaginosa em saca-bocado e deformidades, aparecer com a evoluo da doena (Fig. 14.5).

Diagnstico por Imagem

1. Ausncia de achados radiolgicos nos quadros iniciais (radiografia negativa pode no afastar a gota). 2. O aparecimento de cavidades ou eroses marginais nas extremidades sseas poder ser identificado nos quadros de mais longa durao. 3. Edema, do tipo granuloso, nos tecidos moles de pacientes portadores de tofo gotoso.19 importante a observao de que achados radiolgicos semelhantes aos da gota podero ser identificados na artrite reumatide, sarcoidose, mieloma mltiplo, hiperparatireoidismo e na doena de Hand-Schller-Christian.11

Diagnstico Diferencial
1. Celulite. 2. Artrite piognica aguda. 3. Condrocalcinose aguda (pseudogota), onde se identificam depsitos de pirofosfato de clcio no lquido sinovial, raio X positivo e nvel srico de cido rico normal. 4. Artrite reumatide, sarcoidose, mieloma mltiplo, hiperparatireoidismo e doena de Hand-SchllerChristian.

NEFROPATIA AGUDA PELO CIDO RICO

A caracterstica desta patologia o aparecimento de um quadro de insuficincia renal oligrica ou anrica decorrente da precipitao intratubular de cido rico.20,21,34 Tal situao relaciona-se a uma produo ou excreo aumentada de cido rico em pacientes portadores de linfoma, leucemia, doenas mieloproliferativas (policitemia vera), particularmente naqueles submetidos radioterapia ou quimioterapia, em decorrncia de uma intensa lise celular. Outras causas, porm com menor freqncia, so: crises convulsivas que levam a um maior catabolismo celular, tratamento de tumores slidos, sndrome de deficincia da enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase (HPRT) ou na sndrome Fanconi-like por diminuio na reabsoro de uratos no tbulo proximal.20,21,22,34

Quadro Clnico
Deve-se suspeitar do diagnstico em pacientes que desenvolvam um quadro de insuficincia renal associada s situaes clnicas anteriormente mencionadas e que cursem com quadro de hiperuricemia. Os nveis de cido rico geralmente so superiores a 15 mg/dl, diferente de outras situaes de insuficincia renal aguda, onde estes valores geralmente so inferiores a 12 mg/dl (faz-se exceo s de etiologia prrenal). Sintomas urinrios no necessariamente se fazem presentes, podendo-se observar dor lombar ou em flanco referida por pacientes que apresentem litase associada.

Diagnstico Laboratorial
1. Nveis elevados de cido rico (7,5 mg/dl), excetuando-se os casos em que drogas para sua reduo tenham sido empregadas. 2. VHS elevado nos surtos agudos. 3. Elevao na contagem de clulas brancas poder acompanhar tambm os quadros agudos. 4. Cristais de urato de sdio observados na aspirao do contedo dos tofos ou lquido sinovial confirmam o diagnstico (Fig. 14.6).

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Diagnstico Laboratorial

Metabolismo do cido rico

1. Hiperuricemia. 2. Funo renal alterada. 3. Urinlise evidenciando cristais de cido rico. Quando normal no afasta o diagnstico. 4. A relao entre cido rico (mg)/creatinina (mg) em uma amostra de urina ser maior que 1,0. Nas demais causas de insuficincia renal aguda costuma variar entre 0,60 e 0,75.20 5. Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia podero ser identificadas nos pacientes que apresentem sndrome de lise tumoral.33,44

clulas tubulares renais em fazer a remoo de cido rico do interstcio.3 No h portanto, nestes pacientes, sntese acelerada de purinas.25,26 A exemplo do que foi descrito na nefropatia crnica pelo cido rico, a presena de uratos no interstcio renal levaria inicialmente a uma reao inflamatria local que se seguir de fibrose e comprometimento progressivo da funo renal.

