x Prioridade pelo que causa óbito mais rápido
x Estratégia ABCDE
ATLS
Introdução
Antigamente, as mortes tinham uma distribuição
trimodal, sendo a maior quantidade de mortes no
momento do acidente. Hoje, devido à melhoria dos
dispositivos de segurança e a melhoria no
atendimento, a curva passa a ter uma distribuição
bimodal, sendo rara as mortes em UTI após o acidente.
TRIMODAL
BIMODAL
Estratégia intra-hospitalar:
x Tratar imediatamente doentes com maior
ameaça à vida
x Nunca permitir que a falta de diagnóstico
definitivo impeça a aplicação do tratamento
indicado
x História detalhada não é essencial para
tratamento de doenças agudas
x Evitar hiperextensão cervical
x Retirar colar cervical se paciente responde e
Avaliação inicial e
estabilização
fase pré hospitalar: via aérea, controle de hemorragia
externa e de choque, imobilização e transferência.
Fase hospitalar: planejamento para receber o doente.
Passagem de caso:
MIST:
x mecanismo do trauma,
x injúrias encontradas ou
suspeitas
x sinais e sintomas
x tratamento iniciado.
Como raciocinar: fazer ABCDE com avaliação e
condutas imediatas, uma vez que o paciente piorou,
volta pro A e REVISE o ABCDE.
Se lesões ameaçadoras à vida: encaminhar para
tratamento definitivo, sem avaliação secundária.
Quando fazer avaliação secundária? Paciente estável, e
a avaliação secundária não retardará o tratamento.
Considerações no exame primário:
x Não é necessário identificar lesões específicas
x Deve-se usar adjuntos: sinais vitais, oximetria
de pulso, gasometria arterial, SVD, SNG,
radiografias, USG FAST, TC (apenas pacientes
estáveis), etc.
x Usar EPI
x Saber condições do serviço de materiais e
transferência
x Saber dos hospitais de referência conveniados
x o atendimento ocorre de forma simultânea,
por isso toda a equipe deve estar familiarizada
com o ATLS.
x O2 suplementar: Todos os pacientes devem
receber
x Exames básicos: RX de tórax em AP, RX de
pelve, RX de coluna cervical em perfil se dor
cervical, RX de fêmur em AP e perfil se
deformidade, FAST.
x Hemograma, tipagem sanguínea, BHCG em
mulher.
x Transferência: quando estabilizar. Mas se
paciente está com lesão que não tem
tratamento definitivo no seu hospital, deve-se
encaminhar imediatamente.
Exame primário, ABCDE e positiva da IOT pode piorar o quadro. Reavaliar
reanimação
Abordagem: sempre falar com o paciente, perguntar o
nome e o que aconteceu. Se respondeu de forma
inteligível, significa que: via aérea pérvia, ventilação
sem comprometimento grave, ausência de choque
hemorrágico grave 3 ou 4, exame neurológico normal
ou próximo da normalidade.
A: via aérea com proteção cervical
Avaliação
Via aérea
x Permeabilidade da via aérea: Conversar com o
paciente
x satO2
x Inspeção: corpos estranhos ou fratura facial
x Avaliar necessidade de IOT
Coluna cervical
x considerar se: politraumatizados, alteração de
nível de consciência, trauma de face, trauma
craniano.
não refere dor
Conduta:
x Permeabilidade: Chin Lift e jaw trust (manter
coluna cervical em posição neutra quando for
fazer as manobras)
x Aspirar
x Glasgow ч8: intubação com proteção de
cervical
x O2 a 100% em máscara com reservatório para
todos os pacientes
B: Ventilação e respiração
x Expor pescoço e tórax: avaliar distensão
jugular, posição da traqueia, movimento
simétrico de parede torácica.
x Ausculta pulmonar, percussão e FR.
x Identificar: pneumotórax hipertensivo,
Hemotórax maciço, tórax instável,
pneumotórax aberto
x Obs: após IOT e quando possível, realizar Rx de
tórax para avaliar pneumotórax, pois a pressão
tórax constantemente se paciente intubado.
Conduta:
x Toracocentese se pneumotórax hipertensivo
x Curativo de 3 pontas se pneumotórax aberto
x Monitor de CO2 conectado ao tubo, se
disponível
C: circulação
x Identificar fontes de hemorragia externa
exsanguinante.
x Avaliar: nível de consciência, palidez, pulso
x Sinais vitais: FC, PA, TEC, pulso
x Avaliar possível hemorragia interna
Obs: idosos, crianças, atletas podem não demonstrar
os sinais típicos de hipovolemia Æ sempre adotar
posição de alerta com esses grupos.
Conduta:
x Hemorragia externa: compressão direta. Se
não for efetiva: torniquete ou clampeamento
com pinça.
 x Hemorragia interna: FAST e cirurgia.
x 2 acessos venosos calibrosos: jelcro 14 ou 16
x Amostras de sangue para exames:
hemograma, tipagem sanguínea, BHCG.
x SF0,9% ou ringer lactato 1 a 2 litros aquecidos
para prevenção de hipotermia.
x Sem resposta à reposição: solicitar
concentrado de hemácias, plaquetas e plasma
fresco na proporção de 1/1/1.
x Controle definitivo da hemorragia: cirurgia,
angio embolização e estabilização pélvica.
D: disfunção neurológica
x Escala de coma de Glasgow
x Avaliação pupilar: tamanho, simetria e
reatividade.
x Alteração de nível de consciência: reavaliar
ventilação, glicemia capilar, álcool e
narcóticos.
E: exposição e controle do ambiente
x Despir doente
x Cobrir doente após avaliação
x Manter ambiente aquecido
x HIPOTERMIA MATA!
Medidas auxiliares
x Gasometria
x Capnografia se disponível
x Monitorização com ECG
x Sonda vesical de demora
só é realizada após todo o ABCDE.
Contraindicação: sangue no meato uretral,
equimose perineal, próstata não palpável ao
toque retal.
Confirmação de lesão de uretra: uretrografia
retrógrada.
x monitorar débito urinário: alvo de 0,5ml/kg/h.
x Sonda nasogástrica: reduz distensão gástrica.
Se suspeita de trauma de face, passar sonda
por via oral.
x Oximetria de pulso: não deve ser colocado no
mesmo membro do manguito.
x Pressão arterial
x Rx de tórax e de pelve
x FAST ou LPD se necessário e disponível
x REAVALIAR e Transferência se necessário
x Se estável, prosseguir para avaliação
secundária
Exame secundário
Iniciada após o ABCDE, se doente estável. É uma
avaliação mais detalhada, com anamnese e exame
físico completos.
1. Anamnese: AMPLA (alergia, medicações em
uso, passado médico/prenhez, líquidos e
alimentos ingeridos, ambiente e eventos
relacionados ao trauma).
2. Informações importantes sobre o acidente:
mecânica do trauma, uso de cinto, danos ao
automóvel, ejeção de vítima, uso de capacete.
Exame físico:
Cabeça:
x Reavaliar Glasgow e pupila
x Inspeção de lesões, sinal de guaxinim.
x Palpar cabeça e face à procura de lacerações e
fraturas
x Avaliar acuidade visual, tamanho da pupila,
retirar lentes de contato
x Examinar orelhas e narinas para identificar
perda de líquor.
x Examinar boca: sangue, líquor, fratura
dentaria.
Coluna cervical e pescoço:
x Procurar lesões, desvio de traqueia, uso de
musculatura acessória, pesquisar dor ou
deformidade, enfisema subcutâneo
x Auscultar artérias carótidas e pesquisar sopro
x TC ou RX de coluna cervical lateral com raios
horizontais.
Colar cervical se: alteração nível de consciência, dor
cervical, trauma de face, trauma craniano. Só retirar
após Rx de coluna cervical, lombar e torácica. Retirar
prancha rígida e colar cervical tao logo quanto possível
para evitar escaras.
Tórax:
x Palpar tórax anterior e posterios, palpar
clavículas, arcos costais e esterno
x Se pneumotórax identificado: toracocentese
x Drenagem torácica se necessário
x Pericardiocentese se necessário.
Abdome:
x palpação abdominal anterior e posterior se
doente lúcido, X: hemorragias
x FAST
x Rx de pelve
exsanguinantes
x TC de abdome e pelve se doente
hemodinamicamente estável. Pré hospitalar: Hemorragia exsanguinante?
x Se pelve instável: estabilização de pelve com Compressão local Æ se ineficiente Æ torniquete
lençol.
Intra-hospitalar: hemorragia exsanguinante Æ
Reto, períneo e vagina: compressão, clampeamento do vaso com pinça Æ
torniquete.
x Palpação e investigação de estabilidade pélvica
uma vez.
x avaliar presença de sangue em urina e meato,
hematomas pélvicos
A: vias aéreas e ventilação
x toque retal: sangue no toque retal e próstata
flutuante
x toque vaginal se suspeita de lesão Avaliar: perviedade da via aérea, oximetria de pulso
Identificar: trauma maxilofacial, cervical e laríngeo
Musculoesquelético: Manter proteção cervical durante todos os
procedimentos, até que possa ser excluído trauma
x examinar membros: presença de contusões e cervical.
deformidades, palpar para pesquisar
crepitação Avaliação inicial:
x pulsos periféricos
x Conversar com o paciente: perguntar nome, o
x avaliar o dorso: palpar coluna torácica e
que aconteceu e há quanto tempo.
lombar. Retirar prancha rígida se excluído
Se resposta satisfatória: paciente com via
lesões.
aérea pérvia, sem grande comprometimento
x tala para imobilização de membro com
ventilatório, perfusão cerebral adequada.
suspeita de fratura.
x Observar doente: agitação, cianose ungueal e
x RX de seguimento com suspeita de fratura.
perioral, oximetria de pulso, uso de
x Antitetânica
musculatura acessória, ruídos anormais (ex:
x ATB se necessário (ex: fratura exposta)
estridor), palpação da traqueia e laringe,
Neurológico:
x Reavaliar Glasgow, exame pupilar, Manobras iniciais:
x avaliação de membros: resposta motora e
sensibilidade. x Abertura de via aérea: Chin lift (elevação do
queixo), jaw trust (anteriorização de
Piora de nível de consciência: reavaliar perfusão, mandíbula) SEM hiperextensão de pescoço.
oxigenação, ventilação. x Se vômitos: Aspiração oral com aspirador de
ponta rígida, girar o doente em bloco para
x Reavaliação doente.
decúbito lateral
x Lembrar do alívio da dor: tramadol ou
x Cânula orofaríngea: Guedel. É usado para
morfina
pacientes inconscientes. Introduz
x Monitorização contínua de sinais vitais
cranialmente até tocar palato mole, após isso,
x Monitorização de débito urinário (mínimo
gira 180 graus e introduz até o final.
0,5ml/kg/h)
Se paciente aceita bem guedel, vai precisar de
x Gasometria
IOT
x Transferência: Comunicação com médico do
x Cânula nasofaringea: deve ser lubrificado.
outro serviço
Pode usar em pacientes conscientes. Não deve
x Revisão pós atendimento com a equipe
ser feito em trauma facial.
 x Máscara laríngea: possibilita via aérea
avançada, porém não é definitiva. É um
dispositivo supra glótico.
x Oxigenação com O2 a 100% com máscara com
reservatório para todos os pacientes. Ventilar
com AMBU, se necessário.
x Se Glasgow<8 (torporoso, inconsciente,
traumatismo torácico, ruptura de laringe ou
tranqueia, hematomas cervicais extensos ) Æ
Via aérea definitiva.
