Causalidade e Risco

Residência de Enfermagem
Programa de Enfermagem do Trabalho
Prof. Delson Silva
 O conceito de causa em epidemiologia
 O conceito de causa é tema controverso em
epidemiologia;
 A causa de uma doença ou agravo à saúde é um evento,
condição, característica ou uma combinação desses
fatores que desempenham um papel importante no
desenvolvimento de um desfecho em saúde (Bonita,
2006, p.83);
 Evento (A) que precede o desfecho (B) de forma
frequente, sendo este (A) consistente em intensidade e
magnitude;
Causa suficiente x Causa necessária
 Causa necessária:
1. A doença somente se desenvolve na presença de
determinado fator;
2. Ex. Mycobacterium tuberculosis Tuberculose.

 Causa suficiente:
1.Conjunto de condições ou eventos mínimos que
inevitavelmente produzem a doença.
2.Ex.: A Hipertensão Arterial Sistêmica (+ outros
componentes) é causa suficiente para IAM
Causa suficiente x Causa necessária
 Doze horas após um almoço de família, várias pessoas que
estiverem presentes deram entrada na emergência de um
Hospital Geral com quadro de diarreia, dor abdominal aguda e,
alguns indivíduos, manifestaram febre. Sentindo a necessidade de
investigar mais sobre o evento, os médicos colheram informações
sobre o tipo de alimentação que os pacientes ingeriram no tal
almoço. Dentre elas, identificou-se uma sobremesa cremosa e
uma salada de maionese e frango. Suspeitou-se, por fim, que se
tratava de uma intoxicação alimentar por Salmonella.

 Pergunta-se: quais são as causas necessárias e suficientes do

caso?
Causa suficiente x Causa necessária
 Uma causa suficiente geralmente possui diversos
componentes;

 Em geral, a causa necessária é um destes componentes;

 Nas doenças infecciosas sempre há uma causa necessária;

 Dificilmente se conhecem todos os componentes das

causas suficientes – principalmente, quando se discute
uma doença crônica.
Causa suficiente x Causa necessária
 Diferentes causas suficientes para uma mesma
doença: HAS

Obesidade

Sedentarismo

Diabetes
IAM
Dislipedemia
Causa suficiente x Causa necessária
 O mesmo fator causal para diversas doenças:

Diabetes

Obesidade HAS

Osteoporose
Causa suficiente x Causa necessária
 Os modelos unicausais já parecem estar inadequados,
principalmente nas doenças crônicas;
 Ao menos quatro grupos de fatores desempenham papel
importante no comportamento das doenças / fenômenos:
a) Fatores predisponentes: idade, sexo, traço genético, etc.
b) Fatores capacitantes ou incapacitantes: pobreza, dieta
insuficiente, moradia inadequada, etc;
c) Fatores precipitantes: exposição uma agente específico e/ou
nocivo;
d) Fatores reforçadores: exposições repetidas, condições
ambientais, etc.
 Causalidade e risco
 Causa: Evento que precede um desfecho de modo
frequente, consistente em intensidade e magnitude.
 Em saúde costumam ser utilizadas correspondências
do tipo “marcador típico-diagnóstico”(patognomônico,
específico); “dose-resposta”; “risco-incidência”;
“exposição-dano”.
 Nexo: Termo utilizado para descrever o
reconhecimento de uma associação causal na
linguagem jurídica, forense, previdenciária, e
securitária.
 Causalidade e risco
 Causa: Evento que precede um desfecho de modo frequente,
consistente em intensidade e magnitude.
 Em saúde costumam ser utilizadas correspondências do tipo
“marcador típico-diagnóstico”(patognomônico, específico);
“dose-resposta”; “risco-incidência”; “exposição-dano”.
 Nexo: Termo utilizado para descrever o reconhecimento de
uma associação causal na linguagem jurídica, forense,
previdenciária, e securitária.
 Subentende uso de evidências acumuladas sobre a
associação entre fator precedente (causa) e efeito
(desfecho).
 Causalidade e risco
 PROVA – é termo técnico que designa uma evidência
isolada. Nunca tem valor absoluto embora a linguagem
comum interprete como “irrefutável”. O valor da prova
depende da possibilidade de ser contestada ou refutada.
 Em um único indivíduo a CAUSA de uma doença ou
agravo pode ser qualquer exposição que precede o
diagnóstico.
 Na presença de muitas exposições o NEXO é atribuído
para aquela que o avaliador julga mais provável. É
subjetiva e depende de quem avalia.
 Causalidade e risco
 Causalidade em Epidemiologia é um modelo quantitativo:
Compara quanto aumenta ou diminuiu o número de
afetados em um grupo exposto [incidência] em relação a
outro não exposto. (Efeito Relativo do aumento da
Incidência entre expostos comparado a não expostos)
 A expressão probabilística da causalidade epidemiológica é
a categoria RISCO.
 O RISCO calculado pela probabilidade da associação entre
exposição e desfecho (doença) é considerado evidência,
“prova” e pode ser forte ou fraco, na opinião de quem
julga.
 Causalidade e risco
Doentes
Não-doentes TOTAL
(casos novos)
Expostos a b a+b
Não-expostos c d c+d
TOTAL a+c b+d a+b+c+d

Risco Relativo. O quanto multiplica o risco?

Risco Atribuível. O quanto adiciona ao risco?
 Outros conceitos
DETERMINAÇÃO
 Características antecedentes maiores e amplas que mostram
capacidade de levar a seqüências de causa e efeito.
 Exploração e Pobreza –determinantes.

–Acesso a alimentos e desnutrição –causa.

–Habitação aglomerada e tuberculose –causa.
 Determinantes englobam causas.