NEFROLITASE PELO CIDO RICO

A incidncia de nefrolitase pelo cido rico pode ser bastante varivel, estando relacionada diretamente com a populao analisada. As caractersticas nutricionais, genticas e ambientais parecem ser bastante significativas no que diz respeito sua epidemiologia. Nos Estados Unidos da Amrica e Europa a sua prevalncia de aproximadamente 5 a 10% do total de casos relatados de nefrolitase.4 Em pases em desenvolvimento esta prevalncia poder chegar a 40%, especialmente naqueles de clima rido e quente, nos quais h uma maior tendncia de se observar um volume urinrio menor e um pH urinrio mais cido, favorecendose assim a precipitao de cristais de cido rico. Um estudo multicntrico acerca da litase renal no Brasil observou hiperuricosria em aproximadamente 30% dos litisicos.49 Sabe-se que este tipo de clculo pode incidir tambm numa populao sem histria prvia de gota; contudo, cerca de 20% dos portadores de gota acabam por desenvolv-lo.4 Mais de 80% dos clculos de urato, encontrados em pacientes portadores de gota, so exclusivamente de cido rico. Nos demais casos geralmente se observa oxalato de clcio ou fosfato de clcio circundando um ncleo central de urato. A prevalncia de clculos de oxalato de clcio entre pacientes com gota chega a ser 10 a 30 vezes maior que na populao no-gotosa. Na gota primria, a incidncia na formao de clculos variar de acordo com a quantidade de cido rico excretada. Incidir em 10 a 20% dos pacientes com excreo urinria normal (800 mg/dia no homem e 750 mg/dia na mulher), podendo variar entre 40 e 50% quando a excreo de cido rico atinja 1.000 mg/dia.28,52,53 A formao de clculos de cido rico, decorrente da precipitao urinria de seus cristais, est na dependncia direta de dois fatores: a sua alta concentrao urinria e o pH urinrio cido. Observe a equao a seguir: H Urato cido rico O desvio desta reao converter sais relativamente solveis de urato em cido rico insolvel.27 A solubilidade total do cido rico na urina cai de 200 mg/dl num pH urinrio de 7,0 para 15 mg/dl num pH de 5,0.27 Outras situaes clnicas tambm podero estar relacionadas com a formao de litase por cido rico, como: aumento na produo do cido rico nas doenas mieloproliferativas, uso de drogas uricosricas (aspirina, probenecide) diminuindo a sua reabsoro tubular, nas diarrias crnicas em virtude da diminuio do volume urinrio

NEFROPATIA CRNICA PELO CIDO RICO

Esta uma forma de insuficincia renal crnica decorrente da deposio de cristais de urato de sdio no interstcio medular, originando microtofos. Tal deposio determinar uma resposta inflamatria crnica que levar a uma fibrose intersticial.44 A deposio de cristais de urato no interior dos tbulos renais tambm poder ocorrer, causando leso epitelial e obstruo intratubular. Alguns autores sugerem que a deposio intersticial ocorra como conseqncia dos depsitos intratubulares de cido rico, que promoveriam uma ruptura da membrana basal com posterior retubulizao.23 A hiperuricemia como causa primria de insuficincia renal crnica no algo comum.34 A nefropatia por urato j foi relacionada num passado gota tofcea. Na atualidade a formao de tofos e, especialmente, o comprometimento da funo renal so infreqentes.16

Quadro Clnico
Uma manifestao inicial comum da nefropatia crnica pelo cido rico a albuminria que, normalmente, leve e de carter intermitente.34 Com a progresso da doena renal, aparecem os sinais de uremia. Neste estgio, difcil diferenciar se a doena renal causa ou conseqncia da hiperuricemia.34

Diagnstico Laboratorial
Considera-se uma elevao dos nveis sricos de cido rico desproporcional ao grau de insuficincia renal quando este excede 9 mg/dl frente a uma creatinina plasmtica igual ou inferior a 1,5 mg/dl, 10 mg/dl nas situaes em que a concentrao de creatinina esteja entre 1,5 e 2,0 mg/dl, e 12 mg/dl nas situaes de insuficincia renal mais avanada.17

NEFROPATIA HIPERURICMICA FAMILIAR

A nefropatia hiperuricmica familiar foi descrita no incio da dcada de 60 por Duncan e Dixon.24 Embora seja uma patologia rara, vrios relatos sobre ela permeiam a literatura mdica nas ltimas dcadas.25 A sua etiologia est relacionada com uma irregularidade na mobilizao tubular renal de urato, que resultaria de uma incapacidade das

