CLÍNICA MÉDICA

Definição: A avaliação geriátrica ampla (AGA) é uma ferramenta com a qual se avalia
o idoso de uma forma interdisciplinar (participação de outros profissionais) e
multidimensional, abrangendo:

Status funcional
Condições Médicas
Funcionamento social (suporte social e familiar, saúde do cuidador)
Saúde Mental (doenças psiquiátricas e cognição)

Definição: capacidade funcional é definida a capacidade dos idosos de se decidir

e agir de maneira independente em seu cotidiano.
Podemos dividi-la em 2 conceitos:

1) Autonomia: capacidade de gerir a própria vida, tomar suas próprias decisões;

2) Independência: expressão motora da autonomia. É a capacidade de executar

as atividades cotidianas sem auxílio.

A funcionalidade é o principal fator prognóstico em geriatria.

Avaliação: a funcionalidade abrange 3 modelos de atividades, com complexidade

crescente:

Atividades Básicas de Vida Diária (ABVDs) → atividades de autocuidado (p.ex.

banho, continência, alimentação etc.)
Principal instrumento: escala de Katz
Pontuação: 6pt (totalmente independente), 1-5pt (parcialmente
dependente) e 0pt (totalmente dependente)

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 Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVDs) → interação com o meio
mediante instrumentalização (p.ex. uso do telefone, gerenciamento de
finanças, meio de transporte etc.)
Principal instrumento: escala de Lawton
Pontuação: máxima de 27pt (totalmente independente)

Atividades Avançadas de Vida Diária (AAVDs): é o grau máximo de

funcionamento cognitivo, social e físico.
Exemplo: trabalho ativo, dirigir, líder comunitário

Características: Muitas alterações

Diagnósticos menos exatos Origem multifatorial
Lista de problemas

Sintomas sentinelas: são manifestações que aparentemente não identificam uma

doença específica, mas podem esconder doenças ou descompensações agudas.
São a expressão do Fenômeno da Ponta do Iceberg

Legenda: Fenômeno da Ponta do Iceberg.

Fonte: Freepick

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 Você entende a imagem acima do Fenômeno da Ponta do Iceberg?

Note que acima do nível da água, que é a parte visível do iceberg,

encontramos as condições inespecíficas (p.ex. quedas, delirium, piora
funcional, fadiga/inapetência) que podem mascarar doenças ou
descompensações (p.ex. infecção, embolia, alterações metabólicas,
fecaloma, síndrome coronariana aguda) que encontram abaixo da água,
na parte que não é vista.

Manifestações atípicas:
São muito comuns entre idosos. Por isso, a lista de problemas é mais comum do
que os diagnósticos precisos.

Quais são as manifestações atípicas da pneumonia, quadros

infecciosos e Doença de Parkinson no idoso?

Isso mesmo! Pneumonia com taquipneia (sinal + sensível), infecção sem

febre e Doença de Parkinson sem tremor.

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Definição: Os 5 I's são condições extremamente prevalentes entre os idosos, com
grande impacto na funcionalidade e morbimortalidade se não forem avaliados
adequadamente.

Insuficiência cognitiva Incontinências (urinária e fecal)

Iatrogenia Imobilidade
Instabilidade postural e quedas Sarcopenia e fragilidade (único que
não tem I, mas que entra nas
condições importantes)

Os 3 D's da Insuficiência cognitiva são:

1) Depressão: transtorno mental mais comum entre os idosos, sendo as mulheres
mais acometidas do que os homens.
Queixa principal, muitas vezes, é de dor difusa pelo corpo. Outros sinais são
falta de apetite, perda ponderal, apatia, perda de energia, irritabilidade etc.
2) Delirium: estado confusional agudo que se desenvolve em um curto período
(horas a pouco dias), com tendência à flutuação.
É um distúrbio da atenção e da consciência com comprometimento da
cognição
Está associado a múltiplas condições clínicas.
Tratamento é o controle do evento causal + medidas não farmacológicas e
farmacológicas para o delirium em si.
3) Demência: cada vez mais comum e destacam-se a Demência de Alzheimer e a
Demência Vascular.
Deve-se tentar identificar a sua etiologia mais provável para poder tratar as
causas reversíveis de demência.