Via aérea definitiva:
Definição: tubo endotraqueal com cuff insuflado
conectado a sistema rico em O2 sob ventilação
assistida e devidamente fixado.
Objetivo: manutenção da oxigenação, prevenção de
hipercapnia, prevenir broncoaspiração.
x Intubação orotraqueal: contraindicada se
trauma de face, lesões penetrantes em
pescoço com hematoma cervical.
Técnica: realizada com duas pessoas, uma
apenas para estabilizar a cervical. Uso de
Bougie é benéfico.
Sequencia rápida de intubação: preparar
material e checar funcionamento; pré-
oxigenação com O2 a 100%, comprimir
cricoide, sedativo (etomidato), succinilcolina
100mg, laringoscopia, introdução do tubo,
insuflar balão, confirmar posicionamento, fixar
tubo.
x Intubação nasotraqueal: contraindicada se
inconsciência/apneia, sinal de guaxinim e
battle, fratura de nariz, rinorreia ou otorreia de
LCR.
x Cricotireoidostomia cirúrgica: com cânula de
traqueostomia ou tubo endotraqueal
x Traqueostomia: não é feita de rotina na
emergência.
Indicações:
x Impossibilidade de manter via aérea pérvia,
com comprometimento iminente ou potencial:
lesão por inalação, fratura facial, hematoma
cervical, lesão de traqueia ou laringe
x Ventilação inadequada
x Glasgow <8
x Convulsões persistentes
Como saber se a via aérea será difícil?
x LEMON: Look, evaluation (332), mallampathi,
obstruction - edema de glote, neck molity).
x Trauma maxilo facial, limitação na abertura da
boca, obesidade, micrognatismo, prognatismo,
pescoço curto, colar cervical,
IOT bem sucedida: visualização direta da passagem do
tubo pela glote, expansibilidade torácica, oximetria de
pulso, ausculta do epigástrio e de base direita e
esquerda, capnografia, radiografia de tórax de
controle.
Trauma de laringe:
Tríade:
x Rouquidão
x Enfisema subcutâneo
x Fratura palpável
Nesse caso específico é indicada traqueostomia de
emergência ou cricotireoidostomia, seguida de reparo
da lesão.
Ventilação
Sinais objetivos de ventilação inadequada:
x Movimentos respiratórios assimétricos ou
superficiais
x Uso de musculatura acessória
x Ausência ou diminuição de MV
x Frequência respiratória alterada
Via aérea cirúrgica
Indicação: Necessidade de via aérea definitiva, com
impossibilidade de IOT (Ex: trauma de laringe, edema
de glote, hemorragia orofarinfea)
Cricotireoidostomia por punção: inserção de cateter
de grosso calibre (adulto: 12 a 14, criança: 16 a 18)
sobre agulha pela membrana cricotireoidea em
situações emergenciais para fornecer oxigênio ao
doente em um curto espaço de tempo. O cateter pe
conectado a fonte de oxigênio a 15L/min por meio de
conexão em Y ou por tubo que apresente orifício
cortado na lateral.
Faz-se insuflação intermitente (1 seg sim e 5 segundos
não) por meio do posicionamento do polegar sobre a
extremidade aberta do conector em Y ou sobre o
orifício lateral. Pode-se obter até 45 minutos de
oxigenação com essa técnica.
Obs: Como nessa técnica não ocorre expiração
adequada, há acumulo de CO2 gradual, o que restringe
à técnica ao uso em TCE e doentes com DPOC/ASMA.
Se obstrução de glote por corpo estranho, deve-se
oferecer oxigênio a baixo fluxo (5 a 7L/min).
Cricotireoidostomia cirúrgica:
1. incisão na pele que se estende pela membrana
cricotireoidea.
2. Dilata-se abertura com pinça hemostática
curva
3. Inserir tubo endotraqueal ou rubo de
traqueostomia de pequeno calibre (5 a 7mm).
Obs: não recomendada <12 anos.
x Controle de oxigenação: oximetria de pulso.
Uso limitado em doentes com vasoconstricção
intensa ou com intoxicações por monóxido de
carbono, anemia intensa e hipotermia.
x Controle da ventilação: medida de CO2
expirado por meio de detectores
calorimétricos de CO2 expirado final (CO2
baixo, cor roxa. CO2 alto, cor amarela.
Inadequado: castanho).
x Obs: o detector calorimétrico também pode
ser usado para avaliar compressões cardíacas
efetivas na PCR.
x Detector calorimétrico avalia se tubo está na
traqueia ou esôfago. A radiografia e o exame
físico avaliam se houve intubação seletiva
Treinamento prático:
Inserção de cânula de GUEDEL: pacientes
inconscientes
1. Tamanho do tubo: canto da boca até lóbulo da
orelha.
2. Abrir boca do doente com técnica da tesoura
3. Abaixador de língua
4. Inserção do tubo com a ponta voltada para
cima, quando tocar o palato mole, girar o tubo
180 graus e inserir até o final.
5. Ventilação com máscara e balão.
Inserção de tubo nasofaringeo: pacientes conscientes
1. Examinar fossas nasais e descartar obstrução
2. Tamanho do tubo
3. Lubrificar tubo com lubrificante hidrossolúvel
4. Introduzir tubo direcionando-o
posteriormente em direção à orelha.
5. Ventilar
Ventilação BMV com duas pessoas:
1. Máscara de tamanho adequado conectada a
fonte de oxigênio a fluxo de 15L/min
2. Abrir via aérea com jaw trust e chin lift
3. Uma pessoa segura a máscara fazendo tração
de mandíbula e vedando adequadamente
4. A segunda pessoa ventila o doente apertando
o bolão com duas mãos.
5. Ventilar a cada 5 – 6 segundos.
IOT com GEB
1. Checar material: testar laringoscópio,
aspirador, BMV, cuff.
2. Avaliar dificuldade da intubação com LEMON.
3. Um assistente deve imobilizar manualmente o
pescoço e a cabeça
4. Técnica de laringoscopia com manipulação
sobre cartilagem cricoide.
5. Inserir tubo e insuflar o cuff (não hiperinsuflar).
6. Confirmar posição do tubo com ausculta e
visualização de movimento de caixa torácica.
7. RX de tórax de controle.
8. Se intubação não for possível, tentar técnica
com Bougie.
9. Fixar o tubo
10. Conectar capnógrafo ao tubo e um oxímetro
ao doente.
Inserção de máscara laríngea
1. Testar material e verificar esterilização
2. Assistente imobiliza manualmente a cabeça e
o pescoço do doente, sem hiperestender a
região cervical.
3. Esvaziar o balão da máscara e lubrifica-lo
 4. Tamanho da máscara: 3 para mulheres desinsuflação dos pulmões espontaneamente, Pneumotórax hipertensivo Ringer lactato ou SF0,9%
pequenas, 4 para homens pequenos e comprimir gentilmente a caixa torácica para
x Sintomas: hipotensão, taquicardia, ausência x Adultos: 1 a 2 litros (incluso o pré hospitalar)
mulheres grandes, 5 para homens grandes. auxiliar na expiração.
de murmúrio vesicular, timpanismo à x Crianças: 20ml/kg
12. Complicações: ventilação inadequada,
IOT infantil percussão, turgência jugular, desvio de
aspiração de sangue, perfuração esofágica ou Aquecimento: aquecer cristaloides a 39ºC antes do
traqueia para o lado contralateral.
1. Checar material: testar laringoscópio, de parede traqueal posterior, hematoma, uso, seja armazenando-os em estufa aquecida ou pelo
enfisema subcutâneo ou mediastinal, x Tratamento: toracocentese.
aspirador, BMV, cuff. uso de micro ondas.
2. Escolher tubo adequado para a criança: perfuração de tireoide, pneumotórax.
Choque neurogênico
mesmo diâmetro da narina da criança ou de Resposta:
Cricotireoidostomia cirúrgica
seu dedo mindinho. x Decorrente de perda do tônus simpático por
1. Rápida
3. Avaliar dificuldade da intubação com LEMON. lesão medular cervical ou torácica alta
4. Um assistente deve imobilizar manualmente o x Sintomas: Hipotensão sem taquicardia e sem Respondem rapidamente à expansão, se tornando
pescoço e a cabeça CHOQUE vasoconstricção cutânea. hemodinamicamente estáveis.
5. Técnica de laringoscopia com manipulação
Definição: Choque hipovolêmico débito urinário
sobre cartilagem cricoide.
>0,5ml/kg/h no adulto
6. Confirmar posição do tubo com ausculta e Tipos: hemorragia FC Nível de PA DU >1ml/kg/h na criança
visualização de movimento de caixa torácica. consciên (ml/h)
x Hipovolêmico >2ml/kg/h em lactentes
7. RX de tórax de controle. cia
Sítios principais: abdome, tórax, pelve, ossos x Aumento da pressão de pulso
8. Se intubação não for possível enquanto o Classe 1 <100 Ansioso Normal >30
longos, lesão de artérias. x diminuição do TEC
médico necessita expirar, parar a tentativa, Classe 2 100 – 120 Mais Normal 20 - 30
x Obstrutivo ansioso x melhora do nível de consciência
ventilar o doente, tentar técnica novamente.
9. Fixar o tubo x Cardiogênico: no trauma, deve-se pensar em Classe 3 120 - 140 Confuso Diminuíd 5 - 15 x aumento da PA
10. Conectar capnógrafo ao tubo e um oxímetro contusão miocárdica, tamponamento a
cardíaco, infarto associado, embolia gasosa. Classe 4 >140 Letárgico Diminuíd - conduta:
ao doente.
x Distributivo (séptico e neurogênico) a
x diminuir velocidade de infusão a fim de
Cricotireoidostomia por punção: manutenção.
Obs: a maneira mais efetiva de restaurar o débito
1. Preparar tubo de oxigênio fazendo um orifício cardíaco e a perfusão é o reestabelecimento do Abordagem inicial x Deixar sangue tipado e com prova cruzada
perto de uma das extremidades do tubo. retorno venoso, através da interrupção da perda disponível
Conectar outra extremidade a fonte de O2 x ABCDE x Avaliação da cirurcia
sanguínea e da reposição volêmica adequada.
2. Doente em posição supina x Monitorização
3. Cateter agulhado numero 12 ou 14 para Reconhecimento: x 2 acessos venosos curtos e calibrosos (jelcro
adultos; 8,5 cm, em agulha de 5 a 10ml. 16) 2. Transitória
x Frequência cardíaca>100 no adulto | >140 na
4. Antissepsia do pescoço. x Amostra de sangue para exames: hemograma,
criança | >160 no lactente. Ocorre melhora transitória com reicidiva de diminuição
5. Palpar a membrana cricoide: entre cartilagem tipagem sanguínea, BHCG, gasometria arterial
x Palidez cutânea e extremidades frias de PA e aumento da FC à medida que se diminui a
tireóidea e cartilagem cricoide. e coagulograma
x TEC>3seg velocidade de infusão para níveis de manutenção.