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associado a uma queda do pH urinrio27,28 ou pelo aumento da excreo de cido rico proporcionado pelo uso de alguns hormnios, como estrgenos e corticosterides.4 Houve a preocupao de alguns clnicos com a possibilidade de que aqueles pacientes que apresentavam hiperuricemia induzida pelo uso de tiazdicos pudessem desenvolver nefrolitase no momento em que se associassem inibidores da enzima de converso da angiotensina ou mesmo antagonistas dos receptores de angiotensina II.54 Tal fato parece infundado em virtude de drogas como o losartan, por exemplo, serem capazes de aumentar o pH urinrio pela reduo da reabsoro de bicarbonato. Para finalizar, poderamos citar ainda casos idiopticos de nefrolitase pelo cido rico, acometendo pacientes que apresentam sua concentrao plasmtica e renal normais porm com uma tendncia acidificao urinria sem outras anormalidades da funo renal.4

Fig. 14.8 Nefrolitase. Dilatao ureteral, pielocalicial e hidronefrose por uropatia obstrutiva.

Quadro Clnico
Os achados clnicos so comuns s demais situaes de litase urinria com ou sem uropatia obstrutiva (ver captulo especfico) (Figs. 14.7 e 14.8). Nestes pacientes o que nos chama a ateno a presena de quadro sugestivo de urolitase subjacente a outras patologias que cursem com hiperuricemia e/ou hipersecreo urinria de cido rico.

HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL

Lin e colaboradores, em 1989, demonstraram a incidncia de hiperuricemia em 84% dos pacientes transplantados em uso de ciclosporina comparada a 30% naqueles pacientes que tinham a sua imunossupresso feita com azatioprina e prednisona.29 A artrite gotosa tem sido relatada em 7 a 24% dos pacientes tratados com ciclosporina,29,30 sendo o diagnstico inicial mais freqentemente feito entre os meses 17 e 24 aps o transplante renal.29 Alm da ciclosporina, que pode promover hiperuricemia por uma diminuio do fluxo plasmtico renal, outros fatores tambm podero ser relacionados, como o uso de diurticos e as situaes de insuficincia renal decorrente de episdios de rejeio.29,30,31

Diagnstico Laboratorial
1. 2. 3. 4. Dosagem srica de cido rico. pH urinrio. Dosagem da concentrao urinria de cido rico. Anlise bioqumica do clculo eliminado e/ou retirado.

Diagnstico por Imagem

1. Os clculos puros de cido rico no so radiopacos, desta forma o exame radiolgico simples poder ser negativo. 2. Ultra-som e/ou tomografia de rins e vias urinrias podero identificar a presena do clculo. 3. A urografia excretora revelar uma leso intraluminar radiotransparente, sendo imprescindvel o diagnstico diferencial com tumores e presena de cogulos.

Manejo Clnico e Farmacolgico dos Estados de Hiperuricemia

HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA Consideraes Gerais
A hiperuricemia assintomtica na grande maioria das vezes (80 a 90%) ocorrer por um excesso no consumo de purinas, por uma secreo diminuda de uratos ou uma soma destes dois fatores. Um grupo menor de pessoas podero apresent-la devido a um aumento da sua produo endgena. As causas etiolgicas de hiperuricemia secundria devero ser investigadas e tratadas individualmente (Quadro 14.2, Quadro 14.3). A coleta da urina de 24 horas, com dosagem de cido rico e da creatinina, em pessoas com funo renal normal (recebendo uma dieta standard, com excluso de lcool e drogas que alterem o metabolismo do cido rico) geralmente poder estabelecer se estamos frente a uma superproduo de cido rico ( 800 mg/dia ou 12 mg/kg/dia) ou uma diminuio de seu clearance renal.

Fig. 14.7 Nefrolitase. Hidronefrose por uropatia obstrutiva.

