SDRA ou SARA

A definição da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) é uma condição

clínica caracterizada pela presença de hipoxemia grave, tendo sido descrita pela
primeira vez em 1967 pelo Dr. Ashbaugh, e posteriormente definida em 2012 durante
o congresso realizado na cidade de Berlim, como um quadro de insuficiência
respiratória aguda, de início agudo (7 dias do início dos sinais e sintomas), presença de
hipoxemia, infiltrado alvéolos difusos presentes na radiografia de tórax não justificados
pela presença de insuficiência cardíaca ou hipervolemia.1,2 Definiu-se também que a
gravidade da SDRA está relacionada às alterações relacionadas à oxigenação, sendo
expressa através da relação PaO2/FIO2 leve (PaO2/FIO2 ≤ 300), moderada (PaO2/FIO2
≤ 200) e grave (PaO2/FIO2 ≤ 100).2 

Um fator extremamente importante a ser discutido são as estratégias ventilatórias

utilizadas nos pacientes com diagnóstico de SDRA, visto que elas impactam
diretamente na troca gasosa e no aumento da sobrevida destes paciente, entre estas,
podemos compreender o impacto da ventilação protetora, manobra de recrutamento
alveolar e posição prona.3,4 O ponto fundamental de compreensão destas estratégias
assim como a assistência ventilatória desses pacientes é evitar o agravamento da lesão
pulmonar o que poderia resultar no aumento da mortalidade.5 

A estratégia de ventilação protetora, por exemplo, apresenta como objetivo evitar ou

minimizar a ocorrência de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPiV)3,5,
o que resultará na redução da hiperdistensão e o colapso pulmonar cíclico. 

Neste artigo abordaremos as três principais estratégias de ventilação em pacientes

com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), a ventilação protetora,
manobra de recrutamento alveolar e posição prona.
Estratégia protetora 
A estratégia protetora é amplamente utilizada como estratégia ventilatória em
pacientes com diagnóstico de SDRA.4 Um dos primeiros estudos randomizados e
controlado que comparou a estratégia de ventilação protetora à estratégia ventilatória
convencional (volume corrente – Vt = 12 mL/kg de peso predito) foi realizado por
Amato et al.3, no qual os autores observaram uma redução significativa da
mortalidade dos pacientes com SDRA randomizados para a estratégia protetora de VM
quando comparado com maior volume corrente.3 Desde então, outros seis ensaios
clínicos randomizados3,4,7,8,9,10 foram realizados, comparando os desfechos clínicos
de pacientes ventilados com valores mais baixos de Vt (6 mL/Kg de peso predito).  
Um estudo analisou os dados individuais de 3.562 pacientes com SDRA incluídos em
nove ensaios clínicos randomizados previamente relatados, com o objetivo de
identificar qual variável (Vt, pressão de distensão, PEEP, pressão de platô – Pplatô)
apresentaria o maior poder para predizer a mortalidade dos pacientes. Esse estudo
evidenciou que a pressão de distensão alveolar, (também chamada de pressão motriz
inspiratória ou driving pressure) foi a variável que mais associou-se ao incremento da
sobrevida dos pacientes. Este achado demonstra que estratégias ventilatórias com
pressão de platô baixa, baixo Vt e PEEP elevada podem elevar a sobrevida dos
pacientes com SDRA. Isto deve-se ao fato de que a complacência do sistema
respiratório (Csr) está fortemente relacionada ao volume de pulmão aerado
remanescente (pulmão funcional) e que o volume corrente normalizado em relação
a Crs pode ser um melhor preditor de sobrevida, do que o Vt ou PEEP em pacientes
com SDRA.11 

O manejo ventilatório da SDRA está intimamente relacionado a sua gravidade, tendo

isto em vista, em 2014 foram publicadas as Recomendações Brasileiras de Ventilação
Mecânica, que estabeleceram os seguintes parâmetros ventilatórios para estes
pacientes.12 