Definição: Qualquer dano ou prejuízo causado ao paciente pelo médico ou por sua
equipe assistente com ou sem intenção, podendo ainda ser por ação ou omissão.

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 Iatrogenia é sinônimo de erro médico?
Nada disso! Iatrogenia não é sinônimo de erro médico! Além do erro
médico gerando iatrogenia, podemos ter:
erro médico sem iatrogenia: apesar do erro, não há prejuízo ao
paciente;
iatrogenia sem erro médico: conduta correta, mas que mesmo assim
gerou dano para o paciente

Tipos:
a) Medicamentosa: envolve a polifarmácia, cascata iatrogênica e medicamentos
inapropriados.
b) Subprescrição: não é indicado um tratamento adequado ou faz uma dose
subterapêutica.
c) Da palavra: comunicação inadequada de más notícias e o "cerco do silêncio".

Fatores de risco
• Alterações do envelhecimento → farmacocinética das drogas é
alterada
• Multimorbidades → prescrição de medicamentos por diferentes
profissionais sem haver uma comunicação efetiva, podendo gerar
interação medicamentosa e possíveis efeitos adversos
• Polifarmácia (≥5 medicações)

Princípios fundamentais do uso de medicamentos:

Start low, go slow, but go... → começar com doses menores, progredir
lentamente, mas nunca deixar de fazer determinada droga se ela for
benéfica
Eleger prioridades
Revisar medicamentos → deve ser feito em todas as consultas
Desprescrever → sempre que possível

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Alterações farmacocinéticas: Explica a maior susceptibilidade de idosos a efeitos
adversos de determinadas medicações e o aumento do risco de iatrogenias.

↓ água corporal → ↑concentração de drogas hidrossolúveis

DISTRIBUIÇÃO ↑gordura corporal → ↑tempo de ação de drogas lipossolúveis
↓ albumina → ↑fração livre de droga
METABOLISMO ↓ do metabolismo hepático
EXCREÇÃO ↓ filtração/fluxo glomerular →↓ clearence de drogas excretadas via renal

Medicações inapropriadas: Existem vários critérios que podem ser usados para
guiar o uso de medicações em idosos. O mais conhecido e usado é o Critério de
Beers-Fick, que é uma lista de medicamentos potencialmente inapropriados para
o idoso (drogas a sempre evitar ou a evitar em situações específicas).

Importante decorar essa tabela colocada abaixo! Cai em prova!

MECANISMO CLASSE/MEDICAÇÃO RACIONAL/COMENTÁRIOS

ANTIHISTAMÍNICOS
de 1ª
geração:
Prometazina, Hidroxizina.
ANTICOLINÉRGICOS ANTIPARKINSONIANOS: Biperideno.
ANTIESPASMÓDICOS:
Escopolamina.
ANTIDEPRESSIVOS
TRICÍCLICOS:
Amitriptilina,
Imipramina, Nortriptilina.
Efeitos anticolinérgicos:
Delirium/declínio cognitivo
Boca e olhos secos
Retenção vesical
Constipação
Sedação prolongada.
Efeito anticolinérgico
Hipotensão ortostática

BENZODIAZEPÍNICOS: Curta Demência, delirium.

(Lorazepam, 
Alprazolam) e Longa
Quedas, fraturas
ATUAÇÃO NO SNC (Diazepam, 
Clonazepam,
Flurazepam)
ANTIPSICÓTICOS: 
Típicos TODOS: típicos +
(Haloperidol, 
Clorpromazina), anticolinérgicos + AVCe >
Atípicos (Quetiapina, 
Risperidona,
mortalidade em demência
Olanzapina).
Típicos/Risperidona: +
sintomas extrapiramidais
ALFA 2 AGONISTA Hipertensão Ortostática
CARDIOVASCULAR CENTRAL:
Clonidina, Metildopa 

Sedação
DIGOXINA 
 Reduzir dose pela metade
(0,125mg/dia)

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Cascata iatrogênica:

O que é a cascata iatrogênica?

