CLÍNICA MÉDICA

Podemos classificar as doenças de 3 formas:

1) Frequência (número de casos)

Endemia → número esperado (não é um número exato em si) de casos de

determinada doença, em determinado tempo, em determinado local.
Incidência relativamente constante, com variações cíclicas e sazonais
Espaço delimitado ao longo de período de tempo (temporalmente
ilimitada)
Epidemia → aumento inesperado do número de casos (acima do habitual). O
surgimento de um caso autóctone (infecção que ocorreu no território onde
mora), em local livre de uma determinada doença há muitos anos, também
representa uma epidemia. Um exemplo é a varíola. Não há mais casos
anualmente no mundo. Se ocorrer apenas 1 caso já é uma epidemia, porque
é um aumento inesperado!
Aumento da incidência da doença, acima do limiar epidêmico
Pandemia → distribuição ampla da doença. Se alguma doença em algum país
tem elevação acentuada no número de casos, não significa que há pandemia.
Epidemia com localização geográfica ampla, atingindo mais de um país ou
continente.
Surto epidêmico → é uma epidemia bem localizada. Ex.: escolas, creches,
quartéis...
2 ou + casos epidemiologicamente relacionados, restrito a um espaço
extremamente limitado.

Curva epidêmica → é uma

representação gráfica do
número de casos de doença
pela sua data de início.
Abaixo do limiar endêmico há
o nível endêmico. O aumento
do número de casos acima
do nível endêmico até a
incidência máxima é
chamado de progressão. A
diminuição do número de
casos até voltar ao nível
endêmico é chamada
regressão. Todos os casos
em nível epidêmico (acima do limiar) são chamados de egressão.

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2) Tipo de transmissão
Direta → doença passada de pessoa a pessoa
Imediata: doença passa imediatamente, por contato direto. Ex.: beijo,
relação sexual.
Mediata: passa de pessoa para pessoa, porém não há contato direto. Ex.:
transmissão por gotículas, na tuberculose.
Indireta → precisa de um veículo.
Animado (vivo): transmissão por meio de vetores. Ex.: dengue.
Inanimado (morto): transmissão por meio de objetos ou algo do ambiente.
Ex.: transmissão pela roupa, pela água, etc.

3) Tipo de fonte
Fonte comum → disseminação do agente de uma doença a partir da
exposição de um determinado número de pessoas, em um certo espaço de
tempo, a um veículo comum, como água, alimentos, ar, seringas
contaminadas etc.
Epidemia de fonte pontual: exposição de todas as pessoas de forma
concomitante. Aumento, portanto, rápido do número de casos, seguido de
queda. Ex.: comida contaminada.
Surto de fonte contínua: exposição é intermitente, lenta e gradual. Ex.:
água contaminada, pois algumas terão contato com a água em 1 dia,
depois outras pessoas terão contato em outros dias, mas ainda assim a
fonte é comum.
Progressiva (propagada) → infecções transmitidas de pessoa a pessoa ou
de animal a animal, de modo que os casos identificados não podem ser
atribuídos a agentes transmitidos a partir de uma única fonte.