Deve-se optar por modos ventilatórios controlados (pressão ou volume) nas primeiras
48 a 72 horas. Uma revisão sistemática comparando a ventilação controlada a pressão
e a volume em pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) demonstrou não
haver diferença entre estes modos ventilatórios em relação a desfechos clínicos e
fisiológicos.13 
Na SDRA leve, o Vt deve ser ajustado em 6 mL/kg de peso predito, já na SDRA
moderada ou grave, o Vt deve ser ajustado entre 3 e 6 mL/kg, também baseado no
peso predito. 
Deve-se utilizar a menor FiO2 possível, a fim de garantir uma saturação periférica de
oxigênio (SpO2) maior que 92%, independentemente da gravidade da SDRA. 
Deve ser objetivado a manutenção de Pplatô ≤ 30 cmH2O, e ainda, manter uma
diferença entre Platô e PEEP (pressão de distensão ou driving pressure) ≤ 15 cmH2O
independentemente da gravidade. Em pacientes com SDRA moderada ou grave pode-
se tolerar uma Pplatô até 40 cmH2O, devido a utilização de PEEP elevada, desde que a
pressão de distensão seja ≤ 15 cmH2O. 
A frequência respiratória inicial deve ser de 20 irpm, podendo, conforme a
necessidade, ser aumentada até 35 irpm, visando a obtenção da pressão parcial de
dióxido de carbono (PaCO2) almejada, desde que não resulte em auto-PEEP. 
Há uma diversidade de formas para ajuste da PEEP, entretanto ainda não há uma
conclusão definitiva sobre a superioridade de uma sobre a outra. Uma possível
alternativa a ser adotada é a utilização das tabelas PEEP versus FiO2. 
Dentre essas possibilidades de ajustes e titulação da PEEP, há a tabela do estudo
ARDSnet4 (PEEP baixa versus FiO2) a qual tem sua utilização recomendada na SDRA
leve (Tabela 1), entretanto, nos casos de SDRA moderada e grave recomenda-se
utilizar as tabelas dos estudos ALVEOLI e LOVS (PEEP alta versus FiO2) (Tabela 2). 

Tabela 1: PEEP versus FiO2 em volumes correntes mais baixos, baseado no

estudo ARDSnet, publicado no New England Journal of Medicine.

FiO2 PEEP (cmH2O)

0.3 5
0.4 5-8
0.5 8-10
0.6 10
0.7 10-14
0.8 14-18
0.9 14-18
1.0 18-24

Tabela 2: PEEP alta versus FiO2, antes e depois da mudança de protocolo, baseado no
estudo LOVS, publicado no Journal of the American Medical Association....

FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

PEEP (antes 5-10 10-14 14-20 20 20 20 20 20-24
da mudança
de
protocolo)
PEEP (depois 5-10 10-18 18-20 20 20 20-22 22 22-24
da mudança
de
protocolo)

Uma outra forma de ajustar a PEEP é a obtenção do ponto de inflexão inferior pela
técnica dos volumes aleatórios. Nos pacientes sedados, e sem drive ventilatório, esta
técnica pode ser utilizada. Ela consiste em fixar a PEEP em zero e variar o Vt em
50 mL até atingir o valor máximo de 1.000 mL ou Pplatô de 40 cmH2O, registrando a
medida de Pplatô após 3 ciclos ventilatórios. O operador deve anotar os valores em
uma tabela Vt versus Pplatô e criar um gráfico XY. Logo, espera-se um traçado
sigmoide, e deve ser observado o ponto de inflexão inferior da curva, fixando a PEEP 2
cmH2O acima deste ponto. Ainda nos pacientes sem drive ventilatório, pode-se buscar
a PEEP ideal através do ponto de melhor complacência. Desta forma, deve-se ajustar
um Vt = 6 mL/Kg de peso predito, variando-se 2 a 3 cmH2O na PEEP, registrando-se
a Pplatô a cada três ciclos ventilatórios. Deve-se montar uma tabela
PEEP versus complacência estática do sistema respiratório, objetivando a PEEP que irá
gerar a melhor complacência. Assim que ela for encontrada, o operador deve ajustar a
PEEP em 2 cmH2O acima deste ponto.
Manobra de Recrutamento Alveolar (MRA) 
Esta estratégia visa induzir um aumento intencional e transitório da
pressão transpulmonar, objetivando a reabertura de alvéolos não ventilados ou mal
ventilados. O benefício esperado é o aprimoramento da oxigenação e a melhora da
complacência pulmonar.6 

O efeito da MRA sobre a oxigenação dos pacientes é evidente, demonstrando que esta
exerce um papel muito importante na condução de pacientes com hipoxemia grave.
Entretanto, verifica-se que a realização desta manobra sem a titulação adequada da
PEEP resulta em rápido declínio da relação PaO2/FiO2.17 

Nos pacientes que apresentam SDRA moderada e grave a MRA deve ser utilizada como
parte da estratégia protetora, visando a redução da pressão de distensão, após a
titulação da PEEP através do método decremental.12 

A MRA máxima deve ser realizada no modo pressão controlada (PCV), com pressão de
distensão alveolar de 15 cmH2O. Deve ser iniciada com PEEP de 10 cmH2O, sendo este
valor incrementado em 5 cmH2O a cada 2 minutos, até atingir uma PEEP de 25
cmH2O. A partir deste valor, os incrementos de PEEP devem ser de 10 cmH2O,
atingindo-se normalmente uma PEEP de 35 cmH2O (o valor máximo aceitável é de 45
cmH2O).12 Após a realização desta manobra, a PEEP deve ser reduzida para 25
cmH2O, onde deve ser iniciada a manobra de titulação decremental da PEEP.