6. Estabilizar traqueia com polegar e indicador x Reposição volêmica com cristaloides
x Pressão de pulso diminuída (diferença entre
7. Puncionar a pele na linha média da membrana aquecidos Conduta:
sistólica e diastólica)
cricotireoidea, com a agulha em ângulo de 45º x SNG para descompressão do estomago
caudalmente, aplicando pressão negativa na x SVD para avaliação de débito urinário x Transfusão sanguínea
Choque cardiogênico
seringa e aspirando a medida que a seringa x Controle do sítio de hemorragia por meio de x Controle de hemorragia em centro cirúrgico
avança. Aspiração de ar significa entrada na Contusão miocárdica: compressão local, torniquete, clamp com pinça
traqueia. ou cirurgia imediata.
x Trauma fechado de tórax
8. Remover seringa e retirar agulha a medida que x Hipotensão permissiva: para não piorar 3. Mínima/ausente
x Monitorar com ECG
se avança o cateter para baixo. sangramento quando não se obtém o controle Falta de resposta a expansão volêmica e de sangue na
9. Conectar o tubo de oxigênio ao cateter e fixa- Choque obstrutivo da hemorragia. sala de emergência.
lo ao pescoço do doente.
Tamponamento cardíaco: Tríade letal: Conduta:
10. Ventilação intermitente: tampar o orifício do
tubo com o polegar por 1 segundo e destampar x Mais comum em trauma penetrante x Coagulopatia x Intervenção cirúrgica imediata.
por 4 segundos x Acidose
x Sintomas: taquicardia, abafamento de bulhas, x Avaliar presença de contusão cardíaca,
11. Observar insuflação e desinsuflação dos x Hipotermia
turgência jugular, hipotensão. pneumotórax hipertensivo ou tamponamento
pulmões e auscultar tórax para verificar se
x Não respondem à reposição volêmica. Tratamento: cardíaco.
ventilação está adequada. Se não observar
Reposição de sangue x AINE: prejudica função plaquetária e podem - Identificar hemotórax: MV ausente, macicez à Passo 3:
agravar IRA. percussão, colabamento de jugular, hipotensão
Indicação: Obs: hoje, se após 1 litro de volume paciente não tiver
arterial.
resposta, ou esta não for satisfatória, a tendência é
x Resposta transitória ou mínima 5. Hipotermia
C: circulação fazer protocolo de transfusão maciça
x Choque grau III e IV Pacientes com hipotermia não respondem
- PA, FC, TEC, estado mental x Concentrado de hemácias, concentrado de
corretamente a reposição de fluidos e sangue,
Preferível a utilização de sangue com provas cruzadas, plaquetas e plasma: 1/1/1 de forma empírica.
podendo haver piora na coagulopatia. - sinais de hipovolemia:
mas na emergência.
Obs: lembrar da hipotensão permissiva, não aumentar
Resposta transitória: sangue tipo específico Precoce: palidez, taquicardia >100bpm, diminuição da
muito a pressão para paciente não voltar a sangrar
pressão de pressão de pulso (sistólica não altera,
Concentrado de hemácias tipo O negativo se os demais diastólica sobe) – choque 1 e 2 Obs2: resposta a expansão volêmica:
não estiverem disponíveis.
Tardio: hipotensão (<90mmhg) se perda > 30% de 1. Melhora da palidez/perfusão periférica
Transfusão maciça: volemia, – choque 3 e 4 2. Redução da taquicardia, FR e elevação da PA
3. Melhora do nível de consciência
>10 unidades de sangue em 24h: concentrado de - Sinais de choque? Pesquisar 5 sítios
4. Débito urinário mínimo: 0,5ml/kg/hora.
hemácias + concentrado de plaquetas + plasma 1/1/1.
Tórax, abdômen, pelve, osso longo e local (sangue no
****se der tempo: ver acesso venoso central em
Obs: suplementação de cálcio apenas após dosagem de local do evento, sinal de tiro, etc)
estação de treinamento prático.
cálcio iônico.
Obs: sangramento intracraniano não leva a choque
Repercussões hipovolêmico.
x alcalose respiratória: FR alta. É
contrabalanceada pela acidose metabólica.
x Acidose metabólica: hipoperfusão tecidual Trauma torácico
leva a metabolismo anaeróbico
Pré hospitalar:
Controle com gasometria
Identificar lesões ameaçadoras a vida e trate-as: lesão
HCO3- não é usado de rotina x cena segura
de árvore traqueobrônquica, pneumotórax
x parar sangramento: compressão local e
Considerações especiais hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço,
torniquete
tamponamento cardíaco, tórax instável.
1. Equiparação da pressão arterial ao débito x retirar do local
Conduta: Clínica:
cardíaco Prioridades: ABCDE
De início, não é certo fazer vasopressor, porque x dor torácica
Um aumento da PA nem sempre significa aumento do Intra-hospitalar: aumenta resistência vascular periférica e piora a x dispneia e taquipneia
débito cardíaco, pode ser que esteja ocorrendo
x parar sangramento: compressão local, oxigenação tecidual. A primeira conduta deve ser: x ausência de murmúrio vesicular
vasoconstricção periférica. Isso não melhora a
clampeamento de vaso, torniquete, cirurgia. VOLUME! x timpanismo à percussão (se pneumotórax),
perfusão nem a oxigenação tecidual.
Obs: vasopressor só é indicado em choque macicez a percussão (se hemotórax),
2. Idosos choque: hipoperfusão tecidual de oxigênio
neurogênico (nem séptico). x Hipotensão
Resposta ineficiente ao trauma: não faz taquicardia. tipos: hipovolêmico, séptico, cardiogênico, obstrutivo x desvio de traqueia.
Passo 1: x Cianose: sinal tardio
Também são mais sensíveis a volume, pois muitos atendimento inicial:
1. 2 Cateter calibroso em fossa antecubital Exame físico:
possuem patologia de base. A: via aérea 2. Jelco 14 ou 16
Considerar monitorização invasiva precoce. 3. Colher exames: hemograma, tipo sanguíneo A: via aérea
- IOT, crico, se necessário
ABO e fator RH, BHCG
3. Atletas B: ventilação Æ ausculta pulmonar e oximetria de
- O2 suplementar 100% para todos os pacientes. 4. Passar SVD
pulso
Dinâmica cardiovascular alterada, normalmente fazem B: ausculta pulmonar, saturação O2 Passo 2:
bradicardia fisiológica, dessa forma a taquicardia pode x expor pescoço e tórax: avaliar expansão
não ser vista. - Identificar pneumotórax: MV ausente, 1. SF0,9% aquecido ou Ringer lactato 1 a 2 litros torácica e ingurgitação de jugular (pode abrir
hipertimpanismo, turgência jugular, hipotensão 2. Ácido tranexâmico (Transmin): 4 ampolas em temporariamente o colar cervical, segurando a
4. Medicamentos arterial. bolus (1g) nas primeiras 3h e 4 ampolas em cabeça do doente,)
x BB e BCC: alteram resposta da FC ao trauma bolus (1g) nas próximas 8h
x Insulina: hipoglicemia Pneumotórax hipertensivo
x Diuréticos: hipocalemia inexplicada
entrada de ar na cavidade pleural e desvio de
mediastino que comprime a veia cava e leva a
diminuição de retorno venoso e choque obstrutivo.
Clínica:
x dor torácica
x dispneia
Exame físico:
x MV ausente do lado da lesão
x Hipertimpanismo à percussão
x turgência jugular
x desvio da traqueia para o lado contralateral
x taquicardia
x hipotensão.
Conduta:
x Toracocentese: cateter jelcro 14 ou 16 de 8 cm,
posicionado na intersecção entre linha axilar
anterior/média e quinto espaço intercostal
(nos homens é a linha intermamilar e nas
mulheres, a linha do sulco mamário)
x Drenagem torácica
Pneumotórax aberto
Conduta: curativo estéril de 3 pontas seguida de
drenagem de tórax em outro orifício.
Tórax instável
Definição: duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos
costais. Normalmente não causa hipóxia, mas pode
causar contusão pulmonar subjacente.
Conduta inicial:
x Correção da hipoventilação: pode ser
necessária IOT de curto prazo se FR
aumentada, SatO2 baixa e muito esforço
respiratório.
x O2 100% em máscara ou conectado ao tubo
laríngeo.
x Analgesia: opioides e anestésicos locais
(bloqueio do nervo intercostal, anestesia
intrapleural ou peridural).
x Reposição volêmica criteriosa.
Hemotórax maciço
Definição: rápido acumulo de >1500ml de sangue na
cavidade torácica.
Clínica:
Exame físico:
x Ausência de MV do lado afetado
x Taquicardia e hipotensão
x Macicez à percussão
x Sem turgência jugular
x Diminuição da pressão de pulso
x Pulsos radiais e pediosos podem estar
ausentes
Conduta:
x MOV
x Reposição volêmica agressiva
x Drenagem de tórax: se possível conectar em
sistema que permita autotransfusão.
Toracostomia e drenagem pleural – técnica:
1. Se paramentar
2. Identificar local: Intersecção entre linha (entre
linha axilar anterior e média) e quinto espaço
intercostal (homem no mamilo e mulher no
sulco mamário)
3. Antissepsia e assepsia
4. Bloqueio anestésico local com lidocaína: em
borda superior da costela inferior ou 3 arcos
costais
5. Incisão transversa de 3,5cm no 5º espaço
intercostal
6. Divulsão dos planos até a cavidade pleural
7. Quando sentir ar sair: exploração digital
8. Colocar dreno de French (calibre 28 a 32)
póstero-superiormente
9. Conectar com o sistema coletor em selo d’agua
com 2 cm de água.
10. Fixação do dreno
11. Curativo
12. RX de tórax de controle
x Se suspeita de hemotórax maciço: saída de >
Toracotomia na emergência:
1500ml de sangue inicialmente ou 200ml/h de
2 a 4h, ou necessidade permanente de x Cirurgião habilitado no local
múltiplas transfusões sanguíneas, x Sinal de vida: pupilas reativas ou atividade
recomenda-se toracotomia de urgência e elétrica organizada no coração ou movimentos
autotransfusão sanguínea imediata. espontâneos.
Avaliação secundária: lesões potencialmente
fatais.
Tamponamento cardíaco
x Pneumotórax simples: drenagem de tórax em
Normalmente causado por trauma penetrante. Mas
selo d’agua.
pode resultar de trauma contuso.
Não pode ser ignorado e deve-se avaliar sua
Tríade: presença antes da IOT, pois a ventilação com
pressão positiva pode agravá-lo e levar a um
x Hipotensão pneumotórax hipertensivo.
x turgência jugular: pode estar ausente devido a x Hemotórax: <1500ml de sangue. Conduta:
hipovolemia. Observar sinal de kusmaull drenagem pleural.
(turgência jugular na inspiração, o que não É necessário drenagem, mesmo que tenha
reflete o cenário comum) pouco sangue, pois pode se transformar em
x hipofonese de bulhas: difícil ausculta na sangue coagulado, encarceramento pulmonar
emergência e empiema.
