Dia a dia
dieta zero, dieta líquida, dieta parenteral
PROTOCOLO DE
MANCHESTER
REMÉDIOS QUE TEM NO SUS:
'Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais 2020
Recebimento do plantao:
Bruto: com desconto: pessoa física
desconta 27% e por CNPJ deconta menos.
Líquido: sem desconto.
PRESCRIÇÃO MÉDICA:
FEEDING: Livre, oral para diabético, oral
hipossódica, oral para renal crônico, dieta
enteral (hiper, hipo ou normocalorica),
(em acesso venoso central)
ANALGESIA: se sem dor: deixar S/N ou
ACM E ANTIEMÉTICOS
SEDAÇÃO: para pacientes graves e
intubados.
TROMBOFILAXIA: pacientes que não
deambulam, alto risco de evento
tromboembolico (UTI, obeso, cancer,
cirurgia ortopédica)
1. enoxaparina 40mg SC 1x ao dia
2. HNF 1ml ou 5000u SC 12/12h
HEAD UP/HV:
cabeceira elevada a 30º: desconforto
respiratório, risco de broncoaspiração
(idosos)
hidratação venosa: principalmente em
pacientes em dieta zero. se paciente não
consegue ingerir agua, desidratado,
choque hipovolemico ou trauma.
Hidratação venosa basal:
Ringer Lactato: 500ml 6/6h +
Glicose 50% 5 ampolas a cada 500ml 6/6h
+
KCL 1 ampola em cada soro 6/6h
ULCERA GASTRICA:
Omeprazol 40mg EV em jejum
Ranitidina 150mg EV 8/8h ou 12/12h
GLICEMIA CAPILAR: paciente diabético,
paciente grave, internado em UTI.
HGT 6/6H
Insulina regular SC de acordo com glicemia
Glicose hipertônica: 4 a 5 ampolas EV se
HGT<70
file:///C:/Users/Kanandra/Downloads/
TPSZ+M1+-+FAST+HUG.pdf
O: O2: se saturação abaixo de 94%, iniciar
com 2 a 3L/min e aumentar conforme a
demanda do paciente. Se necessário >
10L/min, preferir macro nebulização.
S: SINAIS VITAIS 6/6H ou 8/8h para
enfermaria: FC, FR, PA, Tax. 2/2h para
UTI.
A: ATB depende de cada caso.
B: balanço hídrico
CUIDADOS: troca de decubito 1/1h, obs se
posse de medicação em uso domiciliar,
hidratação oral (200 a 300ml a cada 2 ou
3h)
CIRROSE
Lesão hepatocelular que promove regeneração
desorganizada e fibrose, o que leva a distorção de
parênquima do fígado.
Causas:
o Alcool
o Hepatites virais (B e C)
o Doenças metabólicas (wilson,
hemocromatose, multitransfundidos)
o Causa autoimune
o Doenças do trato biliar
o Doenças vasculares: trombose de veia
hepatica, policitemia, SAAF
o NASH
o Medicações: amiodarona, acido valproico,
isoniazida, vitamina A.
Quando suspeitar?
 Eritema palmar  Sobra NO: vasodilatação:
PA baixa, mãos avermelhadas
 Telangiectasias
 Icterícia se aumento de BT
 Ginecomastia, rarefação de pelo, atrofia
testicular, perda de libido  + estrogênio,
menos testosterona
 Ascite  hipertensão portal
 Circulação colateral (cabeça de medusa)
Ascite
Descompensação mais comum e alta mortalidade
 Manobra de piparote
 Semicírculo de skoda
 Macicez móvel
Cirrose  hipertensão portal  vasodilatação
esplâncnica  diminuição da PAM  diminui volume
sanguíneo arterial efetivo  ativa SRAA  retenção e
reabsorção de NA e agua  hipervolemia relativa 
diluição da albumina e menor pressão oncótica e
maior pressão hidrostática  ascite:
GASA
Albumina sérica – albumina do líquido ascítico
Gradiente ≥ 1,1 com proteína sérica elevada ≥ 2,5 
transudato  etiologia cardíaca