É medicar para tratar equivocadamente um efeito adverso de outra
medicação. A nova medicação, por sua vez, gera um novo prejuízo e
necessidade de nova medicação.

Legenda: Exemplo de Cascata Iatrogênica.

Fonte: O autor (2020).

Quedas:
1/3 dos idosos caem ao menos 1x/ano
Marcador de piora funcional
Sintomas sentinela (ponta de iceberg)
Maior complicação → medo de novas quedas
Maior fator de risco → quedas prévias

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Causas:
Fatores associados ao Doença aguda
envelhecimento → alterações
musculares, vestibulares,
sensoriais
Doenças neurológicas: Doença de Doença renal crônica
Parkinson, epilepsias, miopatias,
hidrocefalia de pressão normal
Delirium e Demências Fatores ambientais
Síncope cardiogênica Doença cerebrovascular
Hipotensão postural Calçados inadequados
Déficits sensoriais Ataques de quedas (“dropattack”)
→ diagnóstico de exclusão
Medicações (p.ex. Dispositivos de auxílio mal
benzodiazepínicos, neurolépticos, adaptados
miorrelaxantes)

Consequências:
a) Morte
b) Medo de cair (ptofobia): idoso deixa de fazer atividades → fica mais dependente
→ ↓ grau de atividade → ↓ massa muscular → maior risco de queda
c) Lesões (fraturas de quadril, hematoma subdural)
d) Redução das atividades e da independência
e) Outros: TVP, TEP, lesões por pressão, pneumonias broncoaspirativas

Prevenção:
1) Equipe multidisciplinar
2) Tratar doenças de base
3) Correção dos déficits sensoriais
4) Rever medicações/polifarmácia
5) Manejar hipotensão postural
6) Adaptação do ambiente
7) Exercícios físicos de força, equilíbrio, flexibilidade medida mais efetiva

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Definição:
É a perda involuntária de urina.

Epidemiologia:
• Mais prevalente no sexo feminino (esforço)
• Nos homens, a urgência é mais prevalente → associada à doenças prostáticas
• Urgência é o tipo mais comum
• Idosos em instituições de longa permanência: prevalência +/- de 80%

Tipos:
a) Transitória: causada por um evento agudo e depois melhora (p.ex. ITU,
imobilidade)
b) Urgência: dificuldade de adiar o ato miccional
c) Incontinência de esforço: provocada por um aumento da pressão intra-
abdominal (p.ex. espirro)
d) Mista: urgência + incontinência de esforço
e) Por transbordamento: há uma obstrução infravesical com acúmulo de urina da
bexiga até que ela não suporta mais e vaza.
f) Funcional: por uma questão funcional o paciente não consegue se dirigir ao
sanitário

Consequências:
Isolamento social
Depressão
Dermatites
Infecções secundárias por fungos e bactérias

Definição: ↓ de massa muscular esquelética + ↓ da função (força ou desempenho)

redução mais acentuada em regiões apendiculares e em fibras do tipo II
(contração rápida).

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Fatores de risco: envelhecimento, baixa ingesta calórica e proteica,
sedentarismo/imobilização, resistência insulínica, alterações hormonais etc.

Diagnóstico: deve ser suspeito em todo idoso que cai >1x/ano, tem velocidade de
marcha reduzida ou que apresenta significativa perda de peso.

1) Sarcopenia provável: alteração no teste de força (preensão palmar; sentar e

levantar)
2) Sarcopenia confirmada: alteração no teste de força + exame complementar
para medir massa muscular (densitometria, TC ou RM) alterado (↓).
3) Sarcopenia grave: sarcopenia confirmada + ↓ do desempenho (TUGT - timed up
and go test)

Vamos resumir?
Perda de força → sarcopenia provável
Perda de força + ↓ massa muscular → sarcopenia confirmada
Perda de força + ↓ massa muscular + ↓ desempenho → sarcopenia grave