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Metabolismo do cido rico

A relao entre o clearance de urato e creatinina na urina de 24 horas menor que 6% define um dficit de excreo. Pacientes que persistem com nveis urinrios superiores a 670 mg/dia, mesmo aps uma dieta baixa em purinas durante um perodo de cinco dias (Quadro 14.4), devero ser considerados inicialmente como superprodutores.

artrtico agudo e da hiperuricemia.34,56 Sabe-se que redues sbitas nos nveis sricos de cido rico podero precipitar episdios de artrite gotosa.34 Pelo exposto, o manejo do quadro de hiperuricemia dever ser postergado at a resoluo do quadro artrtico agudo.

Tratamento Farmacolgico do Quadro Agudo Tratamento Farmacolgico

Quando analisamos riscos e benefcios, o tratamento com drogas hipouricemiantes nestes pacientes, na maioria das vezes, no se far necessrio. Entretanto, trs situaes clnicas devero merecer ateno especial, com conseqente instituio de tratamento famacolgico, so elas: Paciente em radioterapia ou quimioterapia dever receber alopurinol na profilaxia da nefropatia aguda pelo cido rico.21 Nveis sricos de cido rico persistentemente altos, 13 mg/dl no homem e 10 mg/dl na mulher.34 Alopurinol dever ser prescrito para paciente que apresente excreo urinria de cido rico maior que 1.000 mg/dia, quando o controle diettico no est sendo satisfatrio.34 Deve-se objetivar uma excreo urinria de 800 mg/dia. Repouso O paciente dever ser mantido em repouso por pelo menos 24 horas aps melhora dos sintomas agudos. Isto porque a deambulao precoce poder precipitar a recorrncia do quadro artrtico.56 Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Os AINH tm sido as drogas de escolha no manejo do quadro artrtico agudo. Dentre eles, tradicionalmente, prescreve-se a indometacina, embora outros antiinflamatrios tenham bons resultados. A dose preconizada de 25 a 50 mg a cada 8 horas por 5 a 10 dias, perodo este em que os sintomas devero estar resolvidos.10,11,34,56 Nos casos em que h risco do desenvolvimento de sangramento digestivo uma opo seria o uso dos inibidores da COX-2,56 nas doses recomendadas pela farmacopia. importante salientarmos, no entanto, que o risco do desenvolvimento de nefropatia pelos antiinflamatrios ditos tradicionais ou aqueles inibidores da COX-2 similar.57 Colchicina A colchicina uma droga que poder ser empregada tanto nos perodos intercrise como no manejo do quadro agudo da gota. Esta droga capaz de inibir a fagocitose de cristais de urato pelos neutrfilos, no interferindo no metabolismo dos uratos.34 Sua excreo se dar atravs da bile, secrees intestinais e urina.34 Sua administrao dever ser iniciada poucas horas aps o incio dos sintomas.56 O esquema posolgico preconizado de 0,5 a 0,6 mg via oral a cada hora at que sintomas gastrintestinais apaream, como nuseas, vmitos ou dor abdominal.56 A dose total necessria geralmente variar entre 4 e 6 mg e no dever jamais exceder 8 mg.56 O uso endovenoso poder ser uma opo para que no tenhamos sintomas gastrintestinais, contudo dor local, extravasamento com dano tecidual e supresso de medula ssea so complicaes possveis. A dose endovenosa inicial ser de 1 a 2 mg diludos em 20 a 50 ml de soluo salina administrados atravs de catter intravascular.10,11,32,56 Duas doses adicionais de 2 mg podero ser administradas em intervalos de seis horas.56 No se dever exceder um total de 4 mg, e a colchicina no dever ser administrada pela via oral por pelo menos trs semanas.56 Pacientes portadores de insuficincia renal ou heptica e indivduos idosos devero ter a dose reduzida em 50%. importante salientar que o risco de toxicidade estar aumentado para aqueles pacientes que fazem uso simultaneamente de drogas inibidoras da enzima P-450 (eritromicina, cimetidina, tolbutamina).32 Frente associao