Gradiente ≥1,1 e PT< 2,5  etiologia hepática (pouca
proteína no soro e no líquido ascítico)
Gradiente <1,1  exsudato  etiologia neoplásica,
por ex.
Análise do líquido ascítico
o Celularidade (total e diferencial)  avaliar se
tem PBE
 o Albumina (fazer albumina do sangue e da
ascite no mesmo momento)
o Cultura: avaliar ATB para PBE
o Proteínas totais e fraçoes
o Glicose: consumida em infecção bacteriana
o DHL
o Triglicérides
o Amilase
o Citologia oncotica: suspeita de etiologia
neoplasica
o FA: suspeita de abdome agudo perfurativo
o CEA
Tratamento
o Avaliar transplante hepático
o Diuréticos:
Furosemida 40mg / 80mg (reduz
hipervolemia) +
Espironolactona 100mg/ 200mg (reduz
ativação do SRAA)
Suspensão de diuretico se: hiponatremia
refratária, IRA progressiva, encefalopatia,
disturbio hidreletrolitico importante
o Ascite volumosa: paracentese de alívio
o Restrição de sódio
o Restrição de água se NA<130
COMPLICAÇÕES
Peritonite bacteriana espontânea
Infecção do líquido ascítico na ausência de fonte
contígua de disseminação, por translocação
bacteriana.
Monobacteriana: gram – entéricos (escherichia coli/
Klebsiela pneumoniae
Quadro clínico
 1/3 assintomáticos  tem ascite? PA
diagnóstica (Punciona e analisa líquido)
 Dor abdominal difusa e/ou à palpação
 Alteração do nível de consciência, se
encefalopatia associada.
Obs: se retirar mais que 5l de ascite, repor albumina
 Frasco de albumina de 50ml: 10g. Correr pura,
cada frasco correr em 30 a 60min.
 A cada litro, repor 8 gramas de albumina (ex:
se tirou 8 litros, 6x8= 48 gramas de albumina)
Critérios:
o PNM> 250 + cultura monobacteriana
o Não aguardar cultura: tratar empiricamente
o Ascite neutrofílica – PNM>250 e cultura
negativa  TRATAR mesmo assim
o Bacterascite: PNM negativo e cultura + 
aguardar e reavaliar paciente
Diagnóstico diferencial: peritonite bacteriana
secundária.
o Quando pensar?
o Cultura polimicrobiana
o Proteína do líquido>1
o Dhl aumentado
o Glicose <50 (consumida)
Tratamento:
ATB  cefalosporina de 3ª geração
Ceftriaxona 1g 12/12h por 5 dias no mínimo
Albumina ( para prevenir síndrome hepatorrenal) se:
o Cr>1
o Bt>4
o Ur<60
Albumina: 1,5g/kg nas primeiras 6h do diagnóstico +
1g/kg no 3º dia de tto
Acompanhamento:
Sem melhora do quadro clínico  nova paracentese
o PMN<250 – cessar ATB
o PMN>250 – porém menor do que resultado
prévio  completar 7 dias de ATB e nova
paracentese no 7º dia
o PMN aumentaram: investigar PBS  exame
de imagem
Profilaxia primária de PBE
Quando? Pacientes que internam por:
o HDA por varizes esofágicas em cirrótico com
ascite
o PTN líquido ascítico <1,5g/dl + piora da função
renal ou hepática
Como?
o Norfloxacino 400mg 2x ao dia por 7 dias
o Ceftriaxone 1g 1x ao dia por 7 dias
Profilaxia secundária:
o Norfloxacino 400mg 1x ao dia
o Sulfametoxazol 800 + trimetropim 160 por
dia, até desaparecimento da ascite
(geralmente pro resto da vida)
Encefalopatia hepática
Anormalidades neuropsiquiátricas por disfunção
hepática ou shunt portossistêmico
Incidência de 30 a 45% de pacientes cirróticos (70%
