Ventilação Mecânica na 

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A ventilação mecânica consiste em uma modalidade terapêutica que substitui
parcialmente ou completamente a ventilação espontânea. Essa fisioterapia
atua de maneira eficaz no tratamento da insuficiência respiratória aguda
(IRpA) ou crônica agudizada.
No ano de 1920, pesquisadores desenvolveram um equipamento responsável
por gerar uma pressão negativa nos pulmões, de modo semelhante à
mecânica pulmonar fisiológica, denominado “pulmão de aço”. Porém, grandes
dificuldades na utilização deste equipamento foram observadas. Foram
encontradas limitações durante a higienização dos pacientes, má ventilação
em quadros de lesão parenquimatosa grave e monitorização complicada.
Considerando todos os referidos fatores, bem como a epidemia de
poliomielite que ocorreu anos mais tarde, houve uma série de avanços
tecnológicos que permitiram a ampliação nas funções ventilatórias, com a
criação de equipamentos como o “Bird Mark 7” e posteriormente os
ventiladores microprocessados (década de 80).
O objetivo do presente artigo é fornecer conhecimentos sobre como corrigir
alterações na oxigenação e nos desequilíbrios ácidos-básicos, através dos
ventiladores mecânicos mais recentes, bem como as vantagens e
desvantagens dos principais modos ventilatórios controlados, com base no
estado da arte fornecido pela Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica
(2013) e outras evidências.

Benefícios Gerais da Ventilação Mecânica

Equilíbrio Ácido-Básico
Um dos efeitos positivos da ventilação mecânica é o auxílio na recuperação
do equilíbrio ácido-básico. No exame de gasometria arterial, a faixa de
valores de normalidade do pH sanguíneo varia entre 7,35 e 7,45.

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Estes valores são influenciados pelos níveis de bicarbonato (HCO3), cujos
valores de normalidade variam entre 22 e 28mEq/L e pelos níveis de pressão
arterial de dióxido de carbono (PaCO2), cujos valores de normalidade variam
entre 35 e 45mmHg. Estas substâncias possuem relação diretamente e
inversamente proporcional com o pH, respectivamente.
A concentração de PaCO2, quando se eleva, desencadeia uma redução do
pH, cursando com a alteração gasométrica denominada ACIDOSE
RESPIRATÓRIA. Em contrapartida, quando a concentração de PaCO2
diminui, há um aumento do valor do pH, caracterizando a ALCALOSE
RESPIRATÓRIA. Em relação às concentrações de HCO3 – diretamente
proporcionais ao pH-, sua elevação levará ao aumento do pH, e vice-versa.

Quando o pH se torna ácido em função da redução do HCO3, a alteração

gasométrica encontrada é a ACIDOSE METABÓLICA. Já quando se torna
alcalino por conta do aumento do HCO3, a alteração recebe o nome de
ALCALOSE METABÓLICA. Estas informações serão reforçadas de maneira
esquemática, para facilitar o entendimento.
Se o pH é diretamente proporcional ao HCO3 e inversamente proporcional à
PaCO2, então:

Como a ACIDOSE corresponde à redução do pH e pode ser causada pela

diminuição do HCO3 ou pela elevação da PaCO2, então:

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Como a ALCALOSE corresponde à elevação do pH e pode ser causada pela
elevação do HCO3 ou pela redução da PaCO2, então:

O organismo sempre trabalha com mecanismos de ​feedback​ negativo. Diante

deste fator, cada uma destas alterações gasométricas poderá ser
compensada, levando ao reequilíbrio ácido-básico. Como a ACIDOSE
corresponde à redução do pH e pode ser causada pela diminuição do HCO3
ou pela elevação da PaCO2, então:
Supondo uma situação na qual o paciente apresenta distúrbio ventilatório
obstrutivo, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, poderá ser
constatada inicialmente grande concentração de CO2, com consequente
redução do pH. Porém, como é uma condição crônica, o sistema renal reterá

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uma maior quantidade de HCO3, levando o pH à normalidade. Este
mecanismo compensatório é denominado ACIDOSE RESPIRATÓRIA
COMPENSADA.

Em um segundo exemplo, um paciente com quadro neurológico que levou a

uma hiperativação do centro respiratório, gerando queda nas concentrações
de CO2. Como feedback negativo, houve uma maior eliminação de HCO3,
propiciando o restabelecimento do equilíbrio ácido-básico. Este mecanismo
compensatório é denominado ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA.

Doenças renais podem cursar com queda ou elevação das concentrações de

HCO3. Quando esta substância está em queda, o sistema respiratório tenta
eliminar proporcionalmente o CO2, desencadeando a ACIDOSE
METABÓLICA COMPENSADA. Quando está em ascensão, o sistema
respiratório tenta reter proporcionalmente o CO2, desencadeando a
ALCALOSE METABÓLICA COMPENSADA.