Obs: para diferenciar do pneumotórax, basta auscultar x Contusão pulmonar: doentes com PO2
o tórax: haverá murmúrio vesicular e som claro <65mmhg ou SatO2 <90% devem ser
pulmonar. intubados e ventilados.
x Lesão da árvore traqueobrônquica
Diagnóstico: FAST, Ecocardiograma. x Contusão miocárdica
x Ruptura traumática de aorta, diafragma e
Conduta:
esôfago
x Reposição volêmica
x Alívio: pericardiocentese com agulha
Exames:
revestida por cateter. Pode não dar certo por
conta da coagulação do sangue. x Rx de tórax em AP
x Definitivo: toracotomia. x Gasometria arterial e oximetria de pulso.
x eletrocardiograma
Lesão de arvore traqueobrônquica:
Suspeita: hemoptise, enfisema subcutâneo,
pneumotórax com dreno, sem parada de expulsão de
ar. É confirmada por broncoscopia.
Conduta: Fratura de traqueia: traqueostomia mesmo
na emergência.
10ª edição: Lesões potencialmente ameaçadoras:
pneumotórax e hemotórax simples, contusão
pulmonar ou miocárdica, ruptura de aorta ou
diafragma, tórax instável (fratura>2 arcos em >2
lugares).
OBS: não se deve explorar digitalmente lesões de tórax.
Contusão miocárdica:
Trauma cardíaco contuso. Manifesta-se também em
tamponamento cardíaco.
Achados: dor torácica, arritmias, hipotensão.
Avaliar com ECG.
Ruptura traumática de aorta:
Normalmente morrem no local do acidente. Os que
chegam vivos ao hospital, normalmente conseguem
sobreviver até a cirurgia por conta da formação de um
hematoma no local da ruptura. Quando hipotensos,
normalmente a fonte do sangramento vem de outro
local. Diagnóstico é feito por RX simples (alargamento
mediastinal, rebaixamento do brônquio fonte principal
esquerdo ou TC de tórax com contraste, a qual, se
positiva, deve ser complementada com aortografia.
Ruptura traumática de diafragma
Normalmente ocorre em trauma contuso. As hernias
diafragmáticas do trauma penetrante demora anos
para aparecer.
Diagnóstico: passar sonda nasogástrica e fazer RX de
tórax para avaliação.
Conduta: sutura primária.
Ruptura traumática de esôfago:
Leva a mediastinite e empiema.
Deve ser considerado em pacientes que apresentam
pneumotórax e hemotórax sem fratura de costela, dor
intensa e eliminação de material por dreno de tórax,
presença de ar no mediastino.
Fratura de arcos costais: tratamento clínico com
analgésicos, anestesia local ou regional/epidural.
Trauma abdominal e
pélvico
Trauma fechado:
Órgãos mais acometidos: baço, fígado, intestino
delgado.
Trauma penetrante
Órgãos mais afetados:
Arma branca: fígado, intestino delgado, diafragma,
colon.
Armas de fogo: intestino delgado, cólon, fígado e
estruturas vasculares. Também sofrem efeito de
cavitação e fragmentação do projétil.
Mecanismo de trauma:
Cinto abdominal: avulsão de mesentério, ruptura de
delgado ou cólon, trombose de ilíaca ou aorta, lesão
pancreática, fratura em lombar.
Cinto de 3 pontos: esgarçamento de artérias carótidas,
subclávias, vertebrais, fratura ou luxação de coluna,
contusão pulmonar, ruptura de vísceras em porção
superior do abdome.
Quando suspeitar? Politraumatizado, ejeção de
veículo, óbitos no local.
Anamnese:
Informações importantes: velocidade, tipo de colisão,
intrusão de partes do veículo, ejeções acionamento de
air bag, tipo de arma, distancia do agressor, volume de
sangue perdido na cena.
Exame físico:
x Inspeção: procurar escoriações e hematomas
x Ausculta
x Percussão
x palpação
Obs: ausculta e percussão são menos relevantes na
emergência
Avaliação da estabilidade pélvica:
Sinais sugestivos de trauma de uretra: hematoma em
períneo ou testículo, próstata deslocada cranialmente,
hematúria, incapacidade de urinar espontaneamente.
Manipulação da pelve: com manobra de distração e
compressão deve ser testada apenas uma vez para não
agravar a hemorragia.
Medidas auxiliares
Sondagem gástrica: aliviar distensão gástrica,
reduzindo incidência de aspiração. Tomar cuidado em
doentes conscientes. Deve ser inserida pela boca
quando houver fratura de face ou suspeita de fratura
de base de crânio.
Sondagem vesical: alivia retenção urinaria e avalia FAST normal:
debito urinário. Na presença de sinais de trauma de
uretra, deve-se fazer uretrografia retrógrada antes da
sondagem vesical.
Detectada lesão uretral: inserir sonda suprapúbica.
FAST: pode ser um bom aliado para ver líquido livre na
cavidade peritoneal.
x Janela pericárdica
x Janela hepatorrenal
x Esplenorrenal
x Pélvica/paravesical
FAST alterado
Para traumas penetrantes em região abdominal
anterior: pode-se fazer exploração digital para avaliar
penetração em cavidade abdominal.
Sempre examinar períneo para avaliar trauma de
uretra (contraindica SVD) e toque retal para avaliar
sangue em dedo de luva.
Fazer exame clínico seriado
Requerem exames adicionais: álcool ou drogas,
alteração de sensibilidade, lesão de arcos costais, pelve
ou coluna, sinal do cinto de segurança
Exames de sangue:
x HB, HT
x Tipagem sanguínea e RH
x BHCG se mulher em idade fértil
x Álcool e outras drogas
Exames de imagem:
x Radiografia de tórax em AP
x Radiografia de pelve em AP
x Radiografia de ossos longos com suspeita de
fratura
x FAST: identifica líquido livre. Contraindicação
se indicação de laparotomia.

Exames que podem ser necessários após estabilização:
x Cistografia
x Uretrografia
x Urografia excretora
Tomografia
Só é feita em doentes hemodinamicamente estáveis,
que não possuem indicação clara de laparotomia.
Indicações de laparotomia em lesões fechadas:
x Hipotensão e FAST positivo
x LPD positiva
x Peritonite
x Ar livre em cavidade abdominal ou ruptura de
diafragma
x TC com contraste revelando lesão
Indicações para laparotomia em lesões penetrantes
de emergência:
x Ferimentos por arma de fogo em trajeto trans
peritoneal.
x Vítima de arma branca com alteração
hemodinâmica
x Vítima de arma branca com sinais de irritação
peritoneal
x Vítima de arma branca com hemorragia no
estomago, reto ou trato urinário.
x Sinais de penetração da fascia.
x Evisceração
Arma branca: fazer exploração digital da ferida, se
penetração sem indicação imediata de lapatoromia,
fazer exame físico seriado ou LPD.
Lesão diafragmática:
Ferimento penetrante em região toracoabdominal,
com RX suspeito, deve ser confirmado por
laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia.
Fratura pélvica
Compressão anteroposterior: colisão frontal,
atropelamento, queda de altura. Disjunção da sínfise
púbica (pelve em livro aberto)
Traumatismo
cranioencefálico
Objetivo: prevenir lesão cerebral secundária, evitando
hipóxia (satO2>90% e PaO2 >60mmHg) e hipotensão
(PAs>90mmHg)
Anamnese: nome do paciente, tipo de acidente, usava
Compressão lateral: rotação interna da hemipelve capacete/cinto de segurança/ houve acionamento de
comprimida. airbag, tempo decorrido, cena do acidente.
Exame físico do ponto de vista neurológico: escala de
coma de Glasgow (estímulo de dor foi substituído por
estímulo de pressão) e pupilas.
Passagem de caso para neurocirurgião:
Idade, mecanismo do trauma, tempo decorrido, PA e
satO2, Glasgow e exame pupilar (falando também da
resposta motora de forma específica), déficit
neurológico focal, presença de lesões associadas, TC,
tratamento de hipotensão e hipóxia.
Cisalhamento vertical:
Herniação uncal: hemiparesia contralateral, midríase
pupilar ipsilateral, rebaixamento de nível de
consciência (por compressão do trato corticoespinhal,
fibras do III nervo craniano e mesencéfalo,
respectivamente).
Conceitos importantes:
Pressão intracraniana: sua elevação pode diminuir a
pressão de perfusão cerebral, levando à isquemia. PIC
NORMAL: 10mmHg.
Doutrina de monro-kellie
Padrões complexos (combinação)
Volume total do conteúdo craniano deve permanecer
Tratamento inicial: constante.
x Reposição volêmica Fluxo sanguíneo cerebral:
x Tração longitudinal
PPC = PAM – PIC
x Estabilizar pelve com lençol em trocanteres do
fêmur ou cinta pélvica. Vasos cerebrais também se contraem ou dilatam em
x Cirurgia para embolização angiográfica ou resposta a alterações de PaO2, PaCO2. Portanto, deve-
fixação externa da pelve. se evitar hipóxia, hipotensão, hipercapnia.
Gravidade
Escala de coma de Glasgow: 3 a 15
Resposta pupilar: bilateral (0), inexistente (-2),
unilateral (-1).

Obs: quando há diferença de resposta direita ou
esquerda, deve-se considerar a melhor resposta.
x Glasgow entre 13 e 15: leve
x Glasgow entre 9 e 12: moderado
x Glasgow<8: grave
TCE moderado e grave:
TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE
TCE leve:
x Evidencia de fratura de crânio
x Sinais de fratura de base de crânio
x Lesões penetrantes
x >2 episódios de vômito
x Perda de consciência >5min
x Amnésia>30min
x Cefaleia grave
x Idade>65 anos ou <1 ano
x Mecanismo de trauma
(atropelamento, ejeção de veículo, queda >1
metro)
x Déficit neurológico focal novo.
TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE
Fratura de crânio:
Base de crânio: sinal de guaxinim, sinal de Battle,
rinorreia, otorreia, paralisia facial, perda de audição
Lesões intracranianas: focais ou difusas
difusa: concussão, contusões múltiplas, lesão
hipoxica/isquêmica, lesão axonal.
TC: pode ser normal, edema difuso com perda da
diferenciação da substancia branca/cinzenta,
hemorragias pontilhadas nos limites entre substancia
branca e cinzenta
Focais: hematoma epidural, hematoma subdural e
hematoma intraparenquimatoso.
Hematoma epidural
x Pacientes jovens
x Localização: entre periósteo e dura mater,
Normalmente em região temporal
x Fisiopatologia: ocasionado pelo rompimento
de artéria meníngea média secundário à
fratura de lobo temporal
x TC: lesão biconvexa
x Apresentação característica: intervalo lúcido
x Obs: se hematoma grande, pode haver efeito
de massa e herniação uncal, nesse caso, o lado
da pupila midriática será o lado do hematoma.
Hematoma subdural
x Comum em pacientes mais velhos que sofrem
queda da própria altura, mas também ocorre
em TCE grave.
x Localização: entre dura mater e aracnoide.
x Fisiopatologia: dilaceração de vasos pequenos
e superficiais (vasos ponte)
importante x Normalmente há lesão parenquimatosa
concomitante
x TC: assumem o contorno do cérebro
Contusões e hematomas intraparenquimatosos:
x Localização: normalmente em lobo frontal e Tratamento:
parietal
x Manitol
x Deve ser avaliado com TCs repetidas nas 24h
x Hiperventilação moderada (PCO2 entre 32 e
após trauma, pois pode levar a efeito de massa
35)
e aumento da PIC.
x Solução salina hipertônica
Lembrar de:
x corrigir hipóxia: IOT em Glasgow<8 com
oxigenação a 100%. Ajuste após gasometria.