sinais leves 40% sinais proeminentes sobrevida de 40
% em 1 ano e 23% em 3 anos)
Quadro clínico
o Mudança de comportamento: família diz que
ta diferente
o Alterações de sono/vigilha: insônia a noite,
sonolência durante o dia
o Flapping: mioclonia à dorsoflexão da mão
o Confusão mental
o Letargia
o Discurso incoerente
o Coma
Diagnóstico: é diagnóstico de exclusão!!!
o Excluir anormalidades metabólicas e DHE,
infecção do SNC, ITU
o Avaliar necessidade de TC de crânio: só para
excluir causas estruturais
o Avaliar precipitantes: sangramento do TGI 
deglutição de sangue aumenta produção de
amônia, que entra no ciclo da ureia que
precipita encefalopatia. Normalmente Ur
elevada (150 a 200) e Cr normal.
o Precipitantes: infecção (PBE, ITU, sinusite),
obstipação, alcalose metabólica, hipovolemia,
hipocalemia, disfunção renal, sedativos,
hipóxia, hipoglicemia.
Obs1: alcalose metabólica, hipovolemia e hipocalemia
podem ser precipitadas por diurético, então toda vez
que paciente chegar no PS com encefalopatia
hepática, suspender diurético.
Obs: paciente hepatopata crônico e grave, que não
evacua, deve tomar lactulona, pois a obstipação pode
precipitar encefalopatia hepática.
E a amônia?
Frequentemente elevada em EH, mas não é
necessária ao diagnóstico, pois pode estar aumentada
em outras condições. Não se ater muito à isso
Abordagem
o Local de tto: depende do grau. Grau 1 – 2
pode resolver no plantão, se não, interna.
o Corrigir precipitantes
o Nutrição: manter aporte calórico, não deixar
em jejum. Dieta com proteína, mas não muita
proteína
o Redução de amônia:
Lactulose  3 a 4 evacuações. Reduz a
produção de amônia convertendo pra amônio
+ aumenta evacuações e diminui tempo de
fezes no intestino.
Rifaximina, neomicina ou metronidazol VO
o HEPA-MERZ: geralmente não prescreve em
pronto socorro.
Síndrome hepatorrenal
Pacientes hospitalizados: 18 a 39%. Alta mortalidade,
diretamente ligada a piora renal.
Tipo 1: mais grave
2x CR (>2,5) em <2 semanas
Tipo 2:
Aumento persistente de Cr>1,5
Quando pensar?
Pacientes cirróticos com ascite que evoluem com Cr>
1,5 ou lesão renal aguda
Afastar outras causas: IRC, antiinflamatórios,
aminoglicosídeos, contraste, doença estrutural renal
(EAS para avaliar proteinuria e infecçao, USG etc)
Ausência de choque
Sem melhora após:
 Suspensão de diureticos
 Teste terapêutico: Expansão volêmica com
albumina 1g/kg por dia, por 2 dias. (se
melhorar, fala contra sindrome hepatorrenal
Manejo
 Compensar fígado e pensar em Tx hepático
  Vasoconstrictor: (o problema é a Coagulopatias
vasodilatação esplâncnica, que faz chegar Cirurgias prévias (Aderências)
menos sangue ao rim) Bexigoma (esvaziar bexiga antes)
Terlipressina 0,5mg em bolus e 0,25mg 4/4h Gestação
(em AVP)
Diarreia, dor abdominal, pode elevar PA, (não
usar em DAC, arritmia, miocardiopatia
dilatada, AVC, DAOP, Has grave)
Noradrenalina (se hipotensão, em AVCentral)
Octreotide
 Albumina 20 a 40g/ dia: 1 frasco de 6/6h
 Tto: 5 a 15 dias
 Alvo: Cr basal ou < 1,5
 Avaliar indicação de TIPS: reduz pressao portal
 Diálise: alta mortalidade/ diálise contínua é
cara.