GOTA Consideraes Gerais

Uma abordagem equivocada relativamente freqente, nos portadores de gota, o manejo simultneo do quadro Quadro 14.4 Contedo de purina nos alimentos
A. Alimentos com Pouca Purina: 1. Cereais refinados e seus produtos, flocos de milho, arroz branco, massa, araruta, sagu, farinha de milho, bolos, pes, fub, tapioca. 2. Leite e seus derivados, ovos. 3. Acar, doces, gelatina. 4. Manteiga, margarina poliinsaturada, outras gorduras. 5. Tomate, vegetais de folhas verdes (algumas excees). 6. Frutas, nozes, manteiga de amendoim. 7. Sopas ou cremes feitos com vegetais permitidos e sem carnes. 8. gua, suco de frutas, bebidas carbonatadas, ch, caf. B. 1. 2. 3. Alimentos com Muita Purina: Todos os tipos de carnes. Extratos e molhos de carne. Fermento e derivados, cerveja, outras bebidas alcolicas. 4. Feijo, ervilha, lentilha, gro-de-bico, espinafre, aspargo, couve-flor, soja, cogumelos. 5. Cereais integrais (arroz, trigo, centeio, aveia). 6. Coco, castanha-do-par, castanha de caju.

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entre doena heptica e renal, a via de administrao endovenosa dever ser proscrita11 Corticides Os corticides estaro bem indicados para aqueles pacientes que apresentarem contra-indicao para o uso de AINH.56 Uma possibilidade para o seu uso seria atravs de injees intra-articulares nos pacientes que apresentem comprometimento monoarticular, desde que o diagnstico de artrite sptica j tenha sido afastado.34 A administrao intra-articular poder ser feita com o uso de triancinolona, 10 a 40 mg, na dependncia do tamanho da articulao comprometida.56 Nos casos de gota com comprometimento poliarticular, a via endovenosa dever ser priorizada, com a administrao de metilprednisolona, 40 mg ao dia, com reduo da dose e retirada dentro de sete dias.56 O uso oral de corticides tambm poder ser uma opo de tratamento; preconiza-se o uso de prednisona, 40 a 60 mg ao dia, com retirada da droga em sete dias.56 Analgsico Poderemos lanar mo dos opiides somente nos casos de dor intensa.

Evitar medicamentos hiperuricemiantes Diurticos de ala e tiazdicos inibem a secreo renal de cido rico e portanto devem ser evitados. O uso de baixas doses de aspirina ( 3 g/dia) tambm agrava a hiperuricemia.56

Reduo dos Nveis Sricos de cido rico

Agentes uricosricos Estas drogas diminuem o pool de uratos pelo bloqueio de sua reabsoro tubular. Seu emprego ineficaz em pacientes com creatinina maior que 2 mg/dl.11 Sua principal indicao seria nos casos em que h um aumento na freqncia ou gravidade dos ataques agudos, desde que a excreo urinria diria de cido rico seja inferior a 800 mg.11 O probenecide pode ser usado na dose de 500 mg por dia, chegando at 1 a 2 gramas ao dia.32,56 A sulfinpirazona utilizada em dose inicial de 50 a 100 mg duas vezes ao dia, com aumentos graduais at 200 a 400 mg duas vezes ao dia.32,56 Para minimizar o risco de precipitao de cristais de cido rico com conseqente formao de clculos, sempre que optarmos pelo uso destas drogas deveremos manter o pH urinrio em torno de 6,0 (citrato de potssio, 30 a 80 mEq/dia) e um volume urinrio superior a 2 litros ao dia. Alopurinol Pacientes hiperuricmicos, que apresentem uma excreo urinria diria de cido rico superior a 800 mg, se beneficiaro com o uso de alopurinol. Esta droga uma inibidora da xantina-oxidase e prontamente diminui os nveis plasmticos e urinrios de cido rico. A dose inicial de 100 mg ao dia por sete dias, com aumento da dose caso os nveis sricos de cido rico permaneam elevados. Os melhores resultados sero obtidos com doses entre 200 a 300 mg de alopurinol ao dia.32,56