PaCO2: entre 32 e 25
x corrigir hipotensão e hipovolemia: com
soluções isotônicas e transfusão sanguínea.
x O Glasgow é mais fidedigno após a
ressuscitação cardiopulmonar. No entanto, se
for necessário intubação, realizar o Glasgow
antes da administração de drogas.
Tratamento x Exame neurológico direcionado: Glasgow,
resposta pupilar, força motora e sensibilidade.
TCE leve:
x Prioridade: corrigir a PA, depois TC de crânio.
Clínica: interrogar se houve desorientação, amnésia, x Se a PA não puder ser corrigida: laparotomia
perda transitória de consciência, convulsão após o x Se a PA for corrigida com reposição volêmica:
acidente. primeiro TC de crânio, depois FAST ou
laparotomia para tratamento definitivo
Exame físico: consciente, Glasgow 13 a 15.
x Se doente for usuário de anticoagulantes ou
Indicação de TC: antiagregantes: reverter anticoagulação
x Glasgow<15 Tratamento clínico:
x Evidencia de fratura de crânio
1. Ringer lactato ou SF0,9% até estabilização da
x Sinais de fratura de base de crânio pressão
x >2 episódios de vômito 2. Preferir normocapnia inicialmente: 35 a 38. Se
x Perda de consciência >5min
doente piorar, hiperventilação: hipocapnia
x Amnésia>30min entre 32 a 35.
x Cefaleia grave 3. Manitol a 20% (20g de manitol em 100ml de
x Idade>65 anos solução). Dose: 1g/kg em bolus (5min). Ex:
x Mecanismo de trauma importante doente de 60kg: 3 doses de manitol em bolus
(atropelamento, ejeção de veículo, queda >1 Indicação: midríase, hemiparesia, déficit
metro) neurológico agudo. Só deve ser feito em
x Déficit neurológico focal novo. doentes normovolêmicos.
4. Solução salina hipertônica (3 a 23,4%). Pode
Se nenhum dos acima e assintomático: observação por
usar em doentes com tendencia a hipotensão.
4 horas e reavaliação. Orientações de retorno se:
5. Barbitúricos: para redução de PIC refrataria a
cefaleia grave, declínio de estado mental, déficit
outras medidas. Não usar em doentes
neurológico focal.
hipotensos
TCE moderado: Glasgow 9 a 12 6. Anticonvulsivantes: Diazepam ou lorazepam
para controle de convulsão em sala de
Exame neurológico seriado, TC de crânio, solicitar
emergência. Se convulsão presenciada no local
avaliação de neuro ou transferir, solicitar vaga em UTI.
do acidente, fazer ataque com fenitoína 1g em
TCE grave: Glasgow <8 15 a 30 min e manutenção com 100g 08/08h.
fazer anticonvulsivante ANTES do uso de BNM.
Estabilização cardiopulmonar com intubação
orotraqueal e transferir imediatamente. Não retardar
transferência para realização de TC.
Morte cerebral:
Trauma vertebro medular
x Glasgow =3
x Pupilas não reativas
x Reflexos de tronco cerebral ausentes: óculo- 25% dos pacientes com trauma vertebro medular,
tem TCE moderado associado.
cefalico, corneal, olhos de boneca.
x Apneia Maior incidência: 55% cervical, 15% torácica, lombar e
x Ausência de atividade em EEG com ondas de sacral.
grande amplitude
Vértebra mais lesionada: C5
x Obs: coma barbitúrico ou hipotermia podem
imitar morte cerebral. 10% dos pacientes que apresenta lesão de coluna
cervical, apresenta uma segunda fratura de coluna
vertebral não contígua: fez RX de cervical e
constatou lesão? Radiografar a coluna toda.
Imobilização correta da cervical: colar cervical, head
block e tirantes em testa e queixo.
OBS: prancha rígida só deve ser usada para
transporte do paciente: não é necessário que o
paciente com suspeita de lesão vertebral permaneça
em prancha rígida. Basta deixa-lo deitado em
superfície plana e fazer medidas de proteção de
coluna quando for necessário movimenta-lo (rotação
em bloco).
Rx de coluna cervical adequada: base do crânio, sete
vértebras cervicais e metade superior de T1. Se não
for possível conter todas essas informações, solicitar
tomografia.
Obs: lembrar da possibilidade de choque
neurogênico: evitar hipoxia e hipotensão. Lembrar
que paciente com choque neurogênico não sente dor
abdominal em caso de sangramento, deve-se realizar
avaliação pormenorizada de abdome com FAST.
Quadro clínico de trauma raquimedular:
x Paralisia de membros inferiores e superiores.
x Sudorese
x Hipertermia
x Priapismo
x Hipotensão sem taquicardia
x Dor cervical
x Obs: na topografia de C1 e C2 pode haver
lesão medular
Miótomos:
x C4: elevação do ombro
x C5: abdução de braço
x C6: Flexão do cotovelo e extensão de punho
x C7: extensão de cotovelo e flexão de punho
x C8: flexão ulnar do polegar
x T1: abdução do quinto dedo Î Paraplegia completa x incompleta (lesão
torácica)
Dermátomos: área de pele inervada por axônios
Î Tetraplegia completa x incompleta (lesão
sensoriais de uma raiz nervosa.
cervical)
x T4: mamilos
Síndromes medulares
x T8: apêndice xifoide
x T10: umbigo Síndrome central da medula: perda
x T12: sínfise púbica desproporcionalmente maior de força nos membros
x S4/s5: perianal superiores do que nos membros inferiores, com
diferentes graus de perda sensitiva. Pode ocorrer com
Choque neurogênico x choque medular ou sem luxação e fratura de vértebras.
Choque neurogênico: perda da inervação simpática Mecanismo: hiperextensão
para o coração e do tônus vasomotor. É uma
Síndrome anterior da medula: paraplegia e perda
manifestação hemodinâmica pós trauma. Não é
revertida com reposição volêmica, seu excesso pode bilateral das sensações de dor e temperatura.
causar sobrecarga pulmonar. O Choque neurogênico é Sensação de propriocepção, pressão profunda e
revertido com drogas vasoativas e atropina, se vibração (coluna posterior) se mantém.
bradicardia.
Síndrome de Brown-Séquard: hemissecção da medula,
Î Lembrar de descartar sangramento como devido à trauma penetrante: perda motora de
causa de choque, pois o choque hipovolêmico propriocepção ipsilateral, perda da sensibilidade à dor
pode estar associado ao neurogênico. e temperatura contralateral um à dois níveis abaixo do
nível da lesão.
Choque medular: flacidez (perda de tônus muscular) e
perda dos reflexos após a lesão medular.
Efeitos da lesão medular em outros sistemas:
x Hipoventilação: paralisia de músculos
intercostais (por lesão de medula cervical baixa
ou torácica alta) e diafragma (lesão de C3 a c5)
x Incapacidade de perceber estímulos dolorosos
pode mascarar hemorragia intra abdominal e
fratura de pelve.
Documentação lesões
Lesões de coluna cervical:
Nível ósseo: nível vertebral da lesão. Determinado por
exame radiológico. Luxação atlanto-occipital: síndrome do bebê sacudido
Nível neurológico: segmento mais caudal da medula Fratura de Jefferson/atlas (C1):
onde ainda tem função sensitiva ou motora bilateral.
x Mecanismo: trauma axial.
Determinado por exame clínico.
x Compressão crânio caudal
x Nível sensitivo: segmento mais caudal com x Incidência Rx: transoral
função sensitiva
x Nível motor: segmento mais caudal com força
grau 3
Gravidade: o paciente ficará tetraplégico?
x Lesão completa: abaixo da lesão, não terá
nenhuma função.
x Lesão incompleta: abaixo dela ainda terá
alguma função sensitiva ou motora.
 x Tomografia: x Tipos: x Conversar com o paciente: palpar região Dor cervical e Rx normal: RM ou Rx em flexão-
cervical Æ extensão.
Î Se dor Æ RX de cervical em perfil
Î Sem dor Æ pedir ao paciente para mexer o tratamento
pescoço para os dois lados e depois x imobilização: colar cervical, head bloks e
encostar queixo no peito (movimentação tirantes em testa e queixo.
ATIVA).
x Avaliar coluna com manobra de rolamento e
retirar prancha rígida.
Lesões de coluna torácica Radiografar a coluna toda: x reposição volêmica criteriosa Æ Hidratação
10% dos pacientes que apresenta lesão intensa, cuidado com edema pulmonar Æ
de coluna cervical, apresenta uma x Pode ser necessário: DVA (fenilefrina,
x Lesão em cunha por compressão anterior segunda fratura de coluna vertebral não dopamina e noradrenalina).
Fratura de Hangman (C2): fratura do enforcado x Lesão por explosão contígua: fez RX de cervical e constatou x Estudos não mostram benefícios com
x Fraturas-luxações lesão? metilprednisolona
x Mecanismo: hiperextensão
x Incidência: perfil
x Fratura de Chance:
x Mecanismo: hiperextensão (geralmente
quando paciente usa cinto de segurança de
Sempre radiografar:
duas pontas colocado inadequadamente).
x Fratura transversa de corpo vertebral x Dor cervical à palpação ou movimentação.
x Região toracolombar x Pacientes sob efeito de álcool ou drogas ou
x Quase sempre associada à lesão de viscera desacordados.
intra-abdominal Æ sempre investigar x >65 anos
x Tomografia x Mecanismo de trauma suspeito: queda >1
metro, sobrecarga axial na cabeça, acidente
automobilístico >100km/h, capotamento,
ejeção do veículo, acidente de bicicleta.
x Tomografia
x Parestesia nas extremidades
x Lesões graves que podem causar distração.

Radiografia de cervical ideal

Incidências: anteroposterior (AP), perfil e transoral.

Contendo:

x Base do crânio
x 7 cervicais
x Metade superior da T1
Fratura de Odontóide:

x Incidência de RX: transoral Quando retirar colar cervical:

x Paciente estável, acordado e orientado, que
não esteja sob efeito de álcool ou drogas.
x <65 anos, mecanismo de trauma sem grande
risco
x Sem outra lesão com dor intensa que possa
distrair o paciente de sua dor cervical (ex:
fratura de ossos longos, lesão abdominal,
laceração extensa ou esmagamento, grandes
queimados)

Trauma
musculoesquelético
Avaliação primária direcionada para
hemorragias:
Medidas iniciais : pressão direta, imobilização e
torniquete
Avaliação: Lembrar de medir pulso do membro
afetado
ITB: PA no tornozelo do membro afetado/PA no
membro superior não afetado. <0,9 indica fluxo arterial
anormal ou DAP
Tratamento:
sangramento exsanguinante: compressão direta com
pilha de gazes e curativo compressivo. Se continuar
sangrando, aplicar pressão direta na artéria proximal à
lesão. Se sangramento persistir:
torniquete: com dispositivo molinete ou torniquete
pneumático (Pressão >250 em MMSS e >400 em MMII)
anotar hora da aplicação
clamp vascular em vaso sangrante: só é recomendado
se vaso sangrante for claramente visível.
fratura exposta: curativo compressivo estéril
amputação traumática: torniquete.