Melhor tratamento é a prevenção: albumina e

norfloxacino

PARACENTESE – DEBRIEFING Fluido: aspecto fecaloide  deve-se puncionar outro

Paracentese de alívio – indicações:
 Dispnéia
 Sensação de plenitude gástrica precoce
 Distensão abdominal e dor (cuidado com PBe)
Cuidados:
 Limite de líquido retirado: suficiente para dar
conforto ao paciente – a partir de 5 litros,
repor albumina
 Bexigoma: pedir para paciente esvaziar bexiga
antes.
local, se fluido vem límpido, foi acidente de punção.
observar o paciente por 24 horas com exames
seriados.
Fluido sanguinolento  ou puncionou arteria
epigastrica inferior ou tem sangue na ascite. Retira a
aguda, comprime por 10 min e punciona em outro
local
GASA: gradiente de albumina soro-ascite = albumina
no soro – albumina do líquido ascite (para etiologia
desconhecida)

Complicações:

 Relacionadas ao volume retirado: síndrome

hepatorrenal, desidratação, sangramento
digestivo
 Punção

Paracentese diagnóstica - Indicações:

 Encefalopatia hepática
 Síndrome hepatorrenal
 PBE
 Aumento no volume da ascite de forma rápida
 Sinais de descompensação clínica sem causa
aparente

Contraindicações:

 Absoluta: Abdome agudo cirurgico

 Relativas:
Infecção do sítio de punção
 Anamnese: masculino, 45 anos, dor epigástrica
intensa há 5 dias. Evacuação abundante hoje, com
fezes fétidas e enegrecidas. Uso de AINE, sem melhora
do quadro. A dor piora com alimentos. É etilista social

Exame físico: REG, desidratado 2+/4, hipocorado

3+/4, consciente, orientado e agitado. AR sem
alterações. FC:122 / PA: 90x60. ABD: flácido, doloroso
à palpação em epigástrio, descompressão brusca é
negativo, normotimpânico.

Toque retal (imprescindível em hemorragia digestiva):

presença de melena em dedo de luva, ausência de
massa palpável.

Etiologias:
Outros achados:

Triglicerides: ascite quilosa  ulcera peptica por uso abusivo de AINE ou

anticoagulantes.
Amilase: ascite pancreativa ou perfuração de alça  Mallory weiss
 Câncer gástrico
Celulas tumorais: pesquisar
 Esofagite

Conceitos e quadro clínico

o Hematêmese: vômitos com sangue

o Melena: sangue digerido, enegrecido, odor
fétido, borra de café
o Enterorragia: sangramento vermelho vivo em
fezes

Estabilização

o Garantir via aérea: não necessariamente IOT

o Acesso venoso calibroso + coletar exames
(tipagem sanguínea)
o Reposição volemica com cristaloides
HEMORRAGIA o Avaliar necessidade de hemoconcentrados:

DIGESTIVA ALTA HB<7 ou sintomático.

Tratamento:
não varicozas o Estabilização
o Tratamento clínico
Do ângulo de treitz para cima, é HDA. Jejum
IBP: 80mg IV de ataque + dose de
manutenção se BIC 8mg/h ou 80mg 12/12h)
o Endoscopia digestiva alta
o Cirurgia

Fluxograma de exames

Caso clínico
 Exame físico: REG, desidratado 3+/4, hipocorado
4+/4, glasgow 9. AR com roncos difusos, satO2: 92%
FC:115 / PA: 70x50. ABD: distendido ascítico, DB
negativa, edema de membros inferiores.

Toque retal (imprescindível em hemorragia digestiva):

presença de melena em dedo de luva, ausência de
massa palpável.

Calcular CHILD: encontra em aplicativo ou internet

B–E–A–T–A

HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
varicozas Tratamento:

o Estabilização:
 Via aérea  IOT
 2 acessos calibrosos + coleta de exames e
TS
 Reposição volêmica com cristaloides
 Avaliar necessidade de
hemoconcentrados
o Clínico
 Jejum
 IBP (80mg IV por precaução)
 Terlipresina ou octreotide
 Antibioticoprofilaxia PBE: ciprofloxacina IV
o Endoscopia digestiva alta

Se não conseguir compensar paciente: balão + vaga de

Caso clínico UTI

Anamnese: masculino, 65 anos, cirrótico crônico, Obs: tem que desinsuflar o balão em 24h e não pode
etilista assíduo, hipertenso e tabagista. Apresentou 4 ficar por mais de 48h. Só estabilizar e fazer
episódios de melena e 1 episódio de hematêmese. endoscopia.
Chegou com rebaixamento do nível de consciência.
Antecedentes: Faz uso de: furosemida,
espironolactona e losarnata. Nunca teve episódios
hemorrágicos prévios e não faz acompanhamento
médico
 Tratamento:

o Estabilização
Via aérea
2 acessos
Cristaloides ou sangue
o Tratamento clínico
IBP 80mg IV
o Endoscopia digestiva alta ou colonoscopia
o Urgência ou eletivo? Geralmente é
sangramento autolimitado  compensação
 EDA  internar  colonoscopia depois

Fluxograma:

Na pratica: sangramento digestivo  fazer 1º a

LEVE: ligadura elástica de varizes esofágicas: tto
padrão para varizes esofágicas
BBNS: beta bloqueador não seletivo (a partir do 6º
dia)
endoscopia.  EDA normal? Compensar, preparar
intestino e fazer Colonoscopia depois  identificou
fonte? Tratamento.
Estudo do intestino delgado: capsula endoscópica ou
EDA ampliada.

HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAIXA ABDOME AGUDO
Do ângulo de treitz para baixo: intestino delgado, Definições:
intestino grosso e reto. o Inflamatório
Etilogia: o Obstrutivo
o Perfurativo
o Doença diverticular: principal. Idoso com o Vascular
sangramento intermitente. o Hemorrágico
o Angiodisplasia
o Pólipos intestinais Anamnese: completa e dirigida
o Infecções do TGI: JECA Pontos chaves:
o Doenças inflamatórias intestinais: retocolite e
chron o sexo/idade, diferentes apresentações da
o Doença hemorroidária. mesma doença.
 o Queixa principal e duração
o Características da dor:
Início
Duração: contínua? Intermitente?
Migração
Tipo: pontada? Aperto? Cólica?
o Sintomas associados: febre, náuseas, vômitos
o Fatores de melhora/piora: medicação?
Alimentação? Posição?
o Hábito intestinal: evacuando? Eliminando
flatos?
o Histórico pessoal: comorbidades, vícios,
cirurgias prévias, uso de medicamentos
Raio x de abdome em ortostase
Raio x de abdome e decúbito
Não indicado para abdome agudo
hemorrágico
o USG: se raio x não conclusivo.
Bom para abdome agudo inflamatório e
hemorrágico, ruim para abdome obstrutivo e
perfurativo.
o Tomografia: padrão ouro
Problemas: radiação, contraste,
disponibilidade
Não pode ser realizada com paciente
instável

Exame físico:

o Inspeção: abaulamento, assimetrias,

cicatrizes, hematomas
o Ausculta:
Metálico: semioclusao
Abolido: oclusao avançada
Aumentado: JECA, infecção
Sopros: aneurisma de aorta
o Percussão:
Maciço
Hipertimpânico
Na ascite: skoda ou piparote
o Palpação: iniciar por onde não está doendo.
Iniciar com palpação superficial e depois profunda
Blumberg
Rovsing
Murphy
Giordano
o Toque retal: muito importante, SEMPRE
indicado
Doenças anorretais
Continência fecal
Presença de massas
Presença de melena

Exames complementares

o Hemograma + PCR
o Eletrólitos
o Amilase/lipase
o Urina 1: DD com pielonefrite, ITU
o BhCG: mulher em idade fertil
o ECG: infarto pode dar epigastralgia
Se ainda restar dúvida: internar ou dar alta e retorno
caso piore? Registrar tudo em prontuário, informar o
paciente, se tiver condiçoes de retornar e boa
instrução pode dar alta, explicar sinais de alarme e
solicitar retorno se piora.

Exames de imagem:

o Raio X: primeiro exame a ser pedido

Raio x de tórax
 ABDOME AGUDO
INFLAMATÓRIO
Quadro clínico:

o Início lento e progressivo

o Diagnóstico tardio piora a morbimortalidade
o Apendicite aguda, colecistite, pacreatite,
diverticulite

APENDICITE AGUDA

o Principal causa de abdome agudo inflamatório Exames complementares:

o Doença de paciente jovem, adolescente ou Rotina de abdome agudo: hemograma, eletrólitos,
criança amilase/lipase, urina 1, Bhcg, ECG
o Diagnóstico clínico: escala de alvarado
Raio x: posição antálgica, apagamento do psoas,
Clínica: apendicolito (*na prática nao encontra nada muito
evidente)
o Dor periumbilical que migra para FID, dor
progressiva. USG: aumento do diâmetro do apêndice >6mm
o Anorexia/hiporexia
Tomografia: borramento de gordura adjacente,
o Febre
apendicolito, espessamento da parede do apêndice.
o Náusea e vômito
Medidas iniciais:
Exame físico
o Jejum
o Posição antálgica
o Hidratação
o RHA diminuídos*
o Analgesia
o Plastrão palpável em abdome*
o Antieméticos e antitérmicos
o Palpação abdominal:
o ATB (gram – e anaeróbio) ciprofloxacino +
Blumberg
metronidazol ou ceftriaxona + metronidazol
Rovsing
o Solicitar exames complementares
lenander
o Tto definitivo: cirurgião.
lapinsk
Punho percussão do calcâneo