Tratamento Farmacolgico do Perodo Intercrise

Orientaes dietticas As purinas contidas na dieta usualmente no contribuiro com mais que 1 mg/dl na concentrao srica de uratos.32 Mesmo com uma pequena contribuio aparente, a orientao diettica dever sempre ser feita, especialmente para aqueles pacientes com alta ingesta de purinas (Quadro 14.4). A obesidade, o uso abusivo de lcool bem como perodos prolongados de jejum devero ser desencorajados. Um dbito urinrio superior a 2 litros ao dia dever ser estimulado atravs de uma ingesta hdrica adequada. Colchicina A colchicina aparece como uma das melhores opes na profilaxia dos quadros agudos. A dose preconizada de 0,5 a 0,6 mg duas vezes ao dia.10,11,32,56 Pacientes com disfuno heptica ou renal devero receber uma nica dose ao dia, reduzindo-se assim o risco do desenvolvimento de neuropatia perifrica e miosite.56 A interrupo da droga poder ser feita quando no mais ocorrerem crises agudas num perodo de 6 a 8 semanas.10,11,32 Alm da preveno dos quadros agudos, o uso da colchicina tambm estar indicado no momento em que iniciarmos a administrao de drogas uricosricas ou alopurinol, evitando-se quadros agudos precipitados por mudanas abruptas nos nveis sricos de cido rico.11 Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Doses dirias de indometacina ou seus equivalentes podero ser utilizadas nos casos em que a colchicina isolada falha na preveno de quadros agudos.32

NEFROPATIA AGUDA PELO CIDO RICO

A nefropatia aguda pelo cido rico uma entidade clnica que acontece como parte da sndrome de lise tumoral, com j foi descrito anteriormente. A sua preveno parece ser a melhor conduta teraputica. Pacientes que sero submetidos a radioterapia ou quimioterapia para tratamento de neoplasias, que possuem um alto turnover celular, deveriam receber profilaticamente alopurinol em doses elevadas (600 a 900 mg/dia).21,45 O dbito urinrio dever ser mantido elevado, acima de 2,5 litros ao dia, que poder ser conseguido atravs da administrao de soluo salina e at mesmo manitol. A alcalinizao da urina com o uso de acetazolamida ou bicarbonato controversa na literatura. Conger e colaboradores, em 1976, num trabalho clssico demonstraram que a simples hidratao com soluo salina seria to efetiva quanto a alcalinizao no sentido de diminuir a precipitao de cristais de cido rico.45 A alcalinizao da urina

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Metabolismo do cido rico

objetivaria transformar o cido rico em sais de urato, mais solveis e portanto com menor risco de precipitao. Contudo, tal conduta poderia promover a precipitao de fosfato de clcio em pacientes com hiperfosfatemia. Pacientes que evoluem com a instalao de um quadro de insuficincia renal aguda devem ser manejados com a prescrio de alopurinol, hidratao vigorosa e diurticos de ala, estando contra-indicado o uso de bicarbonato de sdio. O tratamento dialtico (hemodilise) dever ser restrito aos casos em que se necessita remover o excesso de cido rico circulante porm no se consegue induzir a diurese. Outros agentes tm sido usados no manejo destes pacientes, que so a uricase e o polietileno-glicol-uricase (PEGuricase), ainda em fase experimental. Sabe-se que a uricase ou urato oxidase uma enzima que catalisa a oxidao do cido rico em compostos mais solveis.58 O seu uso atualmente tem sido limitado a pacientes com cncer que desenvolvem hiperuricemia induzida pela quimioterapia. Isto porque a sua administrao associa-se com certa freqncia a reaes alrgicas com possibilidade de anafilaxia.59