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Como a Ventilação Mecânica Restabelece o Equilíbrio Ácido-Básico?
Das principais variáveis exploradas acima, a que é diretamente influenciada
pelos parâmetros ventilatórios é o CO2, cuja concentração é reconhecida na
gasometria pela pressão arterial de gás carbônico (PaCO2).
Por exemplo, se o paciente está em ACIDOSE ou ALCALOSE
RESPIRATÓRIA, os ajustes no ventilador são capazes de ELIMINAR ou
RETER uma determinada quantidade de CO2 para correção da alteração
gasométrica.
Caso o objetivo seja ELIMINAR (LAVAR) CO2, deve-se ajustar os parâmetros
de modo a elevar o volume minuto (VE), que é obtido pelo produto da FR pelo
volume corrente (VC). Quanto maior a mobilização de ar por minuto, mais
intensa será a eliminação de CO2.
De modo contrário, se o intuito é RETER CO2, deve-se ajustar os parâmetros
de modo a reduzir o VE. Observar a equação que determina esta variável é
essencial para a compreensão dos ajustes ventilatórios.

EQUAÇÃO VOLUME MINUTO

ELIMINAÇÃO DE CO2 PELO VOLUME MINUTO

RETENÇÃO DE CO2 PELO VOLUME MINUTO

Seguindo esta lógica, nos pacientes que não possuem drive ventilatório e que
evoluem com alcalose ou acidose respiratória, é possível se estimar um valor
de FR capaz de promover a correção da PaCO2. É importante salientar que
este procedimento só funcionará se houver uma variação pequena do volume
corrente em cada incursão respiratória. Ou seja, se o paciente estiver
entregue ao ventilador mecânico e produzindo um volume corrente
semelhante.

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IMPORTANTE: ajustar a FR irá propiciar uma mudança na relação entre
inspiração e expiração (Relação I:E). Ao aumentar ou diminuir a FR, é
importante ajustar também o TEMPO INSPIRATÓRIO no modo ventilatório
controlado a pressão ou o FLUXO no modo ventilatório controlado a volume,
para manter uma I:E adequada às necessidades do paciente. Segue um
exemplo das consequências da alteração da FR na I:E e a consequente
repercussão do ajuste do TEMPO INSPIRATÓRIO.

Após um ajuste da FR para 22irpm na tentativa de correção de uma acidose

respiratória, mantendo o TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL, observa-se:

Vale ressaltar que, conforme as recomendações da Diretriz Brasileira de

Ventilação Mecânica, geralmente a relação I:E deve estar entre 1:2 e 1:3. E o
ajuste de FR demonstrado acima fez com que a I:E ficasse em um valor
inadequado (1:1,73). Como no modo controlado a pressão há possibilidade
de ajustar também o tempo inspiratório, é importante alterar seu valor para
que a I:E fique entre os valores de referência.

Basta imaginar que estes 0,25 segundos que foram reduzidos do tempo
inspiratório foram acrescidos ao tempo de expiração (1 – 0,25 TEMPO
INSPIRATÓRIO / 1,73 + 0,25 TEMPO EXPIRATÓRIO). Isso acontece devido
à frequência continua em 22irpm, ou seja, o tempo de UMA ÚNICA
INCURSÃO permanece sendo 2,73 segundos.

Correção da Hipoxemia
Várias doenças e condições clínicas manifestam diminuição da oxigenação.
Os ventiladores mecânicos têm a opção de aumentar a concentração de
oxigênio (O2) no ar inspirado para corrigir o problema, através da variável
denominada fração inspirada de oxigênio (FiO2).

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O valor mínimo que pode ser ajustado é equivalente à porcentagem de O2 do
ar ambiente, que é de aproximadamente 21% e, o valor máximo, é igual a
100%. O ajuste da FiO2 estará subordinado ao valor de outra variável obtida
na gasometria, a pressão arterial de oxigênio (PaO2). A relação entre as duas
é diretamente proporcional. Os seguintes cálculos são realizados para uma
oxigenação adequada:
PaO2 IDEAL (geralmente realizado para pacientes com idade superior a 60
anos)

FiO2 IDEAL (facilita o ajuste da FiO2 no ventilador mecânico, mas não deve
ser sempre utilizado)

​ preciso ter cautela ao utilizar estas fórmulas, devido principalmente a duas

É
particularidades:
● Pacientes adultos possuem uma PaO2 que varia entre 80 e 100
mmHg, ou seja, muitas vezes o resultado do cálculo da PaO2
IDEAL poderá subestimar ou superestimar significativamente o
valor desejado de PaO2 destes pacientes;
● Pacientes com doenças crônicas que cursam com queda de
saturação já convivem com um certo grau de hipoxemia (a exemplo
do DPOC), sendo o ajuste da FiO2 baseado na fórmula muitas
vezes nocivo, pelo risco de promover valores superiores aos
valores basais de PaO2.

Uma condição especial de hipoxemia, que merece ser abordada

isoladamente, ocorrendo em consequência da Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA). Além do ajuste da FiO2, nestes casos, faz-se
necessário o emprego de valores elevados de pressão positiva ao final da
expiração (PEEP), sendo a última uma variável importante no aumento da
capacidade residual funcional, da complacência pulmonar e da PaO2.