Se fratura associada à lesão com hemorragia, uma
pessoa deve comprimir o sangramento e a outra deve
realinhar e imobilizar o membro.
Cuidados com membro amputado: lavar parte
amputada em solução isotônica, envolver em toalha
estéril umedecida, colocar em sacola plástica e
transportar em recipiente com gelo picado.
Síndrome de crush: rabdomiólise
traumática
Pode levar a IRA aguda e choque. Comum em pacientes
vítimas de esmagamento.
Avaliação: urina âmbar, CPK>10.000
Complicações: acidose metabólica, hipercalemia,
hipocalcemia, CIVD
Tratamento: expansão volêmica agressiva,
alcalinização da urina com bicarbonato e diurese
osmótica.
Imobilização de fraturas
Objetivo: realinhar extremidade lesionada o mais
próximo da posição anatômica, isso é feito aplicando-
se tração no membro e imobilizando com tala. Se
realinhamento não for bem sucedido, imobilizar o
membro na posição em que está.
Fratura exposta: lavar região e administrar antibiótico
(cefazolina) precocemente. Se fratura exposta, não
realinhar osso para dentro do ferimento.
Avaliação secundária:
Anamnese:
mecanismo do trauma: mecanismo, estado anterior,
ejeção ou capotamento, cinto de segurança, airbag,
interior do veículo danificado ou não, altura de queda,
cuidados pré hospitalares.
Cena: ambiente contaminado? Temperatura extrema?
Estado anterior ao trauma: estado de saúde do doente
antes do trauma, condições basais, ingestão de álcool
ou drogas.
Observação e cuidados pré hospitalares: hora do
trauma e hora do atendimento pré hosp, poças de
sangue na cena, deformidades visíveis, mecanismos de
esmagamento, horário de colocação de torniquete.
Exame físico: exposição completa e prevenção de
hipotermia
Avaliação de membros: pele, função neuromuscular,
estado circulatório (pulsos periféricos), integridade de
ossos e ligamentos. Inspeção
1. Inspeção
Coloração, perfusão, deformidades, edema,
escoriações, equimose, girar em bloco para avaliar
dorso. Pedir ao doente para movimentar grupos
musculares
Obs: qualquer ferimento aberto no membro, associado
à fratura é considerado fratura exposta até que um
especialista prove o contrário.
2. Palpação: palpar membros na procura de
fraturas e regiões dolorosas, palpar pulsos
periféricos, TEC
Exames complementares: radiografia do membro em
PA e perfil
Lesões que colocam membro em risco: fratura
exposta, lesão articular, lesão vascular, síndrome
compartimental, lesões neurológicas secundárias à
fratura ou luxação.
Fratura exposta
Quando há comunicação entre o osso/articulação e o
ambiente externo. Há propensão para infecção.
Avaliação: ferimento aberto no mesmo segmento de
provável fratura. NÃO explorar a ferida.
Tratamento:
x Remover contaminação grosseira lavando com
soro abundante
x Cobrir ferimento com curativo umedecido
estéril
x Avaliar se há comprometimento neurológico
ou circulatório e imobilizar membro
x antibioticoterapia precoce
<50kg: Cefazolina 1g 08/08h
50 – 100kg: Cefazolina 2g 08/08h
>100kg: Cefazolina 3g 08/08h
Alergia à penicilina: clindamicina 600mg
08/08h (900mg se >80kg)
Se lesão severa com contaminação substancial:
Associar Gentamicina 5mg/kg
x profilaxia para tétano
x analgesia:
x avaliação do ortopedista Æ desbridamento
cirúrgico
obs: risco de tétano: aumenta em ferimentos >6h, com
abrasões de profundidade >1cm
imunização antitetânica - estudar
Lesões vasculares
Considerar quando há insuficiência vascular de
membro após o trauma.
Avaliação: membro pálido, frio, TEC aumentado, pulso
periférico fraco, ITB<9
Tratamento:
x Corrigir fratura associada tracionando membro
gentilmente e imobilizando. Cuidado para não
apertar demais o membro na imobilização
x Redução se luxação associada
x revascularização cirúrgica precoce
Síndrome compartimental
Ocorre quando pressão no compartimento osteofascial
do musculo é suficiente para produzir isquemia e
necrose no membro. Pode ser causada por:
hemorragia, edema, curativos ou imobilização muito
apertada.
Regiões mais frequentes: perna, antebraço, pés, mãos,
glúteos e coxa.
Avaliação:
x maior risco: fratura de tíbia e antebraço, lesão
imobilizada com curativos apertados ou gesso,
lesão por esmagamento grave, pressão
prolongada, aumento de TEC, queimaduras,
atividade física excessiva.
x Sinais e sintomas: dor desproporcional ao
estímulo e a lesão
x Dor ao estiramento passivo da musculatura
x Edema tenso na região
x Parestesia ou alteração da sensibilidade distal
ao compartimento afetado
x Ausência de pulso distal.
Obs: síndrome compartimental pode ser difícil de ser
diagnosticada em pacientes com nível de consciência
alterado, deve-se manter sempre alto índice de
suspeição e fazer reavaliações constantes.
Tratamento:
x Afrouxar curativos e talas
x Fasciotomia realizada por cirurgião
Lesões neurológicas secundárias à fratura
ou luxação
Avaliar preservação da função motora e sensibilidade
do membro afetado, com movimentação ativa e
passiva e palpação do músculo na contração. Æ repetir
essa avaliação constantemente.
Tratamento:
x Redução e imobilização da lesão por médico
qualificado
x Reavaliação neurológica do membro
Contusões e lacerações
Contusões: dor, edema e sensibilidade. Avaliação
criteriosa à procura de lesão vascular ou neurológica.
Tratamento: imobilização e compressa FRIA.
Laceração: desbridamento e fechamento
Lesões articulares e de ligamentos
Avaliação: instabilidade ligamentar à movimentação,
edema, dor. Reavaliação constante de dano vascular e
neurológico distais à lesão.
Tratamento: imobilização e cirurgia.
Fraturas
Quando ocorre solução de continuidade no córtex
ósseo Æ mobilidade anormal, lesões de partes moles,
crepitação óssea e dor.
Avaliação: dor, edema, hiperestesia, deformidade,
crepitação e mobilidade anormal. Não realizar
movimentação de forma rotineira à procura de
crepitação ou mobilidade anormal.
Reavaliação constante da situação neurovascular do
membro, principalmente quando imobilizada.
RX: deve incluir articulação próximal e distal, afim de
descartar luxações associadas.
Tratamento: realinhamento e imobilização, incluindo
articulação proximal e distal à fratura. Reavaliar estado
neurovascular após imobilização. Avaliação de
cirurgião.
Imobilizações
Podem ser feitas durante avaliação secundária quando
não trazem risco de vida ao doente (Ex: fratura de
bacia). Mas devem ser feitas ANTES do transporte.
Reavaliar estado neurovascular do membro antes e
após a imobilização.
Fêmur: imobilização com talas de tração. Não colocar
talas de tração quando o paciente apresenta fratura de
tíbia ipsilateral.
Joelho: imobilizar em flexão (aproximadamente
10graus) com dispositivo de imobilização de joelho ou
talas longas.
Tíbia: aparelho gessado que imobiliza perna, joelho e
tornozelo.
Tornozelo: talas acolchoadas.
Extremidade superior e mão:
Controle da dor: imobilização, opioides EV,
diretamente. Só usar em pacientes sem reflexo de
Trauma Pediátrico vômito.
Cânula nasofaringea: indicada em pacientes
Vias aéreas no paciente pediátrico conscientes, contraindicada em trauma de face e de
base de crânio.
A: crianças são mais sensíveis à hipoxemia Æ
permeabilidade de via aérea é prioridade
Particularidades: desproporção crânio facial, laringe
anteriorizada (flexão passiva de coluna cervical), via
aérea afunilada e estreita, língua maior, mandíbula
menor e mais curta, traqueia curta.
Coxim de 2 a 3 cm posicionado entre os ombros e os
pés. x Via aérea definitiva: tubo posicionado na
traqueia (no caso de criança, sem cuff
x Avaliação: examinar face e orofaringe,
insuflado) ligado a ventilação assistida,
sangramento em boca ou nariz, queimadura de
enriquecido com O2 e devidamente fixado.
face, lesão por inalação.
Indicações:
Desobstrução: aspiração com aspirador de
A: lesão por inalação, trauma de face,
ponta rígida; remoção de corpos estranhos
hematoma retrofaríngeo.
Observar: agitação, torpor, cianose, uso de
B: trauma raquimedular alto, contusão
musculatura acessória, respiração ruidosa,
pulmonar.
rouquidão.
C: Glasgow<8, convulsões persistentes
Exame do pescoço: desvio de traqueia, lesões
Prevendo dificuldade: LEMON
penetrantes, hematomas em expansão,
Tamanho do tubo: diâmetro da narina ou dedo
enfisema subcutâneo.
médio, ou:
x Oxigênio: O2 em máscara com reservatório 10
Com balonete: Idade/4 +3,5
a 15L/min. Registrar oximetria ANTES e APÓS a
Sem balonete: idade/4 + 4
administração de O2.
Recém nascido >3kg: 2,5 a 3
x Técnicas básicas: chin lift e jaw trust (elevação
< 1 ano: 3 a 3,5
do mento e anteriorização da mandíbula)
Lâmina:
x Dispositivos básicos: cânula de guedel para
Neonato: lâmina 0 reta (miller)
crianças: tosa, azul claro e preta.