Deve-se manter um dbito urinrio em torno de 2 litros ao dia no intuito de se diminuir a concentrao urinria de cido rico. Alcalinizar a urina, pois se sabe que, em torno de um pH de 6,5, cerca de 90% do cido rico urinrio estar sob a forma de urato, minimizando-se assim o risco de precipitao. Tal eficcia poder ser comprovada pela observao da equao de Henderson-Hasselbalch, que demonstra a relao entre urato e cido rico: pH 5,35 log ([urato] [cido rico]) Uso de alopurinol, para que se reduza a produo de cido rico e conseqentemente a sua excreo. A administrao de bicarbonato ou citrato de potssio, na dose de 60 a 80 mEq/dia,28,37 pode ser eficaz na dissoluo dos clculos j formados ou na preveno da formao de novos clculos. A alcalinizao utilizando-se sais de sdio no produz o efeito desejado, pois a expanso de volume resultante de sua administrao aumentar a excreo de sdio e secundariamente de clcio.27,28 A hipercalciria resultante poder trazer conseqncias indesejveis, pois o cido rico poder atuar como um nicho para a formao de clculos de oxalato de clcio.27,28 Habitualmente, os pacientes que mantm uma excreo de cido rico diria superior a 1.000 mg e que no respondem a alcalinizao e hidratao requerem o uso continuado de alopurinol.27 Agentes uricosricos so proscritos. Procedimentos como litotripsia extracorprea geralmente no so necessrios, visto que as recomendaes acima mencionadas podem levar dissoluo dos clculos de cido rico.

NEFROPATIA CRNICA PELO CIDO RICO

Uma vez que se instale a insuficincia renal crnica, o tratamento mais efetivo no que diz respeito remoo de uratos a hemodilise. Conseguimos uma depurao de 150 ml/min utilizando-se um fluxo de bomba de sangue em torno de 300 a 400 ml/min. Estes valores so muito superiores queles obtidos atravs da dilise peritoneal.4 Mejias e Maldonado referem a possibilidade de uma reduo superior a 50% da concentrao plasmtica inicial de cido rico em um perodo de 6 horas de hemodilise.4 Pacientes que j estejam em programa de tratamento dialtico regular e que mesmo assim persistam com nveis sricos de cido rico acima dos valores desejados devem ser tratados com alopurinol, para que se previnam surtos de artrite recorrente. Sabendo-se que o alopurinol uma droga que depende da excreo renal para sua eliminao, o ajuste de dose se faz necessrio.47 Uma sugesto de prescrio baseada no clearance de creatinina seria a seguinte: pacientes com Clcreatinina entre 20 e 50 ml/min deveriam receber apenas 1/3 da dose habitual, enquanto pacientes com Clcreatinina inferior a 20 ml/min, 1/6 da dose diria recomendada.48

HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL

Sabendo-se que o tratamento da hiperuricemia nestes pacientes no isento de riscos, recomenda-se que pacientes assintomticos no devero ser tratados. Dado o grande nmero de interaes medicamentosas, especialmente no que diz respeito s drogas imunossupressoras, a hiperuricemia ou gota em pacientes transplantados renais s dever ser conduzida por profissionais experimentados nesta rea. Colchicina a droga de escolha para os casos de artrite gotosa aguda em pacientes transplantados. A dose recomendada variar de 0,15 a 0,6 mg ao dia, prescrito somente para pacientes que no apresentem disfuno renal. Convm lembrar que a administrao simultnea de ciclosporina ou tacrolimus colchicina diminui seu clearance.60,61 Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) O uso deste grupo farmacolgico poder aumentar os riscos de nefrotoxicidade ciclosporina em funo da diminuio da taxa de filtrao glomerular possibilitada pela

NEFROPATIA HIPERURICMICA FAMILIAR

O tratamento desta entidade patolgica deve fundamentar-se no uso de agentes uricosricos, do alopurinol, que tem demonstrado alguns bons resultados, como demonstraram Reitter e colaboradores em 1995,3 alm do controle rigoroso dos nveis pressricos.

NEFROLITASE PELO CIDO RICO

Existem trs pontos fundamentais que regem o tratamento dos pacientes portadores de litase urinria pelo cido rico: 27,28