*nem sempre COLECISTITE AGUDA

Idoso e diabético: dor pode não ser tão característica,
blumberg pode não estar presente.
*Se apêndice retrocecal: dor lombar, dor inespecífica
em lado direito
*dor epigástrica + comorbidades: pode ser IAM (fazer
ECG)
*gestante: apêndice se desloca para hipocondrio
direito, pode mimetizar colecistite.
*>48h de evolução: pensar em apendicite complicada.
o Geralmente paciente já apresentou cólicas
biliares
o Causa mais comum: litiásica
Clínica:
o Dor em hipocôndrio direito que irradia para
ombro direito (por inflamação do diafragma)
o Dor que piora com alimentação,
principalmente gordurosa
o Febre
o Mal estar geral, hiporexia
o Náuseas e vômitos
o Cuidado em imunossuprimidos, idosos, DM:
podem fazer colecistite enfisematosa e não
apresentar quadro clínico típico.
Exame físico o ATB:
Não complicadas: ceftriaxona ou cefuroxima
o Dor à palpação superficial e profunda de
Complicadas ou imunocomprometidos:
quadrante superior de abdome
ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacina
o Sinal de murphy +
+ metronidazol
o Plastrão palpável
o Icterícia NÃO é comum (se presente, pensar Tratamento definitivo: cirurgia.
em complicações)
Tratamento clínico: se alto risco cirurgico, sem
Exames complementares: condições clínicas para cirurgia  ATB + drenagem
percutânea.
o Hemograma (leucocitose)
o Eletrólitos PANCREATITE AGUDA
o Amilase/lipase: espera-se que nao estejam Etiliogias: alcoólica e biliar
alterados
o TGO/TGP, GGT, FA, BT e frações (alterados se Classificação de atlanta:
colangite, coledocolitíase ou síndrome de
 Leve: ausência de falência de órgãos e
mirizzi)*
complicações
*Na colecistite espera-se que estejam normais
 Moderada: falência transitória ou
o ECG
complicações não persistentes
Colecistite: inflamação  Severa: necrosante ou necro-hemorrágica
com falência orgânica persistente.
Colangite: infecção
Clínica:

o Dor em faixa forte em abdome superior +

irradiação pro dorso
o Vômitos incoercíveis
o Questionar: diag prévio de colelitíase, abuso
de alcool, uso crônico de medicações.

Exame físico:

o Dor à palpação de abdome superior, com DB

negativo
o RHA diminuídos
o Casos graves: hipotensão, taquicardia,
taquidispneia
o Sinal de cullen e grey turner

Raio x e tomografia: não fornece grandes Exame complementar:

informações, pode ser que veja o cálculo. Podem ser
o Hemograma: leucocitose
uteis para avaliar complicações.
o Eletrólitos: NA, K, Ca
USG: padrão ouro. Espessamento da parede da o Amilase e lipase - > 3x da amilase
vesícula >4mm, edema da parede vesicular (duplo o Glicemia, TGO, LDH
sinal de parede), cálculo impactado no infundíbulo o Lactato
(com sombra acústica posterior) o Triglicerídeos >1000mg/dl
o PCR> 150mg/dl – pancreatite severa
Medidas iniciais:
Critérios de Ranson: gravidade na admissão
o Jejum
o Hidratação
o Analgésicos
o Antiespasmódicos: buscopam, escopolamina
o Antieméticos, antitérmicos, IBP
 o Dor à palpação de fossa ilíaca esquerda (DB
pode ser positiva em complicações)
o Plastrão pode ser palpável
o Toque retal: pode ter abaulamento do fundo
de saco (abscesso)

Exames complementares:

o Hemograma- leucocitose
o Eletrólitos
o Amilase/lipase (pode vim alterada, mas não
3x o limite superior. A amilase altera um
Exames de imagem: pouco mais)
Rotina de abd agudo: rx de tórax, rx de abdome em Exames de imagem:
ortostase e deitado.
Raio x – rotina de abdome agudo: bom para ver
Descartar complicações: pneumoperitoneo.
o Tórax: derrame pleural à esquerda Contraindicação: colonoscopia e enema opaco.
o Abdôme: calcificação do pâncreas
Só pedir colonoscopia após algumas semanas.
USG: sempre pedir para diagnosticar causa litiásica.
Avalia pancreas, presença de coleções e ducto biliar Tomografia:

Tomografia com contraste: exame de escolha. Só o borramento da gordura pericolônica

pede para avaliar complicações, pois o diagnóstico é o Presença de complicações: abscesso,
clínico. Deve ser solicitada se piora após 48h perfuração, peritonite

Tratamento inicial: Tratamento – medidas iniciais:

o Jejum o Jejum
o Hidratação o Hidratação
o Analgesia (evitar morfina, mas é controverso): o Analgésicos, antieméticos, IBP
se dor muito intensa, pode fazer opióide o ATB: cipro + metronidazol ou cef + metro ou
o Antieméticos, IBP tazocin se causa hospitalar.
o ATB: não faz! Apenas em pancreatite grave
necro-hemorrágica com infecção associada.
o UTI: se escore de marshall >2 ou se gravidade
ABDOME AGUDO
DIVERTICULITE AGUDA
OBSTRUTIVO
 “Apendicite do lado esquerdo”
 Idosos com dor do lado esquerdo (geralmente OBSTRUÇÃO:
divertículos à direita sangram e À esquerda
inflamam).  Alta: delgado: hérnia, bridas, tumores.
 Baixa: colon e reto
Clínica:
Obstrução intestinal alta
o Dor abdominal que migra para FIE
o Febre, anorexia, náuseas e vômitos Mais frequente  brida
o Constipação ou diarreia
Clínica:
Exame físico:
o Dor abdominal difusa
o Diminuição de RHA o Náuseas e vômitos
 o Parada da eliminação de flatos e fezes (mais
avançado)

Exame físico

o Distensão abdominal: ausente ou leve

o RHA hiperativos, som metálico (peristaltismo
de luta em casos avançados)
o Dor abdominal difusa, DB positico se
complicações

Toque retal

o ausência de fezes em dedo de luva (mas nem

sempre)
o Não esquecer de examinar regiões escrotal e
inguinal procurando hérnias.

Exames lab: hemograma, eletrolitos, amilase, lipase,

glicemia, bhcg, urina 1, coagulograma, Tratamento:
Raio x: rotina de abdome agudo o Jejum
o SNG aberta em drenagem: alivia pressão e se
Rx de abdome: empilhamento de moedas + nível
for brida, ja trata.
hidraéreo (liquido embaixo e ar em cima
o Hidratação
o Analgesia, antiemético, IBP

Obstrução intestinal baixa

Principal: cancer colorretal, volvo de sigmoide

Clínica:

o Distensão abdominal importante

o Nauseas e vomitos em casos mais avançados.
o Evolução mais arrastada
o Parada de eliminação de flatos e fezes

Exame físico

o Distensão importante
o RHA aumentado ou ausente
o Hipertimpanismo
Tomografia: padrão ouro o Dor abdominal difusa
o DB positivo se complicações

Toque retal

o Ausencia de fezes em ampola

o Procurar massas palpávels
o Pode ter sangue

Exames:

LAB: rotina de abdome agudo

Rx:

o Presença de haustrações
o Ausência de ar em ampola retal
 o Volvo de sigmoide: sinal do grão de café
ABDOME AGUDO
VASCULAR
Isquemia mesentérica

CUIDADO (diag tardio, incomum, dissociaçao entre

exame físico e exame clínico, grave, alta mortalidade)

Paciente refere dor muito intensa, mas no exame

físico, paciente deixa palpar abdome e não tem
descompressão positiva.
Tratamento
Causas:
o Jejum
o Embolia arterial
o SNG se necessário
o Trombose arterial
o Hidratação
o Trombose venosa
o Analgesia, antiemético, IBP
o Isquemia não oclusiva
o Antibiótico, apenas se complicação/sepse

Tto definitivo: cirurgia, retosigmoidoscopia (volvo ->

Embolia arterial
manobra de bruusgaard) Fibrilação atrial, aneurisma, valvas cardíacas
FECALOMA metálicas, areas cardíacas hipoativas.

o Idoso, obstipado, acamado Local mais comum: artéria mesentérica superior

o Toque retal: massa endurecida e móvel Paciente mais velho, associação com aterosclerose
o Raio x: sinal do miolo de pão (tabagismo, diabetes, HAS), claudicação intermitente,
angina mesentérica prévia (dor abdominal pós
prandial)

Tríade: dor + emagrecimento + recusa alimentar.

trombose venosa:
mais rara. Geralmente tem fator pró trombótico,
neoplasia, trombofilia, gastrectomia.

locais: veia mesenterica superior ou inferior, veia

esplênica.