0 – 6 meses: lâmina 0 – 1 reta (miller)
6 – 12 meses: lâmina 1 reta (miller)
1 – 3 anos: lâmina 1 reta (miller)
3 – 7 anos: lâmina 2 reta ou curva (miller ou
mocintosh)
8 – 10 anos: 2 ou 3, curva ou reta
Técnica lâmina reta: pescar epiglote
x IOT técnica:
Pré oxigenação: colocar oxigênio assim que
iniciar atendimento
Obs: na criança não se recomenda passar a cânula <1 ano: atropina 0,1 a 0,5mg 2 a 3 minutos
invertida até o palato mole e rodar 180 graus. Deve-se antes para evitar bradicardia
usar abaixador de língua e posicionar o guedel Obs: não ventilar
 Sedação: Observação, palpação e ausculta: Definição em crianças: saída de 15ml/kg de x Hipotensão
9 Normovolemia: Etomidato 0,3mg/kg sangue no ato da drenagem ou 2 a 3ml/kg/h x Diminuição do débito urinário
x Agitação Æ hipóxia
ou midazolam 0,1mg/kg nas primeiras 3 h após a drenagem x Déficit de bases e lactato
9 Hipovolemia: Etomidato 0,1mg/kg ou x Torpor Æ hipercapnia
x Taquipneia: idade PESO FC PAs FR DU
Midazolam 0,1mg/kg (ml/kg/h)
Bloqueador neuromuscular: Lactentes: 30 a 40 irpm Lactente 0 – 10kg <160 >60 <60 2
9 <10kg: succinilcolina 2mg/kg Crianças maiores: 15 a 20 irpm Criança 10 – 14kg <150 >70 <40 1,5
9 >10kg: succinilcolina 1mg/kg Volume corrente: 4 a 6ml/kg 1–2
x Cianose Æ sinal tardio de hipoxemia anos
9 Vecurônio: 1mg/kg
3–5 14 – 18kg <140 >75 <35 1
BURP: x Desconforto respiratório e uso de musculatura
anos
acessória
6 – 12 18 – 36kg <120 >80 <30 1
x Inspeção: simetria e expansibilidade, marca de anos
cinto de segurança, ferimentos e hematomas >12 37 – 70kg <100 >90 <30 0,5
x Ausculta: presença de MV (pneumotórax ou anos
hemotórax), crepitações (contusão pulmonar),
abafamento de bulhas x Pneumotórax aberto: 2/3 do diâmetro da
Tipos de choque:
x Palpação: enfisema subcutâneo, crepitações traqueia: curativo de 3 pontas.
x Percussão: macicez ou timpanismo x Lesão de arvore traqueobrônquica: x Hipovolêmico: hemorrágico
broncoscopia x Obstrutivo: pneumotórax hipertensivo,
Exame:
Estabilização de cervical x Tamponamento cardíaco: diagnóstico pela tamponamento cardíaco
Intubar e checar posição do tubo: 3x nº do x Rx de tórax: evitar na criança clínica e pelo FAST. Tratamento: cirurgia ou x Distributivo: choque neurogênico, choque
tubo na rima labial Quando pedir: mecanismo de trauma, sinais e pericardiocentese guiada por USG. séptico
sintomas de trauma torácico x Asfixia traumática: mascara equimótica. x Cardiogênico
Como avaliar: Causada pela compressão momentânea do
tórax durante inspiração profunda com glote Choque hemorrágico:
fechada Tórax: rx de tórax e exame clínico
Contusão pulmonar: lesão torácica mais comum na Abdome: exame clínico e eFAST
criança, pode não estar associada a fratura de costela.
Na ausculta há crepitação e clínica de hipoxemia, que Pelve: Rx de pelve e exame clínico
pode ser tardia.
Membros: exame clínico
x USG eFAST
Tratamento:
DOPE: quando paciente evolui com x Tomografia: ponderar risco da radiação. Reconhecimento:
dessaturação após a intubação: Deslocamento Quando necessária, manter radiação em níveis x Oxigênio em máscara + IOT se sinais de
Perda sanguínea leve:
do tubo, Obstrução do tubo, Pneumotórax mínimos hipoxemia
hipertensivo, falha do Equipamento x Analgesia: opioides IV, bloqueio anestésico Alterado: aumento FC, pulsos periféricos finos, ,
Lesões com riscos imediatos a vida
Via aérea difícil: Bougie pediátrico 6FR intercostal ou peridural ansiedade, irritação, confusão, pele fria e TEC>3seg,
x Dispositivos de via aérea difícil x Cuidado para evitar barotrauma: usar x Prevenção de atelectasia e pneumonia com DU baixo.
Dispositivos extra glóticos: mascara laríngea dispositivo BVM para crianças se <30kg. A fisioterapia respiratória
Não se alteram: pressão de pulso e PA normais
(medir tamanho de acordo com tamanho do ventilação a pressão positiva é a principal x Hidratação cautelosa
pavilhão auricular), tubo laríngeo, causa de pneumotórax hipertensivo Perda sanguínea moderada:
x Via aérea cirúrgica: não se faz crico cirúrgica x Pneumotórax hipertensivo: toracocentese de Circulação e choque no paciente
Alterado: aumento da FC, pulsos periféricos finos e
em <12 anos. alívio no 2º espaço intercostal e na linha pediátrico
fracos, letargia, sonolência, cianótico, TEC>>3seg, DU
Cricotireoidostomia por punção: com jelcro 16 hemiclavicular com abocath 16 a 18, até 20 em
Reconhecimento: lembrar que a criança tem maior mínimo.
a 18 crianças menores.
reserva fisiológica e demora a apresentar clínica de
x Hemotórax: drenagem pleural no 5º espaço Não se alteram: PA (80 – 90 + 2x idade), pressão de
Ventilação no paciente pediátrico choque, sendo a piora muito abrupta.
intercostal, anterior a linha axilar média. Usar pulso, resposta a dor.
As costelas nas crianças são mais flexíveis, possuem drenos mais finos. Em crianças fazer x Alteração do nível de consciência, ansiedade,
Perda sanguínea grave:
menos chance de fratura. Porém o trauma torácico tunelização do subcutâneo: anestesia na borda sonolência
como contusão pulmonar, hemotórax e pneumotórax inferior da costela superior e incisão é na borda x Taquicardia Alterado: taquicardia Æ bradicardia, pulsos centrais
é comum superior da costela inferior. Sempre fazer x Pele fria, sudorese, redução de turgor fracos, pulsos periféricos ausentes, hipotensão (<70 +
exploração digital antes de colocar o dreno x Taquipneia e respiração superficial 2x idade), comatoso, pálido e frio, sem DU.
Avaliação:
Conduta:
x 2 acessos venosos periféricos com jelcro 18 a
22 Ou acesso IO (tíbia proximal ou fêmur
distal).
x Exames: Hemograma e prova cruzada,
gasometria arterial, coagulograma, íons (Na,
K, Ca)
x Sondagem vesical e gástrica.
Fluidos
x Cristaloides aquecidos a 39 graus: Ringer
lactato 20ml/kg em bolus, podendo repetir
até 2x de acordo com a resposta, mas deve-se
evitar excesso.
Peso: 2x idade + 10
Avaliar resposta: rápida, transitória ou mínima
x Hemocomponentes: concentrado de
hemácias (300ml): 10 a 20ml/kg | plasma
fresco (200ml) 10 a 20 ml/kg | plaquetas:
10ml/kg (1 a 2 unidades para cada 10 quilos).
x Protocolo de transfusão maciça: + de
40ml/kg/24h, na proporção de 1:1:1.
x Ácido tranexâmico (transamin): PED trax:
15mg/kg (máx 1g) em bolus de 12min +
2mg/kg/h em 8h iniciado em <3h do trauma.
x Controle de hemorragia: compressão externa
em feridas superficiais. Feridas profundas:
colocar tecido (ex: gaze, compressa) dentro
do ferimento e comprimir, torniquete (não
afrouxar).
Trauma abdominal
x Mecanismo contuso é mais comum
(automóvel, bicicleta)
x Tatuagem traumática deve chamar atenção
para lesão intra-abdominal
x Lesão mais comum: fígado e baço
x Trauma pélvico é incomum em crianças:
palpação da pelve só é realizada UMA vez.
Faz-se estabilização da pelve com lençol.
x Fratura de fêmur: em <3 anos considerar mais
tratos. Imobilizar com tração;
Exame:
x Se instabilidade: FAST, LPD e exame clínico
x Estabilidade: tomografia
Traumatismo cranioencefálico
Objetivo: prevenir lesão cerebral secundária: evitar
hipoxemia e evitar hipotensão, mantendo perfusão.
TCE na criança: comum, cérebro menos protegido e
sensível a alteração de fluxo cerebral. Em lactentes
com fontanelas abertas, pode haver maior
sangramento. Prognóstico melhor que em adultos.
Mecanismo: atropelamento, bicicleta, abuso e maus
tratos
Regulação química:
x Diminuição de PO2: diminui fluxo cerebral
x Aumento Pco2: aumento do fluxo sanguíneo
cerebral e aumento do edema
x Diminuição de PCO2 (hiperventilação):
vasoconstricção e diminuição de edema
Avaliação de status neurológico:
x Glasgow: aplicável para maiores de 5 anos.
Adaptação:
x Pupila: tamanho, simetria e resposta à luz.
x Movimentação de membros
x Sinais de fratura de base de crânio: sinal do
guaxinim, hematoma retroauricular,
hemotímpano, fístula liquórica (sinal do duplo
halo).
x Avaliação secundária: amnésia, reavaliar
Glasgow e pupilas, avaliar nervos cranianos,
avaliar sensibilidade e resposta motora,
x Exames auxiliares: TC de crânio com sedação
se criança não colaborar.
Indicações:
< 2 anos: TC obrigatoriamente
9 Glasgow <15
9 Alteração do nível de consciência:
sonolência, agitação, resposta
lentificada, perguntas repetitivas
9 Fratura de crânio palpável
TC ou observar:
9 Presença de hematoma subgaleal
9 Perda de consciência >5 segundos
9 Comportamento não habitual
9 Mecanismo perigoso: ejeção de
veículo, capotamento,
atropelamento, acidente com vítima
fatal, queda de altura>90cm,
Maiores que 2 anos: TC obrigatoriamente x TC alterada: internação
9 Glasgow<15 x TC sem alteração ou sem critérios para TC:
9 Alteração de nível de consciência observação por 12h ou alta
9 Sinais de fratura de base de crânio 9 Observação: suspeita de perda de
TC ou observar: consciência, amnesia pós traumática,
9 Vômitos cefaleia ou vômitos, comportamento
9 Perda de consciência anormal, lesão extensa em couro
9 Cefaleia intensa
cabeludo.
9 Mecanismo perigoso:
9 Alta: entregar protocolo de instruções
de alta do TCE com sinais de alerta
Sinais clínicos de Herniação de uncus
para retorno.
x Rebaixamento do nível de consciência
x Dilatação da pupila do lado ipsilateral da
lesão, associado à anisocoria
Trauma raquimedular pediátrico
x Hemiparesia contralateral
x Comum em crianças
Manejo TCE GRAVE: ECG<8 ou lactente com
x Avaliação primária: prevenção de lesão com
abaulamento de fontanela ou diástase de sutura
imobilização, rolamento em bloco, colar
x IOT em sequência rápida com etomidato ou cervical.
quetamina, de preferência. x Avaliação secundária: identificar lesão, exame
x Medidas de neuroproteção: PO2 e PCO2 neurológico completo documentado. Retirar
normais (sem hiperventilação), PAS > 80 +2x prancha o mais precocemente possível
idade ou PAs >110 em >15 anos, x Choque neurogênico x choque medular.
normovolemia, euglicemia, monitorizar e
Avaliação de trauma de coluna cervical: NEXUS
tratar coagulopatia.
x Não são recomendados: corticoide, NÃO FAZER RX de cervical quando:
anticonvulsivante e hipotermia profilática
x Ausência de dor na linha média do pescoço na
Sinais de aumento de PIC palpação e movimentação ativa.
x Nível de consciência normal
x Cefaleia intensa e persistente mesmo após
x Sem evidencia de intoxicação
analgesia
x Vômitos frequentes x Ausência de déficit neurológicos
x Rebaixamento de nível de consciência x Ausência de outras lesões dolorosas
distrativas
x Tríade de Cushing: hipertensão arterial,
bradicardia e alterações respiratórias Se sim para qualquer critério: RX em perfil, AP e
x Anisocoria, pupilas fixas e midriáticas transoral ou tomografia sem contraste (maior
bilateralmente exposição a radiação em crianças e pode haver
x Plegia ou postura de decorticação ou necessidade de sedação)
descerebração
x Diminuição de >3 pontos na ECG
Medidas na HIC: elevar cabeceira a 30 graus, afrouxar
colar cervical, hiperventilação em períodos breves
(PCO2 entre 25 a 30, por 20 a 30 min), manitol 20%
0,25 a 1g/kg EV em 5 minutos (CI no hipotenso), ou
solução salina hipertônica (3 a 23,4%), sedação com
propofol.