Posição prona
Uma estratégia importante e possível de ser utilizada nos pacientes com diagnóstico
de SDRA é a posição prona. Em meados de 2013 foi publicado no The
New England Journal of Medicine um estudo, denominado PROSEVA
(Proning Severe ARDS Patients), que avaliou os efeitos da aplicação precoce da posição
prona em pacientes com SDRA grave. Até então, estudos prévios demonstraram que a
posição prona aprimorava a oxigenação em pacientes com SDRA, porém, os desfechos
relacionados à mortalidade não eram satisfatórios. Entretanto, o PROSEVA
demonstrou, através de um estudo multicêntrico controlado e randomizado, que a
aplicação precoce e prolongada da posição prona em pacientes com formas graves de
SDRA resultou em redução significativa da mortalidade.18  

A posição prona deve ser realizada nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica nos
casos de SDRA moderada. Já nos casos de SDRA onde a relação PaO2/FiO2 < 150
mmHg ou naqueles onde a manutenção da estratégia protetora dentro dos limites de
segurança é difícil (pressão de distensão < 15 cmH2O e pH > 7,15) deve ser utilizada
precocemente (< 48 horas do diagnóstico de SDRA). A posição deve ser mantida por 16
a 20 horas.12 

Esta estratégia apresenta contraindicações absolutas e relativas, apresentadas na

Tabela 3.

Tabela 3: Contraindicações absolutas e relativas à posição prona para pacientes com

SDRA em ventilação mecânica. ...

Absolutas Relativas
Pressão intracraniana significativamente Via aérea de difícil manejo
aumentada
pressão intracraniana não monitorizada Esternotomia nos últimos 15 dias
Arritmia aguda grave Dreno torácico com vazamento de ar
pritoneostomia Traqueostomia nas últimas 24 horas
Trauma ou cirurgia facial nos últimos 15
dias
Cirurgia oftalmológica
Instabilidade hemodinâmica
Dispositivo de assistência ventricular
Balão intra-aórtico
TVP tratada em menos de 2 dias
Hemoptise maciça
Dialise continua
Fratura de costela ou lesão grave de
parede costal
Cirurgia cardiotorácica ou abdominal
recente
Gestação
Cifoescoliose
Pressão intra-abdominal > 20mmHg
Quando instituída, alguns cuidados devem ser tomados: 

Elevar a FiO2 para 100% durante a rotação; 

Caso os pacientes estejam ventilados no modo PCV deve-se monitorizar a queda
de Vt exalado; 
Observar integridade dos acessos; 
Prover monitorização contínua; 
Aliviar pontos de contato, protegendo a face. A posição da face e membros devem ser
modificadas a cada 2 horas assim como zonas de sofrimento cutâneo; 
Caso o paciente apresente SpO2 < 90% mantida por mais de 10 minutos ou em caso de
parada cardiorrespiratória após a rotação deverá ser retornado à posição supina.  
Uma vez indicada a manobra de pronação a mesma deve ter sua efetividade avaliada
através da gasometria arterial ou da relação PaO2/FiO2, onde espera-se um aumento
de 10 mmHg na PaO2 ou 20 mmHg na PaO2/FiO2, havendo resposta a mesma deverá
ser mantida. Após o período de 16 horas o paciente poderá permanecer na posição de
supino se permanecer com PaO2/FiO2 > 150 mmHg, caso contrário, pode-se
considerar a posição prona novamente.19 

Um importante ponto a ser destacado é a individualização da ventilação mecânica

nestes pacientes, ou seja, devem ser levados em consideração a gravidade da SDRA
(estabelecida pela relação PaO2/FiO2), diagnósticos associados, conhecimento da
equipe multiprofissional acerca das possíveis estratégias e intervenções a serem
realizadas, a fim de aprimorar os desfechos clínicos destes pacientes....
DIAGNÓSTICO
–  pode variar de infiltrado pulmonar bilateral até opacificação completa
Critério de Berlim para SARA
– Início até 7 dias da doença de base
– Infiltrado/opacidades bilaterais, sugestivos de edema pulmonar e não causados por
derrame pleural ou nodulações
– O edema não é causado primariamente por causa
cardiogênica/congestão/hipervolemia (ex: insuficiência cardíaca)
– Hipoxemia, definida como P/F ≤ 300 + PEEP ≥ 5 cmH2O

Leve: P/F 201-300

Moderada: P/F 101-200
Grave: P/F ≤ 100...

USE VENTILAÇÃO PROTETORA:

Volume corrente 6 ml/kg
FiO2 < 60%
PEEP mínimo 5-8 cmH2O
“Driving pressure” ≤ 15 cmH20 → esse é conceito novo! A diferença entre a pressão
inspiratória de platô e a PEEP não deve ultrapassar 15 cmH2O, para evitar trauma por
volutrauma....
Veja mais em - Portal PEBMED: https://pebmed.com.br/sara-tudo-que-voce-precisa-
saber/?utm_source=artigoportal&utm_medium=copytext