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Os critérios de Bradford Hill são os mais importantes (e mais cobrados em prova),
usados para estabelecer relação entre exposição, fator de risco e doença.
• Temporalidade → o fator de risco vem antes da doença e isso é obrigatório para
que determinada exposição seja risco para doença. Se a exposição acontece
após doença, não pode ser fator de risco. É o fator mais importante.
• Força de associação → é o único critério que pode ser medido. Quão forte é a
relação entre o fator de risco e a doença. Pode ser medido de acordo com o
risco relativo do estudo de coorte ou a parte da odds ratio de um estudo de um
caso controle. Exemplo: relação entre tabagismo e câncer de pulmão. O risco
relativo para tabagismo passivo é de 1,5. O risco relativo de tabagismo ativo é
de 5. Ou seja, a força de associação do tabagismo ativo é maior que a do
tabagismo passivo.
• Consistência → existe consistência do estudo atual com estudos prévios?
• Plausibilidade biológica → de acordo com os estudos de patologia existentes
atualmente, determinado achado pode ser explicado? Ex.: sabe-se que dentro
do contexto patológico o tabagismo pode causar alterações celulares que
podem levar à neoplasia.
• Gradiente biológico (efeito dose-resposta) → se aumentar a exposição, existe
aumento da doença? Aumentando a dose se aumenta a resposta. Ex.: quem
fuma 20 cigarros ao dia tem mais chance de desenvolver câncer se comparado
a quem fuma 10.
• Especificidade → não tem mais tanta importância atualmente. Trata-se do fato
de determinada exposição específica causar determinada doença. Tomando
como exemplo a meningite, antigamente se achava que o Haemophilus influenza
era um agente específico para meningite, mas depois foram descobertos outros
agentes. Hoje em dia, as doenças têm componente mais multifatorial.
• Analogia → existe correlação com outras condições já estudadas? Ex.:
tabagismo pode causar câncer de bexiga? Sabe-se que pode causar câncer de
pulmão... então possivelmente pode causar neoplasias em outros sítios, como a
bexiga.
• Coerência → existe coerência com os conhecimentos científicos atuais, ou, o
conhecimento científico atual consegue explicar essa relação (causalidade)?
• Evidência de estudos experimentais → estudos experimentais evidenciaram a
relação proposta?

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Modelo de causa suficiente/componente
a) É um modelo de multicausalidade aplicável a todas as doenças. De acordo
com os critérios de Rothman, a doença se produz através de um conjunto
mínimo de condições, que agem em sintonia. Todas as possíveis condições
ou eventos são denominados causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J).
b) O conjunto mínimo de condições que age em sintonia e causa a doença é
denominado “causa suficiente”. Desse modo, uma causa suficiente é um
conjunto de causas componentes. Ex.: paciente que cursou com IAM. A
causa suficiente seria a aterosclerose. Dentro da aterosclerose haveria várias
causas componentes: obesidade, sedentarismo, tabagismo. Dentro da causa
suficiente não precisa ter todos os componentes para que o IAM ocorra.

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 c) Uma doença pode ter várias possibilidades de causas suficientes, cada uma
“suficiente” para a ocorrência da doença. Nos gráficos acima, estão
esquematizadas três causas suficientes. existem diferentes causas
componentes que, em combinações distintas, podem se constituir como
causas suficientes para a ocorrência de uma doença.
d) A causa componente cuja presença é imprescindível em todos os
mecanismos causais da doença é chamada “causa necessária”
(componente A, no exemplo acima – perceba que o componente A está em
presente em todas as situações).

Quando uma atividade gera ameaça de dano à saúde ou ao meio ambiente, medidas
de precaução devem ser tomadas, mesmo que algumas relações de causa e efeito
não estejam completamente estabelecidas. Se há incerteza sobre o risco de uma
atividade, deve-se atuar de modo a atenuar ou eliminar o risco. O ônus da prova
cabe ao proponente da atividade.
• Quem está propondo a atividade, deve comprovar que não vai causar algum
mal.
Ex.: rede hoteleira decide estabelecer novo hotel na beira-mar. A rede
hoteleira deve comprovar que não vai fazer mal àquele ecossistema local.