INTERAÇÃO
 Fator ou característica que modifica o efeito de uma exposição
de forma aditiva ou multiplicativa. Pode ou não causar o efeito
isoladamente em menor escala.
 Outros conceitos
INTERAÇÃO
•Exemplo típico – Isoladamente, fumar ou trabalhar
com amianto causam câncer de pulmão.
•Trabalhar com amianto fumando multiplica a
ocorrência por dez.
 Outros conceitos
 A busca da interação ou do fator que é Modificador do
Efeito isolado é feita comparando subgrupos com
exposição diferente. Buscam-se gradientes de efeito
conforme varia a exposição ao fator de Interação.

CA de Pulmão
Fumo Total
Doentes Não Doentes
Expostos a b a+b
Não Expostos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
 Outros conceitos
CONFUNDIMENTO
 Características ou fatores que influenciam o aparecimento de
doenças em pesquisas e estudos epidemiológicos mas que não
são ligadas aos mecanismos de causa considerados.
 Para ser fator de confundimento, deve:

i. estar associado com a exposição;

ii. estar associado com o desfecho;
iii. não fazer parte da cadeia causal que liga a exposição ao
desfecho.
 Distorce uma associação entre uma exposição e um desfecho.
 Outros conceitos
Causalidade Negada
 Toma-se por causa o que é fator presente na seleção

Ex. DORT - constituem assunto complexo e

controverso, não só quanto ao seu aparecimento como
também ao diagnóstico, tratamento e estabelecimento
do nexo causal. Muitas vezes sua existência é negada
por parte das empresas.
 As informações são consideradas segredo empresarial
e patronal
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Força da associação
Definição: Quanto maior a força de associação entre os fatores
ou variáveis, maior a probabilidade de haver causalidade.
Exemplos: Nas décadas de 1840 e 1850, um estudo muito
famoso do britânico John Snow identificou fatores associados
com a epidemia de cólera da época, indicando maior
mortalidade relacionada a alguns reservatórios de água. Apesar
de não identificar a causa da doença, uma vez que não se tinha
o conhecimento de bactérias, a força de associação foi
importante para o controle da epidemia.
Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58(5):295-300. PMID: 14283879;
PMCID: PMC1898525.
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Consistência
Definição: Quanto maior a consistência da associação, maior a
probabilidade de haver causalidade.
Exemplos: A associação entre os fatores ou variáveis é
observada com frequência, e de modo consistente, em
diferentes populações e/ou diferentes estudos. A relação deve
ser condizente com os achados de outros estudos.
Dois estudos epidemiológicos, um no Brasil e outro na Polinésia
Francesa apoiam a associação entre a infecção pré-natal por
Zika Vírus e microcefalia ou outras anomalias cerebrais graves.
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Especificidade
Definição: Quando há uma especificidade na associação entre a
causa e o efeito, há maior a probabilidade de haver causalidade.
Exemplos: Uma causa, um efeito; um efeito, uma causa.
Presença de especificidade: somente o vírus HIV pode causar
AIDS; AIDS é causada apenas pelo vírus HIV. Síndrome de
Down é causada pela mutação do 21;
Ausência de especificidade: câncer de pulmão está associado a
vários fatores, além do tabagismo; tabagismo está associado a
várias outras doenças, além de câncer de pulmão.
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Temporalidade
Definição: O fator causal deve preceder o fator efeito.
Exemplos: Uma causa, um efeito; um efeito, uma
causa.
A temporalidade, diferentemente dos outros critérios, é
essencial para estabelecer causalidade.
A exposição ao fator deve vir antes do surgimento da
doença.
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Gradiente dose-resposta
Definição: Quando há gradiente dose-resposta, há
maior probabilidade de haver causalidade.
Exemplos: Quanto maior o tempo/intensidade da
exposição ao álcool, maior o risco de cirrose hepática.
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Plausibilidade
Definição: Quando há plausibilidade, há maior probabilidade de
haver causalidade.
Exemplos: A plausibilidade recorre ao conhecimento atual e, a
partir disso, da lógica intrínseca à relação causal. No entanto,
resultados experimentais de laboratório nem sempre estão
disponíveis, forçando, dessa forma, com que se recorra a
crenças anteriores.
Os achados são semelhantes aos observados na infecção pré-
natal por Zika Vírus com algum outro vírus teratogênico (ex:
Rubéola)
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Coerência
Definição: Quando há coerência, há maior probabilidade
de haver causalidade.
Exemplos: A coerência dialoga com a plausibilidade. Em
inúmeras situações, já existe um conhecimento prévio
e informações bem estabelecidas. Considerando isso,
para que haja coerência, a nova evidência não deve se
opor à evidência atual. Analogia
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Analogia
Definição: Quando há analogia, há maior probabilidade de
haver causalidade.
Exemplos: A analogia é uma característica que depende
da transferência de um determinado conhecimento sobre
um determinado mecanismo para situações antes não
relacionadas, mas que apresentam efeitos semelhantes.
O tabagismo está associado ao câncer de pulmão; por
analogia, o consumo de cigarro de cannabis poderia
também se associar ao câncer de pulmão.
 Critérios de causalidade de Bradford Hill
Critério: Evidência experimental
Definição: Quando há evidência experimental, há maior
probabilidade de haver causalidade.
Exemplos: Quando eticamente possível, a evidência
experimental (intervenção) é um critério importante
para determinar relação de causa e efeito.
Exemplo: ensaio clínico randomizado cujos resultados
mostram que a redução dos níveis de colesterol LDL se
associou a menor risco de eventos cardiovasculares.
 Conclusão
Estabelecer corretamente associações de
causa-efeito é fundamental na área da
saúde e estabelecer associações espúrias
pode ser muito perigoso.
Desse modo, os critérios de Bradford Hill
são úteis para apoiar ou refutar uma
hipótese de causalidade.