Modos Ventilatórios e Formas de Escolha

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Atualmente é importante compreender que existem basicamente duas formas
de se ventilar um paciente, que devem ser escolhidas levando em
consideração a capacidade de contração dos músculos respiratórios e a
presença ou ausência de estímulo neurológico que proporciona esta
contração. Em situações nas quais o “drive ventilatório” está comprometido, o
modo de escolha é o ASSISTO-CONTROLADO.
Neste modo, o ventilador mecânico é capaz de substituir completamente a
respiração espontânea, garantindo as incursões respiratórias por minuto (FR),
sem deixar de permitir que o paciente participe da ventilação caso o “drive
ventilatório” seja restabelecido.
De maneira oposta, ou seja, quando o “drive ventilatório” está presente e o
paciente não está sob uso de sedativos (ou em uso de baixas doses), o modo
de escolha é o ESPONTÂNEO, cuja função é fornecer pressões positivas que
auxiliam o paciente na oxigenação e na ventilação. Neste caso, a FR é
determinada pelo próprio paciente.

MODOS ASSISTO-CONTROLADOS
Ventilação Controlada a Pressão
Esta modalidade ventilatória é limitada à PRESSÃO INSPIRATÓRIA
(parâmetro que, quando ajustado, não é ultrapassado pelo ventilador
mecânico) e ciclada ao TEMPO INSPIRATÓRIO (parâmetro que, quando
ajustado, determina o final da inspiração e o início da expiração).
Os parâmetros que normalmente são ajustados nesta modalidade são: a)
Frequência Respiratória (FR); b) Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2); c)
Pressão Inspiratória (LIMITE); d); Tempo Inspiratório (CICLAGEM); e)
Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP); g) Sensibilidade (ou Trigger).
Principal vantagem: evita barotrauma (devido ao controle de pressão imposta
nas vias aéreas).
Principal desvantagem: não garante o volume corrente adequado às
necessidades do paciente (hipoventilação em casos de obstrução de vias
aéreas).

Ventilação Controlada a Volume

Esta modalidade ventilatória é limitada ao FLUXO (parâmetro que, quando
ajustado, não é ultrapassado pelo ventilador mecânico) e ciclada ao VOLUME
CORRENTE (parâmetro que, quando ajustado, determina o final da
inspiração e o início da expiração). Os parâmetros que normalmente são
ajustados nesta modalidade são: a) Frequência Respiratória (FR); b) Fração

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Inspirada de Oxigênio (FiO2); c) Fluxo (LIMITE); d) Volume Corrente (Vt-Vc)
(CICLAGEM); f) Pressão Positiva ao Final da Expiração (PEEP); g)
Sensibilidade (ou Trigger).
Principal vantagem: garante o volume corrente adequado às necessidades do
paciente.
Principal desvantagem: maior risco de barotrauma (o ventilador irá gerar a
pressão necessária para garantir o volume ajustado, independente se esta
pressão será nociva às vias aéreas ou não).

Conclusão

Este artigo é uma ferramenta importante para nortear a prática profissional

dos fisioterapeutas em unidades de terapia intensiva, cujo conteúdo fez
referência principalmente às correções de desequilíbrio ácido-básico,
alterações de oxigenação e parâmetros ventilatórios dos modos controlados a
pressão e a volume.
A ventilação mecânica é vasta e deve ser estudada com frequência, pois a
todo momento surgem novas tecnologias que fornecem novas modalidades
ventilatórias, novos parâmetros e novos índices.

REFERÊNCIAS
1. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013).
2. Barbas CSV, Amato MBP, Rodrigues Jr M. Técnicas de Assistência
Ventilatória em Condutas do paciente grave, 1998:321-352 2. Ruiz
RM, Bigatello L, Hess D. Mechanical Ventilation. In: Critical Care
Handbook of the Massachussets General .Hospital , editor
Lippincott Williams & Wilkins, pg 80-98, 2000.
3. Chiumello D; Pelosi P; Calvi E; Bigatello LM; Gattinoni L. Different
modes of assisted ventilation in patients with acute respiratory
failure. Eur Respir J – 2002; 20(4): 925-33.

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 4. Gasometria arterial: um guia para interpretação. Disponível em:
http://learning.bmj.com/learning/module-intro/arterial-blood gas.html.
Acesso em Julho, 2017.
5. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between
use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and
clinical outcomes among patients without acute respiratory distress
syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012;308:1651-9.
6. Isola AM, Rodrigues RG. Ventilação Mecânica Basica e Modos
Convencionais de Ventilação Mecânica. In: Tratado de Medicina
Intensiva. Senra, D. Ed Atheneu 2013.
7. Santanilla JI, Daniel B, Yeow ME. Mechanical ventilation. Emerg
Med Clin North Am. 2008 26(3):849-62 8. Amato MBP, Barbas CSV,
Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GPP, Lorenzi-Filho G, Kairalla
RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho
CRR. Effect Of A Protective Ventilation Strategy On Mortality In The
Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998;
338:347-54.

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