Definição: sarcopenia + desregulação neuroendócrina + disfunção imunológica

É uma síndrome caracterizada pela menor capacidade adaptativa aos
eventos agressores, resultando em maior vulnerabilidade a desfechos
adversos, como quedas, hospitalização, incapacidade e morte

Fenótipo:
Perda de peso significativa e não intencional
↓ da força de preensão palmar
↓ da velocidade de marcha Frágil → ≥3 critérios
Exaustão (fadiga) Pré-frágil → 1-2 critérios
Pouco gasto energético (baixo nível de
atividade física)

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Tratamento: sarcopenia e fragilidade possuem o mesmo tratamento.
Exercício (principal é o resistido)
Dieta hiperproteica (1-1,2g/kg/dia)
OBS: não há intervenção farmacológica validada!

Definição: é o extremo da fragilidade decorre de complicações pelo próprio

imobilismo

Critérios maiores Critérios menores

Demência moderada-avançada Disfagia
Contraturas fixas em membros Dupla incontinência
Sofrimento cutâneo/lesões por
pressão

Consequências:
alterações tegumentares,
musculo-esqueléticas,
cardiovasculares,
SNC,
TGI,
metabólicas,
TGU.

É possível reverter a Síndrome da imobilidade?

Não, ela é irreversível.
Tem indicação de cuidados paliativos exclusivos!

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Rotina: influenza + pneumococo + tétano + hepatite B + Zoster
• Todas, menos o zoster, é por via IM e de vírus inativado → zoster é por via
subcutânea e tem vírus atenuados
• Todas devem ser adiadas em caso de síndrome febril aguda
• Todas são contraindicadas em caso de anafilaxia prévia

Anual
Influenza
Tetravalente (particular) e trivalente (governo)

Dupla (dT) ou 3 doses (pelo menos 1 dtpa)

Tríplice (dTpa) Reforço de 10-10 anos

Hepatite B 3 doses → 0-1-6 meses

Pneumocócica Faz 1 dose da 13V → depois de 6m-1 ano faz 1 dose da 23V
(13 e 23V) → depois de 5 anos → reforço com a 23V

Indicada para idosos >60 anos

Dose única
Não deve ser feita em pacientes imunossuprimidos
Herpes Zoster ↓ incidência de neuralgia pós-herpética e ↓ duração dos
sintomas 

Esperar 1 ano para vacinação naqueles que tiveram herpes-
zóster 


Febre Amarela Pesar o risco X benefício

(não é de
rotina)

Sarampo (não Somente vacinar se existir exposição ao vírus ou dúvida em

é de rotina) relação ao histórico vacinal

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 Não prescreva medicamentos com intuito de atingir alvos de hemoglobina
glicada < 7,5% em idosos diabéticos com declínio funcional e/ou cognitivo.
Não indique contenção mecânica para pacientes com sintomas
comportamentais associados ao delirium, priorizando medidas não-
farmacológicas e tratamentos direcionados ao fator precipitante.
Não recomende rastreio para câncer de próstata, mama ou colorretal para
pessoas com expectativa de vida inferior a 10 anos.
Não indique benzodiazepínicos ou anti-histamínicos para tratar insônia em
idosos.
Não prescreva inibidores da acetilcolinesterase para tratar demência sem
que haja avaliação periódica do potencial benefício e dos efeitos adversos
das drogas.
Não prescreva um novo medicamento sem antes realizar uma revisão
criteriosa dos fármacos em uso.
Não indique rastreio, tratamento, ou intervenção invasiva sem antes
considerar: 1 o estado funcional: 2 a expectativa de vida; e 3 o
compartilhamento da decisão com o paciente ou seu representante legal.
Não mantenha sondagem vesical de demora em pacientes com estabilidade
clínica quando a sondagem vesical de alívio for uma alternativa plausível ou
quando a indicação clínica estiver em resolução.
Não prescreva polivitamínicos, reposição vitamínica ou hormonal em idosos
assintomáticos.
Não prescreva bloqueadores da bomba de prótons de forma contínua para
idosos com epigastralgia, pirose eventual, ou para proteção gástrica,
sobretudo não indicar o uso crônico.

Fonte: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

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