Congestão venosa aumenta pressão no sistema

arterial e causa isquemia.

Isquemia de causa não oclusiva

Geralmente secundária a outra patologia

Causas: DVA (vasopressina, noradrenalina),

ergotamina, choque séptico, choque hipovolêmico,
choque cardiogênico.

Quadro clínico:

Tto: quebra manual + clister glicerinado após quebra o Dor súbita e intensa 10/10
o Náuseas e vômitos
Macete: clister glicerinado. Aplicar com sonda, morno, o Anorexia
lento gota a gota o Toxemia
Exame físico
o Dissociação: queixa x exame físico (não tem
sinal de irritação peritoneal, mas paciente
refere dor intensa)
o Posição antálgica: não tem posição de
melhora
o Dor abdominal difusa
o Descompressão brusca apenas em casos
muito avançados (perfuração)
Exames complementares:
o Hemograma: Leucocitose inespecífica
o Amilase/lipase: aumentadas
o Lactato e LDH: bem aumentados**
o Fósforo: aumentado
o Gasometria arterial: acidose metabólica
Exame de imagem: angiotomografia
Tratamento inicial:
o Jejum
o Hidratação
o Analgesia, antieméticos, IBP
o Antibioticoprofilaxia para gram – e anaeróbios
(cipro + metro / cef + metro)
Tto definitivo: cirurgia
Prescrição inicial:
Anticoagulação: HBPM ou HNF
Enoxaparina 1mg/kg 12/12h SC
Liquemine em bomba, controle pelo TTPA
Quando fazer: se a avaliação cirurgica demorar, se
cirurgião disponível, deixar ele decidir.
ABDOME AGUDO
HEMORRÁGICO
Sangue na cavidade peritoneal sem etiologia
traumática
o Aneurisma de aorta roto
o Gravidez ectópica rota
o Aneurismas viscerais rotos
o Cistos ovarianos rotos
o Hematoma de psoas: paciente com discrasias
sanguíneas
Aneurisma de aorta roto
Quadro clínico
o Dor em hipogástrio + irradiação pra flanco
esquedo/dorso
o Sudorese + palidez + hipotensão  choque
o Náuseas
o Agitação + confusão + rebaixamento
o Questionar na anamnese se tem
aneurisma/tabagista/ historico de aneurisma
na família
Exame físico
o REG, hipotensão, taquicardia, palidez
o Massa pulsátil palpável em mesogástrio
o Dor abdominal moderada
o DB não costuma ser positivo: sinal tardio
o Sinal de cullen e grey turner: sinal tardio
Exames complementares:
Tomografia com contraste (angiotomografia): padrão
ouro
USG: mais disponível
Tratamento: laparotomia ou endovascular
Gravidez ectópica rota
Clínica
 o Dor súbita em fossa ilíaca geralmente
unilateral
o Atraso menstrual

Exame físico

o REG, hipotensão, taquicardia, palidez,

sudorese  choque
o Agitação, confusão ou letargia
o Massa palpável em fossa ilíaca
o DB pode ser positivo
o Sangramento vaginal
o Dor à mobilização do colo uterino e fundo de
saco vaginal

Exames complementares:

o Hemograma (HB e HT baixos)

o Eletrólitos
o Fibrinogênio
o TP/TTPA
o Tipagem sanguínea
o Bhcg

Exames de imagem

USG de abdome total: pacientes instáveis (exame

rápido, barato e boa sensibilidade)

Tto definivo: cirurgia

Primeiro atendimento:

o Monitorização
o Transfusão se Hb<7 ou muito sintomático
o Reposição de volume com moderação:
hemodiluição pode sangrar mais
o Hipotensão permissiva: para diminuir
sangramento (pressão alta pode destamponar
coágulo) PA ALVO: até melhorar nível de
consciencia (ex: PAS: 90 – 100)
o Transferir assim que possível ou cirurgia no
serviço.