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inibio da sntese renal de prostaglandinas. Riscos e benefcios devero ser avaliados antes da prescrio dos AINH. Corticides Aumento nas doses de prednisona para 20 ou 30 mg ao dia poder ser uma medida eficaz frente a quadros artrticos agudos. Alopurinol Pacientes que fazem uso de azatioprina no devero receber alopurinol. O seu uso implicar o acmulo de um metablito ativo da azatioprina denominado 6-mercaptopurina, que acarretar maior risco de toxicidade medula ssea.62,63 Em situaes em que o uso do alopurinol seja imprescindvel, duas alternativas se apresentam: a primeira delas seria a reduo na dose diria de azatioprina em pelo menos 50%, com monitorizao rigorosa da contagem de clulas brancas, ou at mesmo a descontinuao da droga; e a segunda seria a prescrio do micofenolato em lugar da azatioprina. Agentes uricosricos O uso de drogas como probenecide ou sulfinpirazona s poder ser aventado para aqueles pacientes que apresentem funo renal normal e no tenham histria de clculos renais. Lembrando que a sulfinpirazona reduz os nveis de ciclosporina.

enzima xantina-oxidase. O emprego desta droga talvez seja a causa mais comum de hipouricemia, porm os nveis sricos dificilmente sero inferiores a 2,5 mg/dl. Doenas hepticas Comprometimentos hepatocelulares graves podero culminar com uma perda da ao enzimtica da xantinaoxidase heptica, levando a uma situao de hipouricemia. Xantinria hereditria A xantinria resultante de uma marcada reduo da atividade da enzima xantina-oxidase e est associada com os mais profundos graus de hipouricemia no homem. Este defeito enzimtico leva sntese reduzida de cido rico com acmulo de seus precursores, hipoxantina e xantina. A concentrao srica de cido rico na xantinria usualmente inferior a 1 mg/dl.4,34

EXCREO AUMENTADA DE CIDO RICO

Expanso de volume extracelular A hipouricemia nesta situao ser induzida pela reduo na reabsoro de sdio e cido rico no tbulo proximal, decorrente da expanso do volume extracelular. Tal situao poder ser identificada nos pacientes que esto recebendo grandes quantidades de lquido endovenoso, nos portadores de sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, ou ainda naqueles com polidipsia psicognica.52,65 Sndrome de Fanconi Esta sndrome mais freqentemente observada em crianas portadoras de cistinose e em adultos com mieloma mltiplo. Observa-se uma reduo na reabsoro de cido rico nos tbulos proximais e tambm de glicose, fosfato, potssio, bicarbonato e aminocidos. Hipouricemia renal familiar Esta uma sndrome de herana autossmica caracterizada por um defeito tubular no transporte de uratos. Sndrome da imunodeficincia adquirida A hipouricemia tem sido identificada em alguns pacientes portadores de SIDA e relacionada a algum comprometimento intracraniano, a doena disseminada relacionada e a um pobre prognstico. Um outro fator associado que poder justificar a sua presena seria o uso de altas doses de sulfametoxazol-trimetoprim no tratamento das infeces por Pneumocystis carinii.55 Drogas Talvez uma das causas mais comuns de hipouricemia fosse secundria ao uso de alguns frmacos. Alguns autores referem que este tipo de etiologia poderia representar cerca de 66% do total de casos de hipouricemia.4 Algumas

ESTADOS DE HIPOURICEMIA Definio

A hipouricemia, por definio, corresponderia a todas as situaes clnicas em que nos deparamos com um nvel srico de cido rico igual ou inferior a 2 mg/dl.4 Esta situao poder ser identificada em at 2% dos pacientes hospitalizados e em menos de 0,5% na populao em geral.64 Os estados de hipouricemia de maneira geral resultaro de uma diminuio na produo de uratos ou do aumento de sua excreo.

Diminuio na Produo de cido rico

Muitos mecanismos podero estar envolvidos neste processo; em seguida descreveremos alguns deles.

DEFICINCIA DA XANTINA-OXIDASE
Alopurinol O alopurinol uma droga que atua na reduo dos nveis sricos de cido rico atravs da inibio da ao da

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Metabolismo do cido rico

drogas poderiam induzir a uricosria diminuindo a ligao de urato s protenas plasmticas, inibindo a reabsoro do urato filtrado ou dificultando a secreo de urato na poro mdia do tbulo proximal. Exemplos clssicos so os salicilatos em altas doses, certos tipos de contrastes radiolgicos, o sulfametoxazol-trimetoprim e ainda alguns antagonistas dos receptores de angiotensina II, como por exemplo o losartan.

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