Manejo TCE leve ou moderado: Glasgow entre 9 e 15
x Glasgow 9 a 13: Fazer TC sem contraste
x Glasgow 13 a 15 com critérios: TC
Trauma musculoesquelético
Anamnese: uma vez que o diagnóstico de lesões
musculo esqueléticas em crianças é mais difícil, pois
não falam onde dói e o RX pode ser inconclusivo por
conta das áreas de fise, Informações sobre
mecanismo de trauma são importantes.
Lesões na fise: podem interferir no crescimento das
crianças.
Fratura em galho verde: natureza imatura e flexível
dos ossos.
Fratura em fivela (torus): angulação e impactação da
cortical com uma linha de fratura radioluscente.
Manejo:
x Parar sangramento com compressão direta
com gaze ou compressa. No caso de
sangramento profundo, introduzir gaze ou
compressa na lesão e comprimir por cima.
Torniquete: pode ser usado se sangramento
não para com compressão direta, mas não
deve ser improvisado, devem ser usados:
C.A.T, SOFT-T, X8T, Desmodus.
Uma vez colocado, o torniquete não deve ser fechado, estridor e dispneia são sinais tardios
afrouxado em menos de 1h. e pode ser que IOT não seja mais possível.
Registrar horário em que foi colocado Sempre que houver sinais, fazer IOT precoce
Obs: na falta de torniquete, pode-se usar um x O2 em máscara com reservatório 15L/min
manguito de pressão: em torno de 200. x Se atentar pra intoxicação por CO: cefaleia,
x Realinhar e imobilizar fraturas. Se possível, náuseas, confusão mental, coma. Lembrar
reduzir luxações. que oximetria de pulso não se altera
Fazer uma tentativa de alinhamento, se não Tratar com O2 100%
conseguir, imobilizar na posição em que está.
C: circulação e reposição volêmica
Imobilizar articulação proximal e distal
Sempre fazer avaliação neurovascular antes e x Calcular superfície corporal queimada:
depois da imobilização queimaduras a partir de 2º grau
x Fratura de fêmur: imobilização com
dispositivo de tração
x Lesões com risco à vida: tratar no C
x Lesões com risco ao membro: tratar no E
Crush síndrome: urina cor âmbar após lesões
musculares graves ou esmagamento.
x CPK>10mil + urina escura Hipotermia:
x Tratamento: hidratação agressiva, mantendo
x Formula de Parkland:
DU de 1 a 1,5ml/kg/h em crianças.
o >14 anos: 2xSCQxPESO
Fratura exposta: lavagem, curativo compressivo, o <14 anos: 3xSCQxP
imobilização na posição em que está, antibiótico e o Lactentes ou <30kg: 3xSCQxPESO +
antitetânica precocemente. solução glicosada de manutenção
o Elétrica: 4xSCQxPESO e manter até
Antibiótico: Cefazolina 100mg/kg/dia 08/08h. diurese clara. Critérios de transferência para centro de queimados:
Alérgicos: Clindamicina 40mg/kg/dia 08/08h o Obs.: ajustar de acordo com débito
Contaminação grave associada a lesão vascular: urinário (1 a 2ml/kg/h)
gentamicina 2,5mg/kg em crianças
Sujidade importante: piperacilina + tazobactam.
Síndrome compartimental: dor, edema, tensão no x Sondagem gástrica e vesical
compartimento, assimetria entre membros, x Analgesia: pequenas doses por via EV.
parestesia, ausência de pulso é achado tardio. x Cobrir e proteger a área queimada
Tratamento: desafrouxar curativos e imobilizações, x Não fazer: compressa fria, não romper bolhas
fasciotomia. inicialmente, não fazer agentes antissépticos
Queimaduras em crianças
Térmicas
Químicas
Elétrica
Avaliação primária:
1. Retirar roupas e adornos, agua corrente
A e B:
x IOT precoce: se lesão térmica de vias aéreas:
secreção carbonácea, queimadura em cabelo
e sobrancelhas, queimadura em ambiente

Trauma na gestante
Prioridade: atendimento da mãe.
20 semanas: cicatriz umbilical
34 semanas: rebordo costal
Mudanças fisiológicas:
x Sinais clínicos de irritação peritoneal menos
evidentes
x Trauma contuso: Intestino protegido, feto e
útero vulneráveis ao trauma. Trauma
penetrante em abdome superior: intestino
vulnerável
x Líquido amniótico: quando ganha acesso
intravascular no trauma pode causar embolia
e CIVD
x Placenta: vulnerável a forças de cisalhamento,
podo correr descolamento de placenta no
trauma
x Hipovolemia na mãe: sinais vitais na mãe
normais, enquanto feto sofre com hipóxia
(aumento da resistência vascular uterina).
Pode perder entre 1200 a 1500ml de sangue
até que se percebam sinais de choque.
Alterações hemodinâmicas:
x Débito cardíaco: aumenta de 1 a 2,5litros
x FC: aumenta 10 a 15 BPM
x PA: queda 5 a 15mmHg no segundo trimestre.
Normal a partir do 3º. Lembrar da hipotensão
supina (compressão da veia cava inferior).
Hipertensão e proteinúria podem ser sinais de
pré eclampsia.
x PVC: hipertensão venosa de membros
inferiores é normal no 3º trimestre.
x ECG: eixo pode estar desviado para a
esquerda
x Sistema respiratório: hipocapnia (PaCO2: 25 a
30) é normal no fim da gravidez, dessa forma
PaCO2 de 35 a 40 podem refletir insuficiência
respiratória.
x Sistema TGI: gestantes são sempre
consideradas estômago cheio Æ SNG
precoce.
x Sistema urinário: ureia e creatinina caem pela
metade (níveis “normais” de ureia e
creatinina podem indicar IRA). Glicosuria é
normal.
x Rx da bacia alteradas ao final da gestação:
sínfise púbica e articulações sacro ilíacas
alargadas. Sistema venoso está engorgitado,
pode levar a hemorragia maciça se trauma de
pelve.
x Neurológico: eclampsia pode simular TCE:
convulsões, hipertensão, hiperreflexia,
proteinúria, edema Æ obter TC de crânio
Trauma fechado
x Traumatismo direto ao feto
x Traumatismo indireto: compressão súbita,
desaceleração, contragolpe, cisalhamento que
leva ao descolamento de placenta.
x Uso de cinto de segurança de 3 pontas reduz a
probabilidade de lesão fetal.
Trauma penetrante
Conforme útero aumenta, outras vísceras ficam
protegidas. Prognostico fetal ruim.
Tratamento é ditado pela gravidade de lesões
maternas.
Avaliação e tratamento
Ordem:
1. avaliação primária e reanimação da mãe
A e B: permeabilidade de VA e ventilação
adequados Æ se necessário IOT, lembrar de
manter PaCO2 abaixo de 30.
C: 2 acessos venosos calibrosos + coleta de
exames (hemograma, coagulograma -com
fibrinogênio- tipagem sanguínea, coombs
indireto)
- útero pode reduzir retorno venoso: deve ser
deslocado manualmente para a esquerda para
aliviar a pressão sobre a veia cava inferior (se
estiver imobilizada, pode-se rodar a prancha
lateralmente em 15graus para a esquerda,
elevando o lado direito com coxim de 15cm).
- Se atentar para possibilidade de choque:
gestante demonstra sinais e sintomas
tardiamente Æ reposição precoce de
cristaloides e sangue tipo específico (evitar
vasopressores)
- Medidas auxiliares: PVC, oximetria de pulso,
gasometria arterial (lembrar que bicarbonato
costuma ser baixo na gravidez). Radiografia
não deve ser evitada, mas não deve ser feita x Decúbito lateral esquerdo >20 semanas
de repetição. x Tratar hipertensão se PAs>160 e PAd>110:
2. avaliação primária e reanimação do feto Labetalol 10-20mg EV em bolus
- Principais causas de morte fetal: choque da x Convulsões:
mãe, morte da mãe, descolamento de Eclampsia: Sulfato de magnésio 4-6mg EV
placenta. 15min
- Sinais de descolamento de placenta: Sem eclampsia: Lorazepam 1-2mg/min EV
hemorragia vaginal, dor à palpação uterina, x Monitorização fetal >20 semanas
contração uterina, tetania uterina, defesa x Sangramento vaginal: imunoglobulina RH 01
uterina quando tocado. ampola 300mg IM para RH negativas
- Batimentos cardíacos fetais com doppler e (considerar em todas as traumatizadas RH-)
monitorização contínua a partir de 20 a 24 x Exames: hematócrito, coagulograma,
semanas
considerar substituir Rx por USG se possível.
- Fatores de risco: FC materna >110, ISS >9,
x Maiores volumes de ringer lactato se
evidencia de descolamento de placenta, BCF >
hipovolemia (evitar soro glicosado)
160 ou < 120, ejeção de veículo,
x O2 em altas concentrações
atropelamento ou colisão de bike Æ
x IOT em sequência rápida
monitorização por 24h
x Analgesia necessária
- Sem fatores de risco: monitorização por 6h
x Antieméticos: metoclopramida 10mg EV ou
- Medidas auxiliares: monitorização de BCF
IM; ondasetrona 4-8mg EV.
intermitente com doppler a partir da 10
x ATB: ceftriaxona 1g EV; clindamicina 600mg
semana, monitorização contínua com
EV (Se alérgica a penicilina)
cardiotocografia a partir da 20 semana,
x Vacina dt ou dtpa
3. Avaliação secundária da mãe
x Reanimação: sem retorno da circulação
- Indicações para TC, FAST e LPD são as
espontânea em 4min: parto cesáreo.
mesmas para não gestante. Na LPD,
posiciona-se o cateter acima da cicatriz
umbilical e utiliza-se a técnica aberta.
- Avaliação do períneo: líquido amniótico na
vagina e PH>4,5 sugere ruptura de bolsa
- Toque vaginal: avaliar dilatação,
sangramento
Internação se qualquer alteração
4. Tratamento definitivo:
- Embolia de líquido amniótico e CIVD:
evacuação uterina de urgência + reposição de
plaquetas e fibrinogênio
- Gestante RH negativa, vítima de trauma:
imunoglobulina RH (a menos que o trauma
seja longe do útero)
5. Cesariana Peri mortem: se parada cardíaca da
mãe ocorrem por outras causas, que não a
hipovolemia, é recomendada cesariana até 5
min após a PCR.
6. Suspeita de violência doméstica: lesões
desproporcionais à história, depressão e
tentativa de suicídio, idas frequentes ao
pronto socorro, uso de drogas, insistência de
parceiro em estar presente durante avaliação
Æ deve ser documentada e comunicada.
Considerações:
SSVV