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No Brasil, existem algumas doenças que precisam ser notificadas. A notificação é
necessária para se controlar as doenças, evitando seus danos, quer sejam
morbidade ou mortalidade.
Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) → sistema de
informação a quem se faz a notificação de toda doença presente na lista de
notificação compulsória.
Notificar a suspeita da doença:
Não se deve esperar a confirmação para realizar a notificação. Se esperar
confirmação laboratorial e ela levar dias, perde-se o controle da doença.
Quem deve notificar?
Não é obrigatoriedade médica, qualquer profissional de saúde pode fazer a
notificação, bem como os responsáveis, como representante ou diretores,
por estabelecimentos de saúde públicos e privados
Notificação pode ser semanal (a cada 7 dias) ou imediata (24h), a depender
da doença.
Notificação negativa
A Vigilância Epidemiológica também inclui a notificação negativa, isto é, o
registro de que não houve determinada doença ou agravo, no período
específico e na abrangência da unidade de saúde. A notificação negativa
deve ser feita para todas as doenças que constam na lista de notificação
compulsória. Indica que os profissionais e o sistema de vigilância da área
estão alertas para a ocorrência de tais eventos.
Portaria 204/16 e portaria 1061/20.
Essas portarias trazem a lista da notificação compulsória. A principal e que
trouxe mais mudanças é a de 2016, que foi atualizada em 2020, que incluiu
apenas uma doença, a doença de Chagas crônica.

Critérios para inclusão de doenças na lista de notificação compulsória

1) Magnitude → é igual a prevalência! Se doença apresenta prevalência/
incidência muito elevada deve ser considerada.
2) Potencial de disseminação → se a doença pode se disseminar rapidamente,
também deve ser considerada para notificação.
3) Transcendência → é a relevância social e econômica. É uma doença que
causa morbidade/mortalidade alta gerando muitos anos de vida perdidos?
Ex.: pessoas jovens que se tornará incapaz de trabalhar, por anos de sua vida.
4) Vulnerabilidade → a doença é vulnerável ou passível de controle? Se sim, é
um critério para entrar na lista de notificação.
5) Compromissos internacionais → compromisso de erradicar doença, à nível
internacional.
6) Ocorrência de emergências de saúde pública, epidemias e
surtos → eventos inesperados.
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 Há uma lista nacional de notificação que todos os estados e munícipios
devem seguir, porém, cada estado e município pode criar sua lista
própria, podendo adicionar doenças específicas se conveniente por
maior prevalência local e atendendo aos critérios.

Notificação:
• Doença de Chagas crônica → última doença incluída na lista.
A doenças de Chagas aguda já era de notificação imediata, porém a
portaria 1061/20 incluiu a doença de Chagas crônica também, como
notificação semanal.
• Esquistossomose → notificação é semanal. Notifica casos graves / áreas não
endêmicas.
• Toxoplasmose → as formas gestacional e congênita são de notificação
compulsória semanal.

Semanal x Imediata
Imediatas → doença muito grave, que pode matar rápido ou causar morbidade alta.
Doenças graves Ex.: cólera, meningite, leptospirose, etc
Acidentes Em geral (exceto com material biológico, pois é de
notificação semanal).
Malária em região extra Tem notificação imediata. Na região amazônica a
amazônica malária é endêmica, com isso a notificação é semanal.
Varicela Caso grave internado ou óbito são de notificação
imediata. Casos simples não são notificados.
Violência sexual Notificação semanal
Tentativa de suicídio Notificação imediata

É válido que as arboviroses são de notificação semanal, com algumas exceções

que necessitam de notificação imediata:
a) Dengue: óbitos.
b) Zika: óbitos e gestantes
c) Chikungunya: óbitos e se ocorrer em áreas não endêmicas.

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Notificação de casos específicos de violência
Violência contra criança/adolescente → conselho tutelar
Violência contra idosos → autoridade policial, Ministério Público (MP) e/ou
Conselho da Pessoa Idosa.
Violência contra pessoas com deficiência → autoridade policial, MP, além
dos Conselhos dos Direitos da Pessoa com Deficiência.
Violência contra mulher adulta (não é idosa ou deficiente) → notifica apenas
ao SINAM... não se deve denunciar sem autorização, a mulher que decide se
vai fazer notificação à autoridade policial. O atendimento deve respeitar a
autonomia da mulher e seu direito de escolha e obedecer às normativas do
Ministério da